Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
функциональное состояние слизистой оболочки прямой кишки у больных
хроническим геморроем после эндоваскулярной эмболизации дистальных
ветвей верхней ректальной артерии не имеет достоверных отличий от
состояния слизистой у пациентов контрольной группы. При этом у
больных исследуемой группы не выявлено каких-либо воспалительных,
дисрегенеративных, дистрофических или атрофических изменений.
Таким образом, эндоваскулярная эмболизация дистальных ветвей
верхней ректальной артерии при лечении хронического геморроя не
оказывает отрицательного влияния на морфологическое и функциональное
состояние слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки.
2.2.2 Функция запирательного аппарата прямой кишки
Отличительной особенностью эндоваскулярной окклюзии дистальных
ветвей верхней ректальной артерии (ВРА) является отсутствие какой-либо
инвазии в области промежности и анального канала, где анатомически
расположен сфинктерный аппарат прямой кишки (ПК). Вместе с тем,
известно, что ограничение артериального притока крови к любому органу
вызывает трофические нарушения в тканях и, как следствие, приводит к
функциональным нарушениям. Отсутствие трансанальной травмы
мышечных структур тазового дна, с одной стороны, и окклюзия
артериального кровотока в бассейне верхней ректальной артерии, с другой,
определило необходимость исследовать влияние рентгеноэндоваскулярной
эмболизации дистальных ветвей верхней ректальной артерии (РЭВЭ ВРА)
на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки.
Суммарную оценку сократительной способности мышц анального
сфинктера проводили методом сфинктерометрии до- и через 1 месяц после
эндоваскулярной эмболизации. Контролем служили показатели
сократительной способности внутреннего (тонус) и наружного жома
(волевое усилие) у больных до эндоваскулярного вмешательства.
В норме сократительная способность внутреннего сфинктера
характеризует его тоническое напряжение, которое на 80 % обеспечивает
герметизацию анального канала в покое (Генри М., Свош М., 1988).
Показатели же волевого сокращения целиком зависят от произвольной
активности мышц наружного сфинктера и пуборектальной петли.
Изменения сократительной способности запирательного аппарата ПК у
больных с I – III стадиями хронического геморроя выражались в
повышении тонического напряжения внутреннего анального сфинктера от
5 до 20 % и достоверно отличались от нормальных показателей (P < 0,05)
(табл. 2).
Таблица 2
Показатели сфинктерометрии у больных геморроем до- и после РЭВЭ ВРА (n=60)
Сроки
наблюдения
Показатели сократительной
способности внутреннего
сфинктера (граммы)
Показатели сократительной
способности наружного
сфинктера (граммы)
мужчины
женщины
мужчины
женщины
Норма
420,0±11,0*
378,0±7,0*
612,0±12,1**
557,0±3,1**
До РЭВЭ ВРА
481,0±12,1*
397,0±8,7*
641,0±9,4**
569,0±2,1**
Через 1 месяц
после РЭВЭ ВРА
423,0±11,2***
381,0±9,8***
614,0±16,7***
551,0±7,2***
Примечание: *- достоверные отличия показателей между группами, P<0,05
**- недостоверные отличия показателей между группами, P>0,05
***- недостоверные отличия показателей к норме, P>0,05
У 70 % пациентов с первой стадией заболевания тоническое напряжение
внутреннего сфинктера было увеличено в среднем на 5 – 9 %. У 79 %
пациентов с второй стадией тоническое напряжение возрастало уже на 12 –
16 %. При третьей стадии геморроя тонус сфинктера увеличивался в
среднем на 20 %. Следовательно, в зависимости от стадии геморроя
постепенно увеличивается тоническое напряжение. Этот процесс, скорее
всего, связан с компенсаторными механизмами, за счет которых фиброзно-
эластический каркас анального канала пытается удержать увеличенные
внутренние геморроидальные узлы в анальном канале. В то же время
выпадение геморроидальных узлов в четвертой стадии приводит к
декомпенсации тонического напряжения внутреннего сфинктера. Как
видно из таблицы 2, волевые сокращения наружного сфинктера не
подвержены существенным изменениям и незначительно отличаются от
нормы (P > 0,05). Через 1 месяц после эндоваскулярной окклюзии
дистальных ветвей ВРА показатели сократительной способности как
внутреннего, так и наружного сфинктеров приближались к нормальным
показателям и достоверно не отличались от них (P > 0,05). Нормализацию
показателей можно объяснить тем, что окклюзия кровотока на ранних
стадиях геморроидальной болезни, приводящая к запустению и склерозу
внутренних геморроидальных узлов, и уменьшению их размеров,
благоприятно сказывается на функциональном состоянии запирательного
аппарата прямой кишки, когда явления декомпенсации еще не наступили.
Однако сфинктерометрия дает только ориентировочную суммарную
оценку сократительной способности наружного сфинктера, поэтому для
более детального анализа функционального состояния были выполнены
электромиографические исследования.
Электромиографию проводили в покое (фоновая электрическая
активность) и при произвольном сокращении наружного жома заднего
прохода (произвольная электрическая активность). Рефлекторные реакции
оценивали при различных функциональных нагрузках (проба с
повышением внутрибрюшного давления, натуживание, штриховое
раздражение перианальной кожи). Электрическая активность наружного
сфинктера в покое характеризовалась высокочастотными колебаниями
биопотенциалов, их амплитуда составляла 41,0±2,6 мкВ. При
произвольном сокращении сфинктера фазная электрическая активность
достигала в среднем 184,0±7,1 мкВ. (I тип электромиограмм по
классификации Ю.С. Юсевич, 1963).
При функциональных нагрузках на электромиограмме в норме
определялась кратковременная вспышка электрической активности, за
исключением пробы с натуживанием, при которой наблюдалось угнетение
биопотенциалов, свидетельствующее о снижении тонуса наружного
сфинктера и пуборектальной петли. Анализ тонической (фоновой)
электрической активности наружного сфинктера при первых трех стадиях
геморроя не выявил статистически достоверных отличий от нормы (P >
0,05), хотя эти показатели и были незначительно увеличены.
Это, скорее всего, связано с компенсаторной реакцией наружного жома
на раздражение и растяжение его мышечных волокон
гипертрофированными внутренними геморроидальными узлами, а не с
реальным усилением функции жома (табл. 3).
Таблица 3
Показатели электрической активности мышц наружного сфинктера у больных
геморроем до- и после РЭВЭ ВРА (n=60)
Сроки наблюдения
Фоновая электрическая
активность в мкВ
(норма 41,0±2,6) *
Произвольная электрическая
активность в мкВ
(норма 184,0±7,1) *
мужчины
женщины
мужчины
женщины
До РЭВЭ ВРА
45,0±0,78*
42,6±1,06*
185,0±0,77*
184,0±1,07*
Через 1 месяц
после РЭВЭ ВРА
44,0±0,76**
41,4±1,13**
184,0±0,79**
182,6±1,41**
Примечание: *- недостоверные отличия показателей к норме, P>0,05
**- недостоверные отличия показателей между группами, P>0,05
Через 1 месяц после эндоваскулярной окклюзии дистальных ветвей ВРА
показатели фоновой и произвольной электрической активности наружного
сфинктера приближались к нормальным показателям и достоверно не
отличались от них (P > 0,05).
Повышение рефлекторной активности наружного сфинктера (анального
рефлекса), выявляемого штриховым раздражением перианальной кожи,
зарегистрировано у 50 (83 %) из 60 больных с I – III стадиями геморроя.
Повышение рефлекторных ответов наружного сфинктера, скорее всего,
связано с раздражением стенок анального канала, увеличенными
геморроидальными узлами. Узлы в условиях повышенного тонуса
анального жома раздражают тактильные и болевые рецепторы эпителия
анального канала, вызывая возбуждение по всей рефлекторной дуге
наружного сфинктера. Нормализация произвольной электрической
активности наружного сфинктера уже через 1 месяц после РЭВЭ ВРА
говорит о благоприятном влиянии регрессирования внутренних
геморроидальных узлов на фоне их постэмболизационного склероза.
Анальный рефлекс, характеризующий состояние нервно-рефлекторных
связей запирательного аппарата ПК, определяли не только при помощи
электромиографии, но и визуально, по характеру рефлекторных
сокращений мышц анального сфинктера в ответ на штриховое
раздражение перианальной кожи. Неизмененной реакцией в ответ на такое
раздражение являлось кратковременное, видимое на глаз сокращение
анального сфинктера. Анальный рефлекс в до- и постэмболизационном
периоде характеризовался как “живой”, что указывало на сохранность
нервно-рефлекторной регуляции запирательного аппарата.
У больных хроническим геморроем I – III стадии выявлена дисфункции
внутреннего сфинктера, которая проявлялась повышением тонуса. Эта
реакция, по-видимому, является компенсаторной, в ответ на гипертрофию
внутренних геморроидальных узлов. При этом степень дисфункции
зависит от степени гипертрофии узлов и, следовательно, стадии
заболевания. Окклюзия дистальных ветвей верхней ректальной артерии на
ранних стадиях геморроидальной болезни не только приводит к
нормализации показателей тонического напряжения внутреннего
сфинктера, но и не оказывает отрицательного влияния на фоновую и
произвольную электрическую активность наружного жома, не нарушает
его сократительную способность. Нервно-рефлекторная регуляция
запирательного аппарата при этом не страдает.
2.2.3 Морфологические изменения геморроидальных узлов и
особенности микроциркуляции дистального отдела прямой кишки
В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили сообщений о
морфологических изменениях геморроидальных узлов после
эндоваскулярной окклюзии дистальных ветвей верхней ректальной
артерии (ВРА). У двух больных через 1 месяц после эндоваскулярной
эмболизации дистальных ветвей ВРА при III стадии геморроя возникли
показания для оперативного лечения – геморроидэктомии. При
ретроспективном анализе причин неблагоприятного результата
эндоваскулярного лечения выявлено, что в этих случаях решающее
значение имело сочетание неблагоприятного анатомического варианта
васкуляризации геморроидальных узлов (двухсторонняя коллатеральная
связь ветвей ВРА со средними ректальными артериями) и
профессиональной вредности (тяжелый физический труд). Удаленные
геморроидальные узлы послужили материалом для их морфологического
исследования в постэмболизационном периоде.
Морфологические данные (через 1 месяц после эндоваскулярной
эмболизации дистальных ветвей верхней ректальной артерии)
свидетельствуют о том, что в эти сроки происходит запустевание
кавернозных вен и улитковых артерий. Они не содержат форменных
элементов крови и находятся в спавшемся состоянии. В строме
геморроидального узла определяется умеренное количество
гладкомышечных волокон с умеренными дистрофическими изменениями
(рис. 29).
Рисунок 29. Морфологическая картина геморроидального узла через 1 месяц после
РЭВЭ ВРА. Кавернозные вены (1) не содержат форменных элементов
крови, запустевшие. В строме узла умеренное количество пучков
гладкомышечных волокон (2) с умеренными дистрофическими
изменениями. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х100.
В части препаратов тромбы, выполняющие полости кавернозных вен
геморроидального узла, обтурируют их (рис. 30).
Рисунок 30. Морфологическая картина геморроидального узла через 1 месяц после
РЭВЭ ВРА. Улитковые артерии (1) спавшиеся, не содержат форменных
элементов крови. В строме узла умеренное количество пучков
гладкомышечных волокон (2) с умеренными дистрофическими
изменениями. Тромбоз кавернозной вены (3) с организацией
соединительной ткани, без воспаления. Окраска гематоксилином и
эозином. Ув. х200.
1
1
1
2
1
2
2
3
Фибробласты проникают в глубокие слои тромба, и процесс его
организации распространяется на стенку сосуда, образуя с ней единую
соединительнотканную основу (рис. 31). Свежих тромбов при этом не
обнаружено, что, по всей видимости, связано с нарушением притока
артериальной крови к геморроидальному узлу в результате окклюзии
дистальных ветвей ВРА.
Рисунок 31. Морфологическая картина геморроидального узла через 1 месяц после
РЭВЭ ВРА. Улитковые артерии (1) спавшиеся, не содержат форменных
элементов крови. В строме узла умеренное количество пучков
гладкомышечных волокон (2) с умеренными дистрофическими
изменениями. Процесс организации тромба (3) распространяется на
стенку сосуда, который срастается с ней.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х100.
Важным является тот факт, что описанные изменения распространяются
только на кавернозные вены и улитковые артерии самого
геморроидального узла и не затрагивают сосуды подслизистого слоя и
слизистой оболочки прямой кишки. Эпителий слизистой оболочки,
покрывающий геморроидальный узел, сохранен на всем протяжении,
крипты расположены правильно и имеют цилиндрическую форму.
Отмечалась умеренно выраженная инфильтрация слизистой оболочки
мононуклеарными клетками. Строма собственной пластинки слизистой
оболочки во всех случаях состояла из рыхлой волокнистой
2
1
2
3
соединительной ткани. Прослойки ее были видны и между криптами, где
вдоль и вокруг располагались отдельные гладкие мышечные волокна. В
строме встречались эозинофилы и одиночные лимфоидные фолликулы.
Здесь же имелись мелкие кровеносные сосуды с различной степенью
кровенаполнения.
Таким образом, морфологические исследования подтверждают
клинические данные о том, что на фоне эмболизации дистальных ветвей
верхней ректальной артерии в геморроидальном узле происходит процесс
запустевания улитковых артерий и кавернозных вен, тромбообразование в
кавернозных венах (без явлений воспаления) с организацией
соединительной ткани и исходом в склероз. Образование соединительной
ткани происходит только в геморроидальном узле и не распространяется
на слизистую оболочку. Клинически склероз приводит к уменьшению
размеров геморроидальных узлов и фиксации их в дистальном отделе
прямой кишки, в положении близком к нормально-анатомическому, и
прекращению геморроидальных кровотечений.
Для определения особенностей микроциркуляции в кавернозных венах и
слизистой оболочке дистальных отделов прямой кишки в норме и при
геморроидальной болезни были проведены допплерометрические
исследования. Измерение кровотока на геморроидальных узлах и на
слизистой оболочке дистального отдела ПК (в межузловых промежутках)
проведено у пациентов без клинических проявлений геморроя. У них при
аноскопии определялись кавернозные вены (нормальные анатомические
структуры) размерами до 0,5 см в стандартной локализации на 3, 7 и 11
часах. Аналогичные показатели изучены и у больных с хроническим
геморроем при I – III стадии заболевания. Клинически у этих пациентов
доминировали геморроидальные кровотечения разной степени
интенсивности. Полученные данные представлены в таблице 4.
Таблица 4
Результаты допплерометрии на геморроидальных узлах и в межузловых
пространствах на слизистой прямой кишки (n = 60)
Группы
Показатель ДМ (мл/мин/100 г)
на геморроидальных
узлах
на слизистой ПК
(межузловое пространство)
Пациенты без
клинических проявлений
геморроя (n = 30)
76,3±3,7*
57,9±1,2**
Пациенты с
геморроидальной
болезнью (n = 30)
109,5±9,2*
58,4±4,1**
Примечание: *- достоверные отличия показателей между группами, P<0,05
**- недостоверные отличия показателей между группами, P>0,05
Как видно из результатов, приведенных в таблице 4, скорость кровотока
на слизистой оболочке дистального отдела прямой кишки в межузловых
пространствах (в сравниваемых группах) не имела достоверных различий и
у пациентов в группе без клинических проявлений геморроя составила –
57,9±1,2 мл/мин, при геморроидальной болезни – 58,4±4,1 мл/мин (p >
0,05). В то же время скорость кровотока (в первой группе) на
геморроидальных узлах составила – 76,3±3,7 мл/мин, т.е. была в 1,3 раза
выше, чем в межузловых пространствах (p < 0,05). При геморроидальной
болезни (у пациентов второй группы) на геморроидальных узлах скорость
кровотока была достоверно выше (в 1,9 раза), чем на слизистой оболочке
прямой кишки в межузловых пространствах, соответственно – 109,5±9,2 и
58,4±4,1 мл/мин (p < 0,01). Кроме этого, достоверные различия в
интенсивности кровоснабжения геморроидальных узлов отмечены и в
группах сравнения. У больных хроническим геморроем этот показатель
(109,5±9,2 мл/мин) был в 1,4 раза выше аналогичного в группе пациентов
без клинических проявлений геморроя (76,3±3,7 мл/мин) (p < 0,05).
С целью подтверждения лечебной эффективности и безопасности метода
РЭВЭ дистальных ветвей ВРА изучены показатели микроциркуляции у
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана