Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
интерфазе, что ускоряет эффект реализации лучевого воздействия. С
увеличением разовой дозы облучения возрастает число необратимо
поврежденных опухолевых клеток. Много числен ными
экс перим ен тами и к лин ическим и наблюдениями установлено, что
наиболее выраженная депопуляция (95 – 99,5 %) и последующая элиминация
опухолевых клеток наблюдалась при однократном подведении большой
дозы порядка 5 - 10 Гр (Загребин В.М., 1990). Гипоксия опухоли
практически не оказывала “защитного” эффекта при использовании
таких доз, а 50 % здоровых тканей сохраняли свою репродуктивную
способность.
Анализ р яда радиобиологических моделей показал, что
однократная доза порядка 7 – 8 Гр является, с одной стороны,
достаточной для профилактики имплантационных рецидивов, а с другой -
наиболее близка к оптимально безопасной в отношении вероятности
возникновения лучевых повреждений со стороны нормальных тканей, не
увеличивает риск метастазирования во время операции (Акимов А.А. с
соавт., 1983; Голдобенко Г.В., 1981; Холин В.В., 1979; Чиссов В.И. с соавт., 1989;
Ярмоненко С.П., 1992; Powers W., 1964; Sikora K. et al., 1988). Кроме того,
терапевтический эффект локального интенсивного облучения опухоли
предположительно можно рассматривать и как результат ликвидации
специфической гуморальной блокады клеточных реакций иммунитета, о
по льз е которого свидетельствует инфиль трация опухоли
лимфоплазмоцитами (Выренков Ю.Е. с соавт., 1980; Евсеева А.И. с соавт., 1981;
Кныш В.И. с соавт., 1990; Лушников Е.Ф., 1977; Симакина Е.Н., 1971; Юрченко Н.И.,
1991; Combes P.F. et al., 1983; Grey L., 1961; Mc.Gavran M. et al., 1964; Walz B.J. et al., 1977).
Клиницистами изучались режимы однократного облучения в дозах 5 и 7,5
Гр накануне операции. Электронно-микроскопическими исследованиями
удаленных препаратов рака прямой кишки установлено, что доза 7,5 Гр,
снижая биологическую активность опухолевых клеток и изменяя
функциональный объем микроциркуляторного русла, создает
препятствие к их диссеминации. При этом минимальна возможность
лучевых реакций и осложнений, что допускает выполнение
сфинктеросохраняющих операций (Извекова О.В. с соавт., 1998; Паньшин Г.А.
с соавт., 1991; Харченко В.П. с соавт., 1993, 1994, 1995). Также отмечено
значительное снижение рецидивов и при крупно фракционном облучении
опухоли суммарной дозой 20 – 25 Гр, которая удалялась через 24 часа после
окончания лучевой терапии (Зыбина М.А., 1976; Duncan W., 1987; Rider W.D. et al.,
1977; Smith R., 1964).
Принципиально возможны три комбинации хирургического и лучевого
воздействия на патологический очаг: 1 – операция + облучение, 2 – облучение
+ операция, 3 – облучение + операция + облучение. А.С. Павлов и соавторы
(1971) полагали, что роль предоперационного облучения заключается в том,
что оно вызывает частичную регрессию опухоли за счет гибели
низкодифференцированных клеточных элементов, снижает степень
злокачественности, разрушает отдельные клетки вне основного очага и
уменьшает риск диссеминации раковых комплексов во время хирургического
вмешательства.
Принципы комбинированного лечения РПК с использованием лучевой
терапии в неоадъювантном режиме можно представить следующим образом:
I. Положительный эффект предоперационного облучения:
создание абластичных условий последующей операции;
стерилизация метастазов опухоли в регионарной лимфатической
системе, в том числе и нереализованных;
нарушение кровоснабжения опухоли (и пролиферативных процессов);
нарушение лимфообращения с облитерацией лимфатических каналов и
блокированием рассеивания злокачественных клеток;
противовоспалительный эффект в окружающих тканях;
уменьшение размеров опухоли (перевод неоперабельных опухолей в
группу резектабельных);
специфическая иммунностимуляция в ответ на появление фрагментов
погибающих злокачественных клеток.
II. Отрицательный эффект лучевого воздействия:
ухудшение общего состояния больных, нарушение гомеостаза;
затягивание сроков хирургического вмешательства;
появление дополнительных технических трудностей во время операции;
увеличение риска послеоперационных осложнений;
утяжеление нарушений иммунной защиты (появление
радиочувствительных лимфоцитов в крови).
Все перечисленные отрицательные эффекты характерны для
традиционной предоперационной лучевой терапии мелкими фракциями (по
2 Гр до СОД 40 – 44 Гр), которая проводится в большинстве
онкологических клиник России (Редди Т.Г., Харченко В.П., Паньшин Г.А. с соавт.,
2002).
Особенно следует подчеркнуть огромный вклад, внесенный в изучение
проблемы направленной модификации радиочувствительности
отечественными радиобиологами. Они доказали, что именно для
инактивации фракции гипоксических клеток опухоли, лимитирующих
возможности и лучевой, и химиотерапии, необходимо использовать
значительные разовые дозы радиации, вплоть до граничащих с
толерантностью нормальных тканей (Жолкивер К.И., 1983; Пелевина И.И., 1978;
Холин В.В., 1979; Ярмоненко С.П., 1992).
Поскольку установлено, что биологическая реализация эффекта наступает
значительно раньше, чем его морфологическое проявление, ожидание
последнего представляется неоправданным. Длительный интервал
перед о перацией может привес ти к восс тановлению опухолевых
клеток и тем самым снизить эффективность лучевого воздействия. Это
недопустимо при заведомо операбельном раке. Кроме того, ранние сроки
хирургического вмешательства гарантируют от развития фиброза,
эндартериита, лимфатической обструкции, иногда осложняющих ход
операций у больных после пролонгированного облучения. Это, в связи с
ухудшением кровообращения в облученной области, может
способствовать развитию в ней инфекционных осложнений (Автандилов
Г.Г. с соавт., 1984; Ваиняр В.В., 1993; Голдобенко Г.В., 1981; Мельников Р.А. с соавт., 1983,
1993).
Таким образом, эффективность облучения аденогенного рака в большей
степени зависит от величины разовых доз (возрастая с их увеличением),
чем от суммарных доз и количества сеансов. В то же время, при
одинаковой суммарной дозе количество выживших клеток тем меньше, чем
меньше количество фракций. Надежды на улучшение результатов
комбинированного лечения ректального рака большинство исследователей
связывает с применением нестандартных схем облучения и
радиомодификаторов (Бойко А.В. с соавт., 1995; Дарьялова С.Л. с соавт., 1990; Кохнюк
В.Т. с соавт., 2005, 2007; Петин В.Г. с соавт., 1993; Фомин А.Ю. с соавт., 2007; Фролова
З.В., 1988; Чиссов В.И. с соавт., 1995; Юкачев С.Н., 1994).
Общие принципы и целесообразность применения
рентгеноэндоваскулярных вмешательств в онкопроктологии
С тех пор как S.I.Seldinger (1953) предложил простой и общедоступный
метод катетеризации сосудистого русла ангиография является
неотъемлемой частью комплексного обследования больных при
большинстве патологических состояний. Несмотря на появление в
последние годы таких неинвазивных методов исследования, как УЗИ, КТ,
ЯМР, ангиография благодаря усовершенствованию техники катетеризации
сосудов и ангиографической аппаратуры, появлению малотоксичных
неионных контрастных препаратов, по-прежнему, играет важную роль в
диагностическом процессе. Более того, ангиография получила “второе
дыхание” за счет совмещения в одной процедуре эндоваскулярного
диагностического и лечебного этапов. Образование на стыке двух
дисциплин – рентгенологии и хирургии, нового направления в медицине –
интервенционной радиологии, особенно в такой области его применения,
как онкология, наиболее полно отвечает современным запросам клиники.
Эти методы, наряду с эффективностью, являются органосохраняющими,
малотравматичными, относительно безболезненными. Они уменьшают
риск для жизни больного, страх перед операцией и, что не менее важно,
являются высокоэкономичными.
В онкологии наиболее широкое применение нашел один из видов
интервенционной радиологии – рентгеноэндоваскулярные вмешательства
(РЭВ), включающие в себя широкий диапазон методов и средств
воздействия на злокачественную опухоль. Современная клиническая
онкология не может себе позволить игнорировать предоставленную ей
возможность избирательного непосредственного эндоваскулярного
воздействия на, зачастую как будто “специально” для этого созданную,
сосудистую сеть большинства опухолей человека, в том числе и при раке
прямой кишки.
Несмотря на значительный опыт применения ангиографии у больных
раком легкого, печени и почки (Анисимов В.Н., 1990; Горбунова В.А. с соавт.,
1990; Григорьев Е.Г., 1988; Д ударев В.С. с соавт., 1994, 1997; Кучинский Г.А., 1995;
Castodi M.C. et al., 1990; Cohen A.M. et al., 1992; Ferris E.J., 1981), в литературе
имеются лишь единичные сообщения о применении РЭВ при
злокачественных опухолях прямой кишки (Грекса Э. с соавт., 1988; Humeau F. et
al., 1975; Merland J., 1978).
Показаниями для ангиографии при опухолях любой локализации остается
определение анатомии артериального и венозного русла органа перед
операцией, а также уточнение степени распространенности опухоли и
состояния окружающих органов и тканей (Гранов А.М. с соавт., 1986; Дударев
В.С. с соавт., 2001; Мавричев А.С., 1996; Keller F. et al., 1986; Hayakawa K. Et al., 1991;
Malden E.S. et al., 1994; Miyazono N. еt al., 1994). В онкопроктологии при РПК,
кроме того, использование РЭВ позволяет до операции исследовать
сосудистый бассейн НБА, построить план оперативного вмешательства с
учетом возможности проведения первичной реконструктивно-
восстановительной операции (низведение левых отделов ободочной кишки
до анального канала, формирование толстокишечного резервуара –
неоректум).
В то же время для оптимизации эндоваскулярных вмешательств и
определения их лечебно-диагностических возможностей необходимы
дополнительные знания о возможных вариантах нормального и
“паразитического” кровообращения опухолей. В отношении рака прямой
кишки эта проблема является недостаточно изученной и поэтому
актуальной.
Эффективность и целесообразность РЭВ, как и других методов
воздействия, заключается в понимании биологической сущности процесса
неоваскуляризации опухоли вообще и ее особенностей у больных РПК, в
частности.
Известно, что развитие злокачественной опухоли в первую очередь
определяется ее ангиогенезом (Козин С.В. с соавт., 1986; Сапоницкая Е.Б. с соавт.,
1988; Zugczad D. et al., 1988) и характеризуется слабой развитостью
лимфатических сосудов, нарушением нервной регуляции сосудистой
стенки, отставанием темпов роста сосудов от массы самой опухоли,
выработкой веществ, усиливающих проницаемость сосудистой стенки
опухолевых сосудов и т.д. Опухоль начинает бурно расти тогда и там, где
она непосредственно прикасается к артериальному сосуду (Folkman J., 1985).
Ангиоархитектоника сформированных злокачественных опухолей резко
отличается от упорядоченной схемы васкуляризации здоровых тканей. Как
морфологи, так и рентгенангиологи отмечают следующие особенности
строения сосудов злокачественных опухолей: 1 – хаотичность, 2 – большая
протяженность, 3 – неравномерность распределения сосудов в ткани, 4 –
чередование участков расширения и сужения сосудистого русла, 5 –
диспропорция между относительно небольшим объемом приносящих
артерий и обильной сетью капилляров и венозных стволов, что
способствует резкому повышению сопротивления кровотоку и
обусловливает гипертрофию и склероз стенок артерий (Козин С.В. с соавт.,
1986; Маннанов И.С. с соавт., 1977; Рабкин И.Х. с соавт., 1987; Schrod J.F. et al., 1987;
Kazufumi J. Et al., 1987).
По данным тех же авторов, в большинстве первичных и метастатических
опухолей приносящие артерии и отводящие вены располагаются по
периферии узлов и не проникают в их толщу, в пределах капсулы от этих
сосудов под большим углом ответвляются анастомозирующиеся между
собой длинные капиллярные петли. В центре опухолей среди
некротических участков сосуды ангиографически не определяются.
Выделены и описаны три ангиографических типа васкуляризации
опухолей (гиповаскулярный, умеренный и гиперваскулярный) (Маннанов
И.С. с соавт., 1977). В тесной взаимосвязи с этими тремя ангиографическими
характеристиками злокачественных новообразований находится симптом
“накопления контрастного вещества” – депонирования. Водорастворимые
контрастные вещества удерживаются в нормальных тканях в течение 2 – 3
секунд, при воспалительных процессах – до 15 – 16 секунд, а в
злокачественных опухолях – 20 – 30 секунд.
В высокодифференцированных карциномах, имеющих органоидное
строение, петли кровеносных сосудов окружают пласты и комплексы
раковых клеток снаружи, но не проникают в их толщу (Готман Л.Н., 1986;
Рабкин И.Х. с соавт., 1987). По мнению С.П. Ярмоненко с соавт. (1987), для
низкодифференцированных перевивных опухолей лабораторных
животных и сарком человека свойственно диффузное разветвление
капилляров среди неопластических клеток, при котором последние в свою
очередь концентрически группируются вокруг отдельных сосудов. Во всех
случаях по мере удаления от стенок капилляра снижается оксигенация
опухолевых клеток и их способность к пролиферации. Для большинства
злокачественных опухолей является характерной неоднородность
кровоснабжения: обильная периферическая васкуляризация, прилежащая к
здоровым тканям с преобладанием в этих отделах крупных магистральных
сосудов и артериовенозных шунтов сочетается с разряженной сетью
сосудов капиллярного и синусоидного типов в центрально расположенных
участках опухоли. В связи с этим, несмотря на процесс некроза в
центральных отделах новообразования, в них длительное время сохраняют
жизнедеятельность опухолевые клетки, которые оказываются
недосягаемыми для противобластных средств, транспортируемых в
опухоль через кровеносные сосуды. Это представляет значительные
затруднения для эффективной химиотерапии и оправдывает
одновременное применение лучевой терапии в сочетании с
радиомодификаторами.
Таким образом, в связи с описанными особенностями кровоснабжения
злокачественных опухолей, которые исключают возможность
эффективного их лечения каким-то одним методом, является актуальной
разработка методов сочетанного воздействия как на периферические,
хорошо кровоснабжаемые отделы опухоли, так и на центральные участки.
В то же время, учитывая тот факт, что обилие сосудов вокруг очага
злокачественного роста способствует миграции активных клеток опухоли в
окружающие ткани и распространению метастазов лимфогенным и
гематогенным путями, основные усилия, как у операбельных, так и у
неоперабельных больных должны быть направлены, прежде всего, именно
на эту зону (Анисимов В.Н., 1990). И только решив эту задачу – блокады
опухоли, можно с оптимизмом думать о выборе метода лечения: лучевом,
химиотерапевтическом или комбинированном. На этот счет показательно
высказывание А.Х. Трахтенберга (1987): “Всегда остается вероятность
рецидива опухоли из-за низкой абластичности операции, поэтому любые
лечебные и профилактические воздействия, предотвращающие
возможность диссеминации опухолевых клеток во время операции, а так
же нарушающие и подавляющие их жизнедеятельность, являются залогом
успешного оперативного вмешательства и стойкого выздоровления”.
Отмеченные закономерности опухолевого ангиогенеза лежат в основе
планирования таких способов противоопухолевого воздействия как ЛТ,
радиомодификация, эмболизация и заставляют искать новые пути, как
самостоятельного, так и сочетанного их применения.
Хорошо известно, что полнота регрессии основного очага опухоли прямо
коррелирует с выживаемостью больных, тем самым, обеспечивая более
высокие показатели местной излеченности и, в конечном счете, общей
выживаемости (Жарков В.В. с соавт., 1991). Поэтому, поиск новых
комбинированных методов лечения злокачественных опухолей, в том
числе и рака прямой кишки, заслуживает особого внимания и тщательной
разработки.
Одним из перспективных методов лечения злокачественных опухолей
являются рентгеноэндоваскулярные вмешательства. РЭВ условно
подразделяют на следующие виды: регионарное введение
химиопрепаратов и радиоактивных агентов в зону опухоли (Рощин Е.М.,
1996; Югринов О.Г., 1998; Arai Y. et al., 1994; Gothlin J., 1985; Stephens F.O., 1988),
дистальная и проксимальная (временная или постоянная) эмболизация
артериальных сосудов (Анисимов В.Н., 1990; Харченко В.П. с соавт., 1996 ; Bakal
C.W. et al., 1993; Cohen A.M. et al., 1990; Hayakawa K. et al., 1991; Mizuho M. et al.,
1985), химиоэмболизация опухолевых сосудов (Гладкий А.В., 1995; Гранов А.М.
с соавт., 1998; Кучинский Г.А. с соавт., 1995; Berger D.H., 1995; Stokes K.R. et al., 1992;
Nakamura H. et al., 1994; Willmott N., 1987). Следовательно, при
комбинированном лечении РПК в сочетании с эндоваскулярными
вмешательствами могут быть достигнуты следующие цели:
уточнение диагноза заболевания, размеров и степени
распространенности процесса;
избирательность доставки радиомодификаторов, эмболов и других
противоопухолевых агентов;
повышение чувствительности опухоли к различным видам физического
воздействия (предоперационной ЛТ);
остановка кровотечения из распадающейся опухоли;
оценка возможности первичной реабилитации пациента, проведения
реконструктивно-восстановительного этапа операции, его объема и
характера;
повышение абластичности оперативного вмешательства;
уменьшение операционной кровопотери;
уменьшение риска развития местных рецидивов;
удлинение сроков безрецидивного течения и выживаемости больных.
Радиомодификаторы и перспективы их использования при
рентгеноэндоваскулярных вмешательствах в онкопроктологии
Экспериментально и клинически доказано, что предоперационное
однократное облучение опухоли разовой дозой 13 Гр вызывает гибель
большей части ее клеток, прежде всего тех, которые обладают наибольшим
потенциалом в образовании рецидивов и метастазов (Холин В.В., 1979).
Биологический эффект применения РОД 13 Гр эквивалентен 24 – 25 Гр,
подведенным за пять фракций, 40 – 45 Гр – за 22 фракции, но несет
опасность увеличения послеоперационных осложнений (Кныш В.И. с соавт.,
1997). В связи с этим в настоящее время продолжается поиск средств,
позволяющих изменить повреждающие эффекты ионизирующего
излучения в опухолях и нормальных тканях. Проблема увеличения
эффективности лучевого воздействия на опухоль в предоперационном
периоде, прежде всего, связана с вопросами использования
радиомодификаторов, селективно изменяющих радиочуствительность
опухолевых и нормальных тканей, т.е. повышающих
радиотерапевтический интервал (РТИ). Увеличение разовой очаговой дозы
до операции должно сопровождаться использованием радиопротекторов,
защищающих нормальные ткани (кратковременная их гипоксия) (Пророков
В.В. с соавт., 2003). Повышение эффекта ионизирующих излучений, даже без
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана