Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
лечения – 52/63 (82,5 %). Увеличение сроков безрецидивной
выживаемости при комбинированном лечении составило 15,8 % .
Таблица 26
Безрецидивная выживаемость при хирургическом и сочетанном с РЭВ комбинированном лечении II
стадии РПК (T3-4N0M0)
Группы
n
1 го д
2 го да
3 го да
5 лет*
n
%
(M ± m)
n
%
(M ± m)
n
%
(M ± m)
n
%
(M ± m)
Хирургическое лечение
31
28
90,3 ± 0,7
26
83,9 ± 1,3
23
74,2 ± 2,9
22
70,9 ±3,1
Комбинированное
лечение: ЛРМ + ИПЛТ
РОД 10 и 13 Гр
26
26
100
24
96,2 ± 1,5
23
92,3 ± 2,1
22
84,6 ±1,7*
Критерий P
P < 0,05
P < 0,05
P < 0,05
P < 0,05
Примечание: P – достоверность показателей между группами
* - Log-Rank Test P=0,03
Как видно из таблицы 26 наиболее благоприятная ситуация наблюдается
при раке прямой кишки II стадии. Безрецидивная выживаемость у этих
пациентов после хирургического лечения составила 22/31 (70,9 %), в то
время как после комбинированного лечения – 22/26 (84,6 %).
Зарегистрировано достоверное увеличение сроков безрецидивной
выживаемости при комбинированном методе лечения на 13,7 % (Log-Rank
Test P=0,03, P<0,05).
При III стадии рака прямой кишки (табл. 27) 5-летний рубеж после
хирургического лечения пережили без рецидивов только 63,4 % пациентов,
что было на 7,5 % меньше аналогичного показателя при II стадии процесса
(70,9 %). В группе комбинированного лечения безрецидивная
выживаемость была достоверно выше, чем при хирургическом лечении и
составила 30/37 (81,1 %) (Log-Rank Test P=0,05, P<0,05). Отличие этого
показателя от аналогичных показателей при комбинированном лечении
при II стадии рака прямой кишки и в целом по группе были небольшими,
соответственно 84,6 % и 82,5 % (P > 0,05). Вместе с тем, увеличение
сроков безрецидивной выживаемости при комбинированном лечении в
этой стадии заболевания по сравнению с хирургическим лечением
составило 17,7 %, на 4 % больше, чем при II стадии процесса. Отсюда
следует, что использование предложенного метода лечения абсолютно
показано при запущенном операбельном ректальном раке (III стадии).
Таблица 27
Безрецидивная выживаемость при хирургическом и сочетанном с РЭВ комбинированном лечении III
стадии РПК (T3-4N1-3M0)
Группы
n
1 го д
2 го да
3 го да
5 лет*
n
%
(M ± m)
n
%
(M ± m)
n
%
(M ± m)
n
%
(M ± m)
Хирургическое
лечение
41
35
85,4 ± 0,5
31
75,6 ±
1,1
28
68,2 ± 2,3
26
63,4 ±2,7
Комбинированное
лечение: ЛРМ + ИПЛТ
РОД 10 и 13 Гр
37
36
97,3 ± 0,3
34
91,9 ±
1,2
31
83,8 ± 2,7
30
81,1±1,5*
Критерий P
P < 0,05
P < 0,05
P < 0,05
P < 0,05
Примечание: P – достоверность показателей между группами
* - Log-Rank Test P=0,05
Известно, что большинство рецидивов развивается в течение первых трех
лет после оперативных вмешательств (Барсуков Ю.А., Кныш В.И. с соавт., 2003). При
анализе частоты рецидивов в группах сравнения по срокам их
возникновения (рис. 72) было установлено, что именно в течение 3-летнего
срока наблюдения благодаря применению комбинированного метода
лечения достоверно снижена частота рецидивов рака прямой кишки (P <
0,05).
Примечание: * – достоверность показателей между группами, P<0,05
Рисунок 72. Частота рецидивов РПК при хирургическом и комбинированном методах
лечения.
Частота рецидивов рака прямой кишки в группе комбинированного
лечения по истечении 3-х летнего периода была в 3,3 раза меньше по
сравнению с группой хирургического лечения: 6,2 % и 20,3 %
соответственно (P < 0,05). При этом пик частоты развития рецидивов после
хирургического лечения пришелся на первые 2 года послеоперационного
периода и составил 15,2 %. В группе комбинированного лечения пик
частоты рецидивирования процесса зарегистрирован также через 2 года
наблюдения (5,0 %), но показатель его был в 3 раза ниже. Статистически
значимое уменьшение частоты рецидивов рака у больных, подвергшихся
комбинированному методу лечения, отмечено при всех стадиях процесса
(P < 0,05) (рис. 73).
При II стадии РПК сокращение количества рецидивов при использовании
разработанного комбинированного метода лечения произошло на 9,1 % ,
при III стадии – на 16,3 %, во всей группе – с 21,7 % до 6,2 % (в 3,5 раза) (P
< 0,05). Естественно это привело к достоверному повышению 5-летней
безрецидивной выживаемости во всей группе комбинированного лечения,
особенно при III стадии (рис. 74).
0,7
4,3
1,2*
0
6,9
8,3
5,1*
1,4
0
0
2
4
6
8
10
0
1
2
3
4
5
Частота рецидивов %
Годы наблюдения
Комбинированное лечение
Хирургическое лечение
Примечание: * – достоверность показателей между группами, P<0,05
Рисунок 73. Частота рецидивов РПК при хирургическом и комбинированном лечении
в зависимости от стадии и метода лечения.
Примечание: * - Log-Rank Test P=0,03 (P<0,05)
** - Log-Rank Test P=0,05 (P<0,05)
*** - Log-Rank Test P=0,004 (P<0,05)
Рисунок 74. 5-летняя безрецидивная выживаемость больных РПК в зависимости от
стадии процесса и метода лечения.
Важно подчеркнуть, что лучшие результаты лечения рака прямой кишки
при использовании неоадъювантной интенсивной лучевой терапии
разовыми “пороговыми” дозами с использованием эндоваскулярной
локальной радиомодификации достигнуты именно у пациентов с наиболее
неблагоприятными факторами опухолевого роста (T3-4N1-3). Так, из 41
0
10
20
30
II стадия
III стадия
Вся группа
3,8*
8,1*
6,2*
12,9*
24,4*
21,7*
Частота рецидивов %
Комбинированное лечение
Хирургическое лечение
60
80
II стадия
III стадия
Вся группа
84,6*
81,1**
82,5***
70,9*
63,4**
66,7***
Выживаемость больных %
Комбинированное лечение
Хирургическое лечение
пациента с запущенным операбельным раком прямой кишки,
подвергшихся хирургическому лечению, рецидивы диагностированы у 10
(24,4 %) человек, в то время как при комбинированном лечении – только у
3 из 37 (8,1 %), т. е. в 3 раза реже (P < 0,05).
Полученные данные (рис. 73) дают основание утверждать, что
эндоваскулярное локальное введение метронидазола в ткань опухоли
является мощным радиосенсибилизирующим агентом интенсивной
лучевой терапии, способным существенно снизить частоту
локорегионарных рецидивов по сравнению с хирургическим методом
лечения. Эта закономерность прослеживается при лечении местно-
распространенного (операбельного) опухолевого поражения прямой кишки
и особенно при метастатическом поражении регионарных лимфатических
узлов (III стадия).
Следствием этого стало достоверное улучшение 5-летней безрецидивной
выживаемости при применении разработанного комбинированного метода
лечения в этой стадии опухолевого процесса (рис. 75).
Примечание:* - Log-Rank Test P=0,05 (P < 0,05)
Рисунок 75. 5-летняя безрецидивная выживаемость больных РПК с поражением
регионарных лимфотических узлов (III стадия) при хирургическом и
комбинированном методах лечения
97,3
91,1
83,8
81,1*
100
85,4
75,6
68,2
63,4*
40
60
80
100
0
1
2
3
5
Безрецидивная
выживаемость в %
Годы наблюдения
Комбинированное лечение
Хирургическое лечение
Частота отдаленных метастазов рака прямой кишки в печени при
хирургическом лечении составила 8/72 (11,1 %), в группе
комбинированного лечения – 2/63 (3,2 %). Уменьшение частоты
метастазов при комбинированном лечении в 3,5 раза (P < 0,05) можно
объяснить выраженной совокупной блокадой опухоли на
предоперационном этапе. Блокада достигается за счет нарушения ее
кровообращения путем эндоваскулярной окклюзии артериального притока,
подавления пролиферативных процессов в ней, нарушения
лимфообращения с блокировкой лимфотических путей посредством
интенсивной лучевой терапии разовыми “пороговыми” очаговыми дозами
на фоне радиосенсибилизации. Обоснованность практического
применения разработанного метода согласуется с мнением В.Н.
Анисимова (1990) о том, что обилие сосудов вокруг очага
злокачественного роста способствует миграции активных клеток опухоли в
окружающие ткани и распространению метастазов как лимфогенным, так и
гематогенным путями. Поэтому основные усилия, как у операбельных, так
и у неоперабельных больных должны быть направлены, прежде всего,
именно на эту зону.
За счет чего достигается улучшение отдаленных результатов лечения у
больных ректальным раком, подвергшихся разработанному методу
лечения? Механизмы усиления туморицидного эффекта интенсивной
предоперационной лучевой терапии (ИПЛТ) с помощью
рентгеноэндоваскулярных вмешательств (РЭВ) схематично представлены
в таблице 28.
Как видно из таблицы, эндоваскулярно локально перфузируемый в ткань
опухоли метронидазол, являясь электронно-акцепторным соединением
(ЭАС), сенсибилизирует гипоксические раковые клетки к действию
ионизирующего излучения. При этом он обладает избирательной
токсичностью по отношению к этим (гипоксическим) клеткам даже при
отсутствии излучения (Urano M. et al., 1983). Эффекты сенсибилизации и
цитотоксичности наиболее выражены в условиях жесткой кислородной
недостаточности, а последний эффект – при длительном контакте
препарата с гипоксическими клетками (Ярмоненко С.П. и др., 1982, 1992). Увеличить
время контакта метронидазола с тканями опухоли (создать депо) и вызвать
жесткую кислородную недостаточность позволяет эндоваскулярная
локальная окклюзия кровотока. Уменьшение кровотока, гипоксия и
увеличение концентрации лактата в тканях опухоли приводит к их
закислению (снижение pH), что способствуют повышению эффективности
ЭАС при облучении.
Таблица 28
Механизмы усиления туморицидного эффекта ИПЛТ с помощью РЭВ
Эндоваскулярная локальная
радиомодификация
(ЭАС – метронидазол)
Эндоваскулярная
локальная редукция
кровотока
(спирали Гантурко)
Однократное интенсивное
предоперационное
облучение
(РОД 10 или 13 Гр)
Сенсибилизация клеток
опухоли к облучению
Уменьшение локального
кровотока оп ухоли или
полная его окклюзия
Усиление лучевого
повреждения опухоли
Усиление токсичности к
гипоксическим клеткам
опухоли
Создание депо ЭАС в
опухоли
+
Жесткая гипоксия клеток
опухоли
(закисление опухоли)
Повышение абластичности
оперативного
вмешательства
=
Уменьшение риска
местного рецидивирования
+
Уменьшение риска
гематогенного и
лимфо генного
метастазирования
Предоперационная
профилактика гнойно-
воспалительных
осложнений
Радиопротекция
окружающи х тканей
(увеличение РТИ) –
уменьшение риска
развития местных гнойно-
воспалительных
осложнений
Увеличение сроков
безрецидивного течения
+
Увеличение количества
клинических
выздоровлений
Возникающая при этом гипоксия окружающих прямую кишку
нормальных тканей является одновременно элементом радиопротекции.
Локальное введение метронидазола в опухоль и окружающие ткани до
операции обеспечивает профилактический эффект, способствует
снижению риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений
при использовании разовых “пороговых” очаговых доз облучения.
Однократное интенсивное предоперационное облучение на фоне
эндовсакулярного вмешательства приводит к усилению степени лучевого
повреждения опухолей прямой кишки, а совокупность всех физико-
химических воздействий способствует повышению абластичности
оперативного вмешательства, уменьшению риска и частоты местного
рецидивирования, гематогенного и лимфогенного метастазирования.
Закономерным итогом этой ситуации является увеличение сроков
безрецидивного течения и увеличение количества клинических
выздоровлений.
Таким образом, все выше изложенное дает основание считать
разработанный способ лечения одним из методов выбора при раке прямой
кишки и позволяет рекомендовать его для практического применения в
онкопроктологии.
Комплексное лечение метастазов колоректального рака в печени
Большинство смертей при раке прямой кишки не имеют прямой
зависимости от первичной опухоли, а являются, в первую очередь,
следствием метастатического поражения печени (Чиссов В.И., 2008; Seifert
J.K., 1998). Публикации последних лет свидетельствуют об увеличении
продолжительности жизни и улучшении ее качества после удаления
первичного очага опухолевого роста в прямой кишке и комплексном
лечении метастазов в печени (Lyass S. et al., 2001; Weber J.C. et al., 2003). Однако
вопрос о роли того или иного способа лечения пациентов с этой
патологией пока не имеет однозначного решения. В практическом
здравоохранении эти больные попадают в категорию “некурабельных” и
получают симптоматическую терапию.
Особенности кровоснабжения желудочно-кишечного тракта, в частности
прямой кишки, при ректальном раке обусловливают частое
метастатическое поражение печени. Метастазы выявляются у 20 – 50 %
больных уже при первичном обращении, у 40 – 50 % - при выполнении
предположительно радикальных операций (Аксель Е.М. с соавт., 2001;
Патютько Ю.И. с соавт., 2006). По данным этих авторов, метастазирование в
правую долю печени было отмечено в 54,8 % случаев, в левую – в 14,2 %,
у 31 % больных метастазами были поражены обе доли. Известно, что
продолжительность жизни пациентов раком прямой кишки с
метастатическим поражением печени при отсутствии лечения не
превышает 6 – 12 месяцев. Лишь небольшая группа больных (до 20 % от
общего количества заболевших) может рассчитывать на потенциально
радикальное лечение, включающее в себя как удаление первичной опухоли
прямой кишки, так и резекцию печени (Сагайдак И.В., 2003; Тарасов В.А. с
соавт., 2005).
Учитывая высокую частоту поражения печени метастазами РПК, лечение
этой категории пациентов требует поиска и внедрения в клиническую
практику новых комплексных подходов.
Основным методом лечения, дающим шанс на продление жизни, при
метастатическом поражении печени остается ее резекция. К сожалению,
лишь небольшая часть (до 40 %) метастатических опухолевых поражений
печени радикально операбельна. Резекция печени у операбельных больных
позволяет добиться пятилетней выживаемости, равной 21 – 37 %. Но при
этом частота осложнений составляет 19 – 43 %, а послеоперационная
летальность равна 4 – 7 % (Федоров В.Д., 2003). Радиочастотная аблация
(РЧА) метастазов в печени позволяет добиться 40 % пятилетней
выживаемости (Полищук Л.О. с соавт., 2007; Сергеева О.Н., 2005; Шеммер П. с
соавт., 2002; Dodd G.D., 2000; Gillams A.R. et al., 2004; McGahan J.P. et al., 1992). При
этом больные, перенесшие РЧА, имеют гораздо меньше хирургических
осложнений и лучшее качество жизни в этот период.
В настоящее время в комплексном лечении ректального рака,
осложненного метастатическим поражением печени, все большее внимание
уделяют регионарному внутриартериальному введению противоопухолевых
препаратов. Метастазы рака прямой кишки в печени имеют смешанную или
сниженную васкуляризацию (по результатам ангиографий), однако
приоритет введения препаратов в ветви собственной печеночной артерии
обусловлен тем, что кровоснабжение метастатических узлов на 95 %
является преимущественно артериальным (Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002).
Внедрение в хирургическую практику до- или послеоперационной
регионарной химиотерапии может повысить резектабельность и
предупредить рецидивирование МТС, как в самой печени, так и в других
органах. Однако лучший способ введения химиопрепарата для достижения
хорошего результата еще не найден, так как в большинстве случаев
метастазы РПК в печени все-таки аваскулярны. Вместе с тем, трехлетняя
выживаемость при эндоваскулярной химиоэмболизации (ХЭМ) МТС через
печеночные артерии как самостоятельного метода лечения достигает 37,7
% (Дударев В.С., 2001).
Использование новых эффективных противоопухолевых препаратов с
учетом их регионарного введения (инфузия в долевые ветви собственной
печеночной артерии, лекарственная или механическая эмболизация ветвей
печеночной артерии) более предпочтительно, чем системное введение
(Голощапов-Аксенов Р.С. с соавт., 2007; Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002; Малиновский
Н.Н. с соавт., 2000; Arai Y. et al., 1992; Begos D.G. et al., 1994; Patel N.H. et al., 2000).
Количество положительных ответов на регионарное введение достигает 70
%, средняя продолжительность жизни превышает 2 года, в то время как при
системной химиотерапии больные живут не более 9 месяцев (Таразов П.Г.,
2000).
Регионарное внутриартериальное введение противоопухолевых препаратов
через ветви собственной печеночной артерии позволяет создать их высокую
концентрацию в печени и, в первую очередь, в метастатических узлах. При
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана