Лікування.

Лікування пахвинних гриж — хірургічне. Мета операції — пластика пахвинно го каналу. Перший етап — доступ до каналу, другий — виділення та видалення гри жового мішка, третій — зашивання глибокого пахвинного кільця до нормальних розмірів (0,6–0,8 см), четвертий — пластика пахвинного каналу. Під час вибору ме тоду пластики потрібно враховувати, що основною причиною утворення пахвинних гриж є слабкість задньої стінки однойменного каналу. Укріплення передньої стінки пахвинного каналу з обов’язковим зашиванням глибокого пахвинного кільця до нор мальних розмірів може бути виконано лише у молодих чоловіків з невеликими коси ми пахвинними грижами. При прямих грижах і складних формах косих гриж зазначе ної локалізації (з виправленим каналом, при ковзних грижах, рецидивних, у людей похилого віку) потрібно укріплювати задню стінку пахвинного каналу.

Методи пластики передньої стінки пахвинного каналу: за Жираром, Спасокукоцьким, Кімбаровським, Мартиновим.

Спосіб Жирара. Над сім’яним канатиком до пахвинної зв’язки пришивають спочатку край внутрішнього косого та поперечного м’язів живота, після чого дру гим рядом швів — верхній край апоневрозу зовнішнього косого м’яза. Нижній край апоневрозу пришивають на верхньому краю апоневрозу, створюючи таким чином подвоєння із клаптів апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота.

Спосіб Спасокукоцького відрізняється від методу Жирара тим, що до пахвин ної зв’язки одночасно пришивають внутрішній косий і поперечний м’язи разом з верхнім краєм апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота.

Шов Кімбаровського забезпечує з’єднання однорідних тканин. За допомогою цього шва краєм верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота вкри вають краї внутрішнього косого та поперечного м’язів і цим самим швом прошивають пахвинну зв’язку. Завдяки цього вдається забезпечити зіставлення однорідних тканин.

Спосіб Мартинова. Для укріплення передньої стінки пахвинного каналу вико ристовують тільки апоневроз зовнішнього косого м’яза живота. Утворюють дублікатуру з листків розрізаного апоневрозу, верхній край підшивають до пахвин ної зв’язки, нижній — накладають на верхній і підшивають до останнього.

Методи пластики задньої стінки пахвинного каналу: за Басіні, Кукуджановим, Постемпським, Мак Вей — Венгловським.

Спосіб Басіні. Після високого видалення грижового мішка сім’яний канатик відводять убік і під ним підшивають нижній край внутрішнього косого та попереч ного м’язів разом з поперечною фасцією живота до пахвинної зв’язки. У присе редньому куті рани підшивають край піхвового апоневрозу прямого м’яза живота до окістя лонної кістки в ділянці лонного горбика. Сім’яний канатик вкладають на утво рену м’язову стінку. Краї апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота зшивають над сім’яним канатиком край до краю.

Спосіб Кукуджанова. В основу операції покладено принцип укріплення зад ньої і передньої стінок пахвинного каналу. Позаду сім’яного канатика край піхвово го апоневрозу прямого м’яза живота та сухожилкові волокна внутрішнього косого та поперечного м’язів живота разом із поперечною фасцією підшивають до пахвин но лонної зв’язки 3–4 вузловими швами. Укладають сім’яний канатик. Поверх ньо го утворюють дублікатуру із клаптів апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота.

Спосіб Постемпського. Сім’яний канатик відпрепаровують якомога далі в ла теральному напрямку. Звужують внутрішнє пахвинне кільце до нормальних розмірів. Під сім’яним канатиком зшивають м’язи так, щоб вони прилягали до ньо го, але не стискали його. Край піхви прямого м’яза разом із з’єднаним апоневрозом внутрішнього косого та поперечного м’язів підшивають до лонної зв’язки. Після чо го верхній край апоневрозу разом із внутрішнім косим і поперечним м’язами підши вають до пахвинної зв’язки. Нижній край апоневрозу зовнішнього косого м’яза під сім’яним канатиком фіксують поверх верхнього краю апоневрозу. Сім’яний канатик укладають на подвоєний апоневроз і над ним зшивають підшкірну жирову основу та шкіру.

_{Алопластичні методи: найпоширенішою є операція Ліхтенштейна.}

Лікування ковзних гриж — лише оперативне. Розрізати грижовий мішок потрібно в його найтоншій частині. Після чого виконують перитонізацію ковзних ділянок киш ки з подальшим їх вправленням у черевну порожнину. Проводять пластику грижо вих воріт залежно від виду грижі за одним із вищезазначених методів.

Лікування стегнових гриж — хірургічне. Методи пластики стегнового каналу можна поділити на дві групи: 1) способи, за яких закривають грижові ворота з боку стегна;

2) способи, що передбачають закриття грижових воріт з боку пахвинного каналу.

Стегновий спосіб Басіні. Грижові ворота закривають завдяки зшиванню пах винної та лонної зв’язок. Другим рядом швів між серпоподібним краєм широкої фасції стегна та гребінцевою фасцією зашивають стегновий канал.

Під час операції стегнової грижі пахвинним способом (за Руджі) розріз прово дять як при пахвинній грижі. Стегнову грижу переводять у пахвинну після розрі зання поперечної фасції. Для закриття грижових воріт зшивають внутрішній косий, поперечний м’язи, верхній край поперечної фасції з лонною та пахвинною зв’язка ми. Пластику передньої стінки пахвинного каналу виконують шляхом дублікатури апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота.

Лікування пупкових гриж — лише хірургічне (якщо немає протипоказань до операції). Після видалення грижового мішка та зашивання пристінкової очеревини виконують автопластику черевної стінки за методом Сапежко або Мейо. При неве ликих грижах можна використати метод Лексера.

Метод Лексера. Розтин шкіри дугоподібний, оточуючий грижову пухлину знизу. Шкіру і підшкірну основу відшаровують доверху. Після видалення грижово го мішка, під контролем пальця, введеного в пупочне кільце, на апоневроз навколо кільця накладають кисетний шов, який затягують і зав’язують. Поверх кисетного шва накладають 3–4 шви на передні стінки піхви прямого м’яза живота.

Спосіб Сапежко. Розріз шкіри проводять вертикально. Після видалення гри жового мішка та зашивання очеревини підшкірну жирову клітковину відшаровують в боки. Після цього рядом вузлових швів пришивають апоневроз одного боку до задньої стінки піхви прямого м’яза живота з іншого боку. Залишений вільний край апоневрозу накладають на передню стінку прямого м’яза живота протилежного бо ку і фіксують вузловими шовковими швами.

Спосіб Мейо. Роблять два півмісяцевих розрізи шкіри в поперечному напрям ку навколо грижового випинання. Шкіру та підшкірну жирову клітковину відшаро вують від апоневроза протягом 5–7 см. Після оброблення та видалення грижового мішка зашивають пристінкову очеревину. Грижові ворота розрізають у поперечно му напрямку. На апоневротичні клапті накладають кілька П подібних швів так, щоб під час їх зав’язування один клапоть апоневрозу нашаровувася на другий. Вільний край верхнього клаптя підшивають рядом вузлових швів до нижнього.

Лікування гриж білої лінії живота — хірургічне. Оперативні прийоми такі самі, як при пупкових грижах.

Лікування післяопераційної грижі — хірургічне. При невеликих грижах можна виконати пластику грижових воріт власними тканинами. Під час операції з приво ду великих гриж використовують методи автопластики, алопластики та комбінова ної пластики дефектів черевної стінки.

Профілактика післяопераційних гриж: 1) вибір правильного операційного доступу без значних ушкоджень м’язів апоневрозу та нервів; 2) відмова від застосуван ня шовного матеріалу, що розсмоктується; 3) обмеження показань до тампонування та дренування черевної порожнини; 4) анатомічне пошарове зашивання рани черев ної порожнини; 5) виключення надмірних фізичних навантажень після операції.

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

2. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига,

2002. — С. 5–34, 37–40.

3. Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентъев Р.С. Современные методы лечения брюшных грыж. — К.: Здоров’я, 2001. — 278 с.

4. Жебровский В.В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентераций. — Симферополь.: Бизнес Информ, 2002. — 440 с.

5. Черенько М.П. Брюшные грыжи. — К.: Здоров’я, 1995. — 260 с.

Додаткова:

1. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. — М.: Медицина. — С. 80–165.

2. Коган А.С. и др. Патогенетические основы лечения паховых и бедренных грыж. — Иркутск, 1991. — 176 с.

3. Gilbert A.I. An anatomical and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia // Amer. J. Surg. — 1989. — Vol. 157, № 3. — P. 331–337.

4. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. Twenty quesnios about Hernioplasty // Am. Surg. — 1991. — Vol. 57, № 11. — P. 730–733.

5. Nyhus L.M., Condon R.E. Hernia. — Philadelphia J.B. Lippincott Co, 1995. — 615 p.

Тема: «КУРАЦІЯ ХВОРИХ. НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ»

Актуальність теми.

Для формування лікарського мислення та відпрацювання хірургічних практичних навичок вкрай важливі робота студентів з хворими (збирання скарг, анамнезу хвороби та життя), опанування методів фізикального обстеження, робота в ендоскопічному та рентгенологічному кабінетах, в кабінеті УЗД. Практичні навички роботи як у пе рев’язувальній (догляд за раною, дренажами, зміна пов’язок, видалення дренажів, знят тя швів, розведення рани, хірургічне оброблення гнійного вогнища), так і в операційній (асистування на операціях, катетеризація центральних вен, введення в наркоз, перели вання препаратів крові) потрібні для роботи лікаря загальної практики. Вінцем прак тичної роботи майбутнього лікаря є курація хворого та написання історії хвороби.

Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів.

2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники хвороби.

3. Визначати типову клінічну картину.

4. Виявляти різні варіанти перебігу й ускладнення захворювання.

5. Складати план обстеження хворих.

6. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз.

7. Призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику.

8. Оцінювати працездатність хворого.

9. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації.

Студент має знати:

1. Принципи асептики й антисептики.

2. Методологію встановлення діагнозу.

3. Правила ведення медичної документації, зокрема історії хвороби.

4. Обсяг об’єктивного та додаткового обстеження.

5. Тактику й алгоритм консервативного та оперативного лікування.

6. Основи реабілітації хворих при основних хірургічних захворюваннях.

7. Практичні принципи діагностики та лікування хворого хірургічного профілю.

8. Правила поведінки в перев’язочній і операційній.

9. Алгоритм дій під час курації хворих, написання історії хвороби.

Студент має вміти:

1. Збирати скарги, анамнез хвороби та життя.

2. Визначати етіологічний чинник захворювання.

3. Проводити фізикальне обстеження.

4. Встановити діагноз.

5. Призначити план лабораторної та інструментальної діагностики.

6. Призначити обсяг лікувальних заходів при конкретній хірургічній патології.

7. Працювати в ендоскопічному та рентгенологічному кабінетах, кабінеті УЗД.

8. Працювати в перев’язувальній в якості лікаря (догляд за раною, дренажами, зміна пов’язок, видалення дренажів, зняття швів, розведення рани, хірургічне оброблення гнійного вогнища).

9. Працювати в операційній (асистування на операціях, катетеризація центральних вен, введення в наркоз, переливання препаратів крові).

10. Провести курацію хворого.

11. Написати історію хвороби.

Викладення теми.

Схема історії хвороби з хірургії:

І. Паспортна частина.

ІІ. Скарги хворого.

ІІІ. Анамнез хвороби.

IV. Анамнез життя.

V. Загальне об’єктивне обстеження.

VI. Локальне об’єктивне обстеження.

VII. Попередній діагноз.

VIII. План додаткового обстеження хворого:

– лабораторні дослідження;

– інструментальні дослідження;

– консультації спеціалістів іншого фаху.

IX. Диференційний діагноз.

X. Клінічний діагноз.

XI. План лікування: консервативного; хірургічного (передопераційний епікриз, протокол операції, анестезії).

XII. Щоденник.

XIII. Епікриз.

XIV. Заключний діагноз (зазначають на титульному листку).

XV. Ускладнення.

XVI. Супутні захворювання.

XVII. Страховий анамнез.

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

Додаткова:

1. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 1. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с.

Тема 1: «АНАТОМО ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ. ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ. КЛАСИФІКАЦІЯ. КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА. ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА»

Актуальність теми.

Частка гострого холециститу (ГХ) серед усіх гострих хірургічних хвороб ор ганів черевної порожнини становить близько 10%, а за частотою виникнення він посідає друге місце після гострого апендициту. Дотепер зберігається висока ле тальність після операції з приводу калькульозного холециститу. Однією з основних причин летальності хворих на калькульозний холецистит є печінково ниркова не достатність, особливо у людей похилого та старечого віку, що зумовлено наявністю у них супутньої патології.

Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із ГХ

2. Визначати фактори ризику, етіологічні та патогенетичні чинники ГХ.

3. Визначати типову клінічну картину при різних формах ГХ.

4. Виявляти різні варіанти перебігу ГХ.

5. Складати план обстеження хворих з ГХ.

6. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження про

водити диференціальну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз при ГХ.

7. Призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику при хро

нічних формах ГХ.

8. Оцінювати ризик і працездатність при ГХ.

9. Встановлювати діагноз ГХ і надавати допомогу таким хворим.

10. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медич

ного працівника та принципами фахової субординації.

Студент має знати:

1. Визначення ГХ.

2. Етіологію і патогенез ГХ, фактори ризику його виникнення.

3. Класифікацію ГХ.

4. Клінічну картину при ГХ: катаральному, флегмонозному та гангренозному холециститах, калькульозному та безкам’яному холециститі.

5. Варіанти клінічного перебігу ГХ.

6. Діагностичну програму при ГХ.

7. Діагностичне значення показників лабораторних та інструментальних ме

тодів дослідження при ГХ.

8. Захворювання, з якими слід проводити диференційну діагностику ГХ.

9. Формулювання діагнозу ГХ.

10. Лікування ГХ (медикаментозне, хірургічне)

11. Первинну та вторинну профілактику при хронічних формах ГХ.

12. Сучасні методи діагностики захворювань жовчних шляхів:

– пропедевтично витриману систему опитування (скарги з деталізацією, анам

нез захворювання, розпитування за органами і системами);

– основні об’єктивні методи обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускуль

тація);

– допоміжні об’єктивні методи обстеження — лабораторні й інструментальні.

Студент має вміти:

1. Провести аналіз симптомів як складову клінічної картини ГХ та визначити тяжкість стану хворого, дати оцінку динаміці перебігу.

2. Правильно проаналізувати загальний стан організму під час загострення про

цесу.

3. Інтерпретувати зміни лабораторних досліджень крові в динаміці (ЗАК+фор мула, Б/Х (заг. білок, білірубін та його фракції, АЛТ, АСТ, амілаза, глюкоза, сечо вина, креатинін, ЗАС+амілаза).

4. За сукупністю даних клініко лабораторно інструментальних методів дослідження визначити тяжкість стану хворих.

5. Провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями гепато

біліарної ділянки.

6. Призначити адекватне лікування ГХ.

7. Запропонувати варіанти хірургічного лікування ГХ, залежно від віку та су

путніх захворювань.

Термінологія.

Термін	Визначення
Гострий холецистит	запалення жовчного міхура
Холецистектомiя	операція видалення жовчного мiхура
Атипова холецистектомiя	жовчний мiхур розкривають за його поздовжньою віссю, звіль няють вiд вмiсту i пiд контролем пальця, заведеного в його просвіт, визначають положення шийки, після чого видаляють
Холецистостомiя	операція створення зовнiшньої норицi жовчного мiхура
Холедохоскопiя	метод ендоскопiчного дослiдження жовчних шляхів фiброхоледохоскопом під час холедохотомiї
Холангіоманометрiя	метод вимірювання тиску в жовчних протоках за допомогою водного манометра (апарату Вальдмана)
Дебiтоманометрiя	метод визначення кiлькостi рiдини при перфузiї через великий сосочок дванадцятипалої кишки (фатерів) під сталим тиском за одиницю часу