Диференційна діагностика:

а) з пухлинами. Рак печінки характеризується синдромом «малих ознак»: утра тою апетиту, схудненням, загальною слабістю і кволістю. Підтверджують діагноз сцинтиграфія, УЗД, КТ, МРТ.

б) паразитарними кістами. Паразитарним кістам на відміну від непаразитарних притаманні періодичні алергійні прояви: кропивниця, свербіж. У пацієнтів спосте рігають також еозинофілію, позитивні реакції латекс аглютинації та непрямої гем аглютинації з ехінококовим і альвеококовим антигенами. В умовах лапаротомії ехі нококова кіста на відміну від непаразитарної виявляє себе добре вираженою стінкою, в її порожнині містяться сколекси.

в) абсцесами печінки. Абсцес печінки зазвичай виникає на тлі гнійно деструк тивних захворювань органів черевної порожнини. Найхарактернішими ознаками патологічного процесу вважають пропасницю, високий лейкоцитоз і тяжкий загаль ний стан хворого.

Лікування. Чітких показань до хірургічного лікування непаразитарних кіст пе чінки дотепер не існує. Такі ускладнення кіст, як розрив, перекручування, внутрішньо кістозна кровотеча, потребують раннього виявлення та термінового хірургічного лікування.

Методи оперативних втручань:

1. Прицільна черезшкірна пункція кіст під контролем УЗД — метод вибору у ви падках, коли діаметр порожнини не перевищує 6 см. Після лікування пункційним методом у 71,4% хворих зникає потреба в оперативному втручанні. Під час повтор них УЗД реєструють стабільне зменшення порожнин до 1/3 порівняно з колишнім об’ємом. Принципи антибактеріальної терапії при прицільних черезшкірних пункціях нагноєних кіст під контролем УЗД полягає в повній аспірації гною, промиванні порож нини розчинами антисептиків і введенні антибіотиків у дозі, що відповідає добовій.

Під час проведення склерозивної терапії поодиноких кіст печінки за допомогою черезшкірних прицільних пункцій під контролем УЗД, після повної евакуації вмісту, в порожнину вводили 96% спирт етиловий у кількості, що відповідає 1/3 об’єму аспірованої рідини. Спирт етиловий використовували з огляду на його виражену склерозивну дію і відсутність алергійних реакцій. У разі наявності ускладнень (кро вотеча, розрив кісти) великих солітарних кіст зі щільною стінкою, багатокамерних кіст, утруднень диференціальної діагностики щодо малігнізації кіст, неефектив ності пункцій вдаються до оперативних втручань.

2. Розкриття та зовнішнє дренування кісти.

3. Цистоєюностомія з виключеною петлею тонкої кишки за Ру, або Браунівським міжкишковим анастомозом з прошиванням привідної петлі.

4. Фенестрація кіст — розкриття та вирізання стінок. Стінки кіст, які виступа ють з паренхіми печінки, вирізають. Фенестрація множинних кіст печінки протипо казана хворим, які до операції мали ознаки печінково ниркової недостатності.

5. Розкриття та тампонада порожнини кісти великим чепцем рекомендовані для лікування неускладненних несправжніх кіст печінки. Обов’язкова умова при вико нанні такої операції — відсутність сполучення порожнини кісти з просвітом жовч них проток.

6. Вилущування кіст печінки. За ефективністю вилущування не має переваг пе ред резекцією печінки з видаленням кісти, однак технічно значно складніше. Для лікування непаразитарних кіст, розташованих у зв’язках печінки, вилущування вва жають операцією вибору.

7. Резекція печінки з кістою.

Прогноз при радикальному видаленні кісти сприятливий у більшості випадків. Несприятливі результати пов’язані з рецидивами, поширенням процесу на інші ді лянки печінки з подальшим виникненням її недостатності, розвитком інфекції. Ос танніми роками перевагу віддають малоінвазивним операціям: черезшкірним втру чання, лапароскопічним операціям.

Абсцеси печінки

Непаразитарні абсцеси печінки спостерігають у 4,9–5,1 хворих з 10 000 госпіта лізованих. Частота цієї патології в загальному хірургічному стаціонарі становить 0,5%. Абсцеси печінки виникають у будь якому віці, частіше — у жінок віком 30–60 років.

Класифікація абсцесів печінки (цит. за «Шпитальна хірургія», Тернопіль, 1999 р.)

A. Первинні:

1. Бактеріальні.

1.1. Спричинені коками.

1.2. Спричинені бацилами.

1.3. Спричинені змішаною мікрофлорою.

2. Паразитарні.

2.1. Амебні.

2.2. Аскаридні.

2.3. Ехінококові.

_{2.4. Рідкісні форми (опісторхоз, трихомоніаз, лямбліоз тощо).}

B. Вторинні:

1. Нагноєння патологічних утворень печінки.

1.1. Нагноєння непаразитарних кіст.

1.2. Нагноєння ракової пухлини з розпадом, сифілітичної або туберкульозної гранульоми печінки.

2. Післятравматичні нагноєння печінки.

2.1. Нагноєння ран і гематом печінки.

2.2. Нагноєння навколо стороннього тіла в печінці.

Етіологія та патогенез. Абсцеси печінки, походження яких не пов’язано з пара зитарною інвазією, називають непаразитарними, чи піогенними. Якщо первинне джерело гнійного процесу міститься в черевній порожнині, збудниками, що зумов люють бактеріальний абсцес печінки, найчастіше бувають грамнегативні бактерії (особливо кишкова паличка), анаероби. Якщо первинне джерело захворювання розташоване в позачеревній порожнині, переважають грампозитивні мікроорганіз ми. Рідкісним патологічним процесом вважають первинні туберкульозні абсцеси печінки.

Шляхи поширення інфекції при виникненні абсцесів печінки:

– холангіогенний (при гнійному холангіті). Холангіогенні абсцеси мають жовто зелене забарвлення, локалізовані за ходом жовчних проток;

– гематогенний (через печінкову артерію та ворітну вену при гнійно деструктивних захворюваннях органів черевної порожнини);

– лімфогенний (абсцес і гангрена легенів, емпієма плеври тощо);

– контактний (при деструктивних холециститах, проникних пораненнях печінки тощо).

Основними причинами абсцедування є гострий холецистит, холангіт, сепсис.

Патологічна анатомія. Розвиток внутрішньопечінкового абсцесу характеризуєть ся розширенням прилеглих вен, периферійною запальною реакцією паренхіми печін ки й утворенням порожнини в центрі. На початку хвороби абсцес відмежований від прилеглої тканини сірувато червоною мембраною, що згодом товщає і перетворюєть ся на щільну капсулу. Локалізація холагіогенних абсцесів печінки віддзеркалює розгалуження жовчних проток.

Абсцеси печінки, що виникають унаслідок прямого поширення гнійного запа лення з жовчного міхура, частіше поодинокі та розташовані безпосередньо поблизу ло жа міхура. Частішу локалізацію абсцесів — у правій частці печінки (у 4–5 разів частіше, ніж у лівій) — можна пояснити як більшою величиною правої частки, так і прямим кутом відгалуження і більшим діаметром правої ворітної вени.

Поверхневе розташування гнояків (у 80% хворих) переважно біля верхнього полюса (у 70% випадків) пояснюють присмоктувальною дією діафрагми, що сприяє напрямку струму крові в судинах печінки переважно нагору. Абсцеси печінки мо жуть бути поодинокі і множинні, останні спостерігають частіше. Поодинокі абсцеси виникають в 5 разів частіше в правій частці, ніж у лівій. Множинні абсцеси локалі зуються в обох частках.

Вміст амебних і туберкульозних абсцесів печінки зазвичай не має запаху, тоді як гнійно гнильні процеси мають характерний запах.

Клінічні прояви. Дані анамнезу та клінічний перебіг основного захворювання в більшості випадків допомагають визначити наявність в організмі гнійного вогнища. До таких захворювань належить гострий холецистит, гнійний холангіт, травма печін ки, гострий апендицит, сепсис, кишковий амебіаз і інші гострі захворювання органів черевної порожнини. Зазвичай формуванню гнояка в печінці передує різке погіршан ня загального стану, що не відповідає перебігу основного захворювання.

Найхарактернішим симптомом абсцесу печінки є пропасниця гектичного чи постійного типу з підвищенням температури тіла до 39–40 °С і більше. Підвищення температури супроводжується сильним ознобом, а зниження її — заливним потом, що виснажує хворого. Водночас прогресує загальна слабість, відсутність апетиту. Нерідко виникають нудота, блювання. Жовтяничний колір склер і слизових оболо нок виявляють у перші дні хвороби більше ніж у 50% хворих, однак пізніше вони нерідко зникають. Жовтяницю частіше спостерігають у хворих із гематогенними абсцесами, у 11–13% випадків амебних абсцесів.

Біль середньої інтенсивності локалізується в надчеревній ділянці та в правому підребер’ї. Він підсилюється під час рухів, дихання, кашлю. Іноді біль іррадіює в пра ву лопатку й у праве плече, і не пов’язаний з прийомом їжі. Іррадіація болю зале жить від локалізації абсцесу.

При поодиноких і множинних абсцесах печінки, якщо останні розташовані в глибині печінки, біль може бути незначним, а іноді й відсутнім взагалі. Хворі в цих випадках відзначають лише відчуття тиску та розпирання в надчеревній ділянці чи в правому підребер’ї. Виникнення болю в основному пов’язане зі швидкістю та сту пенем розтягнення гліссонової капсули. У гострій стадії захворювання поряд із бо лючістю збільшеної печінки іноді виявляють позитивний симптом Щьоткіна — Блюмберга і напруження м’язів черевної стінки, що свідчить про поширення за пального процесу на очеревину. Через 2–3 тиж виникають пастозність і навіть наб ряклість стоп і гомілок, гепатомегалія, асцит.

Під час пальпації живота виявляють збільшення і болючість печінки, частіше вираженіші в тій частці, де локалізується абсцес. Біль підсилюється під час глибо кого вдиху при пальпації краю печінки.