Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
этом уровень экстракции 5-фторурацила после первого прохождения через
паренхиму печени составляет 30 %, а его концентрация в печени более чем в
100 раз выше, чем при внутривенном введении (Eksborg S., 1991).
Одновременно снижается системное распространение препарата, что
уменьшает его концентрацию в плазме крови в 2 – 4 раза (Begos D.G. et al.,
1994) и нивелирует общую токсичность (астенический синдром, тошноту,
рвоту, диарею, лейко- и тромбоцитопению), проявления которой
значительно ухудшают качество жизни больных (Рощектаев Н.В., 1986).
Учитывая то, что возможность радикальных операций при
множественном метастатическом поражении печени крайне низка из -за
билобарного поражения, поиск методов, увеличивающих радикализм
операции и продолжительность жизни больных, является важной задачей.
В последнее десятилетие ведутся активные разработки локальной
деструкции метастазов: склеротерапия (СкТ) этанолом, крио -,
микроволновая и лазарная деструкция, фокусированный ультразвук и
радиочастотные вмешательства – РЧ аблация метастазов и РЧ резекция
печени (Патютько Ю.И. с соавт., 2005; Старков Ю.Г. с соавт., 2000; Шеммер П. с
соавт., 2002; Berber E. et al., 2003; Muller S. et al., 2002; Yeh K.A. et al., 1997).
По нашему мнению, одним из перспективных направлений в лечении
больных с метастазами ректального рака в печени является комплексный
подход, включающий сочетанное последовательное применение
неоадъювантной эндоваскулярной локальной химиоэмболизации
метастазов через печеночные артерии, РЧ аблаций и РЧ резекций печени,
современной системной адъювантной химиотерапии.
Неоадъювантная эндоваскулярная химиоэмболизация печеночных
артерий является методом повышения эффективности лечения больных с
метастазами рака прямой кишки в печени, способствует увеличению
абластичности операций. Однако вопрос о сочетанном применении ХЭМ
ПА и радиочастотных вмешательств на печени требует дальнейшего
изучения. В этой связи представляется актуальным разработка лечебного
алгоритма, который позволил бы стандартизировать последовательность
лечебных мероприятий и улучшить результаты комплексного лечения
больных раком прямой кишки с метастатическим поражением печени.
Локальная внутриартериальная химиотерапия метастазов
колоректального рака в печени в сочетании с радиочастотными
вмешательствами
До 50 % больных колоректальным раком (КРР) при первичном
обращении уже имеют метастазы (МТС) в печени. У 50 % из них МТС в
печени являются непосредственной причиной смерти. Пятилетняя
выживаемость пациентов после хирургического удаления МТС КРР в
печени оставляет 40 % (Виш невский В.А. с соав т., 1996; Гранов А.М., Петровичев Н.Н., 1977;
Allen-Mersh T.G., 1989).
В настоящее время при комплексном лечении колоректального рака,
осложненного метастатическим поражением печени, все большее
внимание уделяют регионарному внутриартериальному введению
противоопухолевых препаратов, исходя из того факта, что кровоснабжение
метастатических опухолей на 95 % является артериальным (Голощапов-Аксенов
Р.С. соавт., 2007; Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002). Локальное внутриартериальное
введение химиопрепаратов через долевые ветви печеночной артерии
позволяет создать высокую концентрацию их в печени и, в первую
очередь, в метастатических опухолях (более чем в 100 раз выше, чем при
внутривенном введении) (Eksborg S., 1991). Одновременно снижается системное
распространение препарата, что уменьшает его концентрацию в плазме
крови в 2 – 4 раза и нивелирует общую токсичность, проявления которой
(астения, диспепсия, диаррея, лейкопения, тромбоцитопения) значительно
ухудшают качество жизни больных (Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002; Рощектаев Н.В.,
1986; Begos D.G., Ballantyne G.H., 1994). Количество положительных ответов на
регионарное введение химиопрепаратов достигает 70 %, средняя
продолжительность жизни превышает 2 года, в то время как при
системной химиотерапии больные живут не более 8 – 9 месяцев (Таразов П.Г.,
2000; Arai Y. et al., 1992). Вместе с тем, использование эндоваскулярной
химиоэмболизации МТС через печеночные артерии (ХЭМ ПА) в качестве
самостоятельного метода лечения не оказывает существенного влияния на
выживаемость, которая не превышает 37,7 % (Дударев В.С., 2001).
В последнее десятилетие активно разрабатываются методы локальной
деструкции метастазов. Для этого используют склеротерапию этанолом,
крио-, микроволновую и лазерную деструкцию, фокусированный
ультразвук. Особые надежды возлагают на радиочастотные вмешательства
– РЧ аблации метастазов и РЧ резекции печени (Па тютько Ю.И. с соав т., 2005;
Старков Ю.Г. с соавт., 2000; Шеммер П. с соавт., 2002; Berber E. et al., 2003; Muller S. et al., 2002; Yeh
K.A. et al., 1997).
В литературе мы не встретили публикаций о сочетанном применении
этих двух (ХЭМ ПА и РЧ вмешательств) современных способов
воздействия на метастазы колоректального рака в печени. Исходя из
преимуществ каждого способа в отдельности, можно предположить, что
улучшить результаты лечения больных с МТС КРР в печени позволит
сочетанние РЧ аблации или РЧ резекции печени с эндоваскулярной
локальной химиоэмболизацией.
Отличительной особенностью предложенного метода является
сочетание следующих противоопухолевых факторов:
химиотерапевтического;
ишемизации опухоли;
радиочастотной гипертермической деструкции.
Все эти факторы при последовательно-сочетанном использовании
приведут к усилению туморицидного эффекта на фоне низкой
травматичности как эндоваскулярного вмешательства, так и РЧ аблации
метастатических очагов в печени. Применение эндоваскулярной
химиотерапии и ишемизации метастатических образований позволит
повысить абластичность РЧ резекции печени, уменьшить риск
диссеминации раковых комплексов во время операции, увеличить
продолжительность жизни пациентов и улучшить ее качество. Основные
этапы и особенности проведения локальной эндоваскулярной
химиотерапии МТС колоректального рака в печени в сочетании с РЧ
вмешательствами состояли в следующем.
Для осуществления ХЭМ ПА катетер-проводник размером 5 F
устанавливали в собственной или долевой печеночной артерии через
эндоваскулярный бедренный доступ по Сельдингеру. Затем по нему
проводили рабочий катетер размером 3 F максимально ближе к
метастатическим очагам и выполняли диагностический этап манипуляции,
оценивали ангиографические характеристики артериальной системы
печени при ее метастатическом поражении: наличие гипо- или
гиперваскуляризации очагов, их количество и размеры, фрагментацию и
неравномерное сужение артерий или их ампутацию, деформацию
внутрипеченочного артериального рисунка, дефекты контрастирования,
наличие опухолевых “озер” водорастворимого контрастного препарата
(рис. 75 А, Б).
.
Рисунок 75. Ангиография правой печеночной артерии (диагностический этап):
А – очаги гипо- и гиперваскуляризации, фрагментация и неравномерное сужение
артерий, деформация внутрипеченочного артериального рисунка (1),
Б – опухолевые “озера” водорастворимого контраста (2).
1
1
2
2
А
Б
После анализа ангиограмм через катетер, максимально продвинутый к
зоне поражения, под контролем монитора вводилась эмульсия
химиопрепарата, состоящая из следующих компонентов: 5-фторурацил –
1000 мг + иодизированное масло (липиодол) – 10-20 мл (лечебный этап).
После введения химиопрепарата манипуляцию заканчивали окклюзией
печеночной артерии фрагментами гемостатической губки (рис. 76 А, Б, 77
А, Б). Это позволяло (при необходимости) повторять сеансы ХЭМ ПА уже
через 3 месяца, если в дальнейшем не предполагалось оперативное
вмешательство на печени.
Рисунок 76. Ангиография правой печеночной артерии (лечебный этап):
А – вариант дистальной окклюзии долевой артерии (1),
Б – вариант проксимальной окклюзии долевой артерии (2).
Рисунок 77. Ангиография левой печеночной артерии:
А – диагностический этап,
Б –лечебный этап – депо химиопрепарата.
1
2
А
Б
А
Б
Через 3 недели после ХЭМ ПА больным назначали системную
химиотерапию кселодой. Курс длился 2 недели с недельным перерывом.
Количество курсов варьировало от 6 до 8, в зависимости от клинической
картины. При стабилизации или регрессе процесса в печени проводили
повторную химиоэмболизацию через 3 или 6 месяцев. ХЭМ ПА была
окончательным инвазивным методом лечения при множественном
билобарном поражении печени, когда суммарный объем метастазов
составлял 50 и более процентов массы печени.
Эффективность химоэмболизации оценивали клинически, по данным
МРТ или КТ через каждые 3 месяца (рис 78 А, Б, В, Г).
Рисунок 78. Варианты депонирования химиопрепарата на липиодоле (данные КТ):
А – периферический тип депонирования (через 1 сутки после ХЭМ ПА),
Б – регрессия метастатического очага
(до 30 %, через 3 месяца после ХЭМ ПА),
В – равномерный тип депонирования (через 1 сутки после ХЭМ ПА),
Г – регрессия метастатического очага
(до 20 %, через 3 месяца после ХЭМ ПА).
А
В
Б
Г
При множественном очаговом поражении печени менее 50 % ее объема,
через один месяц после химиоэмболизации (не дожидаясь окончательного
результата химиотерапии), на фоне депо химиопрепарата и ишемизации
метастатических узлов, выполняли интраоперационную радиочастотную
гипертермическую деструкцию (аблацию) метастазов при помощи
генератора “Cool-tip RF Radionics®” (рис. 79 А, Б, В, Г). В дальнейшем
пациенты получали системную химиотерапию кселодой (2500 мг/м², 6-8
курсов).
Рисунок 79. Радиочастотная аблация метастазов в печени:
А – метастаз в левой доле печени (до аблации),
Б – аблация метастаза в левой доле печени,
В – метастаз в правой доле печени (до аблации),
Г – аблация метастаза в правой доле печени.
При солитарных метастазах после химиоэмболизации (аналогично на
фоне депо химиопрепарата и ишемизации метастатического узла)
проведены РЧ резекции печени при помощи генератора “ Cool-tip RF
А
Б
В
Г
Radionics®”. Применение радиочастотного генератора для резекций
печени позволяет предотвратить интраоперационную кровопотерю,
значительно облегчает технологию выполнения оперативного
вмешательства. После сваривания тканей электродом генератора (по линии
резекции), пересечение паренхимы печени выполнимо скальпелем или
ножницами практически бескровно. Варианты радиочастотных резекций
печени представлены на рисунках 80 (А, Б, В, Г), 81 (А, Б), 82 (А, Б).
Рисунок 80. Радиочастотная резекция правой доли печени
(через 1 месяц после ХЭМ ПА):
А – вид солитарного метастаза в правой доле печени,
Б – начальный этап резекции правой доли печени,
В – конечный этап резекции правой доли печени,
Г – окончательный вид поверхности печени после резекции.
А
Б
В
Г
Рисунок 81. Радиочастотная резекция левой доли печени (через 1 месяц после ХЭМ
ПА):
А – множественные метастазы в левой доле печени,
Б – окончательный вид поверхности печени после резекции.
Рисунок 81. Радиочастотная резекция в области ворот печени
(через 1 месяц после ХЭМ ПА):
А – солитарный метастаз в области ворот печени (S III, IV, V)
Б – окончательный вид поверхности печени после резекции.
Иллюстрацией выше сказанного является следующее клиническое
наблюдение:
Больная С., 58 лет, история болезни № 3943. Диагноз: Рак
верхнеампулярного отдела прямой кишки (16 см) T3N0M0P3 (II стадия,
умеренно дифференцированная аденокарцинома). Состояние после
радикального хирургического лечения – внутрибрюшной резекции прямой
кишки с формированием колоректального анастомоза (ноябрь 2005 г.).
А
Б
А
Б
Метастазы правой доли печени. После операции химиолучевая терапия не
проводилась. Через 3 месяца у больной появились периодические тупые
боли в правом подреберье, начала худеть. За медицинской помощью не
обратилась. В последующие 3 месяца эти симптомы прогрессировали.
Обследована амбулаторно. По данным МРТ (май 2006 г.), у больной
обнаружены множественные метастазы в правой доле печени (рис. 82).
Рисунок 82. Больная С.
Фрагмент МРТ – множественные метастазы в правой доле печени (1).
Больной проведено полное клинико-инструментальное обследование.
Данных за местный рецидив онкопроцесса не найдено. Состояние средней
степени тяжести, позволяет провести комбинированное лечение.
План комбинированного лечения: эндоваскулярная химиоэмболизация
правой доли печени – через 1 месяц радиочастотная правосторонняя
гемигепатэктомия – системная химиотерапия.
Больной выполнена эндоваскулярная химиоэмболизация: 5-фторурацил
(500 мг) на липиодоле (20 мл) (рис. 83 А, Б).
Течение постэмболизационного периода относительно гладкое. В течение
4 суток беспокоил умеренный болевой синдром в правом подреберье,
наблюдалась слабая тошнота, гипертермия до 37,5º С. После процедуры
назначены антибиотики, анальгетики, гепатопротекторы,
дезинтоксикационная терапия. Выписана из стационара на 7 сутки после
ХЭМ ПА с рекомендацией проведения 2 этапа лечения (радиочастотного
вмешательства) через 3 – 4 недели.
1
1
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана