Діагностична програма.

Діагностичну програму формують на підставі попереднього діагнозу:

а) лабораторні дослідження: клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво до юних форм, токсична зернистість лейкоцитів), клінічний аналіз сечі (наявність білка, еритроцитів, циліндрів), діастаза сечі, глюко за крові, біохімічний аналіз крові (електролітні зрушення, гіподиспротеїнемія, гіперкоагуляція та ін.);

б) додаткові апаратні й інструментальні методи дослідження: оглядова рентге нографія черевної порожнини для виявлення ознак механічної або динамічної неп рохідності кишок та виявлення випоту в плевральній порожнині, переважно ліво руч, сонографія, лапараскопічна діагностика.

Диференційну діагностику проводять залежно від стадії патологічного проце су. В реактивній стадії проводять з групою захворювань, що мають подібні патоге нетичні синдроми (больовий, запальний, диспептичний): гострі запальні хірургічні захворювання органів черевної порожнини, гостра урологічна патологія, гостра гінекологічна патологія, гостра терапевтична патологія, в токсичній стадії — з гост рим мезентеріальним тромбозом, у термінальній стадії — з коматозними станами іншого генезу (гіперглікемічна кома, уремічна кома тощо).

Лікування.

Стандартний метод лікування перитоніту, запропонований ще в 1926 р. М. Кіршнером, передбачає таку послідовність дій хірурга після виконання лапаротомії:

а) отримання мазку вмісту черевної порожнини для встановлення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків;

б) первинне очищення та ревізію черевної порожнини;

в) ліквідація джерела інфекції; г) санація черевної порожнини; ґ) декомпресія кишечника;

д) дренування черевної порожнини.

Цей метод донині застосовує багато хірургів. Але сучасна тактика лікування пе ритониту поповнилася новими методами (особливо це стосується генералізованої інтраабдомінальної інфекції) і характеризується комплексним підходом, що перед бачає застосування різних засобів впливу на патогенетичні ланки захворювання.

У передопераційному періоді звертають увагу на виявлення супутніх захворю вань, зокрема нирок, дихальної та серцево судинної систем. Перед операцією про водять корекцію білкового та водно сольового обмінів. Особливу увагу звертають на корекцію розладів гемодинаміки, нормалізацію мікроциркуляції. Для визначення видільної функції нирок досліджують погодинний діурез. Виділення за 1 год понад 50 мл сечі свідчить про їх задовільну функцію.

Передопераційна підготовка у хворих на перитоніт має бути індивідуальною і три вати не менше 2–3 год. У вкрай задавнених випадках при явищах токсичного шоку і низькому артеріальному тиску вона може продовжуватися до 4–6 год і обов’язково має включати назогастральну декомпресію шлунка з активною аспірацією вмісту, катетеризацію двох вен, одна з яких має бути центральною (підключична вена), сечового міхура для погодинного контролю за діурезом, трансфузійну терапію, спрямовану на корекцію водно сольового обміну, боротьбу з інтоксикацією під контро лем центрального венозного тиску, інтраназальну оксигенацію. Якщо до операції не вдається покращити загальний стан хворого, інтенсивну терапію продовжують під час її проведення.

При дифузному перитоніті як операційний доступ використовують серединну лапаротомію, завдяки якій вдається створити оптимальні умови для ревізії органів черевної порожнини. При обмеженому перитоніті (гострий апендицит) можна засто сувати косі розрізи. Основним завданням оперативного втручання має бути видалення вогнища інфікування черевної порожнини (апендектомія, холецистектомія тощо) або зашивання дефекту при перфорації (проривна виразка) чи розриві порожнисто го органа. Максимально видаляють ексудат за допомогою електровода відсмокту вача і проводять масивне промивання (лаваж) черевної порожнини антисептичними розчинами, а після цього — декомпресію кишечника й адекватне дренування черев ної порожнини.

При розлитому гнійному перитоніті черевну порожнину дренують у правому та лі вому підребер’ях і в здухвинних ділянках справа і зліва. Для дренування краще вико ристовувати подвійні або множинні поліхлорвінілові чи силіконові трубки. За до помогою цих дренажних трубок у післяопераційному періоді промивають черевну порожнину. Антибактеріальні препарати вводять парентеральним способом (внутріш ньом’язово, внутрішньовенно, ендолімфатично). Антисептики в черевну порожни ну вводять через мікроіригатори. Відразу після операції доцільно застосовувати ан тибактеріальні препарати широкого спектру дії (цефалоспорини, напівсинтетичні пеніциліни). А вже після одержання антибіотикограми можна провести і спрямова ну корекцію.

Важливою в лікуванні перитоніту є боротьба з паралітичною кишковою непро хідністю, яку потрібно розпочинати вже на операційному столі (декомпресія тонкої, товстої кишок, введення 0,5% розчину новокаїну в брижу тонкої кишки, перидураль на блокада тощо). У перші дні після операції відновленню перистальтики сприяє регулярне промивання шлунка та кишечника через постійний зонд. Дію ж токсич ного і запального факторів можна ліквідувати за допомогою адекватної дезінтокси каційної й інфузійної терапії, введення інгібіторів протеаз (контрикал, гордокс), форсованого діурезу, гемо і лімфосорбції, компенсації дефіциту об’єму циркулю ючої крові та корекції водно електролітних порушень.

Для відновлення моторики кишечнику крім цього застосовують також бензо гексоній, аміназин, прозерин, питуїтрин, 10% розчин натрію хлориду, 4% розчин калію хлориду та гіпертонічні клізми. З цією самою метою можна рекомендувати периду ральну анестезію. Досить ефективною може бути електростимуляція кишечнику спе ціальними апаратами або імпульсними діадинамічними струмами Бернара.

Одним із найважливіших факторів у лікуванні перитоніту є повноцінне віднов лення дефіциту ОЦК, корекція кислотно основного стану і водно електролітних пору шень інфузією розчинів Рінгера — Локка, плазми, поліглюкіну, глюкози, вітамінів, гемодезу, альбуміну, білкових кровозамінників і амінокислот, натрію гідрокарбонату тощо. Загальну кількість рідини розраховують так, щоб поповнити наявний дефіцит у тканинах з урахуванням втрати рідини із сечею, блювотою, виділеннями з дренажів, а також під час дихання і через шкіру. Для компенсації енерговитрат застосовують концентровані розчини глюкози, сорбітолу та жирові емульсії. При наростанні ане мії проводять повторні переливання плазми, одногрупної крові, відмитих еритро цитів. Переважно за добу вводять 4–6 л рідини (не менше 40 мл на 1 кг маси тіла хворого) під контролем ЦВТ, гематокриту, добового діурезу.

Потрібно пам’ятати, що у хворих на гострий перитоніт значно покращується кровопостачання внутрішніх органів і зменшується кисневий дефіцит тканин зав дяки оксигенотерапії, а ще більше — гіпербаричній оксигенації.

Через те, що перитоніт завжди супроводжується гіперкоагуляцією, а в пізнішо му періоді — дисемінованим внутрішньосудинним згортанням крові, хворим пока зані методи непрямої (раннє вставання, дихальна гімнастика, вправи для нижніх кінцівок, масаж) і прямої профілактики тромбозів і емболій (введення гепаринів).

Література.

Основна:

1. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 1. — 2 ге вид., доп. і переробл. — К.: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с.

2. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г., Шідловського В.О. — Т. ІІ. — Дніпропетровськ: Дніпро VAL, 2007. — 628 с.

3. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с.

4. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. — М.: Медицина, 1987.

5. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. — К., 2004.

Додаткова:

1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — К., 1972. — С. 355.

2. Ратнер Г.Л., Левина З.И. Задачи по хирургическим ситуациям. — М.: Медицина, 1976.

3. Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. — М.: Биомедгиз, 1937.

4. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. — М.: Медицина, 1986. — 607 с.

5. Саенко В.Ф. и соавт. Современные принципы хирургического лечения послеоперационного перитонита // Клінічна хірургія. — 1996. — № 6. — С. 4–9.

Тема: «КЛАСИФІКАЦІЯ ЧЕРЕВНИХ ГРИЖ. ЕТІОЛОГІЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛІНІКА ЗАХВОРЮВАННЯ. ПРИНЦИПИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ. УСКЛАДНЕННЯ»

Актуальність теми.

Хірургічне лікування гриж передньої черевної стінки є актуальною проблемою абдомінальної хірургії. Це зумовлено поширеністю зазначеної патології, ризиком виникнення небезпечних ускладнень, високим (10–35%)рівнем рецидивів абдомі нальних гриж після проведених раніше оперативних втручань, при цьому летальність при защемлених грижах може досягати 3–10%.

Пахвинні грижі становлять близько 75–80% від усіх гриж живота. Операції з при воду пахвинних гриж посідають перше місце серед планових оперативних втручань у загальнохірургічних стаціонарах.

Нині існує більше ста методів оперативного лікування пахвинних гриж, більшість яких є пластикою пахвинного каналу власними тканинами.

Широке впровадження синтетичних матеріалів для пластики пахвинних гриж сприяло покращенню результатів лікування пацієнтів, однак, повністю не виріши ло проблему. Разом з тим існує ризик виникнення специфічних ускладнень, які пов’язані з імплантацією чужорідного тіла: можливе інфікування протеза, рецидиви гриж унаслідок деформації або міграції протеза, формування злук і кишкових но риць у разі контакту з вмістом черевної порожнини.

Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із грижами.

2. Визначати форми та розміри грижових воріт.

3. Складати план обстеження хворих із грижами.

4. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз перитоніту.

5. Визначати показання до оперативного втручання у пацієнтів із різними формами гриж.

6. Оцінювати ризик оперативного втручання у пацієнтів із грижами.

7. Призначати передопераційну підготовку пацієнтів із різними формами гриж.

8. Визначати метод знеболювання та вибирати найоптимальніший метод оперативного втручання.

9. Складати план ведення хворого в післяопераційному періоді залежно від обсягу виконаної операції.

10. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медичного працівника та принципами фахової субординації.

Студент має знати:

1. Визначення поняття «грижа».

2. Анатомію пахвинного та стегнового каналів.

3. Етіологію та патогенез пахвинної та стегнової грижі.

4. Механізм виникнення пахвинної та стегнової грижі.

5. Визначення понять «грижові» ворота, «грижовий мішок».

6. Анатомічні відмінності косої та прямої пахвинної грижі.

7. Особливості клінічного перебігу пахвинних і стегнових гриж.

8. Принципи диференційної діагностики пахвинних і стегнових гриж.

9. Лікування пахвинних і стегнових гриж.

10. Анатомо топографічні особливості пупкової ділянки та білої лінії живота.

11. Механізм виникнення пупкових гриж і білої лінії живота.

12. Особливості клінічного перебігу пупкових гриж і білої лінії живота залежно від величини грижі, стану грижового вмісту.

13. Можливі ускладнення пупкових гриж і білої лінії живота.

14. Показання та протипоказання до оперативного лікування.

15. Можливі післяопераційні ускладнення та заходи їх профілактики.

16. Причини утворення післяопераційних гриж.

17. Особливості клінічного перебігу післяопераційних гриж.

18. Методи хірургічного лікування післяопераційних гриж.

19. Заходи профілактики післяопераційних гриж.

20. Післяопераційне ведення хворих.

Студент має вміти:

1. Провести об’єктивне обстеження хворих з пахвинною та стегновою грижами.

2. Визначити стадію патогенезу грижі.

3. Встановити діагноз залежно від розвитку грижового випинання.

4. Визначити показання та протипоказання до оперативного лікування.

5. Провести диференційну діагностику прямої та косої пахвинної грижі (диференціювати пахвинну грижу від стегнової).

6. Провести диференційну діагностику косої пахвинної грижі з водянкою яєчка, варикоцеле, кістою круглої зв’язки матки у жінок, ліпомою сім’яного канатика.

7. Диференціювати стегнову грижу від ліпоми верхньої третини стегна, анев ризматичного розширення великої підшкірної вени у місці впадання в стегнову ве ну, пахвинного лімфаденіту.

8. Визначити методи пластики грижових воріт при прямих і косих пахвинних грижах і стегновій грижі.

9. Визначити хірургічну тактику при ковзній грижі.

10. Обстежувати хворих з грижами: пупковою, білої лінії живота, післяопераційною.

11. Встановити діагноз.

12. Провести обстеження шлунка, жовчного міхура та жовчних протоків, підшлункової залози при пупкових, білої лінії, післяопераційних грижах.

13. Провести диференційну діагностику.

14. Визначити лікувальну тактику у хворих з пупковою, білої лінії, післяопераційною грижами.

15. Встановити обсяг і принципи оперативного втручання.

16. Призначити лікування, вести хворого в післяопераційному періоді.

17. Визначити профілактику післяопераційних ускладнень і експертизу працездатності.

Термінологія.

Термін	Визначення
Грижа (лат. hernia)	вихід органів з порожнини, в якій вони перебувають у нормі, через фізіологічні або патологічно сформовані отвори (зі збе реженням цілісності оболонок, що їх вкривають) або існуван ня умов для цього
Грижовий мішок	випинання пристінкової очеревини через грижові ворота
Симптом кашльового поштовху	якщо пальцем натиснути в ділянці грижових воріт і примуси ти хворого покашляти, то палець лікаря буде відчувати пош товх нутрощів
Ковзні грижі	грижі, в яких однією зі стінок грижового мішка є орган, що частково вкритий очеревиною (висхідна та низхідна ділянки ободової кишки, сечовий міхур)