Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рисунок 53. Морфология. Операционный материал. Подкожно-жировая клетчатка
передней брюшной стенки (по ходу фокусировки ионизирующего
излучения). Жировые клетки различной величины, ядро клеток
смещено к периферии, видны соединительнотканные прослойки (1),
очаговая лимфоцитарная инфильтрация (2). Окраска гематоксилином и
эозином. Ув. х400.
Рисунок 54. Морфология. Операционный материал. Мышца передней брюшной
стенки (по ходу фокусировки ионизирующего излучения). Мышечная
ткань отечна (1), отмечается слабая неравномерная лимфоцитарная
инфильтрация между мышечными волокнами (2). Окраска
гематоксилином и эозином. Ув. х400.
1
2
1
2
2
Со стороны мышечной ткани передней брюшной стенки отмечалась
небольшая отечность мышечных волокон, слабая неравномерная
лимфоцитарная инфильтрация между ними (рис. 54).
Грубоволокнистая соединительная ткань апоневроза передней брюшной
стенки была незначительно отечна, со слабой, преимущественно очаговой
лимфоцитарной инфильтрацией (рис. 55).
Рисунок 55. Морфология. Операционный материал. Апоневроз передней брюшной
стенки (по ходу фокусировки ионизирующего излучения).
Грубоволокнистая соединительная ткань отечна (1), со слабой,
преимущественно очаговой лимфоцитарной инфильтрацией (2).
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400.
Исходя из результатов морфологических исследований, можно сделать
вывод, что существенных изменений в мягких тканях передней брюшной
стенки и промежности, которые косвенно подверглись действию
ионизирующего излучения однократными “пороговыми” дозами, не
произошло. Морфологические изменения не предполагали увеличения
риска развития гнойно-воспалительных осложнений в раннем
послеоперационном периоде.
1
1
2
Основным источником развития локорегионарных рецидивов
являются жизнеспособные клетки опухоли, которые во время
операции транслоцируются на раневую поверхность и брюшину
(Зыбина М.А., 1976, Жолкивер К.И., 1983, Александров В.И., 1993). С целью
изучения влияния разработанного комбинированного метода лечения на
абластичность оперативных вмешательств проведены количественные
цитологические исследования. В таблице 11 представлены результаты
внутрибрюшной и тазовой микроскопической диссеминации раковых
комплексов на этапах оперативных вмешательств.
Таблица 11
Результаты внутрибрюшной и тазовой микроскопической диссеминации опухолевых
комплексов при РПК на этапах оперативного вмешательства в группах сравнения
I. Верхне - и среднеампулярный отделы прямой кишки
Этапы операции
Хирургическое
лечение (n = 48) из 144
смывов
Комбинированное лечение (n = 41)
ЛРМ + ИПЛ Т
РОД 10 Гр
(n = 21)
из 63 смывов
ЛРМ + ИПЛ Т
РОД 13 Гр
(n = 20)
из 60 смывов
n
%
n
%
n
%
Прецитология*
10
6,9
2
3,2
1
1,7
Интрацитология*
*
28
19,4
4
6,3
3
5,0
Постцитология**
*
4
2,7
-
-
-
-
Всего
42
29,2
6
9,5
4
6,7
II. Нижнеампулярный отдел прямой кишки
Этапы операции
Хирургическое
лечение (n = 26)
из 78 смывов
Комбинированное лечение (n = 22)
ЛРМ + ИПЛ Т
РОД 10 Гр
(n = 12)
из 36 смывов
ЛРМ + ИПЛ Т
РОД 13 Гр
(n = 10)
из 30 смывов
n
%
n
%
n
%
Прецитология*
-
-
-
-
-
-
Интрацитология*
*
15
19,2
4
11,1
3
10,0
Постцитология**
*
5
6,4
1
2,8
1
3,3
Всего
20
25,6
5
13,9
4
13,3
Итого при РПК
62
27,9
11 из 99
смывов
11,1
8 из 90
смывов
8,9
* - смывы непосредственно после лапаротомии
** - смывы после удаления опухоли
*** - смывы после санации брюшной полости и таза
Как видно из таблицы, в группе комбинированного лечения при
локализации опухоли в верхне- и среднеампулярном отделе прямой кишки
из 21 радикально оперированного пациента на фоне радиосенсибилизации
и лучевой терапии РОД 10 Гр свободные опухолевые комплексы были
выявлены в 6 из 63 смывов (положительный результат), что составило 9,5
%. На этапе прецитологии положительный результат выявлен в 3,2 %
смывов, на этапе интрацитологии – в 2 раза чаще (6,3 %). При
исследовании смывов на этапе постцитологии, свободных раковых
комплексов обнаружено не было. Из 20 пациентов с такой же
локализацией опухоли на фоне радиосенсибилизации и лучевой терапии 13
Гр свободные опухолевые комплексы обнаружены в 4 смывах из 60, что
составило 6,7 % (в 1,4 раза реже, чем в группе при РОД 10 Гр). При
исследовании смывов на этапе прецитологии положительный результат
зарегистрирован в 1,7 % смывов, на этапе интрацитологии – в 3 раза чаще
(5,0 %). Результаты постцитологии были также отрицательными.
В группе комбинированного лечения при локализации опухоли в
нижнеампулярном отделе прямой кишки из 22 радикально оперированных
пациентов на фоне радиосенсибилизации и лучевой терапии РОД 10 Гр и
13 Гр результаты прецитологии закономерно ( в виду локализации)
положительного результата не дали. Однако, на этапе интрацитологии и
постцитологии комплексы раковых клеток выявлены соответственно в 11,1
% и 2,8 % смывов при РОД 10 Гр. При РОД 13 Гр на этих же этапах
положительные результаты соответственно получены в 10,0 % и 3,3 %
смывов. Положительные результаты смывов при нижнеампулярном раке в
отличие от верхне- и среднеампулярной локализации регистрировались
чаще: соответственно при РОД 10 Гр в 1,5 раза, при РОД 13 Гр в 2 раза.
Полученные данные говорят о том, что при нижнеампулярном раке
прямой кишки абластичность операций труднее достижима, чем при раке
верхне- и среднеампулярного отдела. Естественно, что риск имплантации
раковых комплексов при низкой локализации выше. Основная
транслокация опухолевых клеток при всех локализациях ректального рака
происходит на этапе мобилизации прямой кишки. Санационные
мероприятия в брюшной полости и полости таза на заключительном этапе
операции (после удаления патологического субстрата) позволяют снизить
количественный риск имплантционного метастазирования. Величина же
разовой очаговой дозы (10 или 13 Гр) существенного влияния на
вероятность имплантации не оказывает, так как количество
положительных результатов смывов всего в 1,2 раза меньше при РОД 13
Гр в сравнении с РОД 10 Гр.
При сравнении результатов диссеминации в группе комбинированного
лечения с результатами в группе хирургического лечения установлено, что
у больных при хирургическом лечении в 27,9 % смывов определялись
жизнеспособные комплексы аденокарциномы, в то время как, при
комбинированном лечении количественные цитологические результаты
оказались положительными лишь в 10,1 % случаев, что было в 2,8 раза
меньше. При этом клетки раковых комплексов были с явлениями
некробиоза.
Для подтверждения эффективности разработанного комбинированного
метода лечения, его положительного влияния на снижение риска
интраоперационной диссеминации жизнеспособными раковыми
комплексами проведены качественные цитологические исследования.
В качестве контроля позитивных результатов цитологические
исследования выполнены у 7 больных с макроскопически явным и
гистологически верифицированным канцероматозом, которым
проводилось только хирургическое лечение. Опухоли у них
локализовались в верхне- или среднеампулярном отделе прямой кишки,
были циркулярными, протяженными, прорастали серозную оболочку. У
всех этих больных результаты прецитологии были положительными,
раковые клетки были неповрежденными и качественно отличались от
нормальных клеток мезотелия (рис. 56). На рисунке 57 представлены
комплексы неповрежденных атипических полиморфных клеток в виде
железистоподобных структур и атипические клетки с клеточным и
ядерным полиморфизмом.
Рисунок 56. Цитология. Норма. В мазке комплексы мономорфных клеток (1) с
мономорфными ядрами и одним мономорфным ядрышком (мезотелий).
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400.
Рисунок 57. Цитология. Диссеминация. Группа хирургического лечения. В мазке
комплексы атипических полиморфных клеток в виде
железистоподобных структур (1). Атипические клетки с клеточным и
ядерным полиморфизмом (2). Окраска гематоксилином и эозином. Ув.
х200.
1
1
2
В группе комбинированного лечения после эндоваскулярной
радиосенсибилизации и интенсивной лучевой терапии разовыми
“пороговыми” очаговыми дозами цитологическая картина качественно
отличалась от результатов в группе хирургического лечения. Клетки
аденокарциномы имели неправильную, овальную форму, цитоплазма их
была в виде узкого ободка. Отмечались явления вакуолизации цитоплазмы
и ядер. Ядра атипических клеток были гиперхромными, уродливыми,
пикнотичными, с набухшим или глыбчатым хроматином. В ядрышках
отмечались явления гиперплазии. В большинстве клеток регистрировались
патологические митозы. Цитологическая картина соответствовала
явлениям некробиоза.
Варианты лучевого повреждения диссеминированных клеток
аденкарциномы прямой кишки на фоне эндоваскулярной
радиосенсибилизации представлены ниже на рисунках 58, 59 и 60.
Рисунок 58. Цитология. Диссеминация. Группа комбинированного лечения. В мазке
комплексы атипических клеток с клеточным и ядерным
полиморфизмом, патологическими фигурами митоза в виде “ежа” (1),
гиперплазией ядрышек (2). Окраска гематоксилином и эозином. Ув.
х400.
1
2
Рисунок 59. Цитология. Диссеминация. Группа комбинированного лечения. В мазке
комплексы атипических клеток с клеточным и ядерным
полиморфизмом, с наличием патологических митозов (1), выраженной
вакуолизацией ядер и цитоплазмы (2). Окраска гематоксилином и
эозином. Ув. х400.
Рисунок 60. Цитология. Диссеминация. Группа комбинированного лечения. В мазке
комплексы атипических полиморфных клеток с гиперхромными ядрами,
наличием вакуолизации ядер (1). Большинство клеток в состоянии
некроза и некробиоза (2). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400.
2
1
2
2
2
1
Таким образом, сочетанное применение в предоперационном периоде
эндоваскулярной локальной радиосенсибилизации опухоли с окклюзией
кровотока в ней и однократной интенсивной лучевой терапии РОД 10 или
13 Гр позволяет не только количественно уменьшить риск внутрибрюшной
и тазовой интраоперационной диссеминации, но и за счет выраженного
лучевого повреждения диссеминированных раковых клеток, снижает риск
качественно, что обеспечивает достаточно высокую абластику
оперативного вмешательства.
Постлучевая морфология рака прямой кишки
Морфологические изменения в злокачественных опухолях прямой кишки
при интенсивном облучении изучали многие авторы (Загребин В.М., 1974;
Лушников Е.Ф., 1977; Зыбина М.А., 1980; Паньшин Г.А. с соавт., 1989, 1991; Ярмоненко С.П. с соавт.,
1992; Извекова О.В., 1997; Харченко В.П. с соавт., 1999; Редди Т.Г. с соавт., 2002; Барсуков Ю.А., Кныш
В.И., 2005).
В группе комбинированного лечения (n = 63) аденокарциномы различной
степени дифференцировки наблюдалась у всех пациентов, причем
преобладали умереннодифференцированные опухоли – 52,4 %, что было в
11 раз чаще, чем высокодифференцированные и в 1,2 раза чаще, чем
низкодифференцированные (табл. 12).
Как следует из таблицы, в зависимости от выраженности биологических
изменений (лечебного патоморфоза) в аденокарциномах прямой кишки все
больные, которым проводилось комбинированное лечение, включающее
эндоваскулярное локальное введение радиомодификатора, окклюзию
кровотока опухоли и интенсивное однократное облучение РОД 10 Гр или
13 Гр, разделились на 2 группы. В зависимости от степени
дифференцировки рака прямой кишки без учета величины разовой
очаговой дозы эти изменения были умеренно выражены и соответствовали
II степени лучевого повреждения опухолей – 1 группа (согласно критериям
разработанными Г.А. Лавниковой, 1976). Такие изменения
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана