Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
контрольной группе, диаметр ее варьировал в пределах от 0,09 до 0,12 см
(0,1±0,02).
Разница диаметров третьей ветви в группах была недостоверной (p >
0,05). В 7 из 52 (13,5 %) случаев дистальные ветви ВРА прослеживались в
количестве трех до нижнеампулярного отдела ПК (зона локализации
внутренних геморроидальных узлов) (рис 9). Клинически такой вариант
деления ВРА соответствовал расположению узлов на 3, 7 и 11 часах по
циферблату.
Терминальные ветви верхней ректальной артерии в количестве от 4
до 7 на уровне нижнеампулярного отдела ПК обнаружены в 45 случаях
(86,5 %). При этом 4 ветви выявлены у 8 (17,7 %) пациентов (рис. 10), 5
ветвей – у 19 (42,2 %) (рис. 11), 6 ветвей – у 12 (26,6 %) (рис. 12), 7 ветвей
– у 6 (13,5 %) (рис. 13). Эти результаты, с известной долей погрешности,
согласуются с анатомическими данными Л.Л. Капуллера (1974) и
показателями ультразвуковой допплерометрии Л.А. Благодарного (1999).
Клинически внутренние геморроидальные узлы при этих вариантах
наиболее часто локализовались также на стандартных часах по циферблату
(3, 7 и 11), а у 20 (44,4 %) пациентов гипертрофированная (в той или иной
степени) кавернозная ткань дополнительно определялась на 1, 5 и 9 часах.
Рисунок 10. Ангиограмма бассейна ВРА: деление ВРА на 4 терминальные ветви.
Рисунок 11. Ангиограмма бассейна ВРА: деление ВРА на 5 терминальных ветвей.
Рисунок 12. Ангиограмма бассейна ВРА: деление ВРА на 6 терминальных ветвей.
Рисунок 13. Ангиограмма бассейна ВРА: деление ВРА на 7 терминальных ветвей.
Несмотря на постоянные и хорошо выраженные коллатерали, связь ВРА
со средними прямокишечными артериями при ангиографии в исследуемой
группе (n = 52) была выявлена у 4 (7,6 %) пациентов (рис. 14 и 15).
Рисунок 14. Ангиограмма бассейна ВРА (коллатеральные связи ВР А со средними
прямокишечными артериями, односторонняя связь):
1 – верхняя ректальная артерия,
2 – средняя прямокишечная артерия,
3 – нижние прямокишечные артерии,
4 – внутренняя подвздошная артерия.
1
4
3
2
Угол деления дистальных ветвей ВРА в обеих группах варьировал в
пределах от 34 до 67 градусов.
Рисунок 15. Ангиограмма бассейна ВРА (коллатеральные связи ВРА со средними
прямокишечными артериями, односторонняя связь):
1 – верхняя ректальная артерия,
2 – средняя прямокишечная артерия,
3 – нижние прямокишечные артерии,
4 – внутренняя подвздошная артерия.
Рисунок 16. Ангиограмма бассейна ВРА (коллатеральные связи ВРА со средними
прямокишечными артериями, двухсторонняя связь):
1 – верхняя ректальная артерия,
2 – средние прямокишечные артерии.
2
4
3
1
1
2
2
В 2 (3,8 %) наблюдениях отмечалось двухстороннее ретроградное
контрастирование средних прямокишечных артерий (рис. 16). Полученные
рентгеноангиологические данные о коллатеральных связях ВРА со
средними прямокишечными артериями совпадают с результатами
анатомических исследований А.И. Пугачевой (1963).
Таким образом, с учетом выявленных особенностей васкуляризации
прямой кишки в норме и при геморроидальной болезни, можно
констатировать следующее:
кровоснабжение внутренних геморроидальных узлов осуществляется
в основном ветвями ВРА (73,1 % случаев);
в возникновении дисфункции между артериальным притоком и
венозным оттоком при геморроидальной болезни существенную роль
играют анатомические особенности артериального кровоснабжения ПК и
геморроидальных узлов;
усиленный артериальный приток к кавернозным венам при геморрое
обусловлен (в том числе) расширением диаметров как самой ВРА, так и ее
дистальных ветвей, преобладанием трифуркационного типа ветвления
(69,2 %);
недоучет данных о количестве терминальных ветвей от 4 до 7 (в
нижнеампулярном отделе ПК – в 86,5 % случаев) может ухудшить
отдаленные результаты как типичной геморроидэктомии, так и известных
малоинвазивных вариантов лечения;
одним из методов лечения геморроя на ранних стадиях с
преобладанием кровотечений различной степени интенсивности, при
рецидивах заболевания после геморроидэктомии или наличии
противопоказаний для оперативного лечения (с высокой степенью
эффективности) может быть эндоваскулярный блок артериального притока
в системе ВРА;
недоучет данных о коллатеральном кровоснабжении
геморроидальных узлов через средние ректальные артерии (7,6 %) может
ухудшить отдаленные результаты известных методов лечения
геморроидальной болезни, в том числе и эндоваскулярного. В последнем
случае, продолжением лечения геморроя может явиться шовное
лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой
допплерометрии.
Список литературы:
1. Астафьев В.И. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в неотложной хирургии //
Дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.14 / Всесоюз. науч. центр хирургии. - М., 1986. - 372 с.
2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. - М.: Митра-Пресс,
2002. - 192 с.
3. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. - М.: Медицина, 1988. - 459 с.
4. Дударев В.С., Акинфеев В.В., Жолнерович Е.М. Эмболотерапия в интервенционной
радиологии // Новости лучевой диагностики. – 1997. - № 2. – С. 28-29.
5. Дударев В.С., Фи шер М.Е., Жолнерович Е.М. Методы рентгеноэндоваскулярных
вмешательств и показания к их использованию в онкологии // Методич.
рекомендации. – Минск: НИИОИМР. – 1994. - 13 с.
6. Золотухин А. Рентгеноангиология. Артериальная система.- Ленинград, 1934.- 240 с.
7. Капуллер Л.Л. Кавернозные структуры прямой кишки и их роль в возникнов ении
геморроя // Автореф.дис....д-ра мед.наук. - М., 1974. - 25 с.
8. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт, 1973. -379 с.
9. Пугачева А.И. Кровоснабжение прямой кишки человека и пластичность ее артерий
в эксперименте // Автореф. дис. …канд. мед. наук. - Симферополь, 1963. - 23 с.
10. Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгеноэндоваскулярная хирургия // М:
Медицина.- 1987.- 415 с.
11. Gianturco C., Anderson J.H., Wallace S. Mechanical devices for arterial occlussion //
AJR. - 1975. - Vol. 124.- P. 428-435.
12. Goligher J.C. Chirurgia dell’ano e del colon // 3rd ed., Padova, Piccin Editore, 1982. - P.
168-173.
13. Goligher J.C. Surgery of the anus, rectum and colon // 4ed London, Bailliere Tindall. -
1980. - P. 106.
14. Kaufman G.W., Martin L.C. Peripheral transcatheter embolization with platinum
microcoils // Radiology. - 1992. - Vol. 184. - N 2. - P. 369-372.
15. Peripheral vascular disease: evaluation with stepping DSA and conventional screen-film
angiography / E.S. Malden, D. Picus, T.M. Veseiy et al. // Radiology. - 1994. – Vol. 191. -
P. 149-153.
16. Pisco J.M., Martins J.M., Correira M.G. Internal iliac artery embolization to control
hemorrhage from pelvic neoplasms // Radiology. - 1989. - Vol. 172. - P. 337-339.
17. Review of vascular occlusive agents / F. Kunstlinger, F. Brunelle, P. Chaumont et al. //
Radiology. - 1981. - N 12. - P. 151-156.
18. Seldinger S.I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography // Acta
radiol. - 1953. - Vol. 39. - N 5. - P. 368.
Глава II
2.1 Лечение хронического геморроя методом эндоваскулярной
эмболизации
По мнению Е.П. Мельмана, И.Г. Дацун (1986), М. Генри, М. Свош (1985),
А. Шафик, Х. Мастафа (1999), основным источником питания внутренних
геморроидальных узлов является ВРА (анатомические данные). Эти
данные согласуются с результатами ультразвуковой допплерометрии
(Воробьев Г.И. с соавт., 2002) у пациентов с геморроидальной болезнью. Наши
прижизненные рентгеноанатомические исследования ангиоархитектоники
в бассейне ВРА (Галкин Е.В., Захарченко А.А., 2002, 2003, 2004) совпадают с
результатами этих исследований.
Еще в 1996 году Е.В. Галкиным был предложен оригинальный метод
лечения хронического геморроя, который заключался в эндоваскулярной
эмболизации верхней ректальной артерии (ВРА) волокнами тефлона под
контролем рентгеноангиографии. Манипуляцию проводили под местной
анестезией. Полная активизация больных была возможна уже через 12
часов после вмешательства. Подготовки кишки к манипуляции не
требовалось. Выписывали больных из стационара на 5-е сутки после
вмешательства. Срок нетрудоспособности составлял 7 суток. Метод
лечения был реализован автором в клинической практике у 46 больных.
Большинство больных было осмотрено в сроки до 1 года после лечения –
жалоб не предъявляли, клинические проявления заболевания
отсутствовали. На рисунках 17 и 18 представлены этапы эндоваскулярного
вмешательства по Е.В. Галкину и П.А. Вдовенко (1997). На рисунке 17
прослеживаются ректосигмоидные ветви нижней брыжеечной артерии
(НБА), при непреднамеренной окклюзии которых (тефлоном) возможно
развитие острой ишемии ректосигмоидного отдела ободочной и
проксимальных отделов прямой кишки.
Рисунок 17. Ангиограмма бассейна НБА и ВРА (до эндоваскулярной окклюзии ВРА
тефлоном):
1 – ректосигмоидные ветви НБА,
2 – бифур кация ВРА,
3 – дистальные ветви ВРА,
4 – кавернозные вены (геморроидальные узлы).
Рисунок 18. Ангиограмма бассейна НБА (после эндоваскулярной окклюзии ВРА
тефлоном):
1 – ректосигмоидная ветвь НБА сохранена,
2 – внутристеночное кровоснабжение ректосигмоидного отдела
адекватное,
3 – культя ВРА (отсутствие контрастирования дистальных ветвей ВРА и
геморроидальных узлов).
2
1
3
4
4
1
3
2
По мере накопления клинического опыта (46 больных) был выявлен ряд
недостатков этого способа. В 3-х случаях зарегистрированы явления
ишемии ректосигмоидного отдела ободочной и проксимальных отделов
прямой кишки, которые проявлялись болевым синдромом в нижнем этаже
брюшной полости различной интенсивности. Это требовало проведения
инфузионной спазмолитической, дезагрегантной терапии, назначения
анальгетиков и динамического наблюдения, удлиняло сроки пребывания
больных в стационаре. В одном случае ишемия приобрела необратимый
характер с исходом в стриктуру ректосигмоидного отдела ободочной
кишки. Использование для эмболизации волокон тефлона удлиняло время
вмешательства (40-50 мин.). Тем самым увеличивало риск развития
непреднамеренного (фатального) тромбоза артерии (длительная
регионарная катетерная гипотония, замедление скорости кровотока).
Кроме того, тефлон не рентгеноконтрастен, что увеличивало расход
контраста для контроля за ходом и результатом эмболизации. А
использование урографина (группа амидотризоата) могла усугубить
ишемию, вызывая токсическую реакцию, сопровождающуюся блокадой
мельчайших сосудов в результате агглютинации эритроцитов, с
последующим развитием некроза.
Опираясь на полученные рентгеноанатомические данные об
особенностях васкуляризации прямой кишки и геморроидальных узлов,
результаты клинического применения метода Е.В. Галкина и современные
представления о патогенезе геморроидальной болезни (Пугачева А.И., 1963;
Капуллер Л.Л., 1974; Ривкин В.Л. с соавт., 1976; Мельман Е.П. с соавт., 1986;
Благодарный Л.А., 1999; Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Godeberge P., Conto n I., 1997),
метод эндоваскулярного лечения геморроя был усовершенствован (Патент
№ 2268754 RU, 2006). Уточнены показания и противопоказания к его
применению в клинической практике.
Основная идея метода осталась прежней, но прекращение или
значительное уменьшение притока крови к геморроидальным узлам
осуществляется посредством эндоваскулярной эмболизации дистальных
ветвей ВРА металлическими спиралями Гиантурко, что приводит к
запустению и склерозу кавернозных вен, которые являются
морфологическим субстратом внутренних геморроидальных узлов.
Целью усовершенствованного эндоваскулярного метода лечения является
достижение стойкого клинического выздоровления больных хроническим
геморроем на ранних стадиях, сокращение сроков лечебной манипуляции
и госпитализации, устранение риска развития постэмболизационной
острой ишемии ректосигмоидного отдела ободочной и проксимальных
отделов прямой кишки.
В настоящее время деартериализацию внутренних геморроидальных
узлов, осуществляем посредством эндоваскулярной суперселективной
окклюзии дистальных ветвей верхней ректальной артерии путем введения
в область их устьев нелизирующихся рентгеноконтрастных эмболов
(металлических спиралей Гиантурко), используя для контрастирования
сосудов неионные, контрастные вещества (омнипак, ультравист).
Манипуляцию начинаем с селективной катетеризации нижней
брыжеечной артерии (НБА) через бедренную артерию по Сельдингеру под
местной анестезией. После установки катетера-проводника в устье НБА
проводим нижнюю мезентерикографию путем введения 5-10 мл
контрастного вещества. После оценки ангиограмм, по катетеру-
проводнику к бифуркации или трифуркации ВРА подводим
манипуляционный катетер. Через него контрастируем дистальные ветви
ВРА и кровоснабжаемую ими кавернозную ткань (внутренние
геморроидальные узлы), оценивая их количество и положение (рис. 19).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана