Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рисунок 19. Ангиограмма бассейна ВРА (до эндоваскулярной окклюзии ВРА
спиралями Гиантурко):
1 – трифуркация ВРА,
2 – терминальные ветви ВРА (вариант – 7 ветвей).
Металлические спирали доставляем к месту окклюзии (в дистальные
ветви ВРА) через манипуляционный катетер. Для окклюзии дистальных
ветвей ВРА обычно требуется от 10 до 12 металлических эмболов.
Рисунок 20. Ангиограмма бассейна НБА (после эндоваскулярной окклюзии ВРА
спиралями Гиантурко):
1 – культя ВРА,
2 – снижение контрастирования дистальных ветвей ВРА,
3 – отсутствие контрастирования геморроидальных узлов.
1
2
1
2
3
Адекватность окклюзии и ее уровень контролируем положением
рентгеноконтрастных эмболов и контрастированием сосудов на экране
монитора. Окклюзию прекращаем при снижении контрастности или
полном прекращении контрастирования дистальных ветвей ВРА и
кавернозной ткани (рис. 20).
Исследование и контроль за манипуляцией осуществляем в прямой
проекции. После окончания лечебной манипуляции и извлечения катетера
на место пункции бедренной артерии накладываем давящую повязку и
назначаем постельный режим на 8 – 10 часов. Какого – либо
химиотерапевтического лечения в постэмболизационном периоде не
требуется. Через 1 сутки больного выписываем под наблюдение
амбулаторного колопроктолога. Срок госпитализации составляет 3 дня,
срок нетрудоспособности – 5 дней.
Подтверждением сказанного является следующее клиническое
наблюдение: больная В., 40 лет, история болезни № 2168, поступила в
центр колопроктологии Дорожной клинической больницы на ст.
Красноярск 28.04.2006 г. с диагнозом хронический геморрой, II ст.,
осложненный рецидивирующими кровотечениями. Страдает геморроем 5
лет. В течение последнего года отмечает ухудшение. После акта
дефекации наблюдаются выделения крови каплями в объеме до 20-30 мл.
Причиной заболевания считает запоры. После амбулаторного
обследования, исключившего органическую патологию толстой кишки, и
курса терапии, который нормализовал акт дефекации, ректальные
кровотечения продолжались. При поступлении состояние больной
удовлетворительное. Соматический статус без особенностей. При
локальном осмотре: наружные геморроидальные узлы не определяются. В
анальном канале на 3,7 и 11 часах имеются увеличенные до 1 см в
диаметре внутренние геморроидальные узлы (ретрофлексионная
проктоскопия), безболезненные, с эрозированной поверхностью, контактно
кровоточат (рис. 21).
Рисунок 21. Больная В. Ретрофлексионная проктоскопия (до эндоваскулярного
лечения): гипертрофированные внутренние геморроидальные узлы (1) на
3, 7 и 11 часах, тубус колоноскопа (2).
После клинического обследования без специальной подготовки толстой
кишки произведена ангиография бассейна НБА и ВРА. Результат (рис. 22):
обогащение периферического русла ВРА, извитость и расширение ее
дистальных ветвей.
Рисунок 22. Больная В. Ангиограмма бассейна ВРА (до эндоваскулярной окклю зии
ВРА спиралями Гиантурко):
1 – трифуркация ВРА,
2 – терминальные ветви ВРА (вариант – 3 ветви).
В паренхиматозной фазе отмечено интенсивное контрастирование
гипертрофированной кавернозной ткани (внутренние геморроидальные
2
1
1
1
1
2
узлы на 3, 7 и 11 часах – соответствие данным ретрофлексионной
проктоскопии).
В дистальные ветви ВРА суперселективно введено 12 металлических
спиралей диаметром 0,1 – 0,3 мм. На контрольной рентгенограмме
определяются рентгеноконтрастные эмболы в области устьев дистальных
ветвей ВРА, отсутствие контрастирования внутренних геморроидальных
узлов (рис. 23). Длительность манипуляции составила 20 минут.
Рисунок 23. Больная В. Ангиограмма бассейна НБА (после эндоваскулярной
окклюзии ВРА спиралями Гиантурко):
1 – культя ВРА,
2 – снижение контрастирования дистальных ветвей ВРА,
3 – отсутствие контрастирования геморроидальных узлов.
Постэмболизационный период протекал без особенностей: болей в
области таза и в брюшной полости не отмечено, стул был на следующий
день, кал – без примеси крови. Больная выписана на 3-е сутки с момента
поступления в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 1 месяц:
слизистая прямой кишки бледно-розовая, без признаков атрофии,
склерозированные внутренние геморроидальные узлы размером до 0,5 см,
поверхность не эрозирована, контактного кровотечения нет (рис. 24).
1
2
3
Рисунок 24. Больная В. Ретрофлексионная проктоскопия (через 1 месяц после
эндоваскулярно го лечения):
1 – спавшиеся внутренние геморроидальные узлы (1) на 3, 7 и 11 часах,
2 – тубус колоноскопа.
Стул на фоне растительной диеты 1 раз в 2 дня, кал иногда твердой
консистенции. Функция сфинктера прямой кишки сохранена. При
осмотрах через 6 и 12 месяцев: геморроидальные кровотечения
отсутствуют. Результатом лечения больная удовлетворена.
2.2 Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения
геморроя
2.2.1 Морфо-функциональное состояние слизистой оболочки
дистального отдела прямой кишки
Развитие рентгеноэндоваскулярных технологий открывает возможности
для разработки новых методов лечения различных заболеваний, в том
числе, и хронического геморроя.
На первый взгляд – что может быть общего между лечением геморроя и
эндоваскулярным вмешательством? Тем более, что в настоящее время
известно значительное количество способов лечения этого заболевания
(Благодарный Л.А., 1999; Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Канаметов М.Х.,
2
1
1
1
2003; Morinaga R. et al., 1996; Longo A., 1998; Ganio E. et al., 2000; Herold
A. et al., 2001). Все авторы сходятся во мнении, что наиболее
обоснованным малоинвазивным методом лечения (с учетом стадии
заболевания) является тот, который оказывает максимальное
терапевтическое воздействие: ликвидирует артериальное питание
кавернозной ткани (устраняет артериально-венозный дисбаланс),
позволяет фиксировать выпадающие внутренние геморроидальные узлы в
анальном канале. При этом узлы остаются практически не поврежденными
и продолжают, в определенной мере, выполнять свою физиологическую
роль в анальном удержании.
Одним из новых высокотехнологичных, патогенетически обоснованных
методов лечения геморроя является – рентгеноэндоваскулярная
эмболизация дистальных ветвей верхней ректальной артерии (РЭВЭ ВРА),
поэтому нами проведено изучение влияния окклюзии дистальных ветвей
верхней ректальной артерии на морфо-функциональное состояние
слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки (ПК).
В результате обзорного изучения микропрепаратов установлено, что
слизистая оболочка дистальных отделов ПК по строению практически не
отличалась от слизистой вышележащих отделов толстой кишки, но
содержала большее количество лимфоидных фолликулов, диаметр
которых достигал 3 мкм. Толщина слизистой оболочки не превышала 1
мм. Во всех случаях в группах сравнения слизистая оболочка прямой
кишки содержала большое количество кишечных крипт (рис. 25).
Выстилающий их цилиндрический эпителий, а также поверхность
слизистой оболочки, представляли собой пласт клеток
высокопризматической формы, расположенных на базальной мембране.
Ядра эпителиальных клеток занимали их базальную часть (рис. 26).
Эпителий слизистой оболочки включал три основных вида клеток:
кишечные эпителиальные клетки с исчерченной каемкой, бокаловидные
клетки и кишечные эпителиальные клетки без каемки. Каемчатые клетки
были расположены на поверхности слизистой оболочки в криптах (каемка
образована цитоплазматическими микроворсинками).
Рисунок 25. Морфологическая картина слизистой оболочки прямой кишки после
РЭВЭ ВРА. Крипты слизистой оболочки кишки (1).
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х100.
Рисунок 26. Морфологическая картина слизистой оболочки прямой кишки после
РЭВЭ ВРА. Базальное расположение ядер эпителия ки шечны х крипт.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х100.
1
1
Рисунок 27. Морфологическая картина слизистой оболочки прямой кишки после
РЭВЭ ВРА. Большое количество бокаловидных клеток.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200.
Во всех биоптатах в исследуемой и контрольной группах эпителий
слизистой оболочки состоял из большого количества бокаловидных
клеток, которые располагались как в глубоких, так и в поверхностных
отделах крипт (рис. 27).
Большинство из них имело овоидную или шаровидную форму. Как в
слизистой оболочке прямой кишки у больных, перенесших
эндоваскулярную эмболизацию дистальных ветвей ВРА, так и в
контрольной группе, эпителий на всем протяжении был сохранен, крипты
расположены правильно, имели цилиндрическую форму. Отмечалась
умеренно выраженная инфильтрация слизистой оболочки
мононуклеарными клетками (рис. 28).
Строма собственной пластинки слизистой оболочки ПК во всех случаях
состояла из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Прослойки ее
были видны и между криптами, где вдоль и вокруг располагались
отдельные гладкие мышечные волокна. В строме встречались эозинофилы
и одиночные лимфоидные фолликулы. Здесь же имелись мелкие
кровеносные сосуды с удовлетворительной степенью кровенаполнения.
Рисунок 28. Морфологическая картина слизистой оболочки прямой кишки после
РЭВЭ ВРА. Умеренно выраженная инфильтрация мононуклеарными
клетками слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.
х400.
В изучаемых препаратах обеих групп было видно, что мышечная
пластинка слизистой оболочки представлена двумя полосками –
внутренней и наружной. Внутренняя полоска, более плотная, содержала
циркулярно расположенные пучки гладких мышечных волокон. Наружная
полоска состояла из подобных пучков, расположенных в продольном и
частично в косом направлении. В ряде наблюдений гладкомышечные
волокна проникали в подслизистую основу, где связывались с адвентицией
сосудов. Местами мышечная пластинка слизистой оболочки была
пронизана скоплениями клеток лимфоидной ткани.
Морфометрическое исследование слизистой оболочки прямой кишки в
группах сравнения позволило определить следующие количественные
параметры, которые представлены в таблице 1.
Толщина слизистой оболочки в исследуемой группе составила
0,68±0,01мм и достоверно не отличалась от аналогичного показателя
(0,67±0,01 мм) в контрольной группе (P > 0,05). В исследуемой группе
также не имели статистически достоверных различий (P > 0,05) и такие
морфометрические показатели, как глубина крипты, которая равнялась
0,61±0,01 мм (против 0,62±0,01 мм в контрольной группе), диаметр
просвета крипты – 0,031±0,001 мм (0,032±0,002 мм), наружный диаметр
крипты – 0,088±0,001 мм (0,086±0,001 мм). Диаметр бокаловидных клеток
в исследуемой группе составил 26,1±0,8 мкм и достоверно не отличался от
показателей в контрольной группе – 25,8±0,9 мкм (P > 0,05).
Таблица 1
Морфометрическая характеристика слизистой оболочки ПК у больных геморроем,
оперированных методом РЭВЭ ВРА, и у пациентов в контрольной группе
Параметры
Контрольная группа
(n = 40)
Исследуемая группа
(n = 40)
Толщина слизистой оболочки
0,67 ±0,01 мм*
0,68±0,01 мм*
Глубина крипты
0,62±0,01 мм*
0,61±0,01 мм*
Диаметр просвета крипты
0,032±0,002 мм*
0,031±0,001 мм*
Наружный диаметр крипты
0,086±0,001 мм*
0,088±0,001 мм*
Диаметр бокаловидных клеток
25,8±0,9 мкм*
26,1±0,8 мкм*
Количество крипт на 1 мм
слизистой оболочки
11,2±0,5*
11,0±0,5*
Количество бокаловидных
клеток в квинте
281,4±33,4*
278,0±29,8*
Примечание: *- недостоверные отличия показателей между группами, P>0,05
Кроме линейных параметров произведен подсчет количества крипт на
протяжении 1 мм слизистой оболочки. В контрольной группе этот
показатель составил 11,2±0,3, а у больных после эндоваскулярной
эмболизации – 11,0±0,5, что также не достоверно (P > 0,05). Количество
бокаловидных клеток в крипте определяли по методу Уимбера –
Ламертона, как произведение числа клеток в столбике крипты на
продольном ее срезе на число клеток на поперечных срезах. Этот
показатель в исследуемой группе составил 278,0±29,8, а в наблюдениях
контрольной группы – 281,4±33,4. Различия не достоверны (P > 0,05).
Полученные данные, основанные на результатах качественного и
количественного анализа, свидетельствуют о том, что морфо-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана