Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1873_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
сочетают склеротерапию с лигированием, инфракрасную каогуляцию с
лигированием. В комбинации эти методики удачно дополняют друг друга.
Исходя из наших данных (таблица 9), эндоваскулярная эмболизация
дистальных ветвей верхней ректальной артерии как комбинированное
дополнение для получения стойкого выздоровления была использована
после склерозирования у 3 больных, после лигирования у 5, после
геморроидэктомии у 4. И, наоборот, в случае рецидива заболевания после
РЭВЭ дистальных ветвей ВРА клиническое выздоровление было
достигнуто последующим применением лигирования у 5 пациентов и
геморроидэктомии у 2.
Таким образом, полученные непосредственные и отдаленные результаты
эндоваскулярной эмболизации дистальных ветвей верхней ректальной
артерии свидетельствуют, что этот метод, как в самостоятельном
исполнении, так и в сочетании с известными способами лечения
геморроидальной болезни может быть рекомендован для применения в
отделениях колопроктологии при наличии высококвалифицированной
рентгенохирургической службы и соответствующей материальной базе. По
нашему мнению, метод РЭВЭ дистальных ветвей ВРА (при известных
показаниях) достаточно эффективен и безопасен, хорошо переносится
больными и является комфортным, обладает хорошим эстетическим
эффектом, полностью исключает предоперационную подготовку толстой
кишки, позволяет отказаться от какой-либо обезболивающей и другой
терапии в постэмболизационном периоде, создает условия
атравматичности непосредственно в патологической зоне.
2.5 ВЫВОДЫ
Возникновению дисфункции между артериальным притоком и венозным
оттоком при геморроидальной болезни способствуют анатомические
особенности артериального кровоснабжения ПК и внутренних
геморроидальных узлов. Усиленный артериальный приток при геморрое
обусловлен расширением диаметра как самой ВРА, так и ее дистальных
ветвей, с преобладанием трифуркационного типа ветвления у 69,2 %
пациентов. Терминальные ветви ВРА (в количестве от 4 до 7) на уровне
нижнеампулярного отдела ПК обнаружены в 86,5 % случаев. При этом 4
ветви выявлены у 17,7 % пациентов, 5 ветвей – у 42,2 %, 6 ветвей – у 26,6
%, 7 ветвей – у 13,5 %.
Эндоваскулярная окклюзия дистальных ветвей ВРА приводит к
снижению скорости артериального кровотока в кавернозной ткани почти в
2 раза. Процессы ишемизации и склероза распространяются только на
кавернозные вены и улитковые артерии и не затрагивают сосуды
подслизистого слоя и слизистой оболочки ПК. Постокклюзионный склероз
узлов прекращает геморроидальные кровотечения, приводит к их
уменьшению в среднем на 43 %. Прекращение артериального притока к
геморроидальным узлам не вызывает воспалительных, дистрофических
или атрофических изменений слизистой ПК и не оказывает отрицательного
влияния на функцию запирательного аппарата.
Метод эндоваскулярной окклюзии дистальных ветвей ВРА
патогенетически обоснован, достаточно эффективен, хорошо переносится
больными, является комфортным, полностью исключает
предоперационную подготовку толстой кишки, позволяет отказаться от
обезболивающей терапии в постэмболизационном периоде, обеспечивает
атравматичность непосредственно в месте локализации геморроидальных
узлов, сокращает сроки госпитализации в 2 раза, а нетрудоспособности – в
4 раза.
Метод эндоваскулярного лечения хронического геморроя показан при: I –
II стадии с преобладанием рецидивирующих кровотечений различной
степени интенсивности; III стадии заболевания, когда ведущим симптомом
заболевания являются интенсивные кровотечения, а выпадение
внутренних узлов происходит эпизодически; смешанных кровоточащих
формах, когда внутренние геморроидальные узлы образуют
“геморроидальное кольцо”; рецидивах заболевания после малоинвазивных
вмешательств и геморроидэктомии, соматических противопоказаниях к
оперативному лечению.
Непосредственная эффективность эндоваскулярного метода лечения
составила 94,5 % у пациентов с I-III стадиями геморроя, положительные
отдаленные результаты получены в 93,6 % случаев. Количество рецидивов
при использовании метода в 2,7 раза меньше, чем после склерозирования
геморроидальных узлов, и в 2,2 раза меньше, чем после лигирования.
Список литературы:
1. Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения
геморроя // Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 1999.- 41 с.
2. Вдовенко П.А. Рентгенохирургическая реконструкция сосудистого русла верхней
геморроидальной артерии при лечении ранних стадий хронического геморроя //
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Красноярск, 2001. – 17 с.
3. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. - М.: Митра-Пресс,
2002. - 192 с.
4. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Канаметов М.Х. Опыт лечения
геморроя шовным лигированием геморроидальных артерий под контролем
доплерометрии // Болезни толстой кишки. Вопросы организации проктологической
помощи. Тезисы докл. IV Республиканской научно-практической кон ференции с
международным участием по проктологии: Функциональные и воспалительные
заболевания толстой кишки – хирургические и терапевтические аспекты. Новое в
колопроктологии. – Минск, 2001. – С. 21-23.
5. Галкин Е.В. Способ лечения геморроя // Патент РФ № 2065727, А 61 В 10/00, 1996.-
12 с.
6. Дацун И.Г. О структурных изменениях кавернозных сосудистых образований
прямой кишки при геморрое. // Морфология.- Киев, 1982.- Вып. 8.- С.79-80.
7. Дацун И.Г., Мельман Е.П. Роль гломусных шунтов аноректальных кровеносных
телец в механизме развития геморроя // Арх. патологии.- 1992.- N 8. - T. 54.- C. 28-
32.
8. Канаметов М.Х. Шовное лигирование терминальных ветвей верхней
прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии в лечении
геморроя // Автореф. дис. … канд. мед.наук. - М., 2003. - 24 с.
9. Капуллер Л.Л. Кавернозные структуры прямой кишки и их роль в возникновении
геморроя // Автореф.дис....д-ра мед.наук. - М., 1974. - 25 с.
10. Лонго А. Лечение геморроя иссечением слизистой оболочки и выпадающих
геморроидальных узлов при помощи аппарата кругового шва: новый метод //
Материалы VI Всемирного конгресса по эндоскопической хирургии. – Рим, Италия,
1998. – С. 777-784.
11. Мельман Е.П., Дацун И.Г. Функциональная морфология прямой кишки и
структурные основы патогенеза геморроя // Медицина, М.- 1986.- 176 с.
12. Минбаев Ш.Т., Никитин А.М., Дульцев Ю.В., Капуллер Л.Л. Инфракрасная
фотокоагуляция в лечении геморроя // Проблемы проктол. Респ. Научн. конф.
Воен., M.- 1990.- C. 29-34.
13. Назарян П.А., Подмаренкова Л.Ф. Функциональное состояние запирательного
аппарата прямой кишки у больных геморроем до- и после лечения // Проблемы
проктологии. - М., 1985. - N 6.- C. 22-24.
14. Alexander Williams. Bright Red Rectal Bleeding Managet at a single Visit //
Coloproctology. - 1992.- Vol. 141. - P. 10-12.
15. Ascarpio A. Outpatient treatment of hemorroids with a combined technigue. Results and
complicationsin 2850 cases // Coloproctology. - 1992. - Vol. 14. - N 2.- P. 263-274.
16. Barow B. et al. Diathermy hemorroidectomy without peelicle eiguture // Coloproctology. -
1994. - Vol. 16. – N 2. - P. 120.
17. Bennett R.C., Friedmann M.H., Goligher J.C. The late results of haemorrhoidectomy by
ligature and excision. BMJ. - 1997. - Vol. 84. - P. 377-379.
18. Bleday Ronald. Symptomatic hemorroids: current incidence and complications of
operative therapy // Colon and Rectum. - 1992. - Vol. 35. – N 5. - P. 477.
19. Bruhl W. Causal treatment for haemorrhoids // Coloproctolody. - 1994. - Vol. 13. – N 4.-
P. 197-202.
20. Buchman P., Rothlin M. Is resurrection of the dilatation therapy of fist and second stage
haemorrhoids at hand // Coloproctology. - 1992. - Vol. 14. – N 5. - P. 128-137.
21. Corderio F. Outpatient haemorroidectomy // XV Biennial Congress, 1994. - Singapore. -
Abstreat book. - P. 80.
22. Corman M.L., Veidenheimer M.C., Coller J.A. Alternatives to sergical hemorrhoidectomy
// Geriatries. - 1974. - Vol. 29. – N 10. - P. 99-101.
23. Cosnic O., Khazancki R., Gupta S., Metha S. Comparison of infrared photocoagulation
and rubber band ligation for the outpatient treatment of first and second degree
haemorroids - a randomized prespective clinical trial // XV Biennial Congress, 1994. –
Singapore. - Abstreat book. - P. 82.
24. Cossman C. Single-operator haemorroid ligator // Colon and rectum. - 1993. - Vol. 36. –
N 10. - P. 969.
25. Davy A., Duval G. Anatomie pathologique macres copique et microscopique du reseau
vasculaire hemorroidal dans la maladie hemorroidaire // Phlebologie. - 1980. - Vol. 33. –
N 4. - P. 669-681.
26. Eitam A., Bishara B., Duek D.S., Barzilay A. Comparison of infrared coagulation and
rubber band lagation for treatment of haemorrhoidis // Coloproctology. - 1990. - Vol. 12.
– N 2. - P. 88-92.
27. Fazio V.W. Early promise of stapling technique for haemorrhoidectomy // Lancet. - 2000.
- Vol. 355. - P.768-769.
28. Farid M., Elhoda M.A., Attia A., Elatof A., Horrice H., Lathy R. Diatermy
haemorroidectomy «DH» (Assisted with infrared contact photocoagulation JC PC) // XV
Biennial Congress, 1994. – Singapore. - Abstreat book. - P. 77.
29. Godeberge P., Kontou J.F. Atlas of Hemorrhoids // Les Laboratoires Servier. – 1998. – P.
48.
30. Goldstein Elsa T., et al. Subcutaneus morphine pump for postoperative hemorroidectomy
pain management // Dis.Colon and rectum. - 1993. - Vol. 36. – N 5. - P. 187-214.
31. Ho Y-H. Stapled haemorrhoidtctomy – the evidence for and the facts against //
Ann.Acad.Med.Singapore. - 2001. - Vol. 30. - P. 1-2.
32. Hsu-Tzu-Chi. Hemorroidectomy with self retaining retraction // Colon Rectum. - 1992. -
Vol. 35. – N 1. - P. 90.
33. Mann C.V., Motson R., Clifton M. The immediate response to injection therapy for first-
degree haemorrhoids // J.Roy.Soc.Med. - 1988. - Vol. 81. - P. 146-148.
34. Melzer B. Objective proof of the infrared coagulation on haemorroids by infra anal
photopletismagrahy // Coloproctology. - 1991. - Vol. 13. – N 3. - P. 162-166.
35. Milligan E.T.C., Morgan C.N., Jones L.E. et.al. Surgical anatomy of the anal canal and
the operative treatment of haemorrhoids // Lancet. - 1937. - Vol. 2. - P. 1119-1124.
36. Muller-Jobeck K.Z. Conservative treatment in stages for haemorroids // Coloproctology. -
1993. - Vol. 15. – N 1. - P. 275-277.
37. Prohm P. The Barron ligature and its complication // Coloproctology. - 1994. - Vol. 16. –
N 2. - P. 84.
38. Santos G. et al. Long terms results of large-close single-session haemorroids // Colon
Rectum. - 1993. - Vol. 36. – N 10. - P. 958.
39. Torre F. et al. Pain offer haemorroidectomy // Coloproctology. - 1992. - Vol. 14. - N 2. -
P. 58-64.
40. Wolker A., Leicester R., Nickols R., Mann C. A prospective study of infrared coagulation,
injection and rubble band ligation in the treatment of haemorroids // Int. J. Colorectal.dis.-
1990.- Vol. 5.- N 2.- P. 113-116.
Глава III
Эндоваскулярные вмешательства при раке прямой кишки
Современные тенденции комбинированного лечения рака прямой
кишки
Важность изучения новых методов лечения рака прямой кишки
обусловлена его большой распространенностью, ростом заболеваемости и
смертности, особенно в экономически развитых странах (Напалков Н.П.,
Мерабишвили В.М., 1989; Двойрин В.В., 1990; Кныш В.И. с соват., 1997; Извекова О.В.
с соавт., 1998; Редди Т.Г. с соавт., 2002). В структуре онкологической
заболеваемости колоректальный рак составляет от 9 до 14 % и занимает
четвертое место в мире по частоте выявления среди злокачественных
новообразований, находится на 3-м месте по показателям летальности. В
России доля КРР в 2000 году достигла 9,6 % у мужчин и 11,4 % у женщин.
Средний возраст заболевших КРР в 85 % случаев составляет 55 лет. За
последние 20 лет в Красноярском крае отмечено увеличение
заболеваемости РПК с 6,2 до 12,1 на 100 тыс. населения. В 2002 году
зарегистрировано 367 новых случаев рака прямой кишки при удельном
весе запущенности процесса 66,4 %. Радикальному лечению из вновь
выявленных в крае больных за этот год удалось подвергнуть только 51,1
%, а летальность в течение года составила – 29,9 %. Процент
инвалидизации пациентов после проведенного лечения также оказался
достаточно высоким: I группа инвалидности – 31 %, II группа – 65 %, III
группа – 4 % (Дыхно Ю.А. с соавт., 2003).
Рак прямой кишки лидирует по темпам прироста заболеваемости среди
других злокачественных новообразований. Пик заболеваемости
приходится на возраст 40 – 60 лет. У лиц моложе 40 лет заболевание
протекает особенно быстро и злокачественно. Пациенты старше 60 лет
составляют 45,9 % среди больных РПК, а старше 70 лет - 15 %.
Увеличение удель ного вес а пожилых больных связано с ростом
продолжительности жизни. В тоже время у пожилых пациентов, в связи с
поздним метастазированием, чаще возможно выполнение
комбинированных или органосохраняющих оперативных вмешательств
(Федоров В.Д. с соавт., 1970; Мельников Р.А. с соавт., 1973; Мартынюк В.В. с соавт., 1978;
Чиссов В.И. с соавт., 1991; Mayo Ch. W. et al., 1962; Koyama Y. et al., 1978).
Несмотря на современный уровень медицины и доступность опухолей этой
локализации пальцевому и инструментальному исследованию, все еще
преобладает поздняя диагностика. Около 25 % больных выявляются в
IV стадии онкопроцесса, а доля активно выявленных пациентов
составляет всего лишь - 5,6 - 8,8 %. То лько у 7 % больных
диагностируется I стадия забо левания. Распространенность первичной
опухоли до размеров ТЗ – Т4 достигает 83 %. При жизни у 6,6 % больных
заболевание вообще не было распознано, а у 3,8 % к линический диагноз
РПК при вс крытии не подтвердился (Бердов Б.А. с соавт., 1986; Фастовский В.Л.,
1986; Федоров В.Д., 1987; Bacon H.E., 1965; Artimage N.C. et al., 1985).
До сих пор основным методом лечения РПК остается хирургический.
Однако с точки зрения онкологического радикализма его возможности
использованы практически полностью.
Повышение эффективности лечения возможно только при
комбинированном подходе. Дальнейший прогресс в этом направлении
следует связывать с мерами, обеспечивающими максимальное подавление
агрессии опухоли до начала оперативного лечения, что должно
предотвратить диссеминацию. Это положение, по сути дела, является
научной основой концепции комбинированного лечения с
неоадъювантным компонентом, целью которого является максимальное
подавление или уничтожение наиболее агрессивных опухолевых клеток, а
также воздействие на микрометастазы в лимфоузлах и зонах вероятного
распространения опухолевых клеток. Однако, в этой связи, применение
лучевой терапии в классическом режиме фракционирования дозы
представляется мало перспективным в силу относительно низкой
радиочуствительности аденогенного рака прямой кишки, высокой
способности к репарации после сублетальных повреждений, а также
высокого травматизма оперативного вмешательства (Барсуков Ю.А., Кныш
В.И. с соавт., 2003).
При раке прямой кишки стремление к комбинированному лечению
обусловлено высоким процентом послеоперационных рецидивов (20 – 78 %),
а также частым обнаружением неоперабельной опухоли (30 – 40 %). В
связи с этим в комбинированном лечении наметилось по сути два
направления предоперационной лучевой терапии. Цель первого – перевод
опухоли в операбельное состояние, второго – улучшение отдаленных
результатов при резектабельном раке (Бердов Б.А. с соавт., 2005; Симакина Е.Н.,
1971; Кикоть В.А., 1989; Чиссов В.И. с соавт., 1989; Кныш В.И. с соавт., 1990; Кохнюк
В.Т., Колядич Г.И., 2005; Харченко с соавт., 1994; Киселева Е.С. с соавт., 1995; Фомин
А.Ю. с соавт., 2005; Rider W.D. et al., 1977; Cummings B.J., 1983; Pheils M.P. et al., 1983). В
настоящее время именно комбинированный метод является приоритетным в
лечении больных раком прямой кишки, который значительно снижает частоту
местных рецидивов по сравнению с хирургическим методом и позволяет
обоснованно расширить показания к выполнению сфинктеросохраняющих
операций, улучшая качество жизни этой категории пациентов (Camma C. et al.,
2000; Marijnen C.A. et al., 2001; Gerard J.P., 2004).
Таким образом, небольшая продолжительность жизни больных после
радикальных операций, локальные рецидивы и метастазирование в отдаленные
органы диктуют необходимость поиска и разработки новых, более
эффективных методов противоопухолевой терапии рака прямой кишки, с
применением лучевого воздействия.
Особенности рецидивирования и метастазирования рака прямой
кишки
Причиной смерти больных раком прямой кишки при отсутствии
отдаленных метастазов являются локальные рецидивы. От 60 до 80 %
всех местных рецидивов реализуется в течение первого года жизни после
операции, 20 – 25 % - в течение второго и около 0,5 % - в течение третьего
(Барсуков Ю.А. с соавт., 2003; Зыбина М.А., 1976; Жолкивер К.И., 1983; Александров
В.И. с соавт., 1993; Кныш В.И. с соавт., 1993, 1997; Харченко В.П. с соавт., 1999).
Причем в 20 – 25 % случаев они возникают из отторгнувшихся во время
операции жизнеспособных опухолевых клеток, а в 63,4 % являются
следствием нерадикального удаления опухоли.
При отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов местные
рецидивы наблюдаются у 11,4 % больных, а при наличии в них
метастазов – у 24,3 %. При расположении опухоли в нижне- или
среднеампулярном отделах прямой кишки после радикальной операции
рецидивы в области малого таза развиваются в 14,5 – 70,5 % случаев, при
верхнеампулярном раке – в 5,2 – 14,9 %. Частота возникновения
рецидивов прямо пропорциональна глубине поражения стенки прямой
кишки (Симакина Е.Н., 1971; Цель Е.А., 1974; Ки коть В.А. с соавт., 19 87;
Ожиганов Е.Л., 1993).
Комбинированное лечение с предоперационным крупнофракционным
облучением ректальных аденокарцином в 2,2 – 3 раза снижает количество
послеоперационных локальных рецидивов в первый год, в 2,8 – 3 раза – во
второй и на третьем году наблюдения – в 4,4. Предоперационная лучевая
терапия удлиняет сроки появления местных рецидивов до 3-х, 4-х, 5-ти лет.
Благодаря этому общая пятилетняя выживаемость возрастает на 13,4 – 17
%. В то же время, выполнение тазово-подвздошной лимфоаденэктомии
позволяет улучшить этот показатель – лишь на 11 % (Бердов Б.А. с соавт., 1986,
1993; Извекова О.В. с соавт., 1998; Фролова З.В., 1988; Сидорченков В.О., 1989;
Ожиганов Е.Л., 1993; Харченко В.П. с соавт., 1999; Quan S.H. et al., 1973; Rider W.D. et
al.,1977; Mohinddin M. et al., 1984; Secco G. et al., 1989).
В связи с поздней диагностикой ректального рака особую важность
приобретает проблема лечения больных с местно-распространенными
формами, у которых частота поражения регионарных лимфатических узлов
колеблется в пределах 31 – 61 %. При операбельных опухолях поражение
последних встречается в 25 – 40 % случаев (Свиридова Т.И., 1980; Федоров В.Д.,
1987; Toman R. et al., 1982; Williams N.S. et al., 1983; Schmitt G. et al., 1986).
Такие особенности хирургии рака прямой кишки, как травматизм
вмешательства, бактериальная загрязненность операционных зон
(лапаротомная рана, полость таза, брюшная полость, рана промежности),
транслокация эндогенной кишечной микрофлоры, высокий риск развития
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений заставляли
онкологов и колопроктологов сомневаться в отношении совместимости
предоперационной лучевой терапии и операции. Доминировало мнение
об относительной нечувствительности аденогенных раков к облучению. В
условиях рутинной ортовольтной рентгенотерапии развитие
комбинированного метода лечения с использованием крупного
фракционирования тормозилось опасностью лучевых осложнений. Прежде
всего, страдала кожа, которая испытывала наибольшую лучевую нагрузку
и становилась лимитирующим органом (Извекова О.В. с соавт., 1998; Мельников
Р.А. с соавт., 1983, 1993; Symonds C.J., 1914; Higgins G.A. et al., 1968; Dwight R.V. et al., 1972;
Potter J.F., 1975).
Однако за последние 10 – 15 лет в специализированных
онкопроктологических клиниках удалось значительно улучшить
непосредственные результаты лечения за счет снижения количества, как
послеоперационных осложнений, так и летальности. При этом отдаленные
результаты хирургического метода лечения практически не изменились. Это
диктует необходимость переосмысления стандартных подходов при выборе
показаний к моно хирургическому методу лечения РПК с учетом локализации
и степени местного распространения опухолевого процесса. Естественно
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана