Тема: «ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ. АНАТОМО ФІЗІОЛОГІЧНІ ВІДОМОСТІ. ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ. КЛАСИФІКАЦІЯ. КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА. ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ»

Актуальність теми.

Гострий апендицит — одне з найпоширеніших гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Частіше гострий апендицит розвивається у жінок. За хворюваність залежить від віку і становить у дітей до 1 року 3,48 на 10 тис. населен ня, від 1 до 14 років — 11,4, у віці від 15 до 59 років — 114,9, від 60 до 69 років — 29,7, у пацієнтів 70 років і старших — 15,8. Таким чином, якщо умовно прийняти середню тривалість життя за 60 років, то кожна 12–15 та людина до кінця життя позбудеть ся червоподібного відростка.

У колишньому Радянському Союзі щороку виконували в середньому 1 млн операцій з приводу гострого апендициту, тобто 1 на 230 осіб. В Україні за рік проводять 200–250 тис. апендектомій.

Післяопераційна летальність в Україні при гострому апендициті в середньому за останнє десятиріччя становить 0,16–0,24%. Цей відсоток, ніби, невеликий, але аб солютні цифри вражають: приблизно 440 осіб на рік, що зумовлює актуальність заз наченої проблеми.

Мета.

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із гострим апен

дицитом.

2. Визначати типову клінічну картину при гострому апендициті.

3. Складати план обстеження хворих із гострим апендицитом.

4. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження про водити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз гостро го апендициту.

5. Визначати показання до оперативного втручання при гострому апендициті.

6. Оцінювати ризик оперативного втручання у пацієнтів із гострим апендицитом.

7. Призначати передопераційну підготовку пацієнтам із гострим апендицитом.

8. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медично

го працівника та принципами фахової субординації.

Студент має знати:

1. Визначення гострого апендициту.

2. Анатомо фізіологічні відомості про червоподібний відросток.

3. Етіологію гострого апендициту.

4. Патогенез гострого апендициту.

5. Класифікацію гострого апендициту.

6. Клінічну картину та симптоми гострого апендициту.

_{7. Методи діагностики гострого апендициту.}

8. Принципи диференційної діагностики гострого апендициту.

9. Лікувальну та хірургічну тактику в разі гострого апендициту.

Студент має вміти:

1. Збирати й оцінювати дані анамнезу у пацієнтів із гострим апендицитом.

2. Проводити обстеження хворого з гострим апендицитом фізикальними мето

дами та робити висновки на підставі отриманих даних.

3. Призначати програму обстеження й оцінювати дані лабораторного, інстру

ментального та інших методів обстеження у пацієнтів із гострим апендицитом.

4. На підставі аналізу анамнезу, клінічної симптоматики, даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференціальну діагностику й обґрун товувати діагноз гострого апендициту.

5. Визначати лікувальну програму при гострому апендициті.

6. Визначати показання до оперативного втручання при гострому апендициті.

7. Призначати передопераційну підготовку.

8. Демонструвати володіння морально деонтологічними принципами медично

го працівника та принципи фахової субординації.

Термінологія.

Термін	Визначення
Гострий апендицит	гостре неспецифічне запалення червоподібного відростка. Термін запропоновано R. Fitz в 1886 р.
Поверхневий апендицит	лейкоцитарна інфільтрація лише слизової оболонки або наявність пер винного афекта трикутної форми, основа якого обернена до просвіту відростка, в якому містяться кров і лейкоцити
Флегмонозний апендицит	лейкоцитарна інфільтрація всіх шарів червоподібного відростка, в тому числі і серозної оболонки. В просвіті відростка містяться кров, лейко цити, на серозній оболонці — фібрин, лейкоцити
Флегмонозний апендицит	лейкоцитарна інфільтрація всіх шарів червоподібного відростка, в тому числі і серозної оболонки. Виразки на слизовій оболонці, в просвіті — кров, лейкоцити, на серозній оболонці — фібрин, лейкоцити
Апостематозний апендицит	як і флегмонозний, але в стінці відростка виявляються невеличкі абс цеси, що складаються з некротизованої тканини і нейтрофільних лей коцитів
Гангренозний апендицит	Некроз стінки відростка, дифузна нейтрофільна інфільтрація
Перфоративний апендицит	Краї дефекту відростка представлені некротизованою тканиною з нашаруванням фібрину, лейкоцитів, еритроцитів
Апендектомія	Хірургічна операція по видаленню червоподібного відростка

Викладення теми. Варіанти анатомії червоподібного відростка та сліпої кишки.

Про існування червоподібного відростка відомо ще з часів Стародавнього Єгипту. Перші його описання та замальовки виконав Леонардо да Вінчі в 1472 р. Червопо дібний відросток (processus vermiformis s. appendix) як самостійний орган формується в ембріональному періоді довжиною 60–75 мм. У новонародженого він має лійко подібну форму, що широкою основою переходить у купол сліпої кишки, й остаточ но формується в трубчастий орган до 7–8 го року життя.

Особливості ембріогенезу, анатомії та фізіології червоподібного відростка, що мають значення для клініциста хірурга. Рідкісним випадком є агенезія черво подібного відростка. Також описано випадки, коли в однієї особи було два і навіть три відростки. Можливе відходження відростка не від сліпої, а від висхідної кишки; дугоподібний відросток, який обома кінцями відкривається у просвіт сліпої кишки.

М’язова оболонка біля основи відростка утворює циркулярне потовщення — жом, або сфінктер Робінсона. Слизова оболонка біля гирла паростка формує 1–2 складки — клапан, або заслінка Герлаха. Сам відросток закінчується верхівкою сліпо. Ці обста вини можуть зумовлювати утворення замкнутої порожнини з інфікованим вмістом.

У підслизовій оболонці червоподібного відростка розташовано багато лімфоїд них фолікулів: у дорослого — до 70–80 на 1 см², загальна кількість на весь відросток становить 1 200–1 500 за розмірів фолікула 0,5–1,5 мм. У цитоплазмі ретикулярних клітин фолікулів часто виявляють гетерогенні включення у вигляді фрагментів мікробних тіл, хромоліпідів, полісахаридних комплексів, що може спричинювати запальний процес у стінці відростка. Із цим пов’язана друга назва червоподібного відростка — «мигдалик черевної порожнини».

Кровопостачання червоподібного відростка забезпечує артерія червоподібного відростка, що походить від клубово ободовокишкової, а остання — від верхньої бри жової артерії. Артерія червоподібного відростка є судиною кінцевого типу, а його кровопостачання має чіткий сегментарний характер, тобто тривалий спазм чи заку порка однієї гілочки артерії провокує виникнення адекватної зони ішемії стінки від ростка, що теж може стати причиною виникнення запального процесу.

Виділяють також чотири типи будови самої артерії червоподібного відростка:

1) один стовбур, що кровопостачає лише відросток (1/₃ випадків); 2) один чи два стов бури, що кровопостачають 4/₅ відростка, проксимальну 1/₅ кровопостачає клубово ободовокишкова артерія (1/₄ випадків); 3) один чи два стовбури, що кровопостачають відросток і разом з ним частину стінки сліпої кишки в ділянці його впадання (1/₄ ви падків); 4) в інших випадках існують множинні петлеподібні анастомози між одним або двома стовбурами, що кровопостачають відросток і прилеглу частину кишки.

Без урахування цих типів перев’язкою основного стовбура артерії червоподіб ного відростка можна спровокувати ішемічний некроз частини сліпої кишки. За не досконалої перев’язки кукси відростка можлива кровотеча з неї в ранньому після операційному періоді.

Варіанти розміщення сліпої кишки.

Найчастішими і найважливішими з практичної точки зору відхиленнями від нор

мального розташування сліпої кишки є такі:

1) високе, або печінкове — 2–11%;

2) низьке, або тазове — 16–30%;

3) рідкісні варіанти: лівобічне, посередині живота, в лівому підребер’ї, в грижо

_{вому мішку та ін.}

Віріанти розміщення червоподібного відростка.

Червоподібний відросток зазвичай відходить від задньовнутрішнього сегмента купола сліпої кишки, на 2–3 см донизу від клубово ободовокишкового переходу в місці сходження трьох teniae. Розрізняють п’ять основних варіантів розташування червоподібного відростка відносно сліпої кишки:

1) низхідне (каудальне) — 40–50% випадків;

2) бокове (латеральне) — 25%;

3) внутрішнє (медіальне) — 17–20%. Топографічна близькість відростка до тон кої кишки і органів малого таза нерідко визначає те, що гострий апендицит симулює їх запалення (аднексит, цистит, ентерит). Таке розташування зумовлює утворення відмежованих «бокових» інфільтратів (абсцесів) при деструктивному апендициті. Клінічно гострий аппендицит за такого варіанту розташування симулює ентерит, а при деструктивних формах створює сприятливі обставини для виникнення розли того перитоніту, міжпетлевих інфільтратів (абсцесів);

4) переднє (вентральне) — 8–15%, для якого характерне утворення передніх пристінкових інфільтратів (абсцесів);

5) заднє (ретроцекальне, дорзальне) — 9–13%. За такого розташування відросток йде у висхідному напрямку, інколи досягаючи правої нирки, навіть печінки, а гост рий апендицит може симулювати ниркову коліку, пієліт, паранефрит. Розрізняють такі варіанти заднього розташування відростка:

5.1. Внутрішньочеревний.

5.2. Внутрішньостінковий (інтрамуральний).

5.3. Позаочеревинний.