Диференцiйна дiагностика.

Кишкову непрохiднiсть необхiдно диференцiювати від гострих захворювань органiв черевної порожнини.

Перфорацiя гастродуоденальної виразки, як i кишкова непрохiднiсть, перебiгає гостро з притаманним їй раптовим iнтенсивним болем i напруженням м’язiв живота. Однак у хворих iз цiєю патологiєю, на вiдмiну вiд пацієнтів із кишковою непро хiдністю, живiт не роздутий, а втягнутий iз «дошкоподiбним» напруженням м’язiв передньої черевної стiнки. Характерним є також виразковий анамнез. Рентгеноло гiчно та перкуторно при цьому вiдзначають пневмоперитонеум. Певнi утруднення в проведеннi диференцiальної дiагностики кишкової непрохiдностi, й це треба мати на увазi, можуть виникати за атипового перебiгу та у випадках прикритих перфо рацiй, тобто, коли приєднуються ознаки динамiчної кишкової непрохiдностi.

Гострий панкреатит майже завжди перебiгає з явищами динамiчної кишкової непрохiдностi та характерними (зі швидким наростанням) симптомами iнтоксикацiї та повторним блюванням. Під час обстеження в таких хворих, на вiдмiну вiд пацієн тів із кишковою непрохiдністю, спостерiгають ригiднiсть черевної стiнки та рiзку болючiсть у проекцiї пiдшлункової залози та позитивнi симптоми Керте i Мейо — Робсона. Важливе значення у встановленнi дiагнозу мають результати дослiдження дiастази сечi й амiлази кровi.

Гострий холецистит. На вiдмiну вiд пацієнтів із кишковою непрохiдністю, хворi з цiєю патологiєю скаржаться на бiль у правому підребер’ї, що iррадiює в праву лопатку, плече та праву пiдключичну дiлянку. Утруднення можуть виникати, коли при жовчному перитонiті з’являються симптоми динамiчної кишкової непрохiдностi.

Клiнiка ниркової колiки багато в чому нагадує кишкову непрохiднiсть, проте напади болю в поперековiй дiлянцi з характерною iррадiацiєю в статевi органи, стег но та дизуричнi розлади дають можливiсть встановити правильний дiагноз. Певнi утруднення в проведеннi диференцiйної дiагностики також можуть виникати в разі неспокою хворих, частого блювання, якi подеколи спостерiгають у пацієнтів iз нирковою колiкою.

Лікування.

Протягом перших 1,5–2 год пiсля госпiталiзацiї хворого в стацiонар проводять комплексну консервативну терапiю, яка має диференцiально дiагностичне значення i за своїм характером може бути передоперацiйною пiдготовкою. Вона спрямована на запобігання ускладненням, пов’язаним iз больовим шоком, корекцiю гомеостазу та, одночасно, являє собою спробу лiквiдацiї кишкової непрохiдностi неоперативни ми методами.

1. Заходи, спрямованi на боротьбу з абдомiнальним больовим шоком, включають проведення нейролептаналгезiї, паранефральної новокаїнової блокади та введення спазмолiтикiв. У хворих iз вираженим больовим синдромом i спастичною кишко вою непрохiднiстю позитивного ефекту можна досягти також за допомогою епiду ральної анестезiї.

2. Лiквiдацiї гiповолемiї з корекцiєю електролiтного, вуглеводного та бiлкового обмiнiв досягають введенням сольових кровозамiнникiв, 5–10% розчину глюкози, желатинолю, альбумiну та плазми кровi. Iснує кiлька придатних для використання в ургентнiй хiрургiї способiв розрахунку кiлькостi рiдини, необхiдної для нiвелю вання гiповолемiї. Найпростішим i найдоступнішим iз них є розрахунок за значен нями гематокриту. Якщо за верхню межу норми гематокриту вважати 40%, то на кожнi 5% вище цiєї величини треба перелити 1 000 мл рiдини.

3. Корекцiї гемодинамiчних показникiв, мiкроциркуляцiї та дезiнтоксикацiйної терапiї досягають шляхом внутрiшньовенної iнфузiї розчинів декстранів.

4. Декомпресiї травного тракту досягають шляхом проведення назогастрально го зонда та промивання шлунка, а також сифонної клiзми. Потрібно наголосити, що технiчно правильне проведення сифонної клiзми має важливе значення для лiквi дацiї кишкової непрохiдностi консервативними засобами, тому цю маніпуляцію має виконувати лiкар. Для такої клiзми використовують спецiальний пристрiй iз рек тальним наконечником з прозорого матерiалу, полiхлорвiнiловою трубкою дiамет ром 1,5–2,0 см i кружкою Есмарха. Рiдину в товсту кишку вводять до появи больово го вiдчуття, потiм кружку опускають нижче рiвня пацiєнта, що лежить. При цьому спостерiгають за вiдходженням газiв i калу. Зазвичай цю манiпуляцiю доводиться повторювати багато разiв з використанням великої кiлькостi теплої води (до 15–20 л і бiльше).

Усунути кишкову непрохiднiсть такими консервативними засобами вдається в 50–60% хворих iз механiчною кишковою непрохiднiстю.

Пацiєнтам iз динамiчною паралiтичною кишковою непрохiднiстю доцiльно проводити стимуляцiю перистальтики кишечнику, до того ж, обов’язково пiсля iн фузiйної терапiї та корекцiї гiповолемiї. Запроновано багато схем стимуляцiї перис тальтики кишечнику. Найуживанішими з них є 1) пiдшкiрне введення 1,0 мл 0,05% розчину прозерину; 2) введення внутрiшньовенно струминно 60 мл 10% розчину натрiю хлориду (через 10 хв); 3) виконання гiпертонiчної клiзми.

Обов’язковi моменти оперативного втручання у хворих з кишковою непрохiдністю:

1. Пiсля серединної лапаротомiї виконують новокаїнову блокаду брижi тонкої та товстої кишок і проводять ревiзiю органiв черевної порожнини, пiд час якої вста новлюють причину кишкової непрохiдностi та виявляють життєздатнiсть кишечни ка: відновлення пульсації судин, кольору стінок і поява перистальтичних рухів.

Ревiзiю при тонкокишковiй непрохiдностi починають вiд зв’язки Трейтца до iлео цекального кута. При товстокишковiй непрохiдностi пильно оглядають печiнковi, селезiнковi та ректосигмоподібнi вiддiли. Якщо патологiчних процесiв не виявлено, оглядають мiсце утворення та защемлення внутрiшнiх гриж: внутрiшнiх пахвинних i стегнових кiлець, затульних отворiв, кишень зв’язки Трейтца, отвору Вiнслова, дiафрагми та бiлястравохiдного отвору.

2. Усунення причин непрохiдностi (розрiзання злуки, що стискає кишку, розп равлення завороту та вузлоутворення петель, дезiнвагiнацiя, видалення обтурую чих пухлин тощо). Потрібно зазначити, що єдиного методу лiквiдацiї гострої киш кової непрохiдностi не iснує. При нежиттєздатностi кишки виконують резекцiю нежиттєздатної дiлянки з 30–40 см привiдного та 15–20 см вiдвiдного вiддiлу з нак ладанням анастомозу «бiк у бiк».

3. Iнтубацiя. Декомпресiя кишечнику передбачає проведення в тонку кишку еластичного зонда товщиною 8–9 мм i довжиною до 3–3,5 мм з множинними отворами дiаметром 2–2,5 мм уздовж усього зонда, крiм частини, що перебуватиме в страво ходi, глотцi та зовнi. Запропоновано кiлька способiв проведення зонда в кишку (на зогастральний, через гастростому, цеко або апендикостому). З огляду на це, таку процедуру треба виконувати iндивiдуально та за показаннями.

Кожен iз зазначених зондів має свої переваги та недолiки. Через загрозу виник нення пневмонiї, вводити iнтубацiйний зонд хворим похилого вiку краще через гастростому. Бiльшiсть хiрургiв уникає введення зонда через цеко та апендикостому у зв’язку із технiчними труднощами проникнення в тонку кишку через баугiнiєву заслінку. Нині в клініці широко застосовують iнтубацiю кишечнику назогастраль ним способом з використанням в якостi провiдника iншого товстого зонда. Така ме тодика не лише спрощує саму процедуру iнтубацiї, але й полегшує проникнення че рез пiлоричний сфiнктер i дуоденоєюнальний згин, а також запобігає закиданню кишкового вмiсту в ротову порожнину та трахею. При цьому зонд намагаються про вести в тонку кишку якомога далi, а видаляють його наступного дня пiсля появи пе ристальтики та вiдходження газiв, проте не пiзнiше ніж на 7 му добу, оскільки три валіша експозицiя зонда загрожує утворенню пролежнiв у стiнцi кишки.

4. Санацiю та дренування черевної порожнини виконують загальноприйнятими методами за допомогою промивання антисептичними розчинами електровiдсмок тувачами та серветками. Дренувати черевну порожнину треба з чотирьох мiсць: в обох клубових дiлянках та обох пiдребер’ях, краще спареними синтетичними дренажни ми трубками.

Протипоказання до назоентерального дренування:

1. Органічне захворювання верхнього відділу травного тракту.

2. Варикозно розширені вени стравоходу.

_{3. Стриктура стравоходу.}

4. Дихальна недостатність ІІ—ІІІ ст., виражена серцева патологія.

5. Злуковий процес верхнього відділу черевної порожнини, порушення про хідності носових ходів і верхніх відділів травного тракту тощо, за яких виконання назоентерального дренування технічно неможливо або супроводжується високою травматичністю.

Особливості кишковової непрохідності, зумовлені пухлинами.

При колоректальній пухлинній непрохідності без ознак неоперабельності ви конують одноетапні або двоетапні операції залежно від стадії пухлинного процесу та вираженості проявів товстокишкової непрохідності. Якщо причиною неп рохідності є злоякісне новоутворення, можна використати різні тактичні варіанти.

А. При пухлині сліпої, висхідної ободової кишок, печінкового кута:

– без ознак перитоніту — показана правобічна геміколектомія;

– при перитоніті та за тяжкого стану хворого — ілеостомія, санація і дренування черевної порожнини;

– при неоперабельній пухлині без перитоніту — ілеотрансверзостомія.

Б. При пухлині селезінкового кута та низхідного відділу ободової кишки:

– без ознак перитоніту — лівобічна геміколектомія, колостомія;

– при перитоніті та важких гемодинамічних порушеннях — показана трансверзостомія;

– якщо пухлина неоперабельна — обхідний анастомоз, при перитоніті — трансверзостомія.

– при пухлині сигмоподібної кишки — резекція ділянки кишки з пухлиною з накладенням первинного анастомозу або операція Гартмана, або накладення дво стовбурової колостоми. Формування двостовбурової колостоми виправдане за не можливості резекції кишки на тлі декомпенсованої ГКН.

Література.

Основна:

1. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. — К., 1999. — 612 с.

2. Петровский Б.В. Хирургические болезни. — М., 1980. — С. 335–337.

3. Астапенко В.Г., Малиновский Н.Н. Практическое руководство по хирургическим болезням. — Минск.,1984. — С. 129–137.

4. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с.

5. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

Додаткова:

1. Ратнер Г.Л., Левина З.И. Задачи по хирургическим ситуациям. — М.: Медицина, 1976.

2. Мішалов В.Г., Короткий В.М. Лекцій з госпітальної хірургії. — К., 2007. — Т. 1. — С. 161–195.

Тема: «ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ І КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРОГО ПЕРИТОНІТУ. КЛІНІКА. ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ГОСТРОМУ ПЕРИТОНІТІ»

Актуальність теми.

Перитоніт був і залишається основною причиною смерті пацієнтів із гострими за хворюваннями органів черевної порожнини. Поліетіологічність виникнення перитоніту визначає труднощі діагностики основного захворювання. При цьому стан хворого ха рактеризується тяжкими патологічними змінами, які швидко розвиваються в організ мі і, незважаючи на застосування нових антибіотиків, розроблення та впровадження методів детоксикації, летальність при розлитому гнійному перитоніті надзвичайно висока: у реактивній стадії — 4–10%, токсичній — до 40%, термінальній — 98–100%.

Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із перитонітом.

2. Визначати типову клінічну картину при перитоніті.

3. Складати план обстеження хворих із перитонітом.

4. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз пе ритоніту.

5. Визначати показання до оперативного втручання при перитоніті.

6. Оцінювати ризик оперативного втручання у пацієнтів із перитонітом.

7. Призначати передопераційну підготовку пацієнтів із перитонітом.

8. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації.

Студент має знати:

1. Анатомію та фізіологію черевної порожнини й очеревини.

2. Особливості мікрофлори різних ділянок кишечнику.

3. Класифікацію перитоніту.

4. Клінічні ознаки перитоніту.

5. Методи діагностики перитоніту.

6. Диференційну діагностику перитоніту, зокрема інтраопераційну.

7. Стандатний метод лікування перитоніту за Кіршнером.

8. Сучасні методи лаважа черевної порожнини (відкритий лаваж, закритий лаваж, напіввідкритий лаваж), їх переваги і недоліки.

9. Принципи та способи ліквідації джерела інфекції при перитоніті.

Студент має вміти:

1. Збирати й оцінювати дані анамнезу у пацієнтів з перитонітом.

2. Проводити обстеження хворого фізикальними методами та робити висновки на підставі отриманих даних.

3. Призначити програму обстеження й оцінити дані лабораторного, рентгеноло гічного, ендоскопічного, інструментального та інших методів обстеження у пацієн тів з перитонітом.

4. Визначити лікувальну програму у пацієнтів з перитонітом.

5. Визначити показання до оперативного втручання й обґрунтувати вибір методу оперативного втручання у пацієнтів з перитонітом.

6. Призначити передопераційну підготовку та раціональне індивідуальне лікування в післяопераційному періоді.

Термінологія.

Термін	Визначення
Перитоніт	запальне системне захворювання організму, що виникає внаслідок запалення очеревини і характеризується тяжкими порушеннями го меостазу, обмінних процесів з розвитком поліорганної недостатності
Перитонеальний синдром	запальне системне захворювання організму, що виникає внаслідок хімічного, травматичного або мікробного впливу на очеревину, яке проявляється тяжкими порушеннями гомеостазу, обмінних процесів з розвитком поліорганної недостатності
Очеревина	серозна оболонка, що вистилає внутрішню поверхню черевної стінки (пристінкова очеревина) і вкриває органи черевної порож нини (нутрощева очеревина)
Первинний пери тоніт	перитоніт гематогенного походження з інфікуванням очеревини з екстраперитонеального джерела. Іноді виникає у жінок внаслідок транслокації бактерій з піхви в черевну порожнину че рез маткові труби
Вторинний перитоніт	перитоніт, зумовлений хірургічною патологією органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Найчастіша форма уск ладнень інтраабдомінальної інфекції і основна причина аб домінального сепсису у хворих хірургічного профілю
Третинний перитоніт, або перитоніт без маніфестного джерела інфекції	це рецидивна та персистуюча форма перитоніту, що развивається у хворих в критичному стані з різко ослабленими механізмами місцевого та системного протиінфекційного захисту

Викладення теми.

Перитоніт — запальне системне захворювання організму, що виникає внаслідок запалення очеревини і характеризується тяжкими порушеннями гомеостазу, обмін них процесів з розвитком поліорганної недостатності.

Анатомічна будова очеревини. Очеревина — серозна оболонка, що вистилає внут рішню поверхню черевної стінки (пристінкова очеревина) і вкриває органи черевної порожнини (нутрощева очеревина). Загальна площа очеревинного покриву становить від 15 000 до 20 000 см² і містить 7 шарів, а в піддіафрагмальному просторі — 3 шари.

Функції очеревини:

а) покривна;

б) резорбтивна (всмоктування води, електролітів, мікроелементів, антибіотиків, мікробних токсинів і тіл, кристалоїдів). Не всмоктуються великодисперсні білки, фібрин, форменні елементи крові;

в) транссудативна. За добу через очеревину може виділятися і всмоктуватися до 120 л рідини;

г) пластична. Склеювання відбуваються через 1,5–2 год після подразнення очеревини різними агентами і сприяє відмежуванню вогнища запалення;

ґ) захисна. Антимікробні й антитоксичні властивості

Етіологія. Етіологічні чинники гострого запалення очеревини:

а) мікробний перитоніт (бактеріальна контамінація очеревини асоціаціями мікробів);

б) токсико хімічний (абактеріальний) перитоніт — подразнення очеревини аг ресивними середовищами: кров, жовч, шлунковий сік, сеча, панкреатичний сік, че рез деякий час приєднується бактеріальна флора;

в) особливі форми (кандидозний, паразитарний, туберкульозний, ревматоїдний). Причинами гострого перитоніту здебільшого є гострі запальні процеси органів черевної порожнини, порушення цілісності або проникності їх стінок, проникні та за криті травми живота з ушкодженням внутрішніх органів і подальшою інфекційною агресією. Незалежно від причини, перитоніт є типовим бактеріальним запаленням. Збудниками його найчастіше є кишкова паличка, стафілококи й ентерококи, про тей, стрептококи, а також неклостридіальні анаероби. Більше ніж у 30% випадків спостерігають поєднання двох і більше збудників. Первинні перитоніти розвива ються вкрай рідко. Вони зумовлені переважно пневмококовою, стрептококовою або стафілококовою інфекцією. Крім мікробних перитонітів, що розвинулися внаслідок проникнення в черевну порожнину інфекції, виділяють також асептичне запалення очеревини, зумовлене дією на очеревину різних хімічних неінфекційних агентів (кров, сеча, жовч, панкреатичний сік тощо). Це — асептичні токсико хімічні перитоніти. Проте з розвитком асептичного запалення бактерії проникають через тканинний бар’єр у вільну черевну порожнину. Тоді процес набуває інфекційного характеру і перитоніт трансформується в бактеріальний.

Найчастішими причинами перитонеального синдрому є:

а) перфорація виразки шлунка і ДПК;

б) перфорація тонкої та товстої кишок;

в) запально деструктивні процеси в органах черевної порожнини та їхнє травматичне ушкодження.

Патогенез. Патогенез гострого перитонеального синдрому:

а) больовий синдром зумовлений причинним фактором перитоніту і подразненням рецепторного поля очеревини;

б) запальний синдром зумовлений тенденцією до поширення очеревиною;

в) інтоксикаційний синдром зумовлений дією на організм хворого мікробного фактора, біогенних амінів, недоокиснених продуктів обміну речовин, що призво дить до волемічних порушень та гіпоксії;

г) розвиток поліорганної недостатності.