Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ГЛАВА I
1.1. История развития ангиографии и современные возможности
применения рентгеноэндоваскулярных вмешательств в
колоректальной хирургии
Почти 110-летнюю историю развития ангиографии можно разделить на 4
периода, каждый из которых представляет определенную веху на пути
достижения современного уровня контрастных исследований кровеносных
сосудов.
Период I – применения рентгенографии с целью изучения анатомии
внутренних органов. Уже спустя год (1896) после открытия рентгеновских
лучей, в период формирования медицинской рентгенологии отечественный
анатом В.Н. Тонков и в Италии Dutto, Berard и Desto с целью изучения
сосудов трупа наполняли их гипсовой взвесью, после чего производили
рентгенографию. В это же время (1897) В.Н. Вихрев уже применил
стереорентгенографическую технику с целью изучения сосудов на
анатомических препаратах. Понимая перспективу развития ангиографии в
нашей стране, уже в 1918 году М.И. Неменов создал в Ленинградском
государственном рентгенологическом, радиологическом и раковом
институте специальную лабораторию по рентгеноангиографии. Первыми
сотрудниками этой лаборатории явились известные в будущем
рентгенологи и анатомы (Рейнберг С.А., 1924; Жданов Д.А., 1932; Привес М.Г.,
1933; Золотухин А.С., 1934), которые выполнили ряд оригинальных
исследований в области ангиологии и тератологии.
Период II – экспериментальных рентгеноангиографических
исследований. Несмотря на большие достижения в области
рентгеноанатомических исследований, выполненных на трупах, мысль
исследователей была направлена на проведение ангиографии у живых
людей. Первые прижизненные ангиографические исследования Sonn и
Watson (1897), Alvens и Frank (1910) путем внутривенного введения
собакам и кроликам взвеси висмута в масле окончились гибелью
животных от жировой эмболии легочной артерии.
Последующие эксперименты проводились путем вливания в сосуды
животных бромида калия, колларгола, но получить четкого
контрастирования сосудов при введении этих препаратов небольшой
концентрации так и не удалось, а при введении высококонцентрированных
препаратов отмечен токсический эффект. Затем были попытки введения в
сосуды масляных растворов йода (Sicard, Forestier, 1923), которые не нашли
применения из-за опасности возникновения эмболии сосудов. Berberich и
Hirsch в 1923 году, применив рентгеноконтрастное вещество “доминал –
Х” – водный раствор бромида стронция, впервые получили качественные
ангиограммы периферических сосудов.
С этого времени не прекращаются экспериментальные исследования на
животных, как с целью апробации новых рентгеноконтрастных веществ,
так и с целью отработки новых ангиографических методов исследований.
Период Ш – прижизненных ангиографических исследований на человеке.
Ангиография у человека впервые была успешно применена в 1923 году
Sicard и Forestier, а в СССР – С.А. Рейнбергом (1924). Событием в
ангиографии явились работы Monitz (1927), который впервые произвел
рентгеноконтрастное исследование сосудов мозга. Толчком к развитию
ангиографии послужили содружественные исследования португальских
хирургов Renaldo Dos, Santos et Lamos и рентгенолога Galdos (1929),
впервые опубликовавших работу по абдоминальной аортографии. В СССР
контрастное исследование сосудов конечностей применил В.В.
Крестовский в 1930 году.
Поистине героический поступок совершил Forsmann (1929), который
после предварительных экспериментальных исследований на животных
провел себе мочеточниковый катетер через плечевую вену в правое
предсердие и произвел рентгенограмму, демонстрирующую положение
катетера. Во втором сообщении Forsmann (1931) сообщил о прижизненном
контрастировании полостей сердца и легочной артерии. Несмотря на эти
сообщения, наступает почти 20-ти летний период застоя и разочарования в
рентгеноконтрастных методах исследования из-за токсичности
контрастных веществ, с одной стороны, и отсутствия клинической
потребности в их применении – с другой.
Стимулом к дальнейшему совершенствованию рентгеноконтрастных
методов явилось развитие сначала сердечной, а затем и сосудистой
хирургии. За создание, разработку и внедрение в клиническую практику
рентгеноконтрастных методов исследования сердца и крупных сосудов
Forsmann, Cournand и Richards в 1956 году была присуждена Нобелевская
премия.
Дальнейшее совершенствование ангиографии показало возможности
клинических исследований как сердца, магистральных и периферических
сосудов, так и сосудов внутренних органов и головного мозга с
использованием разных доступов. Всеобщее признание заслужил метод
чрезкожной пункционной катетеризации, предложенный Seldinger в 1953
году.
В СССР и России в разные годы энтузиастами контрастных методов
исследования были известные хирурги А.Н. Бакулев, Е.Г. Григорьев, Б.В.
Петровский, Е.Н. Мешалкин, В.С. Савельев, Ф.Г. Углов, А.П. Колесов и
др. А также рентгенологи, которые создали школы ангиографистов: С.А.
Рейнберг, П.Н. Мазаев, Ю.С. Петросян, И.Х. Рабкин, Л.Д. Линденбратен,
К.Б. Тихонов, Г.А. Кучинский и многие другие. Советская школа
ангиографистов внесла существенный вклад в разработку новых
оригинальных методов ангиографии и ангиосканирования,
усовершенствования существующих методов и внедрения их в
клиническую практику.
Период IV – избирательного селективного контрастирования сосудов,
применения комбинированных ангиорадиоизотопных исследований,
лечебных инфузий лекарственных препаратов и
рентгеноангиохирургических вмешательств. Этот период, прежде всего,
знаменуется детальной разработкой ангиографической симптоматологии
отдельных заболеваний. А длительное внутрисосудистое введение
лекарственных средств открывает новое направление, заключающееся не
только в диагностической ценности метода, но и в возможности лечебной
катетеризации сосудов с целью длительных инфузий лекарственных
препаратов и проведения хирургических манипуляций через катетер.
История развития рентгеноангиографических методов исследования и
патогенетического лечения различных заболеваний свидетельствует о
постепенном формировании рентгеноангиологии как нового и весьма
перспективного раздела клинической медицины, рожденного в
содружестве рентгенологии и хирургии.
Последнее десятилетие ознаменовано началом детальной разработки
ангиосимптоматики некоторых заболеваний и в колопроктологии,
внедрением в клиническую практику патогенентически обоснованного
метода лечения хронического геморроя (Галкин Е.В. с соавт., 1998, 2000;
Вдовенко П.А., 2001; Захарченко А.А. с соавт., 2001, 2002, 2003, 2004). Особый
интерес представляет применение РЭВ в онкопроктологии по крайней
мере в трех аспектах: изучение ангиоархитектоники нижней брыжеечной
артерии и ее роли в планировании сфинктеросохраняющих и первично-
восстановительных операций с низведением левых отделов ободочной
кишки, сочетанного эндоваскулярного использования
радиомодификаторов и интенсивной предоперационной лучевой терапии в
комбинированном лечении РПК, лечение метастазов колоректального рака
в печень. Первые результаты применения РЭВ у этого контингента
больных оказались обнадеживающими (Маринич Ю.В. с соавт., 1991; 1998;
Фишер М.Е. с соавт., 1995; Дударев В.С., 2001; Галкин Е.В., Захарченко А.А., 2002,
2003, 2004; Hoogewoud H.M, 1993; HatanakaY. et al., 1995; Stuart K.E. et al., 1996).
Подводя итог этой краткой исторической справке можно констатировать,
что перспективы развития рентгеноангиологии и рентгеноангиохирургии
на современном этапе развития медицины определяются:
1. Возросшими потребностями клиники в знаниях ангиоархитектоники
при различных заболеваниях, патогенетическими подходами в лечении.
2. Развитием рентгеноэлектроники как нового и наиболее
перспективного направления рентгенологии.
3. Синтезом практически безвредных неионных рентгеноконтрастных
препаратов, эмболизирующих веществ.
4. Созданием основ ангиографической симптоматики при различных
заболеваниях.
1.2. Эмболизирующие вещества, применяемые при
рентгеноэндоваскулярных вмешательствах в клинической практике
В настоящее время универсального эмболизирующего вещества не
существует. Известно около 30 видов эмболов, которые условно (Kunstlinger
F. et al., 1981; Baltimor et al.: Williams & Wilkins, 1997) можно разделить на
следующие:
1. Абсорбирующиеся:
аутогемосгустки, гемостатическая желатиновая губка, оксицеллюлоза,
масляные контрастные вещества.
2. Неабсорбирующиеся:
а) партикулярные: аутомышца, ивалон, сферы метилметикрилата,
акриловые сферы, сферы с ферромагнетиками, металлические шарики;
б) жидкие: изобутил 2-цианоакрилат, этиблок, авитен,
полимеризующийся силикон;
в) склерозирующие: абсолютный этиловый спирт, нагретые контрастные
вещества, сотрадикол, полидокапол;
г) непартикулярные: металлические спирали, съемные баллоны, фетр
медицинский.
В клинической практике чаще других применяются желатиновая губка,
ивалон, изобутил 2-цианоакрилат, этиблок, абсолютный этанол, спирали. В
зависимости от целей предстоящей эмболизации и эмболизируемого
органа рентгенохирург выбирает один или несколько из
вышеперечисленных агентов.
Гемостатическая желатиновая губка (Гельфоам) проста в применении,
оказывает кратковременный эффект (до нескольких недель) за счет
индукции панартериита с инфильтрацией лейкоцитов во все слои
сосудистой стенки, повреждения интимы, что способствует
тромбообразованию. Окклюзируются сосуды диаметром 100-200 мкм.
Широко используется при химиоэмболизации печени (Тащиев Р.К., 1992;
Гранов А.М. с соавт., 1996; Charnsangavey C., 1993; Ngan H. et al., 1996), почек
(Анисимов В.Н. с соавт., 1990; Сухоруков В.В. с соавт., 1995; Nishiyama T. et al., 1989),
для усиления ишемического эффекта и фиксации масляно-
доксорубициновой эмульсии в сосудах опухоли. В качестве основного
агента применяется при эмболизации кровоточащих опухолей тазовых
органов (Астафьев В.И., 1986; Pisco J.M. et al., 1989). Похожими свойствами
обладает спонгель (Франция), геласпон (Германия), спонгостан (Чехия),
которые в порошкообразном состоянии способны образовывать гели малой
вязкости с рентгеноконтрастными веществами, что позволяет вводить их
через тонкие катетеры.
Ивалон является губкой биологически инертного поливинилалкоголя,
получаемой путем обработки последнего формальдегидом. Механизм
действия заключается в первичной окклюзии сосуда в результате
повреждения эндотелия краями конгломератов частиц, с тромбозом и
развитием воспалительного процесса и фиброза. Вводится в виде частиц,
либо в виде фрагментов. Частицы (45-150 мкм, 355-500 мкм, 500-750 мкм,
750-1000 мкм) используются для периферической эмболизации опухолей
как самостоятельный агент, либо в сочетании с металлическими
спиралями. По своим качествам (биологическая инертность, набухание в
просвете сосуда, длительная нерассасываемость) ивалон во многом похож
на гидрогель (институт хирургии РАМН РФУ им. А.А.Вишневского), который в
виде шариков или различного размера полосок (иногда с включенными в
их состав контрастными веществами) применяется для перманентной
эмболизации сосудов почки, органов малого таза (Олофинский Л.А. с соавт.,
1987).
Изобутил 2-цианоакрилат, in vitro существующий в жидком виде, при
контакте с кровью и эндотелием полимеризируется. При введении его
требуется осторожность, и самой частой областью применения является
эмболизация артерио-венозных мальформаций (Widlus D.M. et al., 1992).
Этиблок представляет собой окклюзионный гель на основе
аминокапроновой кислоты. Используется для предоперационной
эмболизации опухолей почек.
Абсолютный этанол оказывает прямой токсический эффект на эндотелий
и активирует систему коагуляции, поэтому окклюзия возникает в срок от
нескольких дней до нескольких недель (Русаков И.Г. с соавт., 1985; Craven W.M.
et al., 1991). Количество спирта, вводимого в артерию, зависит от размера
сосуда и скорости кровотока. Однако, эта методика не находит широкого
применения.
Металлические спирали, прототипы которых впервые были разработаны
C. Gianturco и S. Wallace (1975), применяются для предоперационной
эмболизации опухолевых сосудов или при кровоточащих опухолях, как
альтернатива хирургической перевязке сосудов. Однако, в связи с тем, что
при этом сохраняется дистальный кровоток за счет коллатералей,
эмболизация спиралями чаще всего завершает эмболизацию другими
агентами. Для усиления тромбогенности в спираль имплантируются
синтетические волокна. Результат эмболизации спиралями аналогичен
хирургической перевязке артерий. Платиновые спирали имеют ряд
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана