Викладення теми.

1. Визначення: перфоративна виразка характеризується утворенням наскріз ного дефекту в ділянці виразки, що з’єднує порожнину шлунка або кишки з вільною черевною порожниною.

2. Поширеність патології:

а) перфоративна виразка посідає 3 тє місце за частотою серед гострих хірургічних захворювань після гострого апендициту і защемленої грижі;

б) частота виникнення перфоративної виразки — 1,5–3 випадки на 10 тис. населення;

в) переважний вік хворих — від 20 до 60 років.

3. Етіологія та патогенез:

а) чинники, що сприяють розвитку перфорації:

– загострення виразкової хвороби;

– місцевий автоімунний процес.

б) чинники, що призводять до розвитку перфорації:

– порушення кровообігу в ділянці виразки;

– деструкція і некроз стінки органа.

4. Механізм розвитку перфоративної виразки:

1) загострення активності виразкового процесу в шлунку або в ДПК;

2) деструкція стінки шлунка або ДПК;

3) утворення наскрізного дефекту в стінці шлунка або ДПК.

5. Класифікація перфоративних виразок шлунка та ДПК (за В.С. СавельєF

вим, 1976):

За етіологією:

– виразкова хвороба, ускладнена перфорацією;

– гострі виразки (при масивних опіках, у пацієнтів в критичних станах, медикаментозні виразки, виразки при тяжкій соматичній патології), ускладнені перфорацією.

За локалізацією:

1) виразка шлунка (зазначають відділ шлунка);

2) виразка ДПК (передньої стінки, задньої стінки).

За перебігом:

– перфорація у вільну черевну порожнину (типова);

– прикрита перфорація;

– атипова перфорація (у чепцеву сумку, в закриті порожнини, в заочеревинний простір, плевральну порожнину, середостіння та ін.).

За фазою розвитку клінічної картини:

– стадія шоку (до 6 год від початку перфорації);

– стадія уявного благополуччя (6–12 год від початку перфорації);

– стадія бактеріального перитоніту (понад 12 год від початку перфорації).

6. Клінічні прояви перфоративної виразки:

1) основні симптоми перфоративної виразки (тріада Мондора):

– різкий («кинджальний») біль у верхньому відділі живота, що виникає раптово;

– виразковий анамнез або характерні «шлункові» скарги;

– дошкоподібне напруження м’язів передньої черевної стінки;

2) другорядні симптоми перфоративної виразки:

– загальносоматичні порушення (утруднене дихання, брадикардія з переходом у тахікардію, зниження артеріального тиску);

– функціональні порушення (одноразове блювання, спрага, сухість у роті, загальна слабість, затримка дефекації);

– об’єктивні прояви (вимушене положення в ліжку — лежачи на спині з підтяг нутими до живота стегнами, блідість шкірних покривів, холодний липкий піт, пози тивні патогномонічні симптоми);

3) анамнез захворювання:

– наявність виразки в анамнезі — у 80–90% хворих;

– «німі» виразки — у 10–15% хворих;

– наявність продромальних симптомів (біль, нудота, блювання);

4) клінічні прояви залежно від стадії захворювання:

а) клінічні прояви в стадії шоку:

• скарги хворого:

– різкий біль у животі, який можна порівняти з ударом кинджала, що виникає раптово;

– постійний характер болю;

– локалізується біль спочатку в надчерев’ї, згодом поширюється по всьому животу;

– частіше біль поширюється по правому бічному каналу черевної порожнини;

– біль може віддавати в праве або ліве плече, лопатку;

• об’єктивні прояви (під час огляду):

– стан тяжкий;

– вимушене положення хворого — лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю під час руху;

– страждальницький вираз обличчя;

– блідість шкірних покривів;

– холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;

– дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;

– живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;

– Чугуєва симптом — поперечна складка шкіри на рівні пупка;

• фізикальні дані:

під час пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки — «дошкоподібний живіт» (у пацієнтів літнього віку може не бути різкої болючості);

– Спіжаського симптом — зникнення печінкової тупості при перкусії;

– де Кервена симптом — притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;

– під час аускультації: посилення перистальтичних шумів;

• позитивні перитонеальні симптоми:

– Щьоткіна — Блюмберга симптом — посилення болю в разі різкого відведення руки від черевної стінки після натискання на неї;

– Воскресенського симптом (симптом «сорочки») — відчуття посилення бо лю в правій здухвинній ділянці в разі швидкого проведення правою долонею по пе редній черевній стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірур га сорочці хворого.

б) стадія уявного благополуччя:

– поліпшення загального стану;

– нормалізація артеріального тиску;

– відсутність різкого болю і поява постійного тупого болю в животі;

– зникнення задишки та болючості під час дихальних рухів;

– помірне здуття живота і напруження передньої черевної стінки;

_{– слабкі позитивні симптоми подразнення очеревини;}

– зменшення звучності перистальтичних шумів;

– притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота.

в) стадія перитоніту:

– погіршання загального стану внаслідок поширеності перитоніту, вираженості інтоксикації (токсична або термінальна стадія перитоніту);

– інтенсивний розлитий біль по всьому животу, часте блювання, зригування шлунковим вмістом, різка слабість;

– зниження артеріального тиску, тахікардія, аритмія, задишка;

– живіт роздутий, напружений, болючий на всьому протязі;

– відсутність перистальтики, невідходження газів, затримка дефекації;

– риси обличчя загострені, шкіра бліда;

– позитивні симптоми подразнення очеревини по всій черевній стінці.