Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рисунок 83. Больная С. Этапы химиоэмболизации:
А – этап введения химиопрепарата в правую долевую печеночную артерию (1),
Б – проксимальная окклюзия правой долевой печеночной артерии (2).
Через 1 месяц выполнена радиочастотная правосторонняя
гемигепатэктомия (рис 84 А, Б). Операционный доступ – срединная
лапаротомия с дополнительным разрезом по ходу правого подреберья.
Рисунок 84. Больная С. Радиочастотная правосторонняя гемигепатэктомия
(через 1 месяц после ХЭМ ПА):
А – множественные метастазы в правой доле печени,
Б – раневая поверхность печени после резекции.
Послеоперационный период протекал гладко. Заживление ран на
передней брюшной стенке первичным натяжением. Выписана на 20 сутки
после операции. Пациентке назначена системная химиотерапия кселодой
(профилактически). Получила 6 курсов. В настоящее время срок
А
Б
А
Б
2
1
наблюдения составил 20 месяцев. Данных за местный рецидив и
метастазирование в печени нет.
Результаты локальной внутриартериальной химиотерапии,
сочетанной с радиочастотными вмешательствами при метастазах
ректального рака в печени
В результате проведенных ангиографических исследований у 9 больных с
метастазами (МТС) рака прямой кишки (РПК) в печени, которым были
выполнены рентгеноэндоваскулярные вмешательства (РЭВ), установлено,
что кровоснабжение печени в 6 случаях осуществлялось только из системы
чревной артерии. В 1 наблюдении правая печеночная артерия отходила от
верхней брыжеечной артерии самостоятельно. У 2 пациентов левая
печеночная артерия имела общее начало с левой желудочной артерией и, в
этих случаях, во время ангиографии сосудистая система левой доли печени
визуализировались очень слабо. Селективная катетеризация при таком
варианте отхождения левой печеночной артерии оказалась успешной
благодаря применению катетера типа Михаэлсона. Тип ветвления общей
печеночной артерии, существенно влияющий на эффективность РЭВ, был
магистральным в 4 случаях, при этом наблюдалось позднее ветвление
артерии. В этих случаях длина общей печеночной артерии, до отхождения
желудочно-двенадцатиперстной артерии, составляла 4,0-5,0 см и больше.
У 2 больных встретился рассыпной тип ветвления общей печеночной
артерии, который характеризовался коротким стволом общей печеночной
артерии и ранним его ветвлением. Последнее осложняло процедуру
катетеризации собственной и долевых печеночных артерий, но не было
препятствием для введения масляной суспензии химиопрепарата.
В зависимости от уровня отхождения гастродуоденальной артерии, в
которую чаще всего может происходить ретроградное забрасывание
эмболов, нами выделен вариант раннего ее отхождения от общей
печеночной артерии, который встретился в 2 случаях, и позднего – у 2
больных (менее удобного для эмболизации). В большей степени успех
суперселективной катетеризации печеночных артерий зависел от длины и
направления чревного ствола. При длине ствола более 2,0 см и
направлении его вниз и влево катетеризация печеночных артерий
чрезбедренным доступом представляла значительные трудности и в 1
наблюдении возникла необходимость в использовании катетера типа
"Chuang". Значительное смещение чревной артерии и ее ветвей влево за
счет увеличенной печени обнаружено в 4 наблюдениях. Несмотря на
выявленные рентгеноанатомические варианты кровоснабжения печени и
возникшие, в связи с этим, технические трудности при выполнении РЭВ, у
всех больных эндоваскулярные манипуляции осуществлены бедренным
доступом по Сельдингеру.
Метастатическое поражение печени характеризовалось большим
спектром ангиографических симптомов (табл. 29).
Таблица 29
Ангиографическая характеристика изменений артериальной системы печени у
больных с МТС РПК в печени (n = 9)
Ангиографические симптомы
Количество наблюдений
n
Гиперваскуляризация
2
Гиповаскуляризация
7
Фрагментация и неравномерное сужение артерий
9
Гиперплазия печеночных артерий
8
Ампутация артерий
7
Деформация внутрипеченочного артериального рисунка
9
Дефект контрастирования
7
Опухолевое пятно водорастворимого КП
5
Опухолевое пятно масляного КП
5
На основании комплекса вышеперечисленных в таблице 29 симптомов с
помощью ангиографии водорастворимыми и масляными контрастными
препаратами (КП) подтверждены метастазы РПК в печени у всех 9
больных. Благодаря “масляной компьютерной томографии” печени
дополнительная информация о локализации и размерах патологических
узлов была получена у 6 пациентов. Чувствительность и специфичность
артериографии не изучали в связи с тем, что во всех случаях к моменту
исследования и лечения имелся морфологически подтвержденный диагноз.
Из таблицы 29 следует, что гиперплазия печеночных артериальных
сосудов обнаружена в 8 случаях. При этом только в 2 из них, метастазы
размерами более 5,0 см были гиперваскулярными. В остальных 6
наблюдениях имели место множественные гиповаскулярные
метастатические образования.
Таким образом, гиперплазия артерий печени не всегда означает наличие в
ней гиперваскулярной опухоли, но может быть следствием любого,
значительных размеров очага в печени, независимо от степени
васкуляризации.
Наиболее частыми ангиографическими симптомами злокачественного
поражения печени явились: деформация внутрипеченочного артериального
рисунка и фрагментация с неравномерным сужением артерий – у всех 9
больных. На втором месте стоит гиперплазия печеночных артерий – в 8
наблюдениях. В 7 случаях выявлены следующие признаки: ампутация
артерий, дефект контрастирования и гиповаскуляризация метастатических
очагов в печени.
Для планирования объема вводимого эмболизирующего вещества и
прогнозирования эффективности лечения важным является наличие и
выраженность “опухолевого пятна” водорастворимого контрастного
препарата, которое обнаружено в 5 наблюдениях. Этот же симптом после
введения масляной суспензии химиопрепарата выявлен также у 5 больных.
Из 9 процедур химиоэмболизации печеночных артерий ни в одном
наблюдении не возникло специфических осложнений, связанных
непосредственно с РЭВ на печени.
В зависимости от вида васкуляризации метастазов печени среди
вариантов депонирования в них масляного контрастного препарата
(липиодола) наблюдали следующие три основных типа. Первый –
равномерный, при котором интенсивное накопление масляного КП
происходит почти по всей площади КТ среза опухоли. Он встретился в 2
случаях. Второй, наиболее частый – периферический, с накоплением
масляного КП преимущественно по периферии метастатического очага – 6
наблюдений. Третий – неопределенный, при котором частичное
накопление масляного КП происходит хаотично с распределением по всей
площади КТ среза метастатического узла – 1 случай (табл. 30).
Таблица 30
Зависимость между кровоснабжением МТС-узлов печени и КТ картиной
депонирования липиодола в их проекции
Тип депонирования
ИМ в опухоли
Всего
Вид кровоснабжения опухоли
Гиперваскул.
Гиповаскул.
Равномерный
2
2
-
Периферический
6
-
6
Неопределенный (хаотичный)
1
-
1
Итого
9
2
7
Слабое накопление масляного КП, или его полное отсутствие не
отмечено ни в одном наблюдении. Зависимость между кровоснабжением
метастатического очага в печени и КТ картиной депонирования
химиопрепарата на липиодоле в его проекции отражена в таблице 30. Из
таблицы следует, что кровоснабжение МТС-узлов КРР в печени в 2
случаях было гиперваскулярным, при котором сосуды метастазов имели
строение, характерное для злокачественных опухолей. Во всех
наблюдениях гиперваскуляризация была выраженной. Гиповаскулярные
МТС-узлы встретились у 7 больных.
Гиперваскуляризация метастатических очагов в печени отмечена в 2
случаях, гиповаскулярные метастазы зарегистрированы в 7 случаях.
В известной степени наши данные согласуются с выводами других
исследователей (Дударев В.С., 2001; Таразов П.Г., 2000; Arai Y. et al., 1992) о
большей тенденции метастазов ректального рака в печени накапливать
масляные контрастные вещества с химиопрепаратом по периферии МТС-
узла, то есть там, где чаще всего локализуются наиболее жизнеспособные
опухолевые клетки. Исходя из этого, с определенной долей вероятности,
можно предположить, что локальная химиоэмболизация является более
радикальным методом лечения, чем системная химиотерапия, особенно в
сочетании с последующим радиочастотным (РЧ) вмешательством на
печени. Это позволяет повысить абластичность оперативного
вмешательства (аблации или резекции), уменьшить риск местного
рецидивирования, вторичного гематогенного и лимфогенного
метастазирования, увеличить количество регрессий процесса, сроки его
стабилизации и выживаемости пациентов.
При синхронных МТС рака прямой кишки в печени одномоментно с
удалением первичной опухоли вмешательства на печени выполнены у 7
больных (контрольная группа). Этим пациентам проводили склеотерапию
(СкТ) этанолом в сочетании с электротермодеструкцией (ЭтД) МТС-узлов
при множественном билобарном поражениях печени, диаметре узлов до
1,5 – 2,0 см, в количестве от 3 до 7.
Напомним, что сочетанное влияние спирта и электротермического
воздействия на опухолевый узел вызывает выраженный некроз опухоли,
обусловленный дегидратацией опухолевой ткани, дегенерацией ее
белковой структуры, облитерацией периферического сосудистого русла
(рис. 85, 86 и 87).
Рисунок 85. Макропрепарат резецированной левой доли печени. В III сегменте –
некроз МТС-узла (1) и прилегающей ткани печени (2) после СкТ и ЭтД.
Рисунок 86. Макропрепарат резецированной левой доли печени (на разрезе). В III
сегменте – некроз МТС-узла (1) и прилегающей ткани печени (2) после
СкТ и ЭтД.
1
2
2
1
Рисунок 87. Операционный материал. Морфологическая картина центральной части
МТС- узла после СкТ и ЭтД: дискомплексация и коллапс желез (1),
склероз и гиалиноз стромы (2) – явления некроза. Окраска
гематоксилином и эозином. Ув. х200.
У 9 пациентов с метахронными МТС рака прямой кишки в печени
(основная группа) в процессе лечения были использованы
ренгеноэндоваскулярные вмешательства (РЭВ), как самостоятельный
метод лечения, так и в неоадъювантном режиме. Эндоваскулярное
локальное введение химиопрепарата позволяет уменьшить его количество,
тем самым снизить системную токсичность, увеличить площадь контакта и
избирательность препарата. Кроме того, окклюзия локального кровотока и,
как следствие, нарушение питания МТС-узлов приводит к массовой гибели
опухолевых клеток.
У трех пациентов этой группы выполнена эндоваскулярная
химиоэмболизация метастазов через печеночные артерии (ХЭМ ПА).
Шести больным проведено комбинированное лечение, которое включало
предоперационную ХЭМ ПА в сочетании с РЧ аблацией или РЧ резекцией
печени. Осложнений и летальности, связанной с эндоваскулярными
вмешательствами и локальной химиотерапией, не отмечено.
2
1
1
1
Как известно, при действии переменного тока на биологическую ткань
происходит ее нагревание вследствие фрикционного движения диполей.
Это физическое явление составляет основу радиочастотной термоаблации
метастатических очагов в печени, которая приводит к их некрозу. На
рисунке 88 показана динамика развития аблационного некроза в
метастатическом узле.
Рисунок 88. Динамика развития некроза МТС-узла в печени при проведении РЧ
аблации.
Раннее послеоперационное осложнение после РЧ вмешательства на
печени зарегистрировано у 1 из 6 пациентов – поддиафрагмальный абсцесс
после резекции правой доли печени. Абсцесс были вскрыт, дренирован.
При анализе этого случая установлено, что развитие местного гнойно-
воспалительного осложнения было связано, не с объемом
некротизированной ткани печени, а с неадекватностью дренирования.
Пересмотр метода дренирования в последующем позволил избежать
подобных осложнений. Летальных исходов не было.
Как следует из таблицы 31, различные вмешательства на печени при ее
метастатическом поражении выполнены 16 пациентам. После
вмешательств на печени все больные получали адъювантную системную
химиотерапию. Это было обязательным условием комплексного лечения.
Таблица 31
Сравнительные 2-летние результаты лечения метастазов колор ектального рака в
печень в зависимости от применяемого метода
Оценка
эффективности
лечения
Количество больных и методы лечения
СкТ+ЭтД
*
n
ХЭМ ПА**
n
ХЭМ ПА+РЧ
аблация**
n
ХЭМ ПА+РЧ
резекция**
n
Всего
n
Полная регрессия
2
-
1
2
5
Стабилизация
1
2
2
-
5
Прогрессирование
4
1
-
1
6
Итого
7
3
3
3
16
Примечание: *- адъювантная химиотерапия по схеме Мейо
(5-ФУ, лейковарин, 4-6 курсов)
** - адъювантная химиотерапия (кселода – 2500 мг/м², 4-6 курсов)
В контрольной группе (n = 7) через 2 года после проведения
склеротерапии и электротермодеструции МТС-узлов полная регрессия
достигнута у 2 пациентов, стабилизация процесса – у 1 больного.
Прогрессирование процесса отмечено у 4 пациентов, что в 2 раза
превышало количество положительных ответов.
При выполнении химиоэмболизации метастазов через печеночные
артерии (n = 3) полной регрессии не зарегистрировано ни в одном случае.
Этот факт вполне объясним тем, что метастатическое поражение печени
было сливным множественным, билобарным, а диаметр МТС-узлов
превышал 5 см.
Проведение последующих радиочастотных вмешательств у этих больных
было неоправданным по техническим и анатомическим причинам. Однако
через 2 года у 2 пациентов достигнута стабилизация процесса, при одном
случае прогрессирования.
После проведения эндоваскулярной химиоэмболизации в сочетании с
радиочастотными вмешательствами на печени (РЧ аблации или РЧ
резекции, n = 6) в течение 2-х лет достигнута полная регрессия у половины
больных (3 случая). У 2 пациентов отмечена стабилизация процесса. И
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана