Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Таблица 18
Динамика показателей эндотоксикоза у больных в послеоперационном периоде при
хирургическом лечении (n = 72)
Показатели
До
операции
Сутки послеоперационного периода
1
3
6
14
Температур
а тела (t)
36,5 ± 0,4
37,4 ± 0,5
P < 0,05
37,2 ± 0,3
P < 0,05
36,7 ± 0,3
P > 0,05
36,4 ± 0,2
P > 0,05
Лейкоциты
(х 10
9
/ л)
8,56 ± 1,4
12,36 ± 1,7
P < 0,05
10,75 ± 1,5
P < 0,05
8,15 ± 0,5
P > 0,05
8,23 ± 0,3
P > 0,05
СОЭ
(мм/час)
35,60 ± 2,3
44,46 ± 2,5
P < 0,05
41,50 ± 1,1
P < 0,05
38,50 ± 1,5
P > 0,05
35,80 ± 2,4
P > 0,05
ЛИИ (ед.)
0,83 ± 0,04
1,31 ± 0,05
P < 0,05
1,02 ± 0,1
P < 0,05
0,8 ± 0,09
P > 0,05
0,7 ± 0,02
P > 0,05
МСМ (у.е.)
0,232 ±
0,02
0,268 ±
0,03
P < 0,05
0,260 ±
0,02
P < 0,05
0,242 ±
0,06
P > 0,05
0,230 ±
0,03
P > 0,05
P – достоверность к показателям до операции
Подобная динамика с достоверным ростом показателей в первые трое
суток после оперативного вмешательства отмечена и со стороны
показателей лейкоцитов крови, СОЭ, лейкоцитарного индекса
интоксикации и молекул средней массы (P < 0,05). Нормализация этих
параметров также произошла к 5-6 суткам после операции.
Из таблицы 19 видно, что температура тела в группе комбинированного
лечения снижалась до нормы также к 3-4 суткам (P < 0,05). Изменения
параметров и динамика нормализации температуры в группах сравнения в
1, 3, 6 и 14 сутки послеоперационного периода практически не отличались
(P٭ > 0,05). Показатели эндотоксикоза, связанные с транслокацией
эндогенной микрофлоры и эндогенным инфицированием во время
операции в группе комбинированного лечения, также достоверно не
отличались от аналогичных показателей при хирургическом лечении.
Так, количество лейкоцитов при комбинированном лечении в 1-2 сутки
после операции повышалось до (12,65±1,7)х10
9
/л, на 48,1 % по сравнению
с контрольным показателем до лечения (P < 0,05). К 3-им суткам отмеча-
лось уменьшение их количества до (11,42±0,4)х10
9
/л, что еще на 33,7 %
достоверно выше контрольного показателя (P < 0,05). Нормализация
количества лейкоцитов наступала к 5-6 суткам после операции, как и в
группе хирургического лечения. К этому периоду и далее их показатели
достоверно не отличались от показателей до лечения (P > 0,05) и между
собой (P* > 0,05). Явлений постлучевой лейкопении в раннем постлучево м
периоде не отмечено.
Таблица 19
Динамика показателей эндотоксикоза у больных в послеоперационном периоде при
комбинированном лечении (n = 63)
Показатели
До
комбинированного
лечения
Сутки послеоперационного периода
1
3
6
14
Температура
тела (t)
36,4 ± 0,4
37,2 ± 0,4
P < 0,05
P٭ > 0,05
37,0 ± 0,2
P < 0,05
P٭ > 0,05
36,6 ± 0,2
P > 0,05
P٭ > 0,05
36,3 ± 0,3
P > 0,05
P٭ > 0,05
Лейкоциты
(х 10
9
/ л)
8,54 ± 1,3
12,65 ± 1,7
P < 0,05
P٭ > 0,05
11,42 ± 0,4
P < 0,05
P٭ > 0,05
9,12 ± 0,3
P > 0,05
P٭ > 0,05
8,21 ± 0,5
P > 0,05
P٭ > 0,05
СОЭ
(мм/час)
36,70 ± 2,5
45,40 ± 0,8
P < 0,05
P٭ > 0,05
41,72 ± 1,0
P < 0,05
P٭ > 0,05
39,50 ± 1,2
P > 0,05
P٭ > 0,05
36,72 ± 2,3
P > 0,05
P٭ > 0,05
ЛИИ (ед.)
0,82 ± 0,03
1,29 ± 0,05
P < 0,05
P٭ > 0,05
1,05 ± 0,04
P < 0,05
P٭ > 0,05
0,81 ± 0,07
P > 0,05
P٭ > 0,05
0,74 ± 0,05
P > 0,05
P٭ > 0,05
МСМ (у.е.)
0,234 ± 0,03
0,264 ±
0,04
P < 0,05
P٭ > 0,05
0,258 ±
0,02
P < 0,05
P٭ > 0,05
0,239 ±
0,01
P > 0,05
P٭ > 0,05
0,231 ±
0,01
P > 0,05
P٭ > 0,05
P – достоверность к показателям до комбинированного лечения (ЛРМ + ИПЛТ +
операция)
P٭ - достоверность к показателям контрольной группы
Максимальный рост СОЭ наблюдался также в 1-2 сутки послеопе-
рационного периода до 45,40±0,8 мм/час (P < 0,05). К 3-им суткам
показатель СОЭ достоверно превышал контрольный до лечения (41,72±1,0
мм/час). Снижение цифр СОЭ происходило к 5-6 и далее к 14 суткам после
операции до 39,50±1,2 и 36,72±2,3 мм/час соответственно, но их отличия
по отношению к показателям до лечения и между группами были уже не
достоверны (P > 0,05, P* > 0,05).
ЛИИ также увеличивался до максимальных значений в 1-2 сутки
послеоперационного периода до 1,29±0,05 ед. (P < 0,05). Уже к 3-им
суткам отмечалось снижение этого показателя до 1,05±0,04 ед. (P < 0,05). К
5-6 суткам ЛИИ нормализовался и был равен 0,81±0,07 ед..
Количество МСМ максимально возрастало в 1-3 сутки после
комбинированного лечения до 0,264±0,04 – 0,258±0,02 у.е. (P < 0,05).
Снижение показателей до исходного уровня происходило к 5-6 суткам до
0,239±0,01 у.е., достоверных отличий по сравнению с контрольными
показателями до лечения и между группами не выявлено (P > 0,05, P* >
0,05).
Таблица 20
Динамика биохимических показателей крови у больных в послеоперационном
периоде при хирургическом лечении (n = 72)
Показатели
До
операции
Сутки послеоперационного периода
1
3
6
14
Общий
белок (г/л)
68,1 ± 2,6
62,0 ± 1,5
P > 0,05
63,0 ± 1,7
P > 0,05
64,42 ± 2,1
P > 0,05
67,24 ± 3,3
P > 0,05
Билирубин
(моль/л)
13,78 ± 2,1
14,56 ± 1,2
P > 0,05
15,12 ± 2,1
P > 0,05
14,46 ± 2,4
P > 0,05
11,86 ± 2,5
P > 0,05
Мочевина
(моль/л)
5,32 ± 0,8
6,55 ± 1,9
P > 0,05
6,83 ± 0,6
P > 0,05
6,48 ± 0,8
P > 0,05
5,3 ± 1,5
P > 0,05
P – достоверность к показателям до операции
Динамика биохимических показателей крови у больных в группе
хирургического лечения при неосложненном течение послеоперационного
периода представлена в таблице 20. В таблице 21 приведены аналогичные
показатели в группе комбинированного лечения. Как видно из таблиц 20 и
21, существенных изменений в содержании общего белка, билирубина и
мочевины у больных обеих групп при неосложненном течении
послеоперационного периода не отмечено (P > 0,05, P* > 0,05).
Таблица 21
Динамика биохимических показателей крови у больных в послеоперационном
периоде при комбинированном лечении (n = 63)
Показатели
До
комбинирова
нного
лечения
Сутки послеоперационного периода
1
3
6
14
Общий
белок (г/л)
67,41 ± 0,5
62,15 ± 0,6
P > 0,05
P٭ > 0,05
62,80 ± 0,2
P > 0,05
P٭ > 0,05
63,91 ± 0,5
P > 0,05
P٭ > 0,05
67,15 ± 3,1
P > 0,05
P٭ > 0,05
Билирубин
(моль/л)
13,81 ± 1,9
14,68 ± 1,1
P > 0,05
P٭ > 0,05
15,20 ± 1,8
P > 0,05
P٭ > 0,05
13,86 ± 2,1
P > 0,05
P٭ > 0,05
12,15 ± 2,3
P > 0,05
P٭ > 0,05
Мочевина
(моль/л)
5,15 ± 0,9
6,80 ± 0,8
P > 0,05
P٭ > 0,05
6,75 ± 0,7
P > 0,05
P٭ > 0,05
6,36 ± 0,6
P > 0,05
P٭ > 0,05
5,27 ± 1,6
P > 0,05
P٭ > 0,05
P – достоверность к показателям до комбинированного лечения (ЛРМ + ИПЛТ +
операция)
P٭ - достоверность к показателям контрольной группы
Таким образом, на основании полученных данных, о характере динамики
эндотоксикоза и показателей органной недостаточности можно считать,
что эндоваскулярная радиомодификация и неоадъювантная интенсивная
лучевая терапия с использованием разовых “пороговых” очаговых доз не
оказывает отрицательного влияния на течение послеоперационного
периода.
При осложненном течении послеоперационного периода наблюдалась
противоположная динамика со стороны всех показателей эндотоксикоза. В
обеих группах отмечался рост количества лейкоцитов в 1,8 раза,
показатель СОЭ возрастал в 1,5 раза, ЛИИ превышал исходный показатель
в 2 раза, содержание МСМ увеличивалось в 1,5 раза. При этом у больных
клинически регистрировались гнойно-воспалительные осложнения со
стороны срединной лапаротомной раны, параколостомической клетчатки и
ран промежности, которые требовали соответствующих лечебных
мероприятий.
При развитии более тяжелых гнойно-воспалительных осложнений со
стороны анастомоза, брюшной полости или глубоких пространств таза,
когда клиническая картина на фоне послеоперационной интенсивной
терапии была не четкой, основой ранней диагностики развившихся
осложнений являлась выраженная отрицательная динамика показателей
эндотоксикоза и органной недостаточности. Максимально высокие цифры,
по сравнению с исходным уровнем, диктовали необходимость активной
хирургической тактики.
Подтверждением целесообразности использования разработанного
метода лечения больных раком прямой кишки являются непосредственные
результаты брюшно-промежностных операций. В таблице 22 представлены
сравнительные результаты частоты послеоперационных гнойно-
воспалительных осложнений в группах хирургического и
комбинированного лечения.
Таблица 22
Частота и характер гнойно-воспалительных осложнений в группах
Операционная
зона
Вид
осложнения
Группа
хирургического лечения
(n = 72)
Группы ком бинированного лечения
(n = 63)
ЛРМ + ИПЛТ
РОД 10 Гр
ЛРМ + ИПЛТ
РОД 13 Гр
Кол-во
операции
Кол-во
осложнени
й
%
Кол-во
операции
Кол-во
осложнени
й
%
Кол-во
операции
Кол-во
осложнени
й
%
Срединная
лапаротомная
рана
Нагноение
72
2
2,7
33
1
3,0
30
-
0
Эвентерация
72
1
1,4
33
-
0
30
-
0
Параколостом.
клетчатка
Нагноение
7
-
0
3
-
0
2
-
0
Рана
промежности
Нагноение
24
1
4,2
12
1
8,3
10
1
10,
0
Полость таза
Нагноение
72
1
1,4
33
1
3,0
30
1
3,3
Брюшная по лость
Послеоперац.
неперфоратив.
перитонит
72
-
0
33
-
0
30
-
0
Анастомоз
Несосотоятел
ьн. + перитони т
65
2
3,1
30
-
0
28
-
0
Ито го
72
7
9,7
*
33
3
9,1
*
30
2
6,7
*
Примечание: *- недостоверные отличия показателей между группами, P>0,05
Как следует из таблицы, в группе хирургического лечения спектр
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений представлен как
не очень тяжелыми (нагноение срединной лапаротомной раны у 2
больных, эвентрация у 1, нагноение раны промежности у 1), так и
довольно грозными жизнеопасными осложнениями (нагноение в полости
таза у 1 пациента, несостоятельность колоректального анастомоза – у 2). В
группах комбинированного лечения нагноение срединной лапаротомной
раны зарегистрировано у 1 больного при проведении лучевой терапии РОД
10 Гр. В 2-х случаях имело место нагноение раны промежности (по одному
при РОД 10 и 13 Гр). Еще в 2-х наблюдениях отмечено нагноение полости
таза (также по одному случаю при РОД 10 и 13 Гр).
Осложнения хирургического лечения наблюдались после БПЭ прямой
кишки с формированием абдоминальной колостомы у 1 пациента, после
БАР с низведением левых отделов ободочной кишки, формированием
колоанального анастомоза у 2, после ВБР у 2, после БПЭ с низведением
левых отделов ободочной кишки, формированием колопластического
резервуара, гладкомышечного жома и промежностной колостомы – у 2.
Послеоперационные осложнения при комбинированном лечении
зарегистрированы после БАР прямой кишки с низведением левых отделов
ободочной кишки, формированием колоанального анастомоза у 2 больных,
после ВБР у 1, после БПЭ с низведением левых отделов ободочной кишки,
формированием колопластического резервуара, гладкомышечного жома и
промежностной колостомы у 2. Осложнения в группе комбинированного
лечения преимущественно ограничивались нагноением ран передней
брюшной стенки (1) и промежности (2). Нагноительные процессы были
купированы консервативными мероприятиями. В двух случаях имели
место абсцессы полости таза, которые были дренированы через
промежность.
В группе хирургического лечения летальный исход в послеоперационном
периоде зарегистрирован у 1/72 пациента (1,4 %). Его причиной явилась
несостоятельность колоректального анастомоза и прогрессирующий
перитонит. При комбинированном лечении летальных исходов не было.
Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения в группах
комбинированного лечения развились у 5 из 63 больных, что составило 7,9
%, в группе хирургического лечения – у 7 из 72 пациентов (9,7 %). Причем,
в группе с применением лучевой терапии РОД 10 Гр осложнения
зарегистрированы у 3/33 больныэх (9,1 %), а в группе с применением
лучевой терапии РОД 13 Гр – у 2/30 (6,7 %). Хотя различия между
группами недостоверны (P > 0,05), следует отметить, что использование
максимально возможной разовой очаговой дозы 13 Гр не привело к
значительному росту числа осложнений.
Средняя продолжительность неосложненного послеоперационного
периода составила в группе хирургического лечения 14,3±1,2 дня, в группе
комбинированного лечения – 15,6±1,4, что на 1,3±0,2 дня больше (P >
0,05). Незначительное увеличение средней продолжительности
стационарного лечения было обусловлено необходимостью проведения
эндоваскулярного вмешательства и неоадъювантной интенсивной лучевой
терапии, сроки которых регламентировались 20-24 часами.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что
комбинированное лечение больных раком прямой кишки с
эндоваскулярной радиомодификацией и интенсивной предоперационной
лучевой терапией разовыми очаговыми дозами 10 или 13 Гр не осложняет
течения послеоперационного периода, не увеличивает частоту
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, не оказывает
отрицательного влияния на заживление ран.
Отдаленные результаты комбинированного лечения рака прямой
кишки с использованием эндоваскулярных вмешательств
При изучении эффективности предложенной программы лечения
оценивались не только непосредственные, но и отдаленные результаты.
При анализе непосредственных результатов было показано, что включение
в программу комбинированного лечения неоадъювантной интенсивной
лучевой терапии разовыми “пороговыми” дозами с использованием
эндоваскулярной локальной радиомодификации не ухудшает
непосредственные результаты лечения. При этом именно отдаленные
результаты являются единственным и бесспорным показателем оценки
эффективности того или иного метода лечения. Сравнительный анализ
отдаленных результатов проведен у больных раком прямой кишки (РПК)
при II (T3-4N0M0) и III (T3-4N1-3M0) стадии процесса (табл. 23).
Сравниваемые группы больных не отличались по возрасту, полу,
локализации опухоли, гистологической структуре и степени местного
распространения опухолевого процесса.
Таблица 23
Распределение по стадиям РПК в группах сравнения
Группы
Стадии*
Контрольная группа
(хирургическое лечение) n,
%
Основная группа (комбинированное лечение) n, %
ЛРМ+ИПЛТ 10
Гр
ЛРМ+ИПЛТ 13
Гр
Всего
T3-4N0M0
(II стадия)
31 (43,1 %)
14 (42,4 %)
12 (40,0 %)
26
T3-4N1-3M0
(III стадия)
41 (56,9 %)
19 (57,6 %)
18 (60,0 %)
37
Ито го
72 (100 %)
33 (100 %)
30 (100 %)
63 (100 %)
Примечание * рекомендации UICC, 2002
Сравнительный анализ отдаленных результатов показал, что 5-летняя
общая выживаемость больных РПК была достоверно выше при
разработанном комбинированном методе лечения (табл. 24). Как следует
из таблицы, при хирургическом лечении общая выживаемость пациентов
составила 50/72 (69,4 %), при комбинированном лечении – 53/63 (87,3 %).
Отмечено достоверное увеличение сроков общей выживаемости при
комбинированном методе лечения на 17,9 % (Log-Rank Test P=0,003, P <
0,05).
Таблица 24
Общая выживаемость при хирургическом и сочетанном с РЭВ комбинированном лечении II-III стадии
РПК
Группы
(II – III стадии)
n
1 го д
2 го да
3 го да
5 лет*
n
%
(M ± m)
n
%
(M ± m)
n
%
(M ± m)
n
%
(M ± m)
Хирургическое лечение
72
68
94,4 ± 0,7
64
88,9 ± 2,8
55
76,4 ± 1,5
50
69,4 ± 2,1
Комбинированное
лечение: ЛРМ + ИПЛТ
РОД 10 и 13 Гр
63
63
100,0
60
95,2 ± 1,7
57
90,5 ± 2,5
53
87,3 ± 1,6*
Критерий P
P > 0,05
P > 0,05
P < 0,05
P < 0,05
Примечание: P – достоверность показателей между группами
* - Log-Rank Test P=0,003
Причем, зарегистрировано и статистически значимое улучшение
показателей 5-летней безрецидивной выживаемости уже с первого года
жизни после комбинированного лечения как в целом по группе (табл. 25),
так и в зависимости от стадии опухолевого процесса (табл. 26 и 27).
Таблица 25
Безрецидивная выживаемость при хирургическом и сочетанном с РЭВ комбинированном лечении II-III
стадии РПК
Группы
(II – III стадии)
n
1 го д
2 го да
3 го да
5 лет*
n
%
(M ± m)
n
%
(M ± m)
n
%
(M ± m)
n
%
(M ± m)
Хирургическое лечение
72
64
88,9 ± 0,9
60
83,3 ± 2,3
52
72,2 ± 4,9
48
66,7 ± 3,7
Комбинированное
лечение: ЛРМ + ИПЛТ
РОД 10 и 13 Гр
63
62
98,4 ± 0,6
59
93,7 ± 1,8
56
88,9 ± 3,5
52
82,5 ± 1,8*
Критерий P
P < 0,05
P < 0,05
P < 0,05
P < 0,05
Примечание: P – достоверность показателей между группами
* - Log-Rank Test P=0,004
Безрецидивная выживаемость после хирургического лечения на конец
периода наблюдения составила 48/72 (66,7 %), после комбинированного
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана