Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
зарегистрированы у 15 из 63 (23,8 %) пациентов. Более выраженные
дистрофические и некротические изменения опухолевых клеток и стромы
отмечены в 3,2 раза чаще у 48/63 (76,2 %) больных (2 группа),
соответствовали III степени лучевого повреждения опухолей (P < 0,05).
Таблица 12
Результаты лучевых биологических реакций в аденокарциномах в зависимости от
дифференцировки опухоли и разовой дозы облучения на фоне локальной
радиомодификации (n = 63)
Исследуемы
е группы
(комбиниров
анное
лечение)
Дифференцировка
аденокарциномы
Всего
Степень лучевой биологической реакции
опухоли (лечебный патоморфоз)
I
II
III
IV
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
ЛРМ +
ИПЛ Т
РОД 10 Гр
Высокая
2
6,1
-
-
2
100
-
-
-
-
Умеренная
17
51,5
-
-
8
47,1*
9
52,9*
-
-
Низкая
14
42,4
-
-
-
-
14
100
-
-
Всего
33
100
-
-
10
30,3**
23
69,7**
-
-
ЛРМ +
ИПЛ Т
РОД 13 Гр
Высокая
1
3,3
-
-
1
100
-
-
-
-
Умеренная
16
53,3
-
-
4
25,0**
12
75,0**
-
-
Низкая
13
43,4
-
-
-
-
13
100
-
-
Всего
30
100
-
-
5
16,7**
25
83,3**
-
-
Итого в
группах
Высокая
3
4,8
-
-
3
100
-
-
-
-
Умеренная
33
52,4
-
-
12
36,4**
21
63,6**
-
-
Низкая
27
42,8
-
-
-
-
27
100
-
-
Всего
63
100
-
-
15
23,8**
48
76,2**
-
-
Примечание: *- недостоверные отличия показателей между группами, P<0,05
**- достоверные отличия показателей между группами, P>0,05
При учете величины разовой очаговой дозы установлено, что РОД 10 Гр
обеспечивала III степень лучевого повреждения ткани опухоли в 2,3 раза
чаще (соответственно III степень – 69,7 %, II степень – 30,3 % случаев) , а
РОД 13 Гр – увеличивала эти различия уже в 5 раз (соответственно 83,3 %
и 16,7 % случаев). При этом необходимо отметить, что при высокой
степени дифференцировки лучевое повреждение опухоли во всех случаях
(РОД 10 и 13 Гр) соответствовало только II степени лечебного
патоморфоза. В то время как при умеренодифференцированной
аденокарциноме (при РОД 10 Гр) практически с одинаковой частотой (P >
0,05) зарегистрирована как II (в 47,1 % случаев) степень, так и III (52,9 %)
степень. При РОД 13 Гр III степень лучевого повреждения ткани опухоли
отмечена в 3 раза чаще, чем II степень (соответственно, 75,0 % и 25,0 %
случаев, P < 0,05). При низкодифференцированной аденокарциноме во
всех случаях (вне зависимости от величины РОД) регистрировалась III
степень лечебного патоморфоза.
На ниже приведенных рисунках 87 – 96 представлены варианты
лечебного патоморфоза (II и III степень) в умеренно- и
низкодифференцированных аденокарциномах прямой кишки в
зависимости от величины разовой очаговой дозы (РОД 10 или 13 Гр) в
сравнении с предоперационным биопсийным материалом. На рисунках 62
и 63 определяется II степень лучевого повреждения опухолевой ткани
(соответственно при дозе 10 и 13 Гр).
Рисунок 62. Биоптат. Морфологическая картина умереннодифференцированной
аденокарциномы: опухолевая ткань (1), неизмененная слизистая
оболочка (2). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200.
2
2
1
1
Рисунок 63. Операционный материал. Морфологическая картина
умереннодифференцированной аденокарциномы после ЛРМ и ИПЛТ
РОД 10 Гр. II степень лучевой биологической реакции опухоли
(лечебного патоморфоза): дискомплексация и коллапс желез (1), склероз
и гиалиноз стромы (2). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200.
При II степени лучевого повреждения опухолевой ткани (вне
зависимости от величины РОД) в ткани опухоли определялись умеренные
дистрофические и некробиотические изменения в опухолевых клетках и
строме. Наблюдалось некоторое уменьшение количества паренхимы за
счет участков некроза, железистые структуры были деформированы. В
просвете ряда желез отмечались умеренные скопления гибнущих раковых
клеток и нейтрофилов. В опухолевой ткани определялся отчетливый
клеточный и ядерный полиморфизм. Опухолевые клетки были различной
величины, часто неправильной и уродливой формы, цитоплазма их была
эозинофильной, чаще в виде узкого ободка, в ней определялось умеренное
количество светлых вакуолей. Ядра клеток увеличены в размерах,
неправильной округлой или уродливой формы, гиперхромные. Хроматин
набухший, структура его плохо различима, местами неравномерный, с
просветлениями и формированием крупных глыбок. На отдельных
участках наблюдался кариопикноз и кариорексис, т.е. явления некробиоза.
2
1
ДНК представлена в умеренном количестве. РНК распределялась
неравномерно, чаще в виде нежной зернистости в цитоплазме клеток. В
строме наблюдался умеренный отек и диффузная воспалительная
инфильтрация, которая была представлена лимфоцитами,
плазматическими клетками со значительной примесью нейтрофилов и
эозинофилов. В стенке мелких артерий, артериолах и венулах отмечается
умеренный отек и набухание с разволокнением волокон. На некоторых
участках просвет сосудов был коллабирован.
Рисунок 64. Операционный материал. Морфологическая картина
умереннодифференцированной аденокарциномы после ЛРМ и ИПЛ Т
РОД 13 Гр. II степень лучевой биологической реакции опухоли
(лечебный патоморфоз): атипические митозы (1), дискомплексация и
коллапс желез (2), склероз и гиалиноз стромы (3). Окраска
гематоксилином и эозином. Ув. х200.
На рисунках 65, 68, 69 и 71 представлены морфологические варианты III
степени лучевого повреждения опухолевой ткани (соответственно при дозе
10 и 13 Гр). Сравнительный морфологический биопсионный материал – на
рисунках 65, 67 и 70.
3
2
1
Рисунок 65. Биоптат. Морфологическая картина умереннодифференцированной
аденокарциномы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200.
Рисунок 66. Операционный материал. Морфологическая картина
умереннодифференцированной аденокарциномы после ЛРМ и ИПЛТ
РОД 10 Гр. III степень лучевой биологической реакции опухоли
(лечебный патоморфоз): дискомплексация и коллапс желез (1), “озера”
слизи (2). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400.
1
2
Рисунок 67. Биоптат. Морфологическая картина низкодифференцированной
аденокарциномы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200.
Рисунок 68. Операционный материал. Морфологическая картина
низкодифференцированной аденокарциномы после ЛРМ и ИПЛ Т РОД 10
Гр. III степень лучевой биологической реакции опухоли (лечебного
патоморфоза): некроз (1), разволокнение коллагеновых волокон (2),
атипические митозы (3). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400.
3
2
1
1
Рисунок 69. Операционный материал. Морфологическая картина
умереннодифференцированной аденокарциномы после ЛРМ и ИПЛТ
РОД 13 Гр. III степень лучевой биологической реакции опухоли
(лечебный патоморфоз): атипические митозы (1), дискомплексация и
коллапс желез (2), накопление слизи в опухолевых клетках (3). Окраска
гематоксилином и эозином. Ув. х400.
Рисунок 70. Биоптат. Морфологическая картина низкодифференцированной
аденокарциномы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х200.
2
3
1
Рисунок 71. Операционный материал. Морфологическая картина
низкодифференцированной аденокарциномы после ЛРМ и ИПЛ Т РОД 13
Гр. III степень лучевой биологической реакции опухоли (лечебного
патоморфоза): некроз (1), разволокнение коллагеновых волокон (2),
атипические митозы (3), накопление слизи в опухолевых клетках (4).
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400.
Третью степень лечебного патоморфоза характеризовали более
выраженные некротические и дистрофические изменения опухолевых
клеток, с тенденцией к повышенному слизеобразованию. Также были
выражены изменения стромы и кровеносных сосудов. В опухолевой ткани
наблюдались обширные некрозы паренхимы, отмечалось как внеклеточное
слизеобразование с формированием “озер”, так и внутриклеточное
накопление слизи. Клеточный и ядерный полиморфизм был выраженным.
Цитоплазма клеток – эозинофильна, часто без четких контуров, с резко
выраженной вакуолизацией, т.е. подвергалась лизису и распаду с
образованием пикнотичных “голых” ядер. Гликоген в одних клетках
отсутствовал, в других выявлялся в виде мелких глыбок. Ядра раковых
клеток были резко увеличены в размерах, набухшие, гиперхромные,
рисунок хроматина не просматривался или определялся в виде глыбок.
Встречались крупные, светлые, пенистые ядра. Количество ядрышек было
1
1
3
4
2
увеличено, величина их варьировала, преобладала гипертрофия. РНК
распределялась неравномерно, чаще в виде глыбок по периферии
опухолевых комплексов. Количество ДНК было резко уменьшено. Часто
встречались патологические митозы в виде “ежа”. В строме присутствовал
выраженный отек. Коллагеновые волокна были набухшими, на некоторых
участках фрагментированы или в состоянии лизиса. Сосуды расширены,
капилляры чаще определялись в виде щелей, стенки сосудов с
выраженным отеком. В строме преобладала неравномерная
воспалительная полиморфноклеточная инфильтрация.
Таким образом, комбинированное лечение ректального рака по
разработанной методике, основанное на эндоваскулярной
радиосенсибилизации опухоли прямой кишки в сочетании с интенсивной
предоперационной лучевой терапией РОД 10 или 13 Гр приводило к
заметным морфологическим изменениям в опухолевой ткани.
При флуоресцентном исследовании апоптоза TUNEL-тестом
установлено, что индекс метки терминальных нуклеотидных фрагментов
ДНК ядер (ИМ TdT) клеток опухоли при проведении комбинированного
лечения значительно отличался от аналогичного показателя у больных
хирургической группы (табл. 13).
Как следует из таблицы, у больных в группе хирургического лечения ИМ
TdT достигал минимальных значений. Ядра раковых клеток при этом были
крупных размеров, окрашены в ярко-красный цвет, без свечения
флюорисцентной метки, что свидетельствовало об угнетении процессов
апоптоза, вплоть до блокировки программируемой клеточной гибели в
злокачественных опухолях.
В группе больных комбинированного лечения с эндоваскулярной
радиосенсибилизацией опухоли в сочетании с интенсивной
предоперационной лучевой терапией РОД 10 или 13 Гр индекс метки TdT
значительно увеличивался по сравнению с хирургической группой
больных.
Таблица 13
Индекс метки PCNA и TdT в ткани РПК в зависимости от метода лечения (n = 135)
Группы больных
Дифференцировка
аденокарциномы
ИМ PCNA
(пролиферация)
ИМ TdT
(апоптоз)
n
Контрольная группа –
1 (хирургическое
лечение)
высокая
82,2±0,42*
0,86±0,18*
6
умеренная
87±0,35*
0,81±0,13*
51
низкая
92,03±0,28*
0,76±0,11*
15
Итого
82,08±0,28
0,78±0,12
72
Исследуемая группа –
2 (комбинированное
лечение: ЛРМ + ИПЛТ
РОД 10 Гр)
высокая
54,08±0,2*
6,92±0,16*
2
умеренная
58,3±0,4*
6,43±1,26*
17
низкая
65,1±0,29*
5,8±0,17*
14
Итого
59,16±0,3
6,38±0,53
33
Исследуемая группа –
3 (комбинированное
лечение: ЛРМ + ИПЛТ
РОД 13 Гр)
высокая
32,04±0,2*
8,5±0,18*
1
умеренная
37,1±0,3*
7,6±0,19*
16
низкая
40,18±0,2*
7,2±0,15*
13
Итого
36,8±0,2
7,75±0,15
30
Примечание: *- достоверные отличия показателей между группами, P<0,001
При этом ядра опухолевых клеток были окрашены в красный цвет и
свечение зеленого цвета флюорисцентной метки выявляли у значительной
части ядер. Причем в группе больных при комбинированном лечении с
облучением РОД 10 Гр ИМ TdT равнялся 6,38±0,53, что было в 8 раз
больше, чем в хирургической группе, где ИМ TdT составил 0,78±0,12
(P<0,001). В группе больных при комбинированном лечении с облучением
РОД 13 Гр ИМ TdT был равен 7,75±0,15, что было в 10 раз больше по
сравнению с хирургической группой (0,78±0,12, P<0,001).
Таким образом, в ткани аденокарциномы прямой кишки при
комбинированном лечении на фоне эндоваскулярной
радиосенсибилизации опухоли, окклюзии кровотока в ней и интенсивного
облучения разовыми очаговыми дозами 10 или 13 Гр, отмечается
значительное усиление процесса апоптоза.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана