Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Приводим клиническое наблюдение комбинированного лечения рака
прямой кишки:
Больная Ш., 56 лет, история болезни № 2145, находилась на лечении в
центре колопроктологии Дорожной клинической больницы на ст.
Красноярск с 08.04. по 28.04.2004 г. с диагнозом: Рак нижнеампулярного
отдела прямой кишки (4 см) T3N1M0P3 (III стадия). Хронический гастрит.
Клинические проявления основного заболевания: периодические ноющие
боли в полости таза, ложные позывы на акт дефекации, изменение формы
кала в сторону лентовидного, примесь темной крови и слизи в кале, общая
слабость, похудела на 5 кг. Длительность анамнеза 6 месяцев. Обратилась
самостоятельно в консультативный кабинет центра.
Больной проведено полное клинико-инструментальное обследование.
Состояние удовлетворительное. Анемия легкой степени (Hb = 108 г/л),
СОЭ ускорена до 35 мм/час. Другие лабораторные показатели в пределах
нормы. Опухоль прямой кишки (нижний полюс) располагается на 4 см
выше зубчатой линии, по левой задней полуокружности на 2-х – 8 часах,
протяженностью 5,0 см, суживает ампулу на 1/2 просвета, плотная,
бугристая, относительно подвижная, контактно кровоточит.
Морфологически – умеренно дифференцированная аденокарцинома.
Явления компенсированной толстокишечной обтурационной
непроходимости. По данным рентгенографии легких, УЗИ органов
брюшной полости отдаленных метастазов не выявлено. По данным
трансректального УЗИ – инвазия опухоли ограничена мышечным слоем
прямой кишки, в мезоректум определяется 5 лимфоузлов повышенной
эхогенности, диаметром до 0,5 см.
План комбинированного лечения: эндоваскулярная радиомодификация
опухоли метронидазолом – интенсивная предоперационная лучевая
терапия РОД 13 Гр – радикальная сфинктеросохраняющая операция.
Больной проведена эндоваскулярная радиомодификация опухоли 5 %
раствором метронидазола: перфузия 100 мл через ВРА и 50 мл через ВПА
слева. Окклюзия локального кровотока в этих артериальных бассейнах
осуществлена 8-ю спиралями Гиантурко (рис. 46).
Рисунок 46. Больная Ш. Ангиограмма бассейна НБА и ВРА (перед удалением
катетера-проводника, до проведения лучевой терапии):
1 – депо метронидазола в опухоли прямой кишки,
2 – культя ВРА,
3 – металлические эмболы в культе ВРА,
4 – металлические эмболы в культе ВПА слева.
В онкологическом центре через 1 час после радиомодификации на
линейном ускорителе “СЛ – 75” проведен сеанс интенсивной
предоперационной лучевой терапии разовой очаговой дозой 13 Гр (по
биологической реакции в опухоли эквивалентна суммарной очаговой дозе
45 Гр). Постэмболизационный и постлучевой период протекал гладко: без
болевого (ишемического) синдрома со стороны прямой кишки, общих и
местных лучевых реакций.
Через 20 часов (на следующий день) больной выполнена радикальная
сфинктеросохраняющая операция: расширенная интрасфинктерная
брюшно-анальная резекция прямой кишки (наружный жом сохранен),
тазово-подвздошная лимфоаденэктомия, низведение левых отделов
ободочной кишки с формированием колопластического резервуара С-типа,
гладкомышечного жома и промежностной колостомы, аспирационное
4
2
1
3
дренирование брюшной полости и полости таза через боковые стенки
живота. Длительность операции составила 3 часа. Технических
трудностей, связанных с интенсивной лучевой терапией, не отмечено.
Макроскопических явлений ишемии прямой кишки на фоне сочетанной
окклюзии артерий в бассейнах ВРА и ВПА не выявлено (рис. 47).
Кровопотеря не превысила 250 мл.
Рисунок 47. Больная Ш. Удаленная прямая кишка (1) с опухолью (2).
При цитологическом исследовании интраоперационных смывов из
полости таза – атипические клетки не обнаружены. При сравнительном
морфологическом исследовании биопсийного и операционного материалов
– лучевая биологическая реакция опухоли соответствовала III степени
лучевого патоморфоза (рис. 48, 49).
2
1
Рисунок 48. Больная Ш. Биоптат (умеренно дифференцированная аденокарцинома):
1 – опухолевая ткань,
2 – неизмененная слизистая оболочка.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200.
Рисунок 49. Больная Ш. Операционный материал (РОД 13 Гр, III степень лучевого
патоморфоза):
1 – некроз опухоли,
2 – разволокнение коллагеновых волокон стромы,
3 – атипические митозы.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200.
На рисунке 50 (А, Б, В, Г) представлены этапы оперативного
вмешательства.
1
1
2
2
1
2
2
3
1
Рисунок 50. Больная Ш. Этапы операции:
А – мобилизация прямой кишки с мезоректум со стороны брюшной
полости,
Б – тазово-подвздошная лимфоаденэктомия,
В – колотрансплантат для низведения (из левых отделов ободочной
кишки),
Г – колопластический резервуар С-типа, дистальный отдел кишки ( без
брыжейки, жизнеспособен) для формирования гладкомышечного жома.
Послеоперационное течение гладкое. Заживление ран на передней
брюшной стенке и в области промежности первичным натяжением.
Выписана из стационара на 14 сутки. Функция резервуара
удовлетворительная – стул 2-3 раза в сутки, кал полуоформленный. Позыв
на дефекацию, держание (тоническое и волевое) отсутствуют. После
выписки рекомендовано динамическое наблюдение колопроктолога и
онколога, аутотренировка наружного сфинктера. Послеоперационную
лучевую и химиотерапию (по согласованию с онкологом) не проводили. В
течение года после операции принимала настой чаги.
А
Б
В
Г
Осматривали больную через каждые 3 месяца в течение первого года.
Ежеквартально контролировали показатели общего анализа крови,
проводили УЗИ печени. Через 6 месяцев больная осмотрена
эндоскопически, сделана резервуарография. Емкость резервуара – до 100
мл (рис. 51 А, Б).
Рисунок 51. Больная Ш. Результаты лечения (через 6 месяцев):
А – сформированный резервуар (рентгенограмма),
Б – вид промежностной колостомы.
Данных за местный рецидив процесса и отдаленные метастазы не
найдено. У пациентки появился и сформировался позыв на акт дефекации
(в виде чувства распирания в области таза). Отмечает восстановление
дифференцировки: кал – газы. Функция удержания кишечных
компонентов удовлетворительная. Пользуется гигиеническими
прокладками. Стул, в основном, ежедневный, периодически – 1 раз в два
дня. Результатом операции больная удовлетворена. Вернулась к труду по
своей специальности (медицинская сестра поликлиники). Срок
наблюдения (в настоящее время) составил 4 года. Клинических данных за
рецидив заболевания нет.
А
Б
Непосредственные результаты комбинированного лечения рака
прямой кишки с использованием эндоваскулярных вмешательств
Постэмболизационный и постлучевой период
Течение послеоперационного периода после рентгеноэндоваскулярных
вмешательств (РЭВ) у всех 63 больных раком прямой кишки было
гладким. Боли в месте пункции бедренной артерии практически не
беспокоили. Определенный дискомфорт вызывала давящая повязка,
наложенная на место пункции и ограничение двигательного режима
(постельный режим, недопустимость сгибания нижней конечности в
тазобедренном суставе на стороне пункции) на срок до 10-12 часов после
вмешательства. После окклюзии верхней ректальной артерии и даже при
дополнительном блоке кровотока через внутренние подвздошные артерии
(жесткая ишемия опухоли прямой кишки) только 6 из 63 (9,5 %) б ольных
отметили дискомфорт в полости таза, который проявлялся чувством
тяжести в проекции прямой кишки. Болевого синдрома не
зарегистрировано ни в одном случае. Специфических осложнений,
характерных для внутрисосудистых вмешательств (подкожная гематома в
месте пункции, катетерный тромбоз), не наблюдали. Всем больным через 1
час (время транспортировки в онкологический центр) после РЭВ
проведено интенсивное облучение опухоли и путей регионарного
лимфоотока разовыми очаговыми дозами 10 или 13 Гр.
Важными критериями оценки лучевого лечения злокачественных
опухолей являются наличие, характер и выраженность лучевых реакций и
осложнений. В связи с тем, что срок между облучением и операцией не
превышал 20-24 часов, величины однократных “пороговых” доз облучения
укладывались в пределы толерантности окружающих прямую кишку
нормальных тканей, а их ишемизация на фоне эндоваскулярной окклюзии
кровотока несла в себе элемент радиопротекции, лучевых осложнений не
зарегистрировано ни в одном случае.
В таблице 10 приведены сведения о частоте и характере лучевых реакций
при использовании интенсивной предоперационной лучевой терапии
(ИПЛТ) разовыми очаговыми дозами (РОД) 10 и 13 Гр.
Таблица 10
Частота и характер лучевых реакций в исследуемых группах
Лучевые реакции*
Всего
Исследуемые группы (n = 63)
ЛРМ + ИПЛ Т
РОД 10 Гр (n = 33)
ЛРМ + ИПЛ Т
РОД 13 Гр (n =
30)
n
%
n
%
n
%
I. Местные
Кожные 1 ст.
-
-
-
-
-
-
Проктит поверхностный
-
-
-
-
-
-
Цистит поверхностный**
-
-
-
-
-
-
II. Общие
Гипертермия
4
6,4
1
3,0
3
10,0
Желудочно-кишечные 1 ст.
4
6,4
2
6,1
2
6,7
Гематологические
-
-
-
-
-
-
Итого
8
12,8
3
9,1
5
16,7
* - лучевые осложнения во всех случаях отсутствовали
** - лейкоцит - и гематурия связана с интраоперационной травматизацией мочевого
пузыря и его катетеризацией, не требовали дополнительной медикаментозной
коррекции
Как видно из таблицы, местных лучевых реакций ни со стороны кожи, ни
со стороны эпителия прямой кишки не выявлено. Лейкоцитурия и, в
большей степени, гематурия во всех наблюдениях были связаны с
интраоперационной травматизацией мочевого пузыря (характерно для
брюшно-промежностных операций) и его катетеризацией и не требовали
дополнительной медикаментозной коррекции.
Общие лучевые реакции в виде субфебрильной гипертермии отмечены у
4 пациентов. Со стороны желудочно-кишечного тракта также у 4 больных
имели место тошнота и рвота. Эти проявления были не выражены и
соответствовали 1 степени тяжести. Общие лучевые реакции купировались
в течение 1-1,5 часов на фоне в/венной инфузии глюкозо-электролитных
растворов и в/мышечной инъекции церукала.
Лучевые реакции зарегистрированы у 8/63 (12,8 %) больных. При этом
количество лучевых реакций при РОД 10 Гр было меньше, чем при РОД 13
Гр, соответственно 3/33 (9,1 %) и 5/30 (16,7 %), однако различия не
достоверны.
Для более объективной оценки местных лучевых реакций со стороны
тканей передней брюшной стенки по ходу фокусировки ионизирующего
излучения, а также кожи и подкожной клетчатки промежности, которые
попадали в границы 15-30 % изодозы, и оценки безопасности
использования однократных “пороговых” доз облучения, проведены
морфологические исследования перечисленных структур.
Со стороны кожи передней брюшной стенки и кожи промежности
отмечалось неравномерное расположение эпидермиса, местами с его
истончением, тенденция к повышенному ороговению, незначительный
отек и очаговый гиалиноз дермы, слабая очаговая лимфо-гистиоцитарная
инфильтрация (рис. 52).
Рисунок 52. Морфология. Операционный материал. Кожа передней брюшной стенки
(по ходу фокусировки ионизирующего излучения). Отмечается
неравномерное расположение эпидермиса (1), местами с истончением (2),
отмечается тенденция к повышенному ороговению, отек и очаговый
гиалиноз дермы (3), очаговая лимфо-гистиоцитарная инфильтрация (4).
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200.
Клетки подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки и
промежности были различной величины, между ними располагались
соединительнотканные прослойки, ядро клеток было смещено к
периферии, отмечалась слабая очаговая лимфоцитарная инфильтрация
(рис. 53).
1
4
3
2
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана