Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Мы понимаем, что предложенный метод эндоваскулярный
эмболизации не является панацеей, но может занять определенное
место среди известных способов лечения хронического геморроя.
Окклюзия дистальных ветвей ВРА показана:
при хроническом геморрое I – II стадии с преобладанием
рецидивирующих кровотечений различной степени интенсивности
(когда гипертрофия кавернозной ткани не выражена, отсутствует
дистрофический компонент, при доминировании гемодинамического
фактора);
при хроническом геморрое III стадии, когда ведущим симптомом
заболевания являются интенсивные кровотечения, приводящие
больных к анемизации, а выпадение внутренних узлов происходит
эпизодически;
при смешанных кровоточащих формах геморроя, когда внутренние
геморроидальные узлы образуют так называемое “геморроидальное
кольцо”;
при рецидивах геморроя после применения других малоинвазивных
вмешательств и геморроидэктомии;
при соматических противопоказаниях к геморроидэктомии.
Метод может быть использован для временной остановки массивного
продолжающегося геморроидального кровотечения у больных с явлениями
выраженной анемии при III и IV стадии заболевания как предварительный
этап подготовки к геморроидэктомии, позволяющий до операции
адекватно восполнить ОЦК и корригировать анемию.
Относительными противопоказаниями к применению эндоваскулярного
лечения хронического геморроя являются: наличие и обострение
сопутствующих аноректальных заболеваний, острый тромбоз
геморроидальных узлов, явления атеросклероза бедренной артерии и
брюшного отдела аорты, непереносимость йодосодержащих контрастных
препаратов.
Абсолютным противопоказанием к применению эндоваскулярной
окклюзии дистальных ветвей ВРА являются технические трудности
манипуляции, обусловленные неблагоприятным вариантом отхождения
нижней брыжеечной артерии (НБА) от аорты. В этой ситуации удлиняется
время манипуляции и увеличивается риск травматизации сосудистого
эндотелия, что может спровоцировать фатальный катетерный тромбоз
НБА на протяжении, в области ректосигмоидных ветвей.
Метод РЭВЭ дистальных ветвей ВРА достаточно эффективен, хорошо
переносится больными, является комфортным, обладает хорошим
эстетическим эффектом, полностью исключает предоперационную
подготовку толстой кишки, позволяет отказаться от обезболивающей и
другой терапии в постэмболизационном периоде, обеспечивает
атравматичность непосредственно в месте локализации геморроидальных
узлов. Применение метода сокращает сроки госпитализации в 2 раза, а
нетрудоспособности – в 4 раза.
Таким образом, эндоваскулярная окклюзия дистальных ветвей ВРА, как
в самостоятельном исполнении, так и в комбинации с известными
способами лечения геморроидальной болезни, может быть рекомендована
для применения в отделениях колопроктологии при наличии
высококвалифицированной рентгенохирургической службы и
соответствующей материальной базы.
Рак прямой кишки. В настоящее время не вызывает сомнения, что
повышение эффективности лечения рака прямой кишки (РПК) возможно
только при комбинированном подходе (Двойрин В.В., 1990; Кныш В.И. с сова т., 1997;
Извекова О.В. с соавт., 1998; Ре дди Т.Г. с соав т., 2002). Дальнейший прогресс в этом
направлении следует связывать с мерами, обеспечивающими
максимальное подавление агрессии опухоли до начала оперативного
лечения, что должно предотвратить диссеминацию. Это положение, по
сути дела, является научной основой концепции комбинированного
лечения с неоадъювантным компонентом. Однако применение лучевой
терапии в классическом режиме фракционирования дозы представляется
мало перспективным в силу относительно низкой радиочуствительности
аденогенного рака ПК, высокой способности к репарации после
сублетальных повреждений, а также высокого травматизма оперативного
вмешательства (Барсуков Ю.А., Кныш В.И. с соав т., 2003). Все это требует поиска
нестандартных подходов и новых методов комбинированного лечения с
включением лучевой терапии.
Начиная исследование, мы опирались на известное положение о том,
что эффективность предоперационного облучения возрастает по мере
увеличения разовых доз и уменьшения количества фракций.
Максимальное угнетение жизнедеятельности клеток ректального рака при
крупнофракционном облучении сохраняется всего 24 – 48 часов.
Биологическая реализация эффекта наступает значительно раньше, чем его
морфологические проявления и ожидание последнего представляется
неоправданным (Зыбина М.А., 1976). Естественным путем повышения
эффективности облучения является применение однократного
предоперационного воздействия высокой дозой. Кроме того, сроки
операции необходимо приблизить к моменту окончания лучевой терапии
из-за опасности восстановления митотической активности отдельных
клеток и в тоже время избежать лучевых реакций, которые могли бы
оказать отрицательное влияние на заживление ран. Таким требованиям
соответствует однократное интенсивное лучевое воздействие на ткань
опухоли разовыми дозами 5 - 10 Гр, при которых наблюдается наиболее
выраженная депопуляция (90 – 99,5 %) и последующая элиминация
опухолевых клеток, а 50 % здоровых тканей сохраняют свою
репаративную способность (Тюбиана М. с соавт., 1969; Холин В.В., 1979; Жолкивер К.И.,
1983; Загребин В.М., 1990; Ярмоненко С.П. с соавт., 1992; Кныш В.И. с соавт., 1997; Харченко В.П. с
соавт., 1999).
Известно, что повышения эффективности неоадъювантной лучевой
терапии (ЛТ) можно достичь с помощью радиомодификаторов, которые
селективно изменяют радиочуствительность опухолевых и нормальных
тканей, т.е. повышают радиотерапевтический интервал (Ярмоненко С.П. с соавт.,
1981; Винская Н.П. с соавт., 1984; Голдобенко Г.В., 1993; Кныш В.И. с соавт., 1997; Jahdle E. et al., 1982;
Urano M. et al., 1983). Поэтому, мы обратили внимание на опыт применения при
лечении больных РПК уже известного радиосенсибилизатора –
метронидазола, который относится к группе электронно -акцепторных
соединений (ЭАС). Однако системное использование высоких дозировок
метронидазола сопровождается побочными эффектами в связи с его
органолептическими свойствами, раздражающим действием на слизистую
оболочку ЖКТ и нейротоксичностью. Ограничение к широкому
применению метронидазола связано и с ослаблением эффекта при
облучении динамическим курсом (Кныш В.И. с соавт., 1997).
На основании приведенных данных, мы пришли к выводу, что
повысить эффективность ЛТ можно локальным эндоваскулярным
подведением радиосенсибилизатора к тканям опухоли. Применение на
этом фоне интенсивной предоперационной лучевой терапии (ИПЛТ)
разовыми очаговыми дозами (РОД) 10 или 13 Гр (максимальных по
туморицидному эффекту, но “пограничных” для толерантности
нормальных тканей) усиливает степень лучевого повреждения опухоли и
создает препятствия для интраоперационной диссеминации раковых
клеток, т. е. повышает лучевую абластику.
Этим требованиям, предъявляемым к любому из известных способов
неоадъювантной терапии при РПК, соответствует разработанный нами
метод локальной эндоваскулярной радиосенсибилизации (ЛЭР) в
сочетании с ИПЛТ разовыми “пороговыми” дозами. Применяемые
неоадъювантные методы лечения ректального рака требуют пересмотра
схем облучения.
Проведенные исследования подтвердили предположение о возможности
повышения эффективности лечения злокачественных новообразований ПК
за счет сочетанного применения эндоваскулярных вмешательств и физико-
химических методов противоопухолевого воздействия.
Течение послеоперационного периода после ЛЭР было
удовлетворительным. После окклюзии ВРА и даже при дополнительном
блоке кровотока через внутренние подвздошные артерии (жесткая ишемия
опухоли прямой кишки) только 9,5 % больных отметили дискомфорт в
полости таза, который проявлялся чувством тяжести в проекции прямой
кишки. Случаев болевого синдрома не зарегистрировано. Осложнение,
характерное для внутрисосудистого вмешательства – подкожная гематома
в месте пункции, отмечена у 3,2 % пациентов. Всем больным через 1 час
(время транспортировки в онкологический центр) после РЭВ проведено
интенсивное облучение опухоли и путей регионарного лимфаоттока РОД
10 или 13 Гр.
В связи с тем, что время между облучением и операцией не превышало
20-24 часов, величины однократных “пороговых” доз облучения
укладывались в пределы толерантности окружающих прямую кишку
нормальных тканей, а их ишемизация на фоне эндоваскулярной окклюзии
кровотока несла в себе элемент радиопротекции. Лучевых осложнений не
зарегистрировано.
Местных лучевых реакций со стороны кожи и эпителия прямой кишки
не наблюдалось. Общие лучевые реакции в виде субфебрильной
температуры отмечены у 6,4 % пациентов. Со стороны желудочно-
кишечного тракта также у 6,4 % больных имели место тошнота и рвота.
Эти проявления соответствовали I степени тяжести. Реакции купировались
в течение 1-1,5 часов в/венной инфузией глюкозо-электролитных
растворов. Лучевые реакции зарегистрированы в 12,8 % случаев. При этом
количество лучевых реакций при РОД 10 Гр было достоверно меньше, чем
при РОД 13 Гр, соответственно 9,1 % и 16,7 %.
Морфологические исследования тканей передней брюшной стенки по
ходу фокусировки ионизирующего излучения, а также кожи и подкожной
клетчатки промежности, которые попадали в границы 15-30 % изодозы,
показали, что существенных изменений в мягких тканях передней
брюшной стенки и промежности не происходит.
Основным источником развития локорегионарных рецидивов РПК
являются жизнеспособные клетки опухоли, которые во время операции
транслоцируются на раневую поверхность и брюшину (Зыбина М.А., 1976;
Жолкивер К.И., 1983; Александров В.И., 1993). Проведенные нами цитологические
исследования внутрибрюшной и тазовой диссеминации подтвердили этот
факт. Однако при комбинированном лечении диссеминация свободных
раковых комплексов уменьшается почти в 3 раза. Основная транслокация
опухолевых клеток при всех локализациях ректального рака происходит на
этапе мобилизации прямой кишки. Санационные мероприятия в брюшной
полости и полости таза на заключительном этапе операции (после
удаления патологического субстрата) позволяют снизить риск
имплантционного метастазирования. Величина разовой очаговой дозы (10
или 13 Гр) существенного влияния на имплантацию не оказывает.
Количество положительных результатов смывов было всего в 1,2 раза
меньше при РОД 13 Гр, чем при РОД 10 Гр.
Важно подчеркнуть, что при комбинированном лечении после ЛЭР и
ИПЛТ разовыми “пороговыми” очаговыми дозами цитологическая картина
качественно изменялась. Клетки аденокарциномы имели неправильную,
овальную форму, цитоплазма их была в виде узкого ободка. Отмечались
явления вакуолизации цитоплазмы и ядер. Ядра атипических клеток были
гиперхромными, уродливыми, пикнотичными, с набухшим или глыбчатым
хроматином. В ядрышках отмечались явления гиперплазии. В
большинстве клеток регистрировались патологические митозы.
Цитологическая картина соответствовала явлениям некробиоза, т.е.
предложенный метод позволяет снизить риск внутрибрюшной и тазовой
диссеминации, как в количественном выражении, так и за счет лучевого
повреждения свободных раковых клеток.
Морфологические исследования выявили достаточно высокую частоту
и степень лучевого повреждения злокачественных опухолей ПК: в 76,2 %
случаев имела место III степень лечебного патоморфоза. При учете
величины разовой очаговой дозы установлено, что РОД 10 Гр
обеспечивала III степень лучевого повреждения ткани опухоли в 2,3 раза
чаще, чем вторую, а РОД 13 Гр – в 5 раз. При этом необходимо отметить,
что при высокой степени дифференцировки клеток лучевое повреждение
опухоли во всех случаях (РОД 10 и 13 Гр) соответствовало только II
степени лечебного патоморфоза. В то время как при
умеренодифференцированной аденокарциноме (РОД 10 Гр) практически с
одинаковой частотой зарегистрирована как II (47,1 %) степень, так и III
(52,9 %). При РОД 13 Гр III степень лучевого повреждения ткани опухоли
достигалась в 3 раза чаще, чем II степень. При низкодифференцированной
аденокарциноме во всех случаях (вне зависимости от величины РОД)
регистрировалась III степень лечебного патоморфоза.
Из результатов флуоресцентных исследований апоптоза следует, что
индекс метки терминальных нуклеотидных фрагментов ДНК ядер клетки
(ИМ TdT) при комбинированном лечении с облучением РОД 10 Гр
равнялся 6,38±0,53, что было достоверно в 8 раз больше, чем в группе
хирургического лечения. При облучении РОД 13 Гр ИМ TdT был равен
7,75±0,15, что превышало аналогичный показатель в хирургической группе
в 10 раз. В опухолевой ткани больных при облучении в дозе 10 и 13 Гр
индекс метки PCNA (уровень экспрессии пролиферации) значительно
уменьшался по сравнению с показателями хирургической группы. Причем
при облучении РОД 10 Гр ИМ PCNA равнялся 59,16±0,3, что было в 1,5
раза меньше, чем в хирургической группе. При облучении РОД 13 Гр ИМ
PCNA был равен 36,8±0,2, что в 2,3 раза меньше по сравнению с
хирургической группой. Оценка зависимости изменений между уровнем
экспрессии PCNA и апоптозом выявила отрицательную связь. Это
означает, что при высокой пролиферативной активности опухолевых
клеток происходит резкое снижение апоптоза, вплоть до полно й блокады,
что было характерным для группы хирургического лечения. Напротив,
комбинированное лечение, включающее ЛЭР опухоли, окклюзию
кровотока в ней и ИПЛТ однократными “пороговыми” дозами, приводит к
выраженным деструктивным изменениям в аденокарциномах ПК,
угнетению пролиферативной активности раковых клеток и усилению
процесса апоптоза, т.е. значительному лучевому повреждению опухолевой
ткани, что так необходимо на неоадъювантном этапе лечения.
При операциях на любом отделе толстой кишки всегда существует
реальная опасность развития внутри- и внебрюшных гнойных осложнений
в результате микробного загрязнения операционных зон крайне
агрессивной микробной флорой (Даценко Б М., 1998; Наумов А.И. с соавт., 1997;
Страдовиченко А.И. с соавт., 1997; Тотиков В.З., 1997; Ханевич М.Д., 1997; Хестанов А.К. с соавт.,
1994). Осложнения ухудшают непосредственные результаты операций,
приводят к ощутимым экономическим издержкам, порой ставят под
сомнение возможность медицинской и социально-трудовой реабилитации
больных. Эта ситуация может усугубиться при комбинированном лечении
ректального рака с использованием предоперационной интенсивно-
концентрированной лучевой терапии, так как лучевой радикализм
предполагает ухудшение непосредственных результатов хирургических
вмешательств (Кныш В.И., 1997, Холин В.В., 1979, Fletcher G.H., 1970).
Как показали микробиологические исследования, разработанный метод
комбинированного лечения РПК не оказывает существенного влияния на
качественный состав аутомикрофлоры, не приводит к усилению ее
транслокации из просвета прямой кишки в брюшную полость и
лимфатическую систему, не увеличивает частоту эндогенного
инфицирования брюшной полости и полости таза. Сразу после
лапаротомии посевы были положительными в 15,3 % случаев при
хирургическом лечении и в 12,7 % - при комбинированном. Это
подтверждает известный факт о транслокации эндогенной микрофлоры из
просвета ПК в брюшную полость. Однако роста интенсивности
транслокации не зарегистрировано, что говорит об отсутствии
выраженного отрицательного влияния ЛЭР и ИПЛТ разовыми
“пороговыми” дозами на стенки прямой кишки вне опухоли. Кроме того,
РОД 10 или 13 Гр вызывает блокаду путей оттока лимфы, а это уменьшает
вероятность транслокации эндогенной микрофлоры из просвета прямой
кишки в лимфатическую систему.
Самая высокая частота эндогенного инфицирования брюшной полости
и полости таза выявлена на этапе моболизации прямой кишки.
Соответственно в группе хирургического и комбинированного лечения она
составила 55,6 % и 53,9 %. Следовательно, метод комбинированного
лечения ректального рака на этапе максимальной хирургической агрессии,
при идентичных профилактических мероприятиях, в группах сравнения,
не приводит к увеличению частоты эндогенного инфицирования брюшной
полости и полости таза. Профилактическая санация полости таза методом
проточного лаважа антисептиками снижает частоту эндогенного
инфицирования примерно в 3,3 раза. Отсюда следует, что использование
разработанного комплекса профилактических мероприятий при операциях
на прямой кишке, даже в условиях интенсивно-концентрированного
облучения “пороговыми” дозами, позволяет контролировать степень риска
развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений
(Захарченко А.А., Штоппе ль А.Э ., 1999).
Подтверждением безопасности комбинированного метода лечения РПК
являются непосредственные результаты брюшно-промежностных
операций. Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения при
комбинированном лечении развились у 7,9 % больных, в группе
хирургического лечения – у 9,7 %. Следует отметить, что использование
максимально возможной разовой очаговой дозы 13 Гр не привело к
значительному росту числа осложнений по сравнению с дозой 10 Гр. В
группе хирургического лечения летальный исход в послеоперационном
периоде зарегистрирован у 1/72 пациента (1,4 %). Его причиной явилась
несостоятельность колоректального анастомоза и прогрессирующий
перитонит. При комбинированном лечении летальных исходов не было.
Следует подчеркнуть, что неоадъвантный компонент
комбинированного лечения по нашей методике не приводит к
дополнительным техническим трудностям по ходу оперативных
вмешательств на ПК. У всех больных удалось избежать абдоминальной
колостомии. Сфинктеросохраняющие операции выполнены у 77,8 %
пациентов: ВБР ПК (20,6 %), БАР ПК (50,8 %), интрасфинктерная БАР ПК
(6,3 %). В остальных случаях (22,2 %), после БПЭ прямой кишки,
выполнен первичный реконструктивно-восстановительный этап: создание
колопластического резервуара (неоректум), низведение его в таз,
формирование гладкомышечного жома и промежностной колостомы, без
превентивной абдоминальной колостомии.
Средняя продолжительность неосложненного послеоперационного
периода составила в группе хирургического лечения 14,3±1,2 дня, в группе
комбинированного лечения – 15,6±1,4, что на 1,3±0,2 дня дольше.
Незначительное увеличение средней продолжительности стационарного
лечения (на 1 сутки) было обусловлено необходимостью проведения
эндоваскулярного вмешательства и неоадъювантной интенсивной лучевой
терапии.
Таким образом, комбинированное лечение больных РПК с
использованием ЛЭР опухоли метронидазолом и ИПЛТ РОД 10 или 13 Гр
не осложняет течение послеоперационного периода, не увеличивает
частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений,
позволяет в большинстве случаев выполнить сфинктеросохраняющие
операции, провести первичную хирургическую реабилитацию пациентов и
не оказывает отрицательного влияния на заживление послеоперационных
ран. Однако единственным и бесспорным показателем эффективности того
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана