Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Непосредственные клинические результаты оценены у всех 110 (100 %)
пациентов, включенных в исследование. Надо отметить, что ранний
постэмболизационный период протекал у них без какого-либо тазового
болевого дискомфорта (в проекции прямой кишки), так как окклюзия
дистальных ветвей верхней ректальной артерии металлическими
спиралями Гиантурко исключала острую ишемию дистального отдела
прямой кишки (что было характерно для эмболизации волокнами
тефлона). Ишемизация кавернозных вен происходила постепенно, по мере
нарастания явлений тромбоза. Параллельно с этим, слизистая дистального
отдела прямой кишки получала адекватное кровоснабжение по
коллатеральным путям (сбалансировано включались компенсаторные
механизмы). Поэтому в постэмболизационном периоде назначения
анальгетиков не требовалось.
После окончания эндоваскулярного вмешательства на место пункции
бедренной артерии накладывали давящую повязку, которую снимали через
8 – 10 часов. Такая продолжительность экспозиции повязки гарантировала
от развития пункционных осложнений манипуляции. Ни у одного
больного не отмечено наличия постпункционной гематомы. Этому
способствовал постельный режим с ограничением сгибания нижней
конечности в тазобедренном суставе на стороне пункции на те же 8 – 10
часов. После снятия давящей повязки место пункции обычно
обрабатывали 5 % раствором марганцовки и наклеивали асептический
пластырь. Больной после этого не испытывал неудобств, был мобилен. В
ограничении диеты необходимости не было. Первый акт дефекации
отмечен на следующий день после манипуляции у 75 (68,2 %) пациентов, у
остальных (31,8 %) – стул был на второй день. Анальный болевой синдром
отсутствовал. Выделение крови из заднего прохода в первые сутки после
манипуляции прекратились у 80 (72,7 %) больных, на вторые сутки – у 18
(16,4 %). В течение 5 – 7 суток мажущие выделения крови сохранялись у
12 (10,9 %) пациентов. У этих 12 больных эндоваскулярное лечение
проведено при III стадии заболевания. Скорее всего, в подобных ситуациях
размеры и масса геморроидальных узлов играют определенную роль – для
запустения кавернозной ткани и тромбообразования при увеличении узла
до 2-х и более сантиметров требуется больший временной промежуток.
Выписывали больных из стационара на 2 сутки после эмболизации.
Длительность госпитализации колебалась от 2 до 3 дней. Сроки общей
нетрудоспосбности варьировали от 5 до 7 дней (в среднем 6,2±0,9). В
течение 1 месяца после манипуляции больным рекомендовали исключить
физические нагрузки, прием острой пищи и алкоголя. Именно к этому
сроку в геморроидальных узлах, в основном, заканчиваются процессы
организации с исходом в склероз, о чем свидетельствуют полученные нами
морфологические данные.
Таблица 8
Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения геморроя
в зависимости от стадии (n = 110)
Стадия
хронического
геморроя
n
Прекращение кровотечения
Отсутствие
выпадения узлов
1 сутки
2 суток
7 суток
1 месяц
2
месяца
I
18
18
-
-
-
-
II
76
61
15
-
50
26
III
16
1
3
12
2
8
Всего
110
80
18
12
52
34
При контрольном осмотре через 10 дней у всех 110 (100 %) пациентов
(при I – III стадии) после эндоваскулярного лечения геморроя отмечено
прекращение выделений крови из заднего прохода. При осмотрах через 1 и
2 месяца кровотечения из заднего прохода отсутствовали. Выпадение
внутренних геморроидальных узлов прекратилось у 50 из 76 (65,8 %)
больных со второй стадией заболевания в срок до 1 месяца. У остальных
26 (34,2 %) пациентов – выпадение узлов прекратилось к исходу второго
месяца постэмболизационного периода и составило 100 %. При III стадии
заболевания выпадение узлов к исходу первого месяца отсутствовало
только у 2 (12,5 %) больных, к исходу второго – еще у 8 (50,0 %). Всего – у
10 из 16 (62,5 %) пациентов (табл. 8).
Как видно из таблицы, хорошие непосредственные результаты
эндоваскулярной эмболизации дистальных ветвей ВРА отмечены в 100 %
случаев в сроки до двух месяцев при I и II стадии хронического геморроя.
При III стадии заболевания кровотечения прекратились у всех больных
(100 %), а выпадение геморроидальных узлов полностью купировано
только у 10 (62,5 %), что позволило оценить непосредственные результаты
как хорошие у 81,3 % больных. Еще у 4 из 16 (25,0 %) пациентов с III
стадией заболевания при сохранившемся эпизодическом выпадении узлов,
не требующем мануального вправления, результаты оценены как
удовлетворительные. У 2 (12,5 %) больных выпадение узлов носило
периодический характер и мешало выполнять профессиональные
обязанности (тяжелый физический труд), что заставило нас произвести
закрытую геморроидэктомию. Результат эндоваскулярного лечения в этих
случаях расценен как неудовлетворительный.
Таким образом, благоприятные непосредственные результаты
эндоваскулярной эмболизации дистальных ветвей ВРА зарегистрированы
у 87,5 % пациентов при III стадии заболевания. Непосредственная
эффективность методики составила 94,5 % у всех пациентов с первой-
третьей стадиями геморроя.
Проведя анализ полученных результатов, и опираясь на
ангиографические данные, мы сочли возможным сформулировать
показания к эндоваскулярному лечению хронического геморроя.
Выполнение эндоваскулярной эмболизации дистальных ветвей
верхней ректальной артерии показано:
при хроническом геморрое I – II стадии с преобладанием
рецидивирующих кровотечений различной степени интенсивности (когда
гипертрофия кавернозной ткани не выражена, отсутствует дистрофический
компонент, при доминировании гемодинамического фактора);
при хроническом геморрое III стадии, когда ведущим симптомом
заболевания являются интенсивные кровотечения, приводящие больных к
анемизации, а выпадение внутренних узлов происходит эпизодически;
при смешанных кровоточащих формах геморроя, когда внутренние
геморроидальные узлы образуют так называемое “геморроидальное
кольцо”;
при рецидивах геморроя после применения других малоинвазивных
вмешательств и геморроидэктомии;
при соматических противопоказаниях к геморроидэктомии
(ишемическая болезнь сердца с нестабильной стенокардией,
субкомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелые
формы хронического обструктивного бронхита).
Метод может быть использован для временной остановки массивного
продолжающегося геморроидального кровотечения у больных с явлениями
выраженной анемии при III и IV стадии заболевания как предварительный
этап подготовки к геморроидэктомии, позволяющий до операции
адекватно восполнить ОЦК и корригировать анемию.
Относительными противопоказаниями к применению эндоваскулярного
лечения хронического геморроя являются:
наличие и обострение сопутствующих аноректальных заболеваний;
острый тромбоз геморроидальных узлов;
явления атеросклероза бедренной артерии и брюшного отдела аорты;
непереносимость иодосодержащих контрастных препаратов.
Абсолютным противопоказанием к применению эндоваскулярной
окклюзии дистальных ветвей ВРА являются технические трудности
манипуляции, обусловленные неблагоприятным вариантом отхождения
нижней брыжеечной артерии от аорты. В этой ситуации удлиняется время
манипуляции и увеличивается риск травматизации сосудистого эндотелия,
что может спровоцировать фатальный катетерный тромбоз нижней
брыжеечной артерии на протяжении, в области ректосигмоидных ее
ветвей, что закономерно приведет к ишемии верхнеампулярного отдела
прямой кишки и ректосигмоидного отдела ободочной.
2.4 Отдаленные результаты различных методов лечения геморроя
Склерозирование геморроидальных узлов проведено 41 пациенту: при I
стадии заболевания – 15 (36,5 %) больным, при II стадии – 26 (63,5 %). При
третьей стадии хронического геморроя склерозирующее лечение не
выполняли в виду небольшой эффективности метода. Мы согласны с
мнением других исследователей: с увеличением стадии заболевания
уменьшается количество хороших результатов склеротерапии и возрастает
количество рецидивов (Благодарный Л.А. с соавт., 2002; Соловьев О.Л., 1996;
Савельев В.С. с соавт., 2001; Abcarion H., 2001; Axmann K., 2001; Kosorok P., 2001;
Yousaf M. et al., 2000). Так, по данным Л.А. Благодарного (1999), у пациентов
с третьей стадией геморроя число хороших и удовлетворительных
результатов составило только 68 и 15 % соответственно, а склеротерапия
оказалась наиболее эффективной в начальных стадиях заболевания, при
которых получено 88 % благоприятных результатов.
Отдаленные результаты склерозирующего лечения геморроя прослежены
у всех пациентов (n = 41) в течение 1 года (табл. 9). У пациентов с первой
стадией хорошие результаты получены в 13 (86,7 %) случаев,
удовлетворительные – в 2 (13,3 %). При второй стадии число
благоприятных результатов уменьшилось до 73 %, а общая эффективность
метода составила 82,9 %. У 7 (17,1 %) больных в течение года возник
рецидив заболевания. Им в последующем выполнены другие лечебные
мероприятия. Трем больным произведено лигирование внутренних
геморроидальных узлов. Еще трем пациентам – эндоваскулярное лечение
по нашей методике. В одном случае, при прогрессировании выпадения
геморроидальных узлов – геморроидэктомия. В течение года рецидива
заболевания у этих больных не выявлено. У 1 (2,4 %) больного после
склеротерапии сформировался рубцовый стеноз анального канала на фоне
обширного некротического дефекта слизистой оболочки дистального
отдела прямой кишки (на уровне зубчатой линии). Больной был
госпитализирован, проведена пластическая операция – иссечение рубцовой
стриктуры с низведением слизисто-мышечного лоскута стенки прямой
кишки. В дальнейшем – клиническое выздоровление.
Таблица 9
Сравнительная характеристика отдаленных результатов
различных методов лечения геморроя (n = 286)
Параметры
Склерозирование
(n = 41)
Лигирование
(n = 35)
Геморроидэк
томия (n = 100)
РЭВЭ ВРА
(n = 110)
Стеноз
анального
канала
2,4 %
(1) прямой ки шки
0 %
2 % (2)
0 %
Анальное
недержание
0 %
0 %
3 % (3)
0 %
Благоприятный
результат
82,9 % *
(у 34 больных)
85,7 % *
(у 30
больных)
96 %
(у 96
больных)
93,6 % *
(у 103
больных)
Рецидив
заболевания
17,1 % *
(у 7 больных)
кровотечения в
течение 1 года
14,3 % *
(у 5 больных)
кровотечения в
течение 1 года
4 %
(у 4 больных)
кровотечения
через 1 год
6,4 % *
(у 7 больных)
Продолжение
лечения с
последующим
безрецидивным
течением
лигирование: у 3
больных операция:
у 1 больной РЭВЭ
ВРА: у 3 больных
РЭВЭ ВРА: у
5 больных
РЭВЭ ВРА: у
4 больных
лигирование: у
5 больных
операция: у 2
больных
Примечание: *- достоверные отличия показателей между группами, P<0,05
Лигирование внутренних геморроидальных узлов выполнено 24 (68,6 %)
пациентам с II стадией геморроя и 11 (31,4 %) – с III стадией заболевания.
Через 12 месяцев после лигирования отдаленные результаты оценены у
всех 35 больных (таблица 9).
При II стадии заболевания хорошие результаты получены у 87,5 %
больных. У этих пациентов прекратилось выделение крови и выпадение
узлов. В 8,3 % случаев – результаты удовлетворительные. При этом
выпадение узлов отсутствовало, а выделение крови из анального канала
значительно уменьшилось. У 4,2 % больных геморроидальные
кровотечения продолжались и носили периодический характер, что
расценено как неудовлетворительный результат.
При III стадии заболевания хорошие результаты зарегистрированы в 72,7
% случаев, удовлетворительные – в 18,2 %. Неудовлетворительные
результаты получены у 9,1 % пациентов.
Общая эффективность метода составила 85,7 %. Хорошие результаты в
общей группе пролеченных больных, независимо от стадии, получены в
80,1 % случаев, удовлетворительные – в 13,3 %, неудовлетворительные – в
6,6 %. При этом не удалось выявить достоверной зависимости числа
хороших и удовлетворительных результатов от стадии заболевания и числа
этапов лигирования. Пяти пациентам (14,3 %) при рецидиве заболевания
лечение было продолжено. Применен метод эндоваскулярной эмболизации
дистальных ветвей верхней ректальной артерии (ВРА). В течение
последующего года рецидива заболевания у них не выявлено.
Геморроидэктомия по закрытой методике произведена 100 больным с III-
IV стадией заболевания. Напомним, что критериями оценки
непосредственного результата лечения геморроя является прекращение
кровотечения и выпадения геморроидальных узлов с нормализацией
функции анального сфинктера. При этом неудовлетворительным
отдаленным результатом хирургического лечения считают образование
стриктуры или недостаточности анального жома. Рецидив заболевания
предполагает возобновление кровотечений и выпадений геморроидальных
узлов в течение 12 месяцев после операции.
Характеристика отдаленных результатов хирургического лечения
геморроя через один год представлена в таблице 19. Благоприятный
результат после закрытой геморроидэктомии отмечен у 96 % пациентов.
Хорошие результаты зарегистрированы у 91 % больных. Эти пациенты не
предъявляли жалоб, пальцевое исследование анального канала и прямой
кишки было безболезненным, послеоперационные радиальные рубцы
сформированы (плоскостные, эластичные, без деформаций), тонус
внутреннего сфинктера и волевое усилие наружного в пределах нормы. У
2-х больных (при отсутствии рецидива геморроя) развилась рубцовая
компенсированная стриктура анального канала. Рубцы были мало
эластичными, деформировали задний проход. Пациенты периодически
отмечали “лентовидную” форму кала при дефекации сформированными
каловыми массами. Однако эти изменения практически не беспокоили
пациентов, а рубцовая деформация была выявлена при контрольном
осмотре. Развитие этого осложнения связано, скорее всего, с дефектами
послеоперационного амбулаторного лечения. Больным проведен курс
бужирований в сочетании с элетрофорезом лидазой и гидрокортизоновой
мазью, после чего наступило улучшение.
У 3-х пациентов в возрасте 70 лет через 2-3 месяца после закрытой
геморроидэктомии выявлена послеоперационная недостаточность
сфинктера прямой кишки I степени. Они отмечали периодическое
недержание газов и ночное пачканье белья. При пальцевом исследовании в
анальном канале определялись нежные радиальные плоскостные рубцы без
деформации и снижение тонуса анального жома при нормальном волевом
усилии. Назначен курс консервативной стимулирующей терапии
(прозерин, неробол, витамины группы В, АТФ), массаж мышц тазового
дна, электростимуляция анального сфинктера. После лечения все больные
отметили улучшение функции держания (эпизодически не удерживают
газы). Возникновение недостаточности у этих пациентов, по всей
видимости, связано с возрастными дистрофическими изменениями мышц
анального жома.
Рецидив заболевания возник у 4-х пациентов, перенесших закрытую
геморроидэктомию. По истечении 1 года у них отмечено периодическое
выделение алой крови после дефекации каплями в объеме до 5-10 мл. При
обследовании в анальном канале между радиальными рубцами после
геморроидэктомии (на 3, 7 и 11 часах) выявлены невыраженные
(формирующиеся) “дочерние” внутренние геморроидальные узлы (на 1, 5
и 9 часах), что согласуется с нашими рентгеноанатомическими данными о
количестве терминальных ветвей (до 7) ВРА на уровне дистального отдела
прямой кишки и, вследствие этого, возможностью развития рецидива.
Консервативная терапия (Детралекс) эффекта не дала. Учитывая высокий
риск развития осложнений при повторных трансанальных вмешательствах
этим пациентам произведена эндоваскулярная эмболизация дистальных
ветвей ВРА. Больные осмотрены через 1, 6 и 12 месяцев после
эндоваскулярного лечения. Рецидива заболевания не выявлено.
Отсутствие клинических аналогов эндоваскулярной эмболизации
дистальных ветвей ВРА, как метода лечения хронического геморроя, с
одной стороны, направленного на устранение основного
патогенетического фактора (гемодинамического), а с другой,
исключающего трансанальную инвазию (свойственную всем известным
способам), побудило нас оценить ее отдаленные результаты и сравнить их
как с малоинвазивными вмешательствами, так и с геморроидэктомией.
Обращаясь к показателям таблицы 9, важно отметить, что проблемы
поздних послеоперационных осложнений в области локализации
геморроидальных узлов (анальный канал, перианальная область и
дистальный отдел прямой кишки) при эндоваскулярном лечении
геморроидальной болезни не существует, так как отсутствует
трансанальный доступ.
Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения хронического
геморроя прослежены в течение 3-х лет у всех 110 вошедших в
исследование пациентов. Положительные результаты зарегистрированы в
93,6 % случаев (у 103 больных). В течение первого года после
эмболизации дистальных ветвей ВРА рецидив выявлен у 7 пациентов, что
составило 6,4 %. У 5 больных при II стадии заболевания возникли
периодические кровотечения, что послужило поводом для продолжения
лечения. Этим пациентам выполнено лигирование геморроидальных узлов.
Вероятнее всего, рецидив геморроя у них был обусловлен хорошо
выраженным коллатеральным кровообращением через средние ректальные
артерии. При дальнейшем наблюдении за этими больными рецидива не
выявлено. У 2-х пациентов при III стадии заболевания рецидив проявился
не только возобновившимися кровотечениями, но и периодическим
выпадением внутренних геморроидальных узлов. Этим больным
выполнена геморроидэктомия. В дальнейшем отмечено безрецидивное
течение.
Количество рецидивов заболевания после эндоваскулярной эмболизации
дистальных ветвей верхней ректальной артерии (6,4 %) было в 2,7 раза
меньше, чем после склерозирования геморроидальных узлов (17,1 %), в 2,2
раза меньше, чем после их лигирования (14,3 %) (P < 0,05). По сравнению с
результатами геморроидэктомии, после которой рецидивы
зарегистрированы в 4,0 % случаев, количество рецидивов после РЭВЭ
дистальных ветвей ВРА было больше в 1,6 раза. Однако сравнение
эффективности этих методов лечения нельзя считать корректным потому,
что они не сопоставимы по своим задачам и показаны при разных стадиях
заболевания.
В последнее время некоторые из отечественных и зарубежных авторов
(Благодарный Л.А., 2002; Pilkington S.A., 2000; Perrulo A. et al., 2000) наиболее
эффективным вариантом лечения геморроидальной болезни считают
комбинацию различных (в основном малоинвазивных) способов. Они
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана