Викладення теми.

Геморой — патологічне збільшення кавернозних тілець прямої кишки, що проявляється періодичними кровотечами з них, їх випаданням і/або запаленням.

Анатомічні особливості.

Кавернозна тканина прямої кишки закладається на 7–8 му тижні ембріональ ного розвитку і в нормі бере участь у формуванні замикального апарату (додаткова герметизація) відхідникового каналу. Внутрішні гемороїдальні вузли у відхідниковому каналі розташовані в задньопрохідних (морганієвих) складках переважно в 3 зонах, що відповідають 3.00, 7.00, 11.00 за циферблатом у разі положення пацієнта лежачи на спині, та під шкірою промежини навколо відхідника (зовнішні гемороїдальні вузли). Гістологічно складаються з чисельних кавернозних порожнин, з великою кількістю артеріовенозних анастомозів. Кавернозні тільця містять поперечні спо лучнотканинні перемички, які забезпечують їх еластичність і утримують у відхідни ковому каналі, їх розрив сприяє пролабуванню та випаданню гемороїдальних вузлів при геморої. Внутрішні гемороїдальні вузли отримують кровопостачання від кінцевих гілок верхніх прямокишкових артерій, які умовно проходять по непарних цифрах циферблату. Зовнішні гемороїдальні вузли кровопостачають гілки нижніх прямокиш кових артерій (басейн внутрішньої соромітної артерії). Венозний відтік відбуваєть ся в однойменні вени.

Етіологія та патогенез.

Причиною розвитку геморою є два основні чинники: судинний і механічний. В основі судинного чинника лежить дисфункція між притоком крові по артеріях до кавернозних тілець, що є основою гемороїдального вузла, і відтоком по кавернозних венах, що призводить до збільшення розмірів кавернозних тілець — субстрата роз витку геморою. Ці зміни відбуваються найчастіше під дією таких чинників, як сидя чий спосіб життя, неправильне харчування, закрепи, вагітність, зловживання алко голем.

Під дією несприятливих чинників і зі збільшенням розмірів гемороїдальних вузлів поздовжній м’яз підслизового шару прямої кишки, що утримує гемороїдальні вузли у відхідниковому каналі, поступово розтягується, і в ній відбуваються дистро фічні зміни. Унаслідок збільшення розмірів кавернозних тілець і зсуву гемороїдаль них вузлів в дистальному напрямку відхідникового каналу розвивається геморой (механічний чинник).

Фактори ризику розвитку геморою:

– закрепи, натужування;

– тривала діарея;

– вагітність, пологи;

– спадковість;

– малорухомий спосіб життя;

– тривале перебування в положенні сидячи;

– підняття вантажів;

– споживання гострої їжі;

– зловживання алкоголем.

Основні клінічні прояви геморою (залежать від перебігу, стадії та наявності ускладнень).

Кровотеча. Найхарактернішим симптомом геморою є періодичне виділення крові із заднього проходу. Ректальні кровотечі при геморої розрізняють за трива лістю, характером і кольором. Найчастіше спостерігають виділення яскраво черво ної крові під час дефекації або відразу після неї. Набагато рідше кровотеча із задньо го проходу відбувається між дефекаціями.

Випадання гемороїдальних вузлів є другим за частотою симптомом, характерним для геморою. Між збільшенням тривалості захворювання, його стадією і частотою випадання гемороїдальних вузлів є пряма залежність. У початкових стадіях гемо роїдальні вузли самостійно вправляються у відхідниковий канал, а в пізніх — потрібне ручне вправлення або вони постійно випадають з відхідникового каналу.

Больовий синдром не є характерною ознакою хронічного геморою. Проте під час виникнення болю потрібно визначити його тип, з’ясувати, чи є він гострим чи хронічним і як виявляється його інтенсивність при спорожненні прямої кишки. Тупий постійний біль характерний для тривалого перебігу захворювання з частими загост реннями. Біль після дефекації характерніший для гострого тромбозу внутрішніх ге мороїдальних вузлів і тріщини відхідника. Таким чином, якщо основною скаргою пацієнта є больовий синдром, потрібно шукати інші причин.

Дискомфорт і свербіж навколовідхідникової ділянки. Дискомфорт і свербіж відхідника, особливо виражені у пацієнтів із синдромом подразненої товстої кишки або іншими функціональними захворюваннями травного тракту, є характерними ознаками пізніх стадій захворювання. Свербіж у ділянці відхідника при геморої за звичай пов’язаний з випаданням вузлів і потраплянням слизу на шкіру, внаслідок чого розвивається мацерація шкірних покривів навколовідхідникової ділянки. У той самий час, у цій ділянці може розвинутися контактний дерматит унаслідок застосування свічок або мазей, що містять подразнювальні компоненти.

Набряк навколовідхідникової ділянки характерніший для гострого геморою і досить рідко розвивається за його хронічного перебігу. Набряк інколи супровод жується відчуттям дискомфорту, яке пацієнти приймають за відчуття важкості в промежині та задньому проході і бажання випорожнити кишечник. У хронічній фазі набряк навколовідхідникової ділянки пов’язаний з частим випаданням гемороїдаль них вузлів і супроводжується іншими симптомами, зокрема виділенням слизу та кровотечею.

Виділення слизу. Патологічні виділення з прямої кишки у вигляді слизу іноді вважають однією з характерних ознак геморою. Проте практично у всіх пацієнтів з патологічними виділеннями з відхідникового каналу є супутні захворювання пря мої й ободової кишок.

Класифікація геморою:

За формою:

1. Внутрішній.

2. Зовнішній.

3. Комбінований.

За перебігом захворювання:

1. Гострий.

2. Хронічний.

За стадією (хронічний геморой).

Стадія	Симптоми	Об’єктивні дані
I	Кровотечі, дискомфорт	Гемороїдальні вузли не випадають з відхідникового каналу. Судинний малюнок слизової оболонки підсилений
II	Кровотечі, випадання вузлів, свербіж, слизисті виділення	Вузли випадають, але самостійно вправляються у відхідниковий канал
III	Кровотечі, випадання вузлів, свербіж навколовідхідникової ділянки, сли зисті виділення	Випадання гемороїдальних вузлів потребує ручного вправлення їх у відхідниковий канал
IV	Кровотечі, постійне випадання вузлів, свербіж, дискомфорт, нетримання м’яза замикача, больовий синдром	Постійне випадання і неможливість вправлення гемороїдальних вузлів у відхідниковий канал

Гострий тромбоз гемороїдальних вузлів може бути як загостренням хронічного геморою, так і первинним процесом, за якого пацієнт відзначає початок захворю вання. Клінічно виділяють 3 ступеня:

Ступінь	Морфологічний субстрат	Клінічні прояви
I	Тромбоз вузлів без запалення	Розвиток невеликих болючих утворень щільно еластичної консистенції у навколовідхідниковій ділянці або у відхідниковому каналі. Шкіра гіперемована. Хворі відзначають помірний постійний біль, дискомфорт, печіння і свербіж, які посилюються після дефекації
II	Тромбоз вузлів і їх запалення	Значне збільшення інтенсивності больового синдрому, ущільнення гемороїдальних вузлів і гіперемія навколо відхідникової ділянки. Через вираженість больового синд рому пальцеве дослідження прямої кишки практично не можливе. Виражений спазм м’яза — замикача відхідника
III	Некроз вузлів і за палення шкіри та підшкірної жирової клітковини	Шкірні покриви навколо відхідникового каналу інфільт ровані, гіперемовані. Пальпація цієї ділянки різко болю ча, пальцеве дослідження прямої кишки неможливе. Визначають ущемлені щільні утворення з ділянками некрозу, вишневого або синьо вишневого кольору, роз ташовані навколо відхідника, що не вправляються

Діагностична програма:

1. Огляд навколовідхідникової ділянки.

2. Пальцеве ректальне дослідження.

3. Аноскопія.

4. Ректороманоскопія.

5. Колоноскопія

_{Диференційна діагностика.}

Симптом геморою	Захворювання, при яких можуть виникати зазначені симптоми
Ректальна кровотеча	Тріщина відхідника, злоякісні та доброякісні новоутворення прямої кишки та відхідникового каналу, випадання слизової оболонки прямої кишки, випадання прямої кишки, неспе цифічний виразковий коліт, гранулематозний коліт (хвороба Крона), гемангіома, ендометріоз, травма прямої кишки, солітар ная виразка прямої кишки
Випадання утворень з прямої кишки	Випадання слизової оболонки прямої кишки, випадання прямої кишки, гіпертрофовані відхідникові сосочки, ворсинчасті адено ми прямої кишки, поліпи прямої кишки
Аноректальний біль	Тріщина відхідника, гострий і хронічний парапроктит, пухлини відхідникового каналу, ускладнені каудальні тератоми, хвороба Крона з навколовідхідниковим ураженням, ідіопатичний ано куприковий больовий синдром, ендометріоз, прокталгія
Свербіж відхідника	Випадання прямої кишки, нетримання м’яза — замикача відхідника, цукровий діабет, ворсинчаста пухлина прямої киш ки, хронічний парапроктит, ідіопатичний свербіж відхідниково го каналу, злоякісна пухлина прямої кишки, хвороба Крона, грибкові захворювання відхідникового каналу і промежини, гельмінтоз, алергійний дерматит, контактний дерматит (на міс цеві препарати), псоріаз, недостатня гігієна відхідника
Слизові чи гнійні виділення з прямої кишки	Випадання прямої кишки, солітарна виразка прямої кишки при її випаданні, гострокінцеві навколовідхідникові кондиломи, трі щина відхідника, злоякісна пухлина відхідникового каналу та прямої кишки, ворсинчаста пухлина прямої кишки, синдром подразнення товстої кишки, неспецифічні запальні захворювання товстої кишки (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона)
Набряк навко ловідхідникової ділянки	Гострий парапроктит, гострокінцеві кондиломи, пухлини відхідникового каналу та прямої кишки з перифокальним запа ленням, діарея, піодермія промежини

Лікування.

А. Консервативне лікування:

1. Дієта, спрямована на ліквідацію закрепів і нормалізацію роботи органів травлення.

2. Туалет навколовідхідникової ділянки після кожного акту дефекації.

3. Флеботропні препарати (детралекс, флебодія, цикло 3 форт).

4. Місцеве лікування — супозиторії та мазі (ультрапрокт, проктоглівенол, пастеризан та ін.).

Б. Малоінвазивні методи (показані за неускладненого геморою ІІ—ІІІ ст.):

Спрямовані на деструкцію кавернозної тканини	Спрямовані на зменшення кровопостачання з басейна верхньої прямокишкової артерії
1. Кріодеструкція. 2. Діатермокоагуляція. 3. Біполярна коагуляція	1. Інфрачервона фотокоагуляція. 2. Склеротерапія. 3. Операція Лонго (PPH). 4. Прошивання гілок верхньої прямокишкової артерії під контролем Doppler зонду трансанальна гемороїдальна деартеріалізація (THD)

В. Гемороїдектомія (нині є «золотим стандартом» у лікуванні геморою). Застосовують за будь якої стадії геморою, хоча найбільш доцільною вона є при ІІІ—IV ст.:

1. Операція Мілігана — Моргана (1935) — полягає у клиноподібному висіченні зміненої аноректальної слизової оболонки та гемороїдальних вузлів на 3.00, 7.00,

11.00 «годинах» з перев’язуванням ніжки гемороїдального вузла від відхідникового отвору до судинної ніжки. Може бути виконана «відкритим» методом (без зашиван ня дефекту слизової оболонки) і «закритим» (з її ушиванням).

2. Операція Фергюссона (1959) — висічення вузлів з ушиванням слизової оболонки — може бути виконана ретроградно.

3. Операція Паркса (1956) — підслизова гемороїдектомія.

4. Операція Уайтхеда (1882) — циркулярна резекція слизової прямої кишки з ге мороїдальними вузлами. Застосовують при циркулярному геморої, що супроводжуєть ся випаданням прямої кишки або її слизової оболонки.