Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
встает вопрос о необходимости применения комбинированного и
комплексного методов лечения.
Локорегионарные рецидивы, за исключением имплантационных и rest-
рецидивов, возникают, как правило, в результате лимфогенного
распространения. Поэтому использование только хирургического метода
лечения явно недостаточно, особенно при прорастании опухолью кишечной
стенки и врастании в параректальную клетчатку. Поскольку такая ситуация
наблюдается более чем у 70 % больных, то выполняемые в этих условиях
оперативные вмешательства бесспорно усиливают интраоперационную
лимфогенную диссеминацию раковых комплексов. С этих позиций
большинство выполняемых операций при моно хирургическом лечении
следует рассматривать как условно радикальные. Поэтому изучение факторов,
способствующих появлению локорегионарных рецидивов рака прямой кишки,
и разработка на этой основе профилактических мероприятий на
предоперационном этапе лечения является одним из стратегических
направлений онкопроктологии (Барсуков Ю.А. с соавт., 2003).
Мы полностью разделяем мнение ведущих отечественных онкологов
(Барсуков Ю.А. с соавт., 2003; Бердов Б.А. с соавт., 2005; Важенин А.В. с соавт., 2003; Кныш
В.И., 1997; Редди Т.Г. с соавт., 2002; Харченко В.П. с соавт., 1999), которые считают, что
дальнейший прогресс в лечении РПК следует связывать с мерами, которые
обеспечат максимальное подавление агрессивности опухоли до начала
оперативного вмешательства, уменьшат риск лимфогематогенной
диссеминации. Однако применение лучевой терапии в классическом режиме
фракционирования дозы является мало перспективным в силу относительно
низкой радиочувствительности аденогенного рака прямой кишки, его высокой
способности к репарации после сублетальных повреждений, длительности
митотического цикла, а также высокого травматизма самого оперативного
вмешательства. Все это требует нестандартных подходов к созданию
программы комбинированного метода лечения с включением высокодозной
однократной предоперационной лучевой терапии и эндоваскулярной
локальной радиомодификации рака прямой кишки.
Нет такого о ргана, который не мог бы быть пор ажен и
отдаленными метастазами при раке прямой кишки. Их наличие
предопределяет прогноз заболевания. По причине отдаленного
метас тазирования умир ает до 80% бо льных, даже пос ле
предоперационного облучения регионарных депозитов, и только 10 %
пациентов гибнет от местных рецидивов. Поражение печени составляет 83
% гематогенных метастазов и 12 – 57 % отдаленных. Выявляются они у 10 –
41 % больных при лапаротомии. Средняя продолжительность жизни в этих
случаях не превышает 6 месяцев. У 30% больных с "С" стадией (Ducе's,
1978) к моменту начала лечения уже имеются отдаленные метастазы, которые
развиваются более длительно. От их возникновения до момента выявления
имеющимися средствами диагностики проходит несколько лет.
Метастазирование в отдаленные органы происходит по своим законам,
которые не связаны с местным рецидивированием (Кныш В.И. с соавт., 1972;
Ривкин В.Л. с соавт., 1977; Rosato F.E. et al., 1981). Столь частое возникновение
рецидивов и метастазов рака прямой кишки после выполнения, казалось бы
радикальных оперативных вмешательств, побуждает к тщательному
изучению причин и факторов, их обусловливающих, предполагает поиск
путей повышения эффективности лечения рака этой локализации (Барсуков
Ю.А. с соавт., 2003; Важенин А.В. с соавт., 2003; Извекова О.В. с соавт., 1998; Кныш В.И.
с соавт., 1997; Редди Т.Г. с соавт., 2002; Свиридова Т.И., 1980; Robinson E. et al., 1982;
Merlini M. et al., 1983).
Эволюция методов предоперационного облучения рака прямой
кишки
Впервые вопрос о предоперационной лучевой терапии рака прямой кишки
был поднят в литературе в 1914 году благодаря сообщению C.J. Symonds
(1914) о случае успешного комбинированного лечения больного,
считавшегося ранее неоперабельным. Ему вторил М. Durand (1919). G.Б.
Bineley (1932) приступил к систематической разр аботке
комбинированного лечения рака прямой кишки с использованием
лучевой терапии. Практически в 20 – 30-е годы этим вопросом
занимались хирурги. И именно опухоли этого органа были одним из
первых объектов испытания действия в дооперационном периоде
лучевой энергии (Bowing H.E. et al., 1935; Maisin J. et al., 1932; Neuman F. et al., 1918).
В 1923 г у H.A. Kelly, G.E. Ward резектабельность достигла 15 %. G.H.
Bincley (1932), H.E. Bowing et al. (1935) использовали облучение через
ко лостому с помощью р адиоактивных игл. Пятилетняя выживаемость
у сомнительно операбельных больных превысила 50 %.
В начале 50-х годов наблюдается спад общего интереса к лучевой
терапии, объясняемый прогресс ом хирургического метода,
использованием комбинированных и расширенных операций, вплоть до
гемикорпэктомии (Федоров В.Д., 1987; Bacon H.E., 1965; Duce's C.E., 1978).
Важный вклад в разработку принципиально нового подхода к
комбинированному лечению сделал C.S. White (1946). Он пришел к
заключению, что концентрированное облучение в течение 4 – 5 дней и
операция, которую проводят также не позже, чем через 4 – 5 дней,
вызывает такое же угнетение жизнедеятельности опухолевых клеток, как
и длительное воздействие ионизирующей радиацией, но не приводит к
склерозу тканей. Это было подтверждено и экспериментальными
наблюдениями. Было установлено, что чем больше разовая доза
лучевого воздействия, тем выше степень депопуляции опухолевых
клеток (Тюбиана М. с соавт., 1969; Bloedorn F., 1966; Burns J.E., 1965; Fowler J.F. et al., 1963;
Jones P.P. et al., 1982; Quan S.H. et al., 1960).
Лучевая терапия носила в тот период эмпирический характер, отличалась
интуитивностью подходов, отсутствовал дозиметрический контроль, поиск
методов был стихийным. Накопление клинического материала, изучение
серьезных и многочисленных осложнений, отодвинули ее на второй план.
Но совершенствовалось многопольное статическое облучение.
Разрабатывались способы подведения к очагу дозы и подвижным пучком
излучения через большую площадь поверхности (Кац М.С. с соавт., 1977; Козлов
А.П. с соавт., 1970; Тюбиана М. с соавт., 1969; Oliver R., 1963).
В различные периоды развития клинической онкопроктологии
закономерно наблюдалась увлеченность специалистов то оперативным
методом, то лучевым. Прогресс ядерной физики, техники,
аппаратостроения в 50 - 60-е годы, достижения клинической дозиметрии,
использование мегавольтных источников излучений обусловили новый
виток развития лучевой терапии злокачественных опухолей прямой
кишки (Felson B. et al., 1975; Fowler J.F. et al., 1963; Leonard G., 1986; Mc.Cornnik N., 1960;
Rosato F.E. et al., 1981; Walz B.J. et al., 1977).
Комбинированное лечение при з аведомо операбельном раке прямой
кишки было апробировано в Мемоriаl Hospital (Quan S.H., Stearns M. et al.,
1960). Будучи основано на 549 наблюдениях, исследование показало
возможность улучшения результатов лечения на 14% для больных с
метастатическим поражением лимфатических узлов. В University of Oregon
Health Sciense Center (1960), исследовалась предоперационная
суммарная доза 50 Гр. Преимущество комбинированного метода при
сфинктеросохраняющих операциях составило 15 % (Quan S.H. et al., 1960).
С.С. Ruff, M.B. Dockerty, R.E. Fricke (1961) для достижения
резектабельности применяли дозы 50 – 60 Гр на опухоль и зо ны ее
регионарного распространения. Пятилетняя выживаемость достигла 43,7 %,
в то же время у G.C. Wang, M.D. Schulz (1962) - всего 13%.
G. Higgins (1968) изучал эффективность небольших доз – 20 – 25 Гр. M.
Kligerman et al. (1972) в Jale - New Haven Hospital, воздействием дозами
44 – 46 Гр получил сн иж ен ие рецидивов и удлинение
безрецидивного периода на 15% у онкопроктологических больных.
Данные радиобиологии, несмотря на ее громадный прогресс, и достижения –
как теоретической основы лучевой терапии, еще свидетельствовали о
чрезвычайной сложности проблемы подбора оптимальных доз облучения
и ритмов их дробления (Тюбиана М. с соавт., 1969; Ярмоненко С.П. с соавт., 1992;
Field S.B., 1977; Gilbertsen V.A., 1967; Gray L., 1961; Hayes M.F. et al., 1972; Oliver R.,
1963; Tepper M. et al., 1968).
R. Dvight (1972), B. Rosvit (1975) до казали, что облучение
увеличивало результаты 5-летней выживаемости уже на 22, 3%, а в стадии
"С" по Дьюксу - на 8,4 %.
При гистологических исследованиях были отмечены резкие
морфологические изменения опухоли после проведения предоперационной
лучевой терапии крупными фракциями в виде некротических и
некробиотических изменений (Извекова О.В. с соавт., 1998; Кныш В.И. с соавт., 1997;
Махарашвили А.А. с соавт., 2005; Редди Т.Г. с соавт., 2002), наравне с замещением
основной части опухоли соединительной тканью после традиционного
мелкофракционного облучения (Козлова А.В. с соавт., 1974; Харченко В.П. с
соавт., 1995). Указанные работы имели большое значение для утверждения
принципов комбинированного лечения рака прямой кишки. Но ряд
кардинальных вопросов все еще оставался нерешенным: тактика при
сочетании двух методов, методика облучения, фракционирование доз и
заживление ран, отбор больных и оценка эффективности лечения. В
настоящее время облучение укрупненными дозами используется при
радиорезистентных опухолях и при предоперационном облучении
операбельных новообразований. Однако совершенствование источников
излучений и методик лучевой терапии не привело к значительному
прогрессу результатов лучевого лечения (Дедков И.П. с соавт., 1981; Переслегин
И.А., 1975, 1985; Сабинин Е.А., 1988; Brenner H.J. et al., 1983; Feder G. et al., 1965; Felson
B., 1975; Fletcher G.H., 1980; Friedman P. et al., 1978; Kligerman M. et al., 1972, 1977; Nickson J.J. et
al., 1967; Sabatini D.E., 1977; Walz B.J. et al., 1977).
С конца 80-х годов в СССР, у заведомо неоперабельных больных по
местному распространению рака прямой кишки, с учетом
невозможности предсказать заранее конечный эффект воздействия,
радиологи первоначально ориентировались на радикальный курс
облучения. Оно прекращалось по достижении резектабельности опухоли,
иногда через несколько месяцев после окончания облучения. Суммарные
очаговые дозы колебались в пределах 60 Гр. Отдаленные результаты
лечения больных этой группы оказались весьма обнадеживающими,
несмотря на то, что до леч ения все больные были признаны
неоперабельными. Риск вмешательства на облученных тканях и тяжесть
послеоперационного периода для больных этой гр уппы были оправданы.
В 1976 год у амер ик анс ки е с пециалисты пр ед ложи ли
ин траоперационное облучение прогностически “неблагоприятных”
больных. Наибольший опыт интраоперационной электронной терапии
накоплен в клиниках США, Японии, Германии при хирургическом
лечении опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства. В
нашей стране метод разработан в Московском НИИ онкологии им. П.А.
Герцена. Интраоперационное облучение проводится либо самостоятельно,
либо в сочетании с пред- или послеоперационным наружным облучением.
Однократная высокая доза облучения электронным пучком подводится к
опухоли через хирургический доступ. Возможна концентрация дозы на
заданной глубине и резкое падение ее за границами мишени. Достигается
максимальное воздействие на патологический очаг и минимальное на
окружающие ткани (Киселева Е.О. с соавт., 1995). Е.А. Сабинин (1988), В.О.
Сидорченков (1989), В.С. Зуй с соавт. (1995) использовали метод
крупнофракционного дистанционного облучения в самостоятельном
варианте или в сочетании с внутриполостной гамма-терапией.
В.И. Кныш (1990, 1997), В.А. Барсуков (1991, 2003), А.В. Бойко (1995)
из учали применени е по лирадиомо дификаторов и химиопрепаратов
для избирательного повышения радиочувс твительности опухоли и
защиты окружающих ее нормальных тканей. Продолжали
совершенствоваться различные методики нетрадиционного дробления
дозы (Бердов Б.А. с соав т., 199 3, 2005; Важенин А.В. с соавт., 2003; Власов Ю.А.,
1992; Воробьев Г.И. с соавт., 1995; Извекова О.В. с соавт., 1998; Кохнюк В.Т., Колядич
Г.И., 2005; Стамкулов Т.Т. с соавт., 1993; Харченко В.П. с соавт., 1993; Rosato F.E. et al .,
1981; Roswit B. et al., 1975).
Современная лучевая терапия злокачественных опухолей представляет
собой высокоэффективный научно обоснованный метод
противоопухолевого воздействия, интегрирующий достижения
экс периментальной и клинической онкологии, радиобиологии,
физики, радиотерапевтической техники последнего поколения. По
заключению экспертов ВОЗ, успех ее на 50 % зависит от
радиочувствительности опухоли, на 25 % - от аппаратного оснащения и на
25 % от выбора рационального плана лечения и точности его
воспроизведения (Бойко А.В. с соавт., 1995).
Изучение отдаленных результатов различных методик и новые научные
данные подтверждают перспективность дальнейшего клинического
изучения комбинированного метода лечения с лучевым
предоперационным воздействием (Барсуков Ю.А. с соавт., 2003; Бердов Б.А. с
соавт., 2005; Важенин А.В. с соавт., 2003; Извекова О.В. с соавт., 1998; Кохнюк В.Т.,
Колядич Г.И., 2005; Редди Т.Г. с соавт., 2002; Фомин А.Ю. с соавт., 2005). Так, А.Ю.
Фомину и соавторам (2007), при использовании предоперационной
дистанционной гамма-терапии по схеме РОД 7,5 Гр за 2 сеанса до СОД 15
Гр, позволило добиться общей трехлетней выживаемости больных в 81,3 %
случаев.
Специфические противопоказания к комбинированному методу
лечения те же, что к хирургическому и лучевому. Характер оперативных
вмешательств определяется общими онкологическими принципами,
однако преимущество отдается органосохраняющим и функционально-
щадящим операциям (Барсуков Ю.А. с соавт., 2003; Бердов Б.А. с соавт., 1986, 2005;
Кохнюк В.Т., Колядич Г.И., 2005; Редди Т.Г. с соавт., 2002; Фомин А.Ю. с соавт., 2005;
Bjorn G. et al., 1985; Combes P.F. et al., 1983; Kligerman M. et al., 1972, 1977).
Комбинированное лечение рака прямой кишки с использованием
крупнофракционного облучения
Анализ биологических факторов составляет основу постро ения
режима облучения. Учитываются мощность и величина доз,
распределение их во времени, цитокинетические параметры. Различные
биологические про цессы, происходящие в облученных тканях,
требуют разного временного интервала. Так, репарация сублетальных
повреждений происходит в ближайшие часы после облучения. Для
реоксигенации опухоли требуется несколько дней, а для восстановления
раковой ткани за счет репопуляции выживших клеток необходимы
недели (Лушников Е.Ф., 1977; Переслегин И.А. с соавт., 1975; Холин В.В., 1979;
Ярмоненко С.П. с соавт., 1992). Вместе с тем, сроки операции необходимо
максимально приблизить к окончанию облучения. Во-первых, ввиду
опасности восстановления митотической активности отдельных клеток для
профилактики рецидивов и, возможно, метастазов. Во - вторых, для
профилактики лучевых реакций, которые могли бы сказаться на
заживлении операционных ран. М.Л. Зыбина (1976) указывала, что
максимальное угнетение жизнедеятельности клеток рака прямой
кишки, даже при крупнофракционном облучении в дозе 30 Гр,
сохраняется в течение 24 – 48 часов после его окончания. Именно
первые с утки и ес ть оптимальные и максимальные сроки для
хирургического вмешательства после концентрированного облучения
(Жолкивер К.И., 1983; Зарецкая А.И., 1989; Лушников Е.Ф., 1977; Паньшин Г.А. с соавт.,
1989; Ярмоненко С.П. с соавт., 1992; Alper T., 1973; Duncan W., 1987; Nakayama Y. et al.,
1963; Niass A.H., 1967; Oliver R., 1963; Tepper M. et al., 1968).
Железистый аппарат кишечника и окружающая его лимфоидная ткань –
наиболее радиорезистентные системы организма. Поэтому превышение
толерантнос ти тканей при облучении рака прямой кишки может
привести к появлению лучевых реакций и повреждений, а недостижение
туморицидного предела – к увеличению числа больных с остаточной
опухолью, рецидивами и, возможно, метастазами. Оптимальной лечебной
дозой является та, которая, обеспечивая возможно более полное
разрушение или необратимое повреждение раковых клеток в опухоли и
зонах ее возможного распространения, дает минимальные
отрицательные последствия для окружающих опухоль нормальных тканей и
организма. При этом, конечно, невозможно добиться 100% излечения и
полного отсутствия лучевых реакций и осложнений. Вот почему целью
предоперационного облучения при операбельном раке является
сокращение курса при значительном снижении лечебной дозы,
благодаря использованию крупных фракций (Выренков Ю.Е. с соавт., 1980;
Евсеева А.И. с соавт., 1981; Киселева Е.О. с соват., 1995; Петин В.Г. с соавт., 1993;
Franclin R. et al., 1970; Friedman P. et al., 1978; Gary-Bodo J.L., 1973; Morson B.S. et al.,
1967; Ruff C.C. et al., 1961).
Одним из самых привлекательных способов радиомодификации является
нетривиальное фракционирование дозы, позволяющее без каких-либо
дополнительных затрат заметно увеличить степень лучевого повреждения
опухоли. При адекватно подобранном варианте дробления дозы
удается добиться повреждения опухоли, сравнимого с моделирующим
эффектом гипертермии при высоком уровне протекции нормальных тканей
(Бойко А.В. с соавт., 1995; Власов Ю.А., 1992; Петин В.Г. с соавт., 1993; Фролова З.В., 1988;
Burns J.E., 1965; Jacob P. et al., 1964). Естественно, новым шагом в повышении
эффективности предоперационного концентрированного облучения
является применение однократного лучевого воздействия высокой
разовой дозой (Караулов Р.К. с соавт., 1980; Паньшин Г.А. с соавт., 1989, 1991;
Рвачева Г.В. с соавт., 1991; Харченко В.П. с соавт., 1993, 1994).
При поражении регионарных лимфатических ко ллектор ов,
необходима значительно большая очаговая доза и проведение
адъювантного лучевого лечения в послеоперационном периоде (Барсуков
Ю.А., 1991; Кохнюк В.Т., 1993; Столяров В.И., 1967; Ярмоненко С.П. с соавт., 1992;
Cohen A. et al., 1981; Fletcher G.H., 1980; Pahlman L. et al., 1985; Withers H.R. et al., 1977).
Оптимальная доза лучевой терапии имеет весьма узкие границы.
Минимальная величина ее зависит, в решающей мере, о т
радиочувствительности, определяемой гистологической структурой и
долей гипоксических клеток, степени гетерогенности клеточных
популяций. Известно, что ответ опухоли на облучение обратно
пропорционален ее объему. Предоперационное крупнофракционное
облучение контролирует небольшие группы злокачественных клеток,
которые способны вызывать локальные и лимфогенные рецидивы после
хирургического лечения (Жолкивер К.И., 1983; Пелевина И.И., 1978; Черниченко
В.А., 1975; Чиссов В.И. с соавт., 1995; Ярмоненко С.П. с соавт., 1992; Andrews J.R., 1968;
Brenner H.J. et al., 1983; Feder G. et al., 1965).
Экспериментальные исследования подтверждают угнетение
имплантационной способности опухолевых клеток, подвергнутых
крупнофракционному облучению, снижение частоты метастазирования
после облучения из уже диссеминированных в ходе оперативного
вмешательства опухолевых клеток. Кроме того, происходит снижение
функционального объема сосудистого русла опухоли вследствие
индуцированной облучением пролиферации фибробластов,
трансформирующихся в коллаген. Происходит облитерация
лимфатических путей в результате развития перилимфатического
фиброза, утрачивается функционально-морфологическая полноценность
соединительной ткани облучаемой области. Не исключено, что операция,
как механическая травма в процессе пост р адиационного восстановления
клетки может быть тем дополнительным, не поддающимся
гомеостатическому регулированию толчком, который способен усилить
генетические повреждения опухолевых клеток (Агеев А.К., 1974; Ваиняр В.В.,
1993; Лисецкий В.А., 1983; Файн С.Н., 1966).
М. Тюбиана с соавт. (1969) доказали, что при очаговых дозах порядка
500 – 600 рад повр еждаются клетки новообразования независимо от
стадии клеточного цикла и увеличивается число клеток, гибнущих в
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана