Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
При исследовании ткани опухоли прямой кишки на уровень экспрессии
PCNA (пролиферации), выявлено, что ИМ PCNA в опухолевой ткани при
комбинированном лечении значительно отличался от аналогичного
показателя у больных хирургической группы (табл. 13). В группе
хирургического лечения индекс метки PCNA достигал максимальных
значений. При этом ядра раковых клеток были крупных размеров, а
большая часть ядер окрашена в коричневый цвет, что указывало на
выраженную пролиферативную активность клеток. В опухолевой ткани у
больных в группе комбинированного лечения при облучении в дозе 10 Гр
или 13 Гр индекс метки PCNA значительно уменьшался по сравнению с
хирургической группой. В этих случаях отмечалось значительное
уменьшение количества окрашенных в коричневый цвет ядер опухолевых
клеток. Причем в группе больных при комбинированном лечении с
облучением РОД 10 Гр ИМ PCNA равнялся 59,16±0,3, что было в 1,5 раза
меньше, чем в хирургической группе, где ИМ PCNA составил 82,08±0,28
(P<0,001). В группе больных при комбинированном лечении с облучением
РОД 13 Гр ИМ PCNA был равен 36,8±0,2, что было в 2,3 раза меньше по
сравнению с хирургической группой (82,08±0,28, P<0,001).
То есть, в ткани аденокарциномы прямой кишки при комбинированном
лечении на фоне эндоваскулярной радиосенсибилизации опухоли,
окклюзии кровотока в ней и интенсивного облучения разовыми очаговыми
дозами 10 или 13Гр, отмечается уменьшение пролиферативной активности
опухолевых клеток. Статистически достоверное уменьшение
пролиферативной активности и значительное усиление апоптоза зависело
от степени дифференцировки опухоли и от величины разовой очаговой
дозы.
Для оценки зависимости изменений между уровнем экспрессии PCNA и
апоптоза использована нелинейная корреляция (коэффициент корреляции Спирмена),
так как характер этих показателей в совокупности не соответствовует
закону нормального распределения признаков. На основании
статистической обработки полученных результатов между уровнем
экспрессии PCNA и апоптозом во всех группах была выявлена
отрицательная связь (табл. 14).
Таблица 14
Корреляционная зависимость апоптоза от пролиферативной активности
Группы больных
Дифференцировка
аденокарциномы
Коэффициент
корреляции ( r )
N
Контрольная группа – 1
(хирургическое лечение)
высокая
- 0,89*
6
умеренная
- 0,96*
51
низкая
- 0,95*
15
Исследуемая группа – 2
(комбинированное лечение:
ЛРМ + ИПЛ Т РОД 10 Гр)
высокая
- 0,87*
2
умеренная
- 0, 93*
17
низкая
- 0,92*
14
Исследуемая группа – 3
(комбинированное лечение:
ЛРМ + ИПЛ Т РОД 13 Гр)
высокая
- 0,88*
1
умеренная
- 0,93*
16
низкая
- 0,92*
13
Примечание: * - достоверность показателей во всех группах, P< 0,001
Это означает, что при высокой пролиферативной активности опухолевых
клеток отмечается резкое снижение апоптоза, вплоть до полной его
блокады, что наблюдалось в группе хирургического лечения. Напротив,
комбинированное лечение, включающее эндоваскулярную локальную
радиосенсибилизацию опухоли, окклюзию кровотока в ней и интенсивное
предоперационное облучение однократными “пороговыми дозами”
приводит к выраженным деструктивным изменениям в аденокарциномах,
угнетению пролиферативной активности раковых клеток и усилению
процесса апоптоза, т.е. значительному лучевому повреждению опухолевой
ткани. Полученные морфологические результаты позволяют сделать вывод
об эффективности разработанного метода комбинированного лечения
ректального рака. Применение метода способствует снижению риска
имплантационного метастазирования, значительно повышает
абластичность оперативного вмешательства, а значит, предполагает
уменьшение количества локорегионарных рецидивов, увеличение сроков
безрецидивной выживаемости.
Течение раннего послеоперационного периода
Основными критериями оценки непосредственных результатов любого
оперативного вмешательства, в том числе и на прямой кишке (ПК),
являются количество и тяжесть послеоперационных осложнений,
связанные с ними длительность пребывания больного в стационаре, а
также показатели послеоперационной летальности.
Толстая кишка – орган наиболее заселенный микроорганизмами, в
том числе и анаэробами. Поэтому при операциях на любом отделе
толстой кишки всегда существует реальная опасность развития
внутри- и внебрюшных гнойных осложнений при обязательном
микробном загрязнении операционных зон крайне агрессивной
микробной флорой (Даценко Б М., 1998; Наумов А.И. с соавт., 1997; Стра довиченко А.И. с
соавт., 1997; Тотиков В.З., 1997; Ханевич М.Д., 1997; Хестанов А.К. с соав т., 1994).
Напомним, что при операциях на ПК можно выделить несколько
операционных зон, которые тесно взаимосвязаны между собой и
представляют опасность в плане развития гнойно-воспалительных
осложнений:
срединная лапаротомная рана;
брюшная полость и полость таза;
толстокишечные анастомозы;
параколостомическая область.
Развитие осложнений со стороны лапаротомной и промежностной раны,
полости таза, анастомоза, тазового резервуара и промежностной
колостомы ухудшает непосредственные результаты операций, приводит к
ощутимым экономическим издержкам, порой ставит под сомнение
возможность медицинской и социально-трудовой реабилитации больных.
Эта ситуация может усугубиться при комбинированном лечении
ректального рака с использованием предоперационной интенсивно-
концентрированной лучевой терапии, так как лучевой радикализм
предполагает ухудшение непосредственных результатов хирургических
вмешательств (Кныш В.И., 1997, Холин В.В., 1979, Fletcher G.H., 1970).
К наиболее значимым факторам риска развития послеоперационных
гнойно-воспалительных осложнений при операциях на прямой кишке, по
мнению А.И. Страдовиченко с соавторами (1997), относятся:
транслокация эндогенной микрофлоры из просвета толстой кишки в
регионарные лимфатические узлы и брюшную полость;
эндогенное инфицирование брюшной полости и других опера-
ционных зон условно патогенной ассоциативной анаэробно-аэробной
микрофлорой во время операции;
травматизация тканей;
биологическая и физическая негерметичность анастомозов толстой
кишки.
К этому можно добавить, что при проведении предоперационной лучевой
терапии риск гнойно-воспалительных осложнений должен увеличиться за
счет снижения репаративных способностей окружающих нормальных
тканей.
На морфологическом материале нами показано отсутствие выраженного
отрицательного влияния на ткани передней брюшной стенки (по ходу
фокусировки ионизирующего излучения) разовых очаговых доз (РОД) 10
или 13 Гр при проведении интенсивной предоперационной лучевой
терапии (ИПЛТ) в сочетании с эндоваскулярной радиомодификацией.
Отмечался незначительный отек тканей с элементами очагового склероза и
гиалиноза, слабая очаговая лимфоцитарная инфильтрация.
Чтобы определить влияние ИПЛТ “пороговыми” дозами, сочетанной с
эндоваскулярной локальной радиомодификацией, на изменения видового
состава микрофлоры, частоту эндогенного инфицирования и их роль в
развитии гнойно-воспалительных осложнений, проведено сравнительное
изучение микробной обсемененности критических операционных зон.
В результате радиомодификации и лучевой терапии в исследуемых
группах (табл. 15) на этапах операции отмечено, хоть и незначительное, но
снижение содержания энтеробактерий (58,8 %, против 60 % в контрольной
группе). В тоже время произошло увеличение высевания кокковой флоры с
32,5 % в группе хирургического лечения до 35,3 % при комбинированном
лечении (P > 0,05).
Таблица 15
Видовой состав микрофлоры в смывах из брюшной полости и полости таза при
брюшно-промежностных операциях после мобилизации ПК
Виды микроорганизмов
Частота обнаружения
Контрольная группа
(хирургическое лечение) n
= 72
Исследуемые группы
(комбинированное лечение)
n = 63
n
%
n
%
Энтеробактерии
24
60,0*
20
58,8*
Кокки
13
32,5*
12
35,3*
Псевдомонады
2
5,0*
2
5,9*
Прочие
1
2,5*
0
0
Всего
40
55,6*
34
53,9
* - недостоверные отличия показателей между группами, P > 0,05
Как видно из таблицы 16 видовой “пейзаж” энтеробактериальной флоры
в группах сравнения на 52,3 % представлен кишечной палочкой.
Значительно реже высевалась условно-патогенная флора: протей (15,9 %),
цитобактер (13,6 %), энтеробактер (11,4 %).
Таблица 16
Видовой “пейзаж” энтеробактериальной флоры в группах
Виды энтеробактерий
Частота обнаружения, %
Кишечная палочка
52,3
Протей
15,9
Энтеробактер
11,4
Цитробактер
13,6
Клебсиела
4,5
Неидентифицированные
2,3
Таким образом, полученные данные показывают, что интенсивная
предоперационная лучевая терапия разовыми очаговыми дозами 10 или 13
Гр, сочетанная с эндоваскулярной локальной радиомодификацией,
вызывает незначительные патологические сдвиги в аутомикрофлоре
больных, а это, в свою очередь, не должно приводить к увеличению риска
развития гнойно-воспалительных осложнений после оперативных
вмешательств.
Результаты частоты эндогенного инфицирования полости таза и нижнего
этажа брюшной полости приведены в таблице 17. Как видно из таблицы,
уже после лапаротомии высевание флоры отмечено в 15,3 % случаев в
контрольной группе и в 12, 7 % - в группе комбинированного лечения (P >
0,05), что является подтверждением факта транслокации эндогенной
микрофлоры из просвета прямой кишки в брюшную полость.
Таблица 17
Частота эндогенного инфицирования полости таза и брюшной полости на этапах
операций
Этапы операции
Частота инфицирования
Контрольная группа
(хирургическое лечение) n
= 72
Исследуемые группы
(комбинированное лечение)
n = 63
n
%
n
%
Брюшная полость после
лапаротомии
11
15,3*
8
12,7*
Брюшная полость и
полость таза после
мобилизации ПК
40
55,6*
34
53,9*
Полость таза после санации
12
16,7*
10
15,9*
Полость таза и брюшная
полость после ушивания
операционных ран
(экссудат из дренажей)
8
11,1*
6
9,5*
* - недостоверные отличия показателей между группами, P > 0,05
При этом увеличения частоты транслокации не зарегистрировано, что
говорит об отсутствии выраженного отрицательного влияния
радиомодификации и интенсивной предоперационной лучевой терапии
разовыми “пороговыми” дозами на стенки прямой кишки вне опухоли.
Поскольку РОД 10 или 13 Гр вызывают облитерацию путей оттока лимфы,
снижается и вероятность транслокации эндогенной микрофлоры из
просвета прямой кишки в лимфатическую систему.
Самая большая частота эндогенного инфицирования брюшной полости и
полости таза выявлена на этапе моболизации прямой кишки.
Соответственно в группе хирургического и комбинированного лечения она
составила 55,6 % и 53,9 % (P > 0,05). Следовательно, разработанный метод
комбинированного лечения ректального рака на этапе максимальной
хирургической агрессии, при идентичных профилактических
мероприятиях в группах сравнения, не приводит к увеличению частоты
эндогенного инфицирования брюшной полости и полости таза.
Профилактическая санация полости таза методом проточного лаважа
антисептиками снижает частоту эндогенного инфицирования в группах
сравнения одинаково (в 3,3 раза). В группе хирургического лечении она
снизилась с 55,6 % до 16,7 % (P < 0,05), в группе комбинированного
лечения – с 53,9 % до 15,9 % (P < 0,05). Наконец, на заключительном этапе
операции, после внутриполостной экспозиции 1 % раствора диоксидина
частота эндогенного инфицирования еще уменьшилась, в хирургической
группе с 16,7 % до 11,1 % (P < 0,05), в группе комбинированного лечения с
15,9 % до 9,5 % (P < 0,05), без достоверных отличий между группами.
Таким образом, разработанный метод комбинированного лечения рака
прямой кишки вызывает незначительные патологические сдвиги в
аутомикрофлоре больных, не приводит к увеличению транслокации
эндогенной микрофлоры из просвета прямой кишки в брюшную полость и
лимфатическую систему, не увеличивает частоты эндогенного
инфицирования брюшной полости и полости таза. Использование
разработанного комплекса профилактических мероприятий при операциях
на толстой кишке (Захарченко А.А., Штоппель А.Э., 1999) позволяет
дополнительно снизить риск развития послеоперационных гнойно-
воспалительных осложнений.
Комплекс профилактических мероприятий был применен у 135 больных.
Пациентам были выполнены различные брюшно-промежностные и
внутрибрюшные операции на прямой кишке в плановом порядке. Объемы
оперативных вмешательств в группах были одинаковыми:
внутрибрюшная резекция прямой кишки, колоректальный анастомоз
(соответственно 13 в группе хирургического лечения и 10 в группе
комбинированного лечения);
брюшно-анальная резекция прямой кишки, низведение левых отделов
ободочной кишки, колоанальный анастомоз (32 и 31);
интрасфинктерная брюшно-анальная резекция прямой кишки,
низведение левых отделов ободочной кишки, колопластический резервуар,
колоанальный анастомоз (4 и 3);
брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, низведение левых
отделов ободочной кишки, колопластический резервуар, гладкомышечный
жом, промежностная колостома (20 и 19);
брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, абдоминальная
колостома (3 и 0).
В обеих группах при использовании аспирационного метода
дренирования брюшной полости и полости таза через единый доступ
(боковые стенки живота) в первые сутки после операции по дренажам
выделялось до 250±30 мл серозно-геморрагического экссудата с посте-
пенным уменьшением его количества к 3-5 суткам послеоперационного
периода.
В первые сутки после операции содержание гемоглобина в экссудате ко-
лебалось от 20±2,3 до 16±0,7 г/л. В последующие 3-е суток содержание его
быстро уменьшалось до 13±0,5 г/л. Характер экссудата приобретал
свойства серозного к 4 суткам послеоперационного периода. К 4-5 суткам
экссудация прекращалась, дренажи удаляли. Быстрое уменьшение объема
экссудата и геморрагического компонента в нем связано с быстрым
сближением и слипанием не ушитых краев тазовой и париетальной
брюшины за счет нормализации внутрибрюшного давления и
аспирационного разряжения, создаваемого дренажной системой.
Положительную роль в быстром уменьшении экссудации играло и
малотравматичное оперирование, преимущественно “острым путем”, а
также тщательный гемостаз.
Ведение раннего послеоперационного периода было регламентировано
ранним энтеральным питанием, ранней активизацией больных и
планомерной медикаментозной стимуляцией кишечной моторики.
Контроль за течением послеоперационного периода в группах сравнения
проводился на основании местных клинических проявлений. Однако
приоритет отдавался объективным показателям эндотоксикоза и
полиорганной недостаточности. Клиническая картина неосложненного
течения послеоперационного периода в группах сравнения достоверно не
отличалась и выглядела следующим образом: болевой синдром был
умеренно выражен только в 1 сутки после операции и купировался к 3-4
суткам, перистальтика кишечника восстанавливалась через 24-48 часов,
температура тела нормализовалась к 3-4 суткам. Со стороны срединной
лапаротомной раны, парастомальной кожи, ран и кожи промежности
местные воспалительные явления были слабо выраженными до 3-4 суток.
Активность больных восстанавливалась к 4-5 суткам (к моменту удаления
дренажных трубок).
Изменение температуры тела и показателей эндотоксикоза при
неосложненном течении послеоперационного периода в группах сравнения
отражены в таблицах 18 и 19.
Как следует из таблицы 18, в группе хирургического лечения подъем
температуры тела до субфебрильных цифр отмечался в 1-3 сутки
послеоперационного периода и был достоверно выше (P < 0,05)
показателей до операции. Полностью температура нормализовалась к 5-6
суткам послеоперационного периода.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана