Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
увеличения дозы, можно получить применяя радиосенсибилизаторы:
локальную гипертермию, гипергликемию, электронно-акцепторные
соединения (ЭАС) – метронидазол (Барсуков Ю.А. с соавт., 2003; Ярмоненко
С.П. с соавт., 1981; Винская Н.П. с соавт., 1984; Голдобенко Г.В., 1993; Кныш В.И. с
соавт., 1997; Jahdle E. et al., 1982; Urano M. et al., 1983).
В публикациях имеются лишь отдельные сообщения о применении ЭАС
в лечении больных ректальным раком (Голдобенко Г.В., 1993; Стамкулов Т. Т.,
1993; Кныш В.И. с соавт., 1997). Высокие дозировки ЭАС (метронидазола),
используемые перорально, вызывают побочные эффекты в связи с
органолептическими свойствами, раздражающим действием на слизистую
оболочку желудочно-кишечного тракта и нейротоксичностью. Кроме того,
ограничения в их широком практическом применении связаны с
ослаблением эффекта при облучении динамическим курсом (Кныш В.И. с
соавт., 1997).
В литературе мы не встретили сообщений о сочетанном применении РЭВ
с проведением однократного интенсивного предоперационного облучения
в лечении РПК. Между тем эндоваскулярные вмешательства позволяют
селективно подвести к тканям опухоли радиосенсибилизатор, создать его
депо, тем самым повысить лучевую абластику, усилить лучевые
биологические реакции в опухоли, создать препятствия к диссеминации
раковых клеток. А на фоне локальной редукции кровотока (гипоксии в
момент интенсивного облучения) снизить риск развития лучевых реакций
и осложнений со стороны окружающих тканей.
Современные тенденции реконструктивно-восстановительной
хирургии при раке прямой кишки
Ежегодно в связи с ростом заболеваемости раком прямой кишки
прогрессивно увеличивается число больных с колостомами. Несмотря на
значительные успехи, достигнутые за последние 10 – 15 лет в
хирургической реабилитации стомированных больных, актуальность
проблемы не снижается (Воробей А.В., 2003).
С одной стороны, первичная операция при раке прямой кишки
излечивает больного, а с другой, в большом проценте случаев (до 40 – 60
%), заканчивается абдоминальной стомией, что приводит к инвалидизации
пациента, значительно ухудшает качество жизни. Клинический опыт
показывает, что повторное оперативное вмешательство, направленное на
восстановление непрерывности толстой кишки, занимает почти в два раза
больше времени, чем первичная операция. Это связано в первую очередь с
массивным спаечным процессом в брюшной полости, который встречается
в 60 – 68 % случаев, что сопровождается большей частотой
интраоперационных кровотечений, повреждений мочеточников,
десерозаций различных участков кишки и приводит к увеличению
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и летальности
(Воробей А.В., 2003; Гришин И.Н., 1999; Помазков А.А. с соавт., 2007; Ханевич М.Д.,
1998; Williamson M., 1997; Berne J., 1998; Parc J., 1999).
Недостаточно изучены вопросы улучшения качества жизни инвалидов с
абдоминальными стомами и роль в этом хирургической реабилитации. О
значимости проблемы реконструктивно-восстановительных вмешательств
у стомированных пациентов свидетельствует особое внимание, уделяемое
этим вопросам на всех научных форумах по колоректальной хирургии
(Воробьев Г.И., 1992; Яновой В.В., 1994; Царьков П.В., 1997; Ханевич М.Д., 1998;
Гришин И.Н., 1999; Williamson M., 1997; Berne J., 1998; Parc J., 1999). Важное место
в программе I Всероссийского съезда колопроктологов (Самара, 2003) заняли
вопросы реабилитации стомированных больных. При этом особое
внимание было обращено на необходимость дальнейшего
совершенствования хирургической реабилитации, пластических и
реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке.
Наиболее полная реабилитация стомированного пациента возможна
только при отказе от абдоминальной стомы. Это вызывает необходимость
поиска и разработки новых принципов и возможностей реконструктивно-
восстановительных вмешательств, в связи с операционной утратой прямой
кишки и запирательного аппарата – создания колопластических тазовых
резервуаров (неоректум), запирательного аппарата (гладкомышечного
жома), частичного сохранения запирательного аппарата (наружного жома)
и формирования промежностной колостомы (неоануса на привычном для
больного месте). До настоящего времени полностью не определена
возможность первичной одномоментной хирургической реабилитации
больных с операционной утратой прямой кишки и запирательного
аппарата при ректальном раке, не изучена возможность и технические
аспекты формирования тазовых колопластических резервуаров без
превентивной проксимальной абдоминальной стомы, особенно в условиях
субкомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимости.
J. Francillon с сотрудниками (1974) доказали, что компенсаторные
возможности артериальной и венозной систем ободочной кишки
достаточно высоки, чтобы обеспечить адекватный кровоток по аркадам
при пересечении ветвей НБА для колопластики. В то же время, большое
число некрозов левых отделов ободочной кишки и несостоятельности
швов ано- или колоректальных анастомозов (при брюшно-анальной
резекции прямой кишки с низведением ободочной или внутрибрюшной
резекции прямой кишки) объяснимы чаще всего ишемией. Причина ее – в
неадекватном кровоснабжении низводимой кишки при анатомических
вариантах обеднения аркадными анастомозами и недостаточности
кровотока по дуге Риолана (Чернышев В.Н., 1985; Рылюк А.Ф., 1991).
До настоящего времени полностью не определена целесообразность
использования и диагностическая ценность применения РЭВ в
реконструктивно-восстановительной хирургии при раке прямой кишки.
Эндоваскулярное вмешательство позволяет до операции исследовать
ангиоархитектонику ободочной и прямой кишки, выбрать оптимальный
вариант оперативного вмешательства и решить вопрос о возможности
выполнения первичного реконструктивно-восстановительного этапа,
особенно у тучных больных.
В связи с этим, представляется актуальным дальнейшее изучение и
внедрение в клинику предоперационной ангиографической оценки
адекватности кровоснабжения колотрансплантатов, низводимых в полость
таза.
Эндоваскулярные аспекты диагностики рака прямой кишки
Совершенствование диагностики и лечения такого распространенного
онкологического заболевания как рак прямой кишки (РПК) является
актуальной проблемой современной медицины. Это обусловлено большим
числом больных, поздней диагностикой и, как следствие, недостаточно
высокой эффективностью лечения (Аксель Е.М. с соавт., 2001; Харченко Н.В. с
соавт., 2002; Заридзе Д.Г., 2005; Laethem J.L., 2001; Winawer S., 2005).
К сожалению, наиболее распространенным методом лечения больных
РПК является хирургический. Однако повышение эффективности лечения
возможно только при комбинированном применении хирургического
метода и лучевой терапии на фоне радиомодификации, так как даже
строгое соблюдение принципов радикализма и абластики не исключает
вероятности местного рецидивирования и отдаленного метастазирования
(Чиссов В.И., 1989; Калашников А.Р. с соавт., 1992; Кныш В.И., 1997; Bauer T.W., 1998;
Заши хин А.Л., 1999; Rakinic J., 2000; Перевощиков А.Г., 2001; Uzcudun A.E., 2002;
Carau B., 2003; Paoli A., 2004).
В современных условиях представляется актуальной разработка и
изучение возможностей рентгеноэндоваскулярных вмешательств (РЭВ)
при комбинированном лечении РПК с целью повышения туморицидного
эффекта лучевой терапии путем сочетания локальной эндоваскулярной
радиосенсибилизации опухоли и окклюзии кровотока. В связи с этим
возникла практическая необходимость изучения ангиологических
симптомов ректального рака.
В основу ангиографической симптоматики РПК был положен анализ
ангиограмм верхней ректальной артерии (ВРА) у 63 больных.
РПК сопровождался изменениями как внутри-, так и внеорганных
артерий прямой кишки, выявляемых при ангиографии:
патологическими сосудами в зоне опухоли;
опухолевой инфильтрацией артерий (симптомами “культи” и
“узурации”);
гиперваскуляризацией или наличием аваскулярных зон;
ранним венозным сбросом.
Наличие в зоне поражения патологических сосудов является прямым
ангиографическим признаком злокачественности опухоли. Эти сосуды
многочисленны, имеют неравномерный просвет и необычное
расположение, пересекают ткань опухоли в различных направлениях,
образуют причудливую сеть. Патологические сосуды либо извиты, либо,
наоборот, вытянуты, выпрямлены, имеют веретенообразные и мешотчатые
расширения. Их разветвления беспорядочны, хаотичны, нередко
периферические ветви имеют более крупный калибр, чем приносящий
сосуд (рис. 34, 35, 36).
Рисунок 34. Ангиограмма бассейна ВРА (ангиологические симптомы РПК):
1 – гиперплазия артериального ствола левой ветви ВРА и ее культя,
2 – правая дистальная ветвь ВРА гиперплазирована, извита с наличием
веретенообразных и мешотчатых расширений,
3 – аваскулрная зона под культей левой ветви ВРА.
1
2
3
Рисунок 35. Ангиограмма бассейна ВРА (ангиологические симптомы РПК):
1 – патологическая извитость дистальных ветвей ВРА,
2 – неравномерность просвета, причудливая сеть,
3 – развлетвления беспорядочны, хаотичны.
Рисунок 36. Ангиограмма бассейна ВРА (ангиологические симптомы РПК):
1 – гиперплазия артериального ствола правой ветви ВРА, видна извитость
и культя артерии,
2 – аваскулярная зона по ходу правой ветви ВРА.
Вторым прямым ангиографическим симптомом злокачественной опухоли
прямой кишки является инфильтрация стенок артерий. При прорастании
артерий опухолью виден краевой дефект. Если краевое прорастание
1
3
2
1
2
происходит на значительном протяжении, наблюдается “зазубренность” и
нечеткость контура сосуда. При полном прорастании артерии опухолью
определяется симптом “культи” (рис. 37, 38, 39).
Рисунок 37 Ангиограмма бассейна ВРА (ангиологические симптомы РПК):
1 – культя левой ветви ВРА,
2 – распрямление правой ветви ВРА, зазубренность и нечеткость
контуров,
3 - “лужицы” и “озерца” контраста.
Рисунок 38. Ангиограмма бассейна ВРА (ангиологические симптомы РПК):
1 – патологическая извитость дистальных ветвей ВРА,
2 – зазубренность и нечеткость контуров правой ветви ВРА,
3 - “лужицы” и “озерца” контраста.
2
1
3
3
3
2
1
1
Рисунок 39. Ангиограмма бассейна ВРА (ангиологические симптомы РПК):
1 – гиперплазия левой ветви ВРА,
2 – патологическая извитость левой ветви ВРА,
3 – зазубренность и нечеткость контуров левой ветви ВРА,
4 - “депо” контраста.
Гиперваскуляризация и скопление контрастного вещества в опухоли
обусловлены увеличением числа артерий в самой опухоли и наличием
мелких некрозов в толще опухолевого узла. Скопление контрастного
вещества на ангиограммах имеет вид “лужицы” или “озерца”. Контуры
артерий в очаге гиперваскуляризации были нечеткие, “смазанные”.
Пропитывание опухоли контрастным веществом в капиллярной фазе
позволяет уточнить размеры опухоли и ее форму.
Аваскулярная зона образуется в результате сдавления, инфильтрации или
тромбоза артерий под влиянием опухолевого процесса. Как правило, в
аваскулярной зоне обнаруживаются множественные “культи” артерий.
Симптом раннего венозного сброса обусловлен компенсаторным
раскрытием артерио-венозных анастомозов (рис. 40).
1
2
3
4
Рисунок 40. Ангиограмма бассейна ВРА (ангиологические симптомы РПК):
1 – зазубренность и нечеткость контуров правой ветви ВРА,
2 – ранний венозный сброс.
Несмотря на полиморфность ангиографической симптоматики
ректального рака, чаще встречались 4 симптома: патологические
сосуды, инфильтрация артерий, гиперваскуляризация и ранний
венозный сброс.
У всех больных раком прямой кишки (63) после диагностического этапа
(ангиографии) проводились лечебные манипуляции: локальная
внутриартериальная перфузия опухоли радисенсибилизатором
(метронидазол) и редукция ее локального кровотока в системе ВРА
металлическими спиралями Гиантурко. При нижнеампулярном РПК
перфузию через ВРА дополняли введением метронидазола через одну из
внутренних подвздошных артерий. На этом фоне больные перед операцией
получали однократно интенсивную дозу облучения 10 или 13 Гр. После
чего пациенты были оперированы в течение 24 часов.
Таким образом, применение РЭВ в диагностике и комбинированном
лечении РПК совмещают в себе два этапа (диагностический и лечебный),
полностью отвечают требованиям современной медицины (эффективность,
2
1
безопасность, малотравматичность, экономичность), особенно у
ослабленных онкологических больных.
Анатомо-физико-химические предпосылки к эндоваскулярной
радиомодификации ректального рака
Основными источниками кровоснабжения прямой кишки являются
непарная верхняя, парные средние и нижние ректальные артерии.
Дополнительными и постоянно существующими участниками
кровоснабжения прямой кишки являются также непарная медиальная
крестцовая, парные латеральные крестцовые артерии и нижняя пузырная
артерия, которые посредством своих концевых ректальных ветвей
обогащают кровонаполнение этого органа (Золотухин А., 1934; Лужа Д., 1973;
Дацун И.Г., 1969; Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 1985). Однако основной
артериальный приток обеспечивают верхняя и средние ректальные артерии
(до 90 %). Еще в 1975 году F. Humeau et al. добились стойкого гемостаза у
больного с лучевым поражением верхнеампулярного отдела прямой кишки
путем эмболизации верхней ректальной артерии. Группа исследователей
во главе с J. Merland (1978) получила хороший гемостатический эффект у
больного с лучевым проктитом после эндоваскулярной эмболизации
верхней прямокишечной артерии. В литературе описаны случаи
одновременной эмболизации верхней ректальной и внутренних
подвздошных артерий с обеих сторон у больных с кровоточащим раком
прямой кишки (Грекса Э., Хорват Л., Гечер Г., 1988). При этом ни в одном
случае (!!!) не наблюдалось некроза прямой кишки, хотя из ее
кровоснабжения полностью исключались верхняя, средние и нижние
ректальные артерии.
Когда эффективные противоопухолевые препараты впервые стали
доступны для клиницистов, их почти сразу начали использовать хирурги
для внутриартериальной инфузии при лечении рака (Bierman H., Klopp G. et
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана