Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
преимуществ: они считаются более тромбогенным материалом, имеют
меньшую наклонность к миграции и не обладают ферромагнетизмом, что
важно в плане проведения последующих магниторезонансных
исследований (Kaufman G.W. et al., 1992).
1.3 Рентгеноангиоанатомия нижней брыжеечной артерии в норме
Особый интерес рентгеноэндоваскулярные вмешательства (РЭВ)
приобретают на диагностическом этапе при реконструктивно-
восстановительных операциях на толстой кишке.
Изучая ангиоархитектонику нижней брыжеечной артерии (НБА)
учитывали следующие параметры:
уровень отхождения НБА от аорты;
диаметр НБА;
расстояние от устья НБА до места отхождения левой ободочной
артерии;
тип строения НБА (магистральный или рассыпной);
наличие анастомозов с другими артериальными системами.
Поскольку, все вышеперечисленные параметры анатомически
преформированы и не зависят от характера заболевания, анализу
подвергнуты ангиограммы 60 больных раком прямой кишки и 30 с
хроническим геморроем.
НБА отходила от левой передней полуокружности аорты на уровне
нижней трети L III позвонка в 70 (77,8 %) случаях, на уровне середины
тела третьего поясничного позвонка – в 6 (6,7 %), на уровне верхней трети
L III позвонка – в 5 (5,6 %), на уровне диска L III – L IV – у 8 (8,8 %)
больных и у 1 (1,1 %) – на уровне верхней трети L IV.
Диаметр НБА колебался в довольно широких пределах – от 0,25 см до 0,5
см и в среднем равнялся 0,34±0,12 см.
Первая ветвь НБА – левая ободочная артерия отходила на расстоянии
1,14 – 3,0 см (1,92±0,71 см) от ее начала и у 87 (96,7 %) больных
направлялась круто вверх к левому изгибу ободочной кишки.
Сигмовидные артерии в количестве 2-3-х отходили как от основного
ствола НБА, так и от левой ободочной артерии, создавая аркадную сеть
вдоль левых отделов ободочной кишки. Прямым продолжением НБА
после отхождения сигмовидных артерий являлась верхняя ректальная
артерия (ВРА). Такое деление нижней брыжеечной артерии
(магистральный тип строения) мы наблюдали у 52 (57,8 %) пациентов
(рис.1).
Рисунок 1. Ангиограмма бассейна НБА (магистральный тип строения):
1 – нижняя брыжеечная артерия
2 – левая ободочная артерия
3 – сигмовидные артерии
4 –верхняя ректальная артерия
5 – левая ветвь верхней ректальной артерии
6 –правая ветвь верхней ректальной артерии
7 – задняя ветвь верхней ректальной артерии
Если при первом делении НБА возникало три и более ветви, которые
отходили на одном уровне с устьем левой ободочной артерии
(сигмовидные артерии и верхняя ректальная артерия), то такой тип
6
7
5
4
3
1
3
2
строения относили к рассыпному. Рассыпной тип деления НБА
зарегистрирован у 38 (42,2 %) больных (рис. 2).
Рисунок 2. Ангиограмма бассейна НБА (рассыпной тип строения):
1 – нижняя брыжеечная артерия
2 – левая ободочная артерия
3 – сигмовидные артерии
4 – верхняя ректальная артерия
5 – средняя прямокишечная артерия
При этом типе строения возникали определенные технические трудности
для селективной катетеризации верхней ректальной артерии, поскольку
рабочий катетер нередко проникал в левую ободочную и сигмовидные
артерии. Это являлось причиной удлинения времени эндоваскулярной
манипуляции при лечении хронического геморроя и при локальном
подведении радиосенсибилизатора (метронидазола) к опухоли прямой
кишки. Однако использование J-образного проводника позволило во всех
случаях успешно миновать трифуркацию НБА при рассыпном типе
строения и добиться поставленной цели.
Мы преднамеренно не выделяем смешанный тип строения нижней
брыжеечной артерии, так как это понятие чисто субъективное, и не имеет
существенного значения при катетеризации ВРА.
1
2
3
3
4
3
5
5
Исследование ангиоархитектоники в бассейне НБА на диагностическом
этапе позволяло адекватно оценить не только выраженность аркадных
артерий разного порядка, краевого сосуда левой половины ободочной
кишки (рис. 3, 4), связь НБА с другими артериальными системами (рис. 5),
Рисунок 3. Ангиограмма бассейна НБА (аркадная сеть и выраженность краевого
сосуда левой половины ободочной кишки):
1 – магистральный тип строения НБА
2 – выраженная краевая артерия
Рисунок 4. Ангиограмма бассейна НБА (аркадная сеть и выраженность краевого
сосуда левой половины ободочной кишки):
1 – рассыпной тип строения НБА
1
2
2
2
1
1
2
2
1
2 – невыраженная краевая артерия
Рисунок 5. Ангиограмма бассейна НБА (связь нижней брыжеечной артерии с другими
артериальными системами):
1 – нижняя брыжеечная артерия
2 – левая ободочная артерия
3 – дуга Риолана
4 – верхняя ректальная артерия
Полученные диагностические данные об ангиоархитектонике бассейна
НБА у больного раком прямой кишки позволяли разработать план
оперативного вмешательства и с большой долей вероятности
предположить возможность низведения левых отделов ободочной кишки в
полость таза при сфинктеросохраняющих операциях – брюшно-анальной
резекции или низкой внутрибрюшной резекции прямой кишки.
Магистральный тип строения НБА с выраженной краевой артерией (рис. 4)
являлся наиболее благоприятным анатомическим вариантом. Такое
строение сосудистого бассейна брыжейки левых отделов ободочной кишки
служило основанием для выполнения первичного реконструктивно-
восстановительного этапа операции при удалении прямой кишки и
гарантией для свободного низведения в полость таза как сигмовидной, так
и нисходящей ободочной кишки. При рассыпном типе строения НБА с
4
1
3
2
невыраженной краевой артерией (рис. 5) адекватность кровоснабжения
левых отделов ободочной кишки (пригодных для низведения в полость
таза) сомнительна. В такой ситуации, во избежание некроза
колотрансплантата из левых отделов ободочной кишки, требовалась
мобилизация проксимальных ее отделов (поперечно-ободочного и
восходящего). Низведение их в полость таза было возможно только через
“окно” в брыжейке подвздошной кишки (а не вокруг связки Трейца), что
требовало дополнительных манипуляций в брюшной полости и удлиняло
время операции.
Рисунок 6. Ангиограмма бассейна НБА (магистральный тип строения):
1 – выраженная краевая артерия нисходящей ободочной кишки
2 – выраженная внутристеночная артериальная сеть
Наличие выраженного краевого сосуда и адекватного внутристеночного
кровоснабжения (рис. 6) позволяло до операции определить возможность
формирования из дистального сегмента низводимой кишки
толстокишечного резервуара и гладкомышечного жома при брюшно-
промежностных экстирпациях прямой кишки.
1
2
1.4 . Особенности васкуляризации прямой кишки
До настоящего времени в лечении самого распространенного
колопроктологического заболевания – геморроя остается еще ряд
вопросов, которые требуют решения:
1 – почему возможен рецидив геморроидальной болезни после
патогенетически обоснованной радикальной операции –
геморроидэктомии?
2 – какой метод лечения будет наиболее эффективен при рецидиве
заболевания после геморроидэктомии, когда повторное трансанальное
вмешательство любой степени инвазии увеличивает риск развития
стриктуры анального канала и недостаточности сфинктера прямой кишки?
3 – как наиболее эффективно помочь пациенту с геморроем при наличии
у него выраженной сердечно-сосудистой или другой соматической
патологии?
4 – как наиболее целесообразно начать лечение на ранних стадиях
геморроидальной болезни, когда гипертрофия кавернозной ткани
минимальна, отсутствует дистрофический компонент при доминировании
гемодинамического фактора, а клинически имеют место рецидивирующие
геморроидальные кровотечения различной степени интенсивности, иногда
приводящие к анемии?
Возможно, что в анатомических особенностях артериального
кровоснабжения прямой кишки (ПК) и геморроидальных узлов скрыты
ответы на поставленные вопросы.
По мнению ряда авторов (Пугачева А.И., 1963; Капуллер Л.Л., 1974; Ривкин В.Л.
с соавт., 1976; Мельман Е.П. с соавт., 1986; Благодарный Л.А., 1999; Воробьев Г.И. с
соавт., 2002), основанного на анатомических исследованиях, причиной
развития геморроя являются хронические функциональные нарушения
внутристеночных улитковых артерий и кавернозных вен. Эти нарушения
приводят к расширению просвета артериального колена артерио-венозных
анастомозов и, в конечном итоге, к усилению притока артериальной крови
в геморроидальные узлы. Это приводит к дисфункции артериального
притока и венозного оттока (Мельман Е.П. с соавт., 1986; Благодарный Л.А., 1999;
Воробьев Г.И. с соавт., 2002).
В связи с этим возникла практическая необходимость углубленного
исследования артериального кровоснабжения прямой кишки в норме и
ангиоархитектоники дистального отдела ПК при геморрое.
В основу изучения нормальной рентгеновской анатомии верхней
ректальной артерии (ВРА) и ее терминальных ветвей положен анализ
ангиограмм 46 пациентов (контрольная группа), обследовавшихся в
клинике по поводу различных заболеваний желудочно-кишечного тракта.
В исследуемую группу включено 52 больных с хроническим геморроем I-
III стадий.
При анализе ангиограмм учитывали следующие параметры:
диаметр и длина ВРА;
характер деления ВРА на дистальные ветви (бифуркация или
трифуркация) и их диаметр;
угол деления ВРА на дистальные ветви;
наличие анастомозов с другими артериальными системами ПК;
количество терминальных ветвей на уровне нижнеампулярного отдела
ПК, которые кровоснабжают геморроидальные узлы.
Длина ВРА в контрольной группе (n = 46) колебалась от 1,4 до 4,8 см
(2,73±1,93), при этом диаметр ее равнялся 0,19-0,29 см (0,23±0,08). В
исследуемой группе (n = 52) длина ВРА практически не отличалась от
контрольных показателей и варьировала от 1,38 до 4,6 см (2,78±1,85) (p >
0,05). Диаметр ВРА при этом составлял 0,23-0,32 см (0,27±0,12) (p < 0,01).
Имело место достоверное увеличение диаметра, а значит и усиление
артериального притока к геморроидальным узлам.
Рисунок 7. Ангиограмма бассейна ВРА (деление ВРА на две дистальные ветви –
бифур кация):
1 – верхняя ректальная артерия
2 – правая ветвь
3 - левая ветвь
Верхняя ректальная артерия у пациентов контрольной группы (n = 46)
делилась на две дистальные ветви (бифуркация) в 38 (82,6 %) случаях
(рис.7).
При этом третья (задняя) ветвь, отходившая от правой ветви на
расстоянии 0,14-0,29 см (0,16±0,72) была выявлена у 8 (17,4 %) больных
(рис. 8).
Диаметр третьей ветви при таком варианте деления был достоверно уже
каждой из двух основных ветвей и составил 0,07-0,11 см (0,09±0,02)
против 0,1-0,12 см (0,11±0,01) (p < 0,05).
У пациентов, страдающих геморроем (n = 52), отмечалось обратное
соотношение – ВРА делилась на три дистальные ветви (трифуркация) в
36 (69,2 %) случаях. Диаметр каждой ветви при этом составил 0,14±0,01
см. Причем каждая из ветвей была достоверно шире, чем в контрольной
группе, где показатели диаметров варьировали в пределах от 0,8 до 0,12 см
(0,1±0,02) (p < 0,05).
1
3
2
Рисунок 8. Ангиограмма бассейна ВРА (деление ВРА на три дистальные ветви –
трифуркация):
1 – верхняя ректальная артерия
2 – левая ветвь
3 – правая ветвь
4 – задняя ветвь
Рисунок 9. Ангиограмма бассейна ВРА: деление ВРА на 3 терминальные ветви.
Бифуркационное деление ВРА (с отхождением третьей ветви от правой)
отмечено в 30,8 % случаев. Третья ветвь была также уже, как и в
1
3
4
2
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана