Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
больных c I – III стадией хронического геморроя методом допплерометрии.
Измерение скорости внутритканевого кровотока на геморроидальных
узлах и на слизистой оболочке дистального отдела прямой кишки (в
межузловых пространствах) проводили до, через 1 сутки и 1 месяц после
эмболизации.
Исходя из результатов, приведенных в таблице 5, можно отметить, что
уже через 1 сутки после эмболизации дистальных ветвей ВРА скорость
внутритканевого кровотока в кавернозной ткани уменьшилась с 109,5±9,2
до 60,2±4,4 мл/мин, то есть почти в 2 раза (P<0,001). В то же время,
показатели кровоснабжения слизистой оболочки нижнеампулярного
отдела прямой кишки в межузловых пространствах (после окклюзии
притока артериальной крови к геморроидальным узлам) говорят об
отсутствии явлений ишемии последней.
Таблица 5
Результаты допплерометрии у больных хроническим геморроем
до и после РЭВЭ ВРА (n=60)
Срок измерения
Показатель ДФМ (мл/мин/100 г)
на геморроидальных
узлах
на слизистой ПК
межузловое пространство)
За 1 сутки до мболизации
109,5±9,2*
58,4±4,1**
Через 1 сутки после
эмболизации
60,2±4,4*
59,1±4,3**
Через 1 месяц после
эмболизации
59,6±4,3***
59,4±4,1***
Примечание: *- достоверные отличия показателей, P<0,01
**- недостоверные отличия показателей, P>0,05
*** - недостоверные отличия показателей, P>0,05
Через 1 месяц после эмболизации показатели скорости кровотока на
геморроидальных узлах и в межузловых пространствах достоверно не
отличались от аналогичных показателей раннего постэмболизационного
периода (через 1 сутки), соответственно составляли – 59,6±4,3 и 59,4±4,1
мл/мин (p > 0,05) и были близки к исходным показателям (до
эмболизации)–58,4±4,1 мл/мин (p > 0,05). Эти факты, полностью
согласуясь с полученными данными о морфо-функциональном состоянии
слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки и
морфологическими исследованиями геморроидальных узлов после
эндоваскулярного лечения геморроидальной болезни, свидетельствуют о
достаточной лечебной эффективности метода эндоваскулярной
эмболизации дистальных ветвей верхней ректальной артерии на ранних
стадиях хронического геморроя.
2.3 Непосредственные результаты различных методов лечения
геморроя и течение раннего постэмболизационного периода
Критериями оценки непосредственных результатов любого из известных
малоинвазивных методов лечения хронического геморроя, как и
эндоваскулярного, является прекращение кровотечения и выпадения узлов
(клиническое выздоровление), количество ранних постманипуляционных
осложнений, сроки госпитализации и длительность лечения. Клиническое
выздоровление при отсутствии осложнений, короткие сроки
госпитализации (или амбулаторное лечение) и непродолжительная
нетрудоспособность позволяют считать результат хорошим.
Удовлетворительным результатом можно считать прекращение
геморроидальных кровотечений, но сохранение эпизодического
вправимого выпадения внутренних геморроидальных узлов.
Неудовлетворительный результат – это рецидив заболевания,
продолжающиеся кровотечения и выпадения узлов.
Отсутствие клинических аналогов эндоваскулярной эмболизации
дистальных ветвей верхней ректальной артерии, как метода лечения
хронического геморроя, с одной стороны, направленного на устранение
основного патогенетического фактора (гемодинамического), а с другой,
исключающего трансанальную инвазию (свойственную всем известным
способам), побудило нас сравнить ее результаты как с малоинвазивными
вмешательствами, так и с геморроидэктомией.
В настоящее время среди малоинвазивных методов лидирующее
положение (от 38 до 82 %) занимает лигирование геморроидальных узлов
латексными кольцами. Несколько реже используют склеротерапию,
частота выполнения которой колеблется от 11 до 47 % (Abcarion H., 2001;
Axmann K., 2001; Kosorok P., 2001; Yousaf M. et al., 2001). Эти методы
используют на ранних стадиях лечения геморроидальной болезни, когда
клиническую картину заболевания (кровотечения) определяет
гемодинамический фактор, а дистрофические изменения связочного
аппарата либо отсутствуют, либо не выражены.
Геморроидэктомия избрана для сравнительной оценки с эмболизацией
тоже не случайно, так как при ее максимальной лечебной эффективности,
она включает все осложнения, свойственные трансанальному доступу, как
по спектру, так и по выраженности, хотя и применяется на поздних
стадиях геморроя.
Для клинического сравнения непосредственных результатов различных
способов лечения геморроя, в контрольной (n = 176) и исследуемой группе
(n = 110), регистрировали следующие параметры: наличие и выраженность
анального болевого синдрома, характер и количество осложнений,
длительность госпитализации, сроки общей нетрудоспособности (табл. 6).
Как видно из таблицы, все методы лечения требовали того или иного
обезболивания. Склеротерапию и лигирование геморроидальных узлов
проводили под местной анестезией дистального отдела прямой кишки и
анального канала 10 % раствором лидокаина (спрей), геморроидэктомию
выполняли чаще на фоне регионарной анестезии (перидуральной).
Эндартериальный доступ по Сельдингеру при эндоваскулярном
вмешательстве предполагал местную анестезию в проекции пункции
бедренной артерии 0,25 % раствором новокаина или 2 % рас твором
лидокаина.
Отличительной особенностью эндоваскулярного метода лечения
геморроя являлось то, что манипуляция не требовала подготовки толстой
кишки, так как осуществлялась не трансанальным доступом. В то время
как все методы лечения больных контрольной группы выполнялись на
подготовленной кишке.
Таблица 6
Сравнительная характеристика непосредственных результатов различных методов
лечения геморроя (n = 286)
Параметры
Склерозирование
(n = 41)
Лигирование
(n = 35)
Геморроидэктомия
(n = 100)
РЭВЭ ВРА
(n = 110)
Анестезия
Местная
лидокаин-спрей
Местная
лидокаин-спрей
регионарная/ общая
местная
Анальный
болевой синдром
слабый 90,2 %
выраженный 9,8 %
(4)
умеренный
71,4 % (25)
выраженный
28.6 % (10)
100 % (100)
0 %
Кровотечение
2,4 % (1)
5,7 % (2)
1 % (1)
0 %
Гнойно-
воспалительные
осложнения
9,8 % (4)
8,5 % (3)
3 % (3)
0 %
Рефлекторная
задержка мочи
2,4 % (1)
2,8 % (1)
12 % (12)
0 %
Уменьшение
кровотока
-
-
узлы удалены
в 2 раза
Полная
активизация
больного (часы)
1 – 2
сразу после
манипуляции
36 – 48
8 – 10
Длительность
госпитализации
(дни)
амбулаторная
процедура
амбулаторная
процедура
5 – 8*
2 – 3*
Сроки
нетрудоспособно
сти (дни)
нетруд-сть не
предполагается
повторные
манипуляции
через 12 -14 дней
нетруд-сть не
предполагается
повторные
манипуляции
через 12 -14 дней
21 – 28*
5 – 7*
Примечание: *- достоверные отличия показателей между группами, P<0,05
Малая травматичность, невыраженный болевой синдром делают
малоинвазивные методы лечения привлекательными для амбулаторной
проктологии (Соловьев О.Л., 1996; Савельев В.С. с соавт., 2001; Bayer I. et al., 1996;
McRae H., McLeod R., 1997). При анализе наших результатов (n = 41) (табл. 6),
болевые ощущения после склерозирования геморроидальных узлов
отмечены у 100 % пациентов. В 90,2 % случаев боли носили
невыраженный характер, достигали максимума в день выполнения
процедуры, продолжались 2 дня и снимались ненаркотическими
анальгетиками. В тот же день анальный болевой синдром купировался у 76
% больных, на второй день – у остальных. Средняя продолжительность
болевого синдрома в среднем составила 1,7±0,3 дня. Выраженный болевой
синдром после склеротерапии отмечен у 4 пациентов (9,8 %). В этих
случаях были зарегистрированы различные осложнения. У 3 больных (7,3
%) они носили воспалительный характер – развился тромбоз наружных и
внутренних геморроидальных узлов с перианальным отеком и гиперемией
кожи промежности, что потребовало проведения противовоспалительных
мероприятий (прием Детралекса, ненаркотических анальгетиков, местной
обезболивающей и рассасывающей терапии, физиопроцедур). У одного
пациента (2,4 %) развился острый подкожно-подслизистый парапроктит на
пятый день после манипуляции. Осложнение сопровождалось
рефлекторной задержкой мочи. Больной был госпитализирован, гнойник
вскрыт. У одного пациента (2,4 %) на третий день после введения
склерозанта отмечено появление крови из заднего прохода каплями в
умеренном количестве. Источником кровотечения явился дефект
слизистой оболочки (0,3 см в диаметре) геморроидального узла в месте
введения склерозирующего препарата. Кровотечение остановлено
лигированием этого узла. Риск развития осложнений склеротерапии можно
уменьшить только при строгом соблюдении техники манипуляции,
контроле за концентрацией и количеством вводимого препарата,
соблюдении правил асептики и антисептики. Склерозирование
геморроидальных узлов проведено при I стадии заболевания у 15 (36,5 %)
больных, при II стадии – у 26 (63,5 %). Уже после одного этапа
склерозируещего лечения у 10 (24,4 %) пациентов получены хорошие
непосредственные результаты. У 25 (61 %) больных для достижения
хороших результатов потребовалось лечение в два этапа. Необходимость
трех и более сеансов лечения отмечена у 6 (14,6 %) пациентов. Повторные
манипуляции проводили через 12 – 14 дней, что значительно удлиняло
сроки лечения (от 14 до 30 дней). Процедуры у всех больных выполнялись
амбулаторно.
Лигирование внутренних геморроидальных узлов выполнено 24 (68,6 %)
пациентам с II стадией геморроя и 11 (31,4 %) пациентам с III стадией
заболевания. В течение первых 2 – 3-х дней после лигирования внутренних
геморроидальных узлов все больные (n = 35) отмечают анальный болевой
синдром и чувство инородного тела в заднем проходе. Анальный болевой
синдром умеренной интенсивности после лигирования зарегистрирован у
25 из 35 наших пациентов, что составило 71,4 % клинических наблюдений.
Эти явления не считают осложнением манипуляции, они связаны с
пережатием ножки геморроидального узла (Morgado P. et al., 1993; Gej F. et
al., 1994). Однако наличие умеренного анального болевого синдрома
требует приема ненаркотических анальгетиков, соблюдения постельного
режима, приводит к ухудшению качества жизни пациента. Выраженный
анальный болевой синдром отмечен у 10 больных (28,6 %). В ряде случаев
(у 4-х пациентов) он развился после одновременного лигирования трех
геморроидальных узлов. В связи с чем, необходимо соблюдать правило
лигирования двух узлов с интервалом между процедурами не менее 12 – 14
дней. У 2 пациентов сразу после процедуры зарегистрирован резкий
болевой синдром, который сохранялся в течение 1 – 2-х часов и не
снимался ненаркотическими анальгетиками. У этих больных лигатура
была рассечена и удалена. В подобной ситуации выраженный болевой
синдром обусловлен наложением лигатуры на ножку узла на уровне
гребешковой линии, где имеются болевые рецепторы. Тромбоз наружных
геморроидальных узлов произошел у 3 (8,5 %) больных, что потребовало
проведения противовоспалительных мероприятий (прием Детралекса,
ненаркотических анальгетиков, местной обезболивающей и
рассасывающей терапии, физиопроцедур). Возникновение этого
осложнения связано с тем, что процедура проведена у пациентов со
смешанной формой геморроя, при отсутствии границ между наружными и
внутренними узлами. У одного больного (2,8 %) на фоне выраженного
болевого синдрома отмечена острая задержка мочи. У 2 (5,7 %) пациентов
после лигирования возникло кровотечение, которое потребовало
экстренных мероприятий. В обоих случаях кровотечение остановлено
прошиванием и перевязкой ножки геморроидального узла. В один этап
лигирование проведено у 6 (17,1 %) больных, в два – у 24 (68,6 %), три и
более этапов лечения – у 5 (14,3 %). Все процедуры выполнены
амбулаторно. У 10 (28,6 %) пациентов в связи с выраженным болевым
синдромом потребовалась выдача больничного листа на 5 – 7 дней.
Повторные манипуляции проводили через 12 – 14 дней, что также как и
при склерозировании значительно удлиняло сроки лечения (от 16 до 48
дней).
Таким образом, самые распространенные и технически простые
малоинвазивные методы лечения геморроя являются потенциально
опасными вмешательствами и требуют, как и любой метод лечения,
строгого соблюдения технологии, должны выполняться по определенным
показаниям.
Наконец, самым инвазивным методом лечения геморроя является
геморроидэктомия. Нашим больным (n = 100) она выполнена при III – IV
стадии хронического геморроя. Как видно из таблицы 6, анальный болевой
синдром отмечен в 100 % случаев. В первые сутки после операции, из-за
его выраженности, возникает необходимость назначения пациентам
наркотических анальгетиков. В последующие двое-трое суток, по мере
уменьшения интенсивности болевого синдрома, больные вынуждены
получать ненаркотические анальгетики. Повторная волна анальной боли
связана с восстановлением акта дефекации, что требует продолжения
приема анальгетиков. Послеоперационный болевой синдром остается
одной из наиболее серьезных проблем хирургического лечения геморроя и
является иногда причиной отказа пациентов от него. Вторым по частоте
осложнением геморроидэктомии является рефлекторная задержка мочи,
которая наиболее часто связана с болевым синдромом. Она
зарегистрирована в 12 % случаев. Гнойно-воспалительные осложнения со
стороны ран анального канала и перианальной области отмечены у 3 (3,0
%) пациентов. В одном случае (1,0 %) имело место послеоперационное
кровотечение на фоне соскальзывания лигатуры с ножки
геморроидального узла. Кровотечение остановлено прошиванием и
лигированием ножки узла. Длительность госпитализации после
геморроидэктоми колебалась от 5 до 8 дней, средняя составила – 6,8±1,5.
Сроки нетрудоспособности варьировали от 21 до 28 дней (в среднем
24,3±2,8).
Обращаясь к показателям таблицы 6, важно отметить, что проблемы
ранних постманипуляционных и послеоперационных осложнений в
области локализации геморроидальных узлов (анальный канал,
перианальная область и дистальный отдел прямой кишки) при
эндоваскулярном лечении геморроидальной болезни не существует, так
как отсутствует трансанальный доступ.
Как следует из вышеизложенного, эндоваскулярное лечение
хронического геморроя не оказывает отрицательного влияния на морфо-
функциональное состояние слизистой оболочки дистального отдела
прямой кишки, не нарушает функцию запирательного аппарата, приводит
к склерозу кавернозных вен. И уже через 1 сутки после эмболизации
дистальных ветвей ВРА скорость внутритканевого кровотока в
кавернозной ткани уменьшается с 109,5±9,2 до 60,2±4,4 мл/мин, то есть
почти в 2 раза (P<0,001). В то же время, показатели кровоснабжения
слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки в
межузловых пространствах (после окклюзии притока артериальной крови
к геморроидальным узлам) свидетельствуют об отсутствии явлений
ишемии последней. Эндоваскулярная эмболизация дистальных ветвей ВРА
является эффективным, патогенетически обоснованным,
органосохраняющим способом лечения больных с хроническим
геморроем.
Динамика изменений размеров внутренних геморроидальных узлов
оценена по результатам измерения геморроидальных узлов и данным
ретрофлексионной проктоскопии до и через 1 месяц после эмболизации
(табл. 7).
Из таблицы следует, что через один месяц после окклюзии дистальных
ветвей верхней ректальной артерии на фоне процесса склероза
кавернозной ткани происходит уменьшение размеров геморроидальных
узлов, в среднем на 43 % (p < 0,05). Причем, узлы уменьшаются в размерах
больше при I и II стадии заболевания (в 1,8 и в 1,75 раза соответственно),
чем при третьей (в 1,66 раза).
Таблица 7
Динамика изменения размеров внутренних геморроидальных узлов после
эндоваскулярной эмболизации дистальных ветвей ВРА (n = 30)
Стадия
хронического
геморроя
Размер узлов до
эндоваскулярного
лечения (см)
Размер узлов через 1
месяц после
эндоваскулярного
лечения (см)
Динамика изменения
узлов
I стадия
0,9±0,4*
0,5±0,1*
уменьшение узлов в
1,8 раза (на 45 %)
II стадия
1,4±0,5**
0,8±0,2**
уменьшение узлов в
1,75 раза (на 43 %)
III стадия
2,0±0,5***
1,2±0,1***
Уменьшение узлов в
1,66 раза (на 40 %)
Примечание: *- достоверные отличия показателей, P<0,05
**- достоверные отличия показателей, P<0,05
***- достоверные отличия показателей, P<0,05
Это факт подтверждают данные ретрофлексионной проктоскопии (рис.
32 и 33).
Рисунок 32. Ретрофлексионная проктоскопия (до эндоваскулярного лечения):
гипертрофированные внутренние геморроидальные узлы (1) на 3, 7 и
11 часах (размеры узлов до 1,5 см), тубус колоноскопа (2).
Рисунок 33. Ретрофлексионная проктоскопия (через 1 месяц после эндоваскулярного
лечения): спавшиеся внутренние геморроидальные узлы (1) на 3, 7 и 11
часах (размеры узлов до 0,8 см), тубус колоноскопа (2).
1
1
1
2
1
1
1
2
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана