7.3. Замена оригинального пре-парата дженериком и одного дженерика другим
7.3.1. Замена оригинального препарата на дженерик
Под дженериком, как отмечалось выше, по-нимают препарат, содержащий то же самое действующие вещество, что и оригинальный, но отличающийся от него по технологии производ-ства, составу наполнителей, содержанию при-месей и т.д. Существует термин «дженериче-ская замена», под ней понимают отпуск лекар-ственного препарата, коммерческое название которого отличается от выписанного врачом, а химический состав и дозировка действующего начала – идентична. Считается, что тщатель-ный контроль за производством препарата и доказательства его биоэквивалентности ориги-нальному препарату (фармакокинетической эк-вивалентности) в значительной степени обеспе-чивают идентичность терапевтических свойств. На этом утверждении строится доктрина про-движения дженериков, которая утверждает, что если дженерик зарегистрирован и разрешен к применению в клинике соответствующими го-сударственными органами, то врач может быть уверен в идентичности его терапевтических свойств оригинальному препарату. При этом подразумевается, что дженерик доказал свою биоэквивалентность оригинальному препарату.
Однако данные биоэквивалентности суще-ствуют (как оказалось) не для всех дженери-ков, а если они и существуют, то не являются доступными. Кроме того, понятие биоэквива-лентности – достаточно условное, ее критерии нередко меняются, в настоящее время они от-личаются в разных странах. Но даже при до-казанной биоэквивалентности, как упомина-лось выше, если значения биоэквивалентности смещены к крайним значениям, существует ре-альная возможность различий в содержании
препарата при использовании дженерика, а, значит, и различий в эффективности.
Вследствие названных выше причин можно утверждать, что далеко не все присутствующие на рынке дженерики обладают терапевтиче-ской эквивалентностью с оригинальными пре-паратами.
Представляется необходимым для наибо-лее часто используемых дженериков прово-дить ограниченные, но строго спланированные клинические испытания. Примерный протокол такого испытания представлен на рисунке (см. схему 1).
Схема 1
Дизайн клинического исследования
Сравнительные рандомизированные клини-ческие исследования, проведенные с дженери-ками , крайне немногочисленны. Они, однако, явно демонстрируют неодинаковость разных дженериков в отношении терапевтической экви-валентности оригинальному препарату. В ряде случаев выявлено почти полное соответствие эффективности дженерика оригинальному пре-парату (например, оригинального амлодипина и одного из дженериков амлодипина), в дру-гих, напротив, отмечены статистически досто-верные различия в выраженности эффекта по сравнению с оригинальным препаратом (на-пример, оригинального бисопролола и одного из дженериков бисопролола).
Для некоторых дженериков описаны по-бочные действия, неизвестные для ориги-нального препарата . По-видимому, это связа-но с различиями в технологии изготовления и/или наличия неодинаковых инертных ин-гредиентов и наполнителей. Это касается в первую очередь нежелательных явлений со стороны желудочно -кишечного тракта. Так, при использовании некоторых дженериков симвастатина отмечено обострение течения язвенной болезни желудка, четко связанное с приемом препарата. Это побочное действие не описано при применении оригинального препарата. Аналогично, при применении дже-нерика лозартана отмечено возникновение острого гастродуоденита. Примеры ряда ис-следований по сравнительному изучению эф-фективности и переносимости оригинальных препаратов и их дженериков представлены в приложениях 2-6.
Сложилось стойкое мнение, что сравни-тельные исследования с дженериками про-
31
Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
водятся исключительно в России, однако это далеко не так. Исследования по изучению те-рапевтической эквивалентности за рубежом также проводятся, примером может служить исследование INTER-ARS, в котором терапев-тическая эквивалентность дженерика аторва-статина (Аторис, компания KRKA) изучалась и была доказана в многоцентровом РКИ, про-веденном в трех странах Европы: Словении, Польше и Чешской Республике. Следует от-метить, что данное РКИ было выполнено в со-ответствии с иной схемой протокола (см. схему 2), когда на основании рандомизации формируются две группы: контроль и активное лечение. Однако такая схема подходит для длительно-го исследования и требует включения доста-точно большого количества пациентов.
Схема 2
