Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
или иного метода лечения рака любой локаликазиции являются
отдаленные результаты.
Общая 5-летняя выживаемость больных РПК при использовании в
неоадъвантном режиме ЛЭР метронидазолом и ИПЛТ РОД 10 и 13 Гр
была выше сроков выживаемости после хирургического лечения почти на
18 % (87,3 % и 69,4 % соответственно). При этом отмечено и увеличение
безрецидивной выживаемости на 15,8 % (82,5 % и 66,7 %).
Известно, что подавляющее большинство рецидивов развивается в
течение первых трех лет после оперативных вмешательств (Барсуков Ю.А.,
Кныш В.И. с соавт., 2005). Анализ частоты рецидивов в группах сравнения по
срокам возникновения выявил, что именно в течение 3-летнего срока
наблюдения комбинированный метод лечения позволил снизить частоту
рецидивов в 3,3 раза (6,2 % и 20,3 % соответственно). Пик частоты
рецидивов в обеих группах отмечен к исходу второго года, но после
комбинированного лечения он был в 3 раза ниже (после хирургического
лечения – 15,2 %, после комбинированного – 5,0 %). Статистически
значимое уменьшение частоты рецидивов рака у больных, подвергшихся
комбинированному методу лечения, отмечено при всех стадиях процесса
(II и III).
Важно подчеркнуть, что наиболее убедительные результаты
комбинированного лечения РПК достигнуты у пациентов с
неблагоприятными факторами опухолевого роста (T3-4N1-3). При
запущенном операбельном РПК третьей стадии после комбинированного
лечения рецидивы диагностированы в 3 раза реже, чем после
хирургического (24,4 % и 8,1 %). Однако в этих случаях нельзя отрицать и
положительной лечебной роли тазово-подвздошной и парааортальной
лимфоаденэктомии, которую мы выполняем у всех пациентов, а также
адъювантной химиолучевой терапии.
Полученные данные дают основание утверждать, что эндоваскулярное
локальное введение метронидазола в ткань опухоли является мощным
радиосенсибилизирующим фактором интенсивной лучевой терапии, в
сочетании с однократными “пороговыми” очаговыми дозами существенно
снижает (более чем в 3 раза) частоту локорегионарных рецидивов.
Наши данные о частоте метастазов РПК в печени отличаются от данных
Ю.А. Барсукова с соавторами (2005), которые не наблюдали снижения
частоты отдаленного метастазирования при комбинированном лечении
(крупнофракционное предоперационное облучение РОД 5 Гр в течение 5
дней до СОД 25 Гр в сочетании с локальной СВЧ-гипертермией).
Уменьшение частоты метастазов при разработанном нами
комбинированном методе лечения в 3,5 раза (с 11,1 % до 3,2 %) можно
объяснить совокупной блокадой опухоли на предоперационном этапе,
которая достигается за счет нарушения ее крово - и лимфообращения с
блокадой лимфатических путей, подавления пролиферативных процессов.
Обоснованность практического применения метода согласуется с мнением
В.Н. Анисимова (1990) о том, что обилие сосудов вокруг очага
злокачественного роста способствует миграции активных клеток опухоли в
окружающие ткани и распространению метастазов как лимфогенным, так и
гематогенным путем. Поэтому основные усилия, как у операбельных, так и
у неоперабельных больных должны быть направлены, прежде всего, на эту
зону.
Таким образом, однократное интенсивное предоперационное облучение
на фоне эндовсакулярного вмешательства приводит к усилению степени
лучевого повреждения опухолей ПК, а совокупность всех физико-
химических воздействий способствует повышению абластичности
оперативного вмешательства, уменьшению риска и частоты местного
рецидивирования, гематогенного и лимфогенного метастазирования.
Закономерным итогом является увеличение сроков безрецидивного
течения и количества клинических выздоровлений.
Метастазы колоректального рака в печени. Современное
комплексное лечение метастазов (МТС) колоректального рака (КРР) в
печени предполагает эндоваскулярное селективное подведение
химиопрепарата непосредственно к метастатическим очагам через
печеночные артерии (химиоэмболизация – ХЭМ ПА). При этом РЭВ
позволяют снизить системную токсичность, повысить эффективность
химиотерапии, увеличить сроки выживаемости больных (Голощапов-Аксенов Р.С.
с соавт., 2007; Гранов А.М. с соавт., 1996, 1998; Дударев В.С., 1997, 2001; Малиновский Н.Н. с соавт.,
2000; Patel N.H. et al., 2000; Shepard K.V. et al ., 1999). РЭВ могут использоваться как
самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с радичастотными
аблациями (РЧ) метастазов и резекциями печени. Сочетанное применение
РЭВ и РЧ аблации или резекции при МТС КРР в печени может повысить
выживаемость больных (Воробьев Г.И., Долгушин Б.И. с соавт., 2007; Berber et al., 2003; Muller
S. Et al., 2002).
Выбор для настоящего исследования такого жизненно важного органа
как печень обусловлен высоким риском ее метастатического поражения
при КРР, а также анатомической особенностью сосудистого строения.
Двойное кровоснабжение печени позволяет без существенных осложнений
избирательно влиять только на артериальное кровоснабжение
метастатических очагов, оставляя, в большинстве случаев, воротную вену
интактной. Несмотря на снижение удельного веса диагностической
ангиографии у больных с МТС КРР в печени (по сравнению с УЗИ, КТ и
МРТ), она по-прежнему остается незаменимой для определения
кровоснабжения метастазов, уточнения локализации и оценки
возможности резектабельности.
С внедрением методики “масляной” эмболизации и последующей
“масляной КТ” печени (Дударев В.С., 2001) у ангиографии появилось “второе
дыхание”, связанное, во-первых, с возможностью резко усилить
изображение МТС-узлов и, во-вторых, избирательно доставить
химиопрепарат в намеченную точку с микроэмболизацией опухолевых
сосудов. Полученные автором данные совпадают с результатами наших
исследований и свидетельствуют о том, что даже в гиповаскулярных (по
данным ангиографического исследования) метастатических узлах печени,
при проведении “масляной КТ’ иодизированное масло (липиодол) может
визуализироваться в проекции метастатических очагов. Однако сам факт
накопления липиодола (и вместе с ним и химиопрепарата) в МТС-узлах
является хотя и необходимым, но недостаточным условием для успешной
терапии. Большую роль играет время нахождения масляной эмульсии в
метастазах, которое зависит как от размеров узла, так и от его
кровоснабжения. Наши предварительные данные (у 9 пациентов)
согласуются с мнением Р.К. Тащиева (1992), А.В. Гладкого (1995), В.С.
Дударева (2001), Y. Ku et al. (1993), которые считают, что длительность
депонирования химиопрепарата на липиодоле достигает 1-2 месяцев. Этот
временной интервал является вполне достаточным для реализации
непосредственного противоопухолевого эффекта, даже при
гиповаскулярном типе кровоснабжения и периферическом типе
депонирования, то есть там, где чаще всего локализуются наиболее
жизнеспособные опухолевые клетки. (Таразов П.Г., 2000; Arai Y. et al., 1992). Эти
сроки вполне достаточны для обеспечения абластичности последующих
РЧ вмешательств на печени, а это позволяет снизить риск местного
рецидивирования, вторичного гематогенного и лимфогенного
метастазирования, увеличить количество регрессий процесса, сроки его
стабилизации и выживаемость пациентов. Однако из МТС-узлов
диаметром более 5 см происходит ускоренная элиминация химиопрепарата
на липиодоле и для пролонгирования эффекта необходимо добавление
эмболизирующих агентов (гемостатической губки, спиралей Гиантурко).
Не вызывает сомнения общеизвестный факт, что средняя
продолжительность жизни пациентов при паллиативных операциях на ПК
и пассивной тактике по отношению к синхронному МТС поражению
печени, без соответствующего лечения не превышает 6-12 месяцев.
Проводимые нами мероприятия – склерозирование МТС-узлов этанолом
(СкТ) с последующей их электротермодеструкцией (ЭтД), позволили
увеличить сроки общей выживаемости до 36 месяцев у 28,6 % пациентов
(n = 7, контрольная группа).
При метахронном метастазировании после эндоваскулярной ХЭМ ПА
(n = 3, исследуемая группа) в моно режиме полной регрессии не
зарегистрировано ни в одном случае. Этот факт объясняется тем, что МТС
поражение печени было множественным, билобарным, диаметр МТС-
узлов превышал 5 см. Проведение последующих РЧ вмешательств у этих
больных было неоправданным по техническим и анатомическим
причинам. В сроки до 3-х лет жив 1 пациент на фоне стабилизации
процесса в печени.
После проведения ХЭМ ПА в сочетании с РЧ аблациями или
резекциями печени (n = 6, исследуемая группа) в течение 2-х лет
достигнута полная регрессия у половины больных. У 2 пациентов
отмечена стабилизация процесса. И только у одного пациента выявлено
прогрессирование. При этом соотношение количества положительных
ответов (регресс и стабилизация) после проведения ХЭМ ПА в сочетании с
РЧ вмешательствами на печени к числу отрицательных результатов
составило 5/6 (коэффициент 0,83). После вмешательств на печени все
больные получали современную системную химиотерапию. Это было
обязательным условием комплексного комбинированного лечения.
Раннее послеоперационное осложнение после РЧ вмешательств на
печени зарегистрировано у 1 пациента – поддиафрагмальный абсцесс
после правосторонней гемигепатэктомии. Абсцесс были вскрыт,
дренирован. При анализе этого случая установлено, что развитие местного
гнойно-воспалительного осложнения было связано не с объемом
некротизированной ткани печени, а с неадекватностью дренирования.
Летальных исходов не было.
В группе больных после СкТ и ЭтД МТС-узлов аналогичное
соотношение равнялось 3/7 (коэффициент 0,42), что было в 2 раза ниже,
чем при использовании сочетанного РЭВ и РЧ вмешательства на печени.
Эти предварительные результаты позволяют предположить, что
применение комплексного комбинированного подхода при лечении МТС
КРР в печени является обоснованным. С учетом полученных результатов
соотношения количества положительных ответов к числу отрицательных в
результате активной хирургической тактики (10/16), прогностическая
вероятность увеличения сроков выживаемости пациентов при проведении
комплексного комбинированного лечения МТС КРР в печени значительно
возрастет.
Из полученных результатов следует, что активная хирургическая
тактика с использованием комбинированного подхода в лечении МТС КРР
в печени позволила увеличить сроки общей выживаемости больных. Более
12 месяцев прожили 87,5 % пациентов, 2 года пережили 75,0 %. Общая 3-х
летняя выживаемость составила 43,8 %.
РЭВ у больных с МТС КРР в печени показаны с целью уточнения
диагноза, определения анатомического варианта кровоснабжения
метастазов, проведения ХЭМ ПА в моно режиме, неоадъювантного
компонента при РЧ вмешательствах на печени в операбельных случаях.
Таким образом, локальная эндоваскулярная ХЭМ ПА является методом
повышения эффективности сочетанного лечения МТС КРР в печени,
способствует увеличению абластичности операций. Различные варианты
комплексного комбинированного лечения, особенно с использованием
РЭВ и РЧ вмешательств на печени, являются сравнительно безопасными,
при условии их проведения в специализированных онкологических и
колопроктологических стационарах. Однако вопрос о сочетанном
применении эндоваскулярной химоэмболизации печеночных артерий и
радиочастотных вмешательств на печени требует дальнейшего изучения.
Реконструктивно-восстановительные операции в колоректальной
хирургии. Рентгеноэндоваскулярные данные, полученные на
диагностическом этапе, об ангиоархитектонике бассейна нижней
брыжееченой артерии (НБА) у больных РПК позволяют разработать
план оперативных вмешательств и с большой долей вероятности
предположить возможность низведения левых отделов ободочной кишки
(ОК) в полость таза при планированири сфинктеросохраняющих операций
– БАР или ВБР ПК. Магистральный тип строения НБА с выраженной
краевой артерией является наиболее благоприятным анатомическим
вариантом. Такое строение сосудистого бассейна брыжейки левых отделов
ОК в большинстве случаев позволяет выполнить первичный
реконструктивно-восстановительный этап операции при удалении ПК и
служит определенной гарантией для свободного низведения в полость таза
как сигмовидной, так и нисходящей ободочной кишки. При рассыпном
типе строения НБА с невыраженной краевой артерией адекватность
кровоснабжения левых отделов ОК (пригодных для низведения в полость
таза) как правило, сомнительна. В такой ситуации, во избежание некроза
колотрансплантата из левых отделов ОК, требовалась мобилизация
проксимальных ее отделов (поперечно-ободочного и восходящего).
Низведение их в полость таза было возможно только через “окно” в
брыжейке подвздошной кишки (а не вокруг связки Трейца), что требовало
дополнительных манипуляций в брюшной полости и удлиняло время
операции.
Наличие выраженного краевого сосуда и адекватного внутристеночного
кровоснабжения позволяло до операции определить возможность
формирования из дистального сегмента низводимой кишки
толстокишечного резервуара и гладкомышечного жома при БПЭ ПК.
Использование диагностического этапа РЭВ при комбинированном
лечении больных с РПК (n = 63), включенных в наше исследование,
позволило, с большой долей вероятности, исключить возможность
абдоминальной колостомии еще до оперативного вмешательства. Это
значительно улучшало психо-эмоциональное состояние пациентов перед
операцией, что, по нашему мнению, также способствовало увеличению
хороших непосредственных исходов операций. С учетом ангиологических
данных сфинктеросохраняющие операции удалось выполнить у 77,8 %
больных. В 22,3 %, после БПЭ прямой кишки, выполнен первичный
реконструктивно-восстановительный этап: формирование
колопластического резервуара (неоректум), низведение его в таз,
формирование гладкомышечного жома и промежностной колостомы,
причем без превентивной абдоминальной колостомии.
Подводя итоги многолетней работы, мы полагаем, что диапазон
эндоваскулярных технологий в колоректальной хирургии не
ограничивается рамками проведенного исследования. Продолжение
научного поиска в этом направлении позволит разработать более
оригинальные решения исследуемых проблем, но, без сомнения, поставит
и соответствующие времени новые вопросы.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана