Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
211
Электричесая кардиоверсия
Следует отметить относительную безопасность электрической кар-диоверсии. Только ничтожная
энергия электрического разряда достигает плода, но амниотическая жидкость - хороший
проводник электричества, поэтому необходимо мониторное наблюдение за состоянием плода.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Примерно в половине случаев бронхообструктивного синдрома встречаются тахиаритмии, чаще
всего при тяжелой дыхательной недостаточности. Среди тахиаритмий преобладают ФП,
трепетание предсердий и полиморфная предсердная тахикардия. Факторами, способствующими
возникновению аритмий, являются гипоксия, перегрузка миокарда и аритмогенный эффект
бронходилататоров.
Возможный эффект: магния сульфат.
У некоторых больных с резистентной к лечению астмой эффект оказывает внутривенное
введение магния сульфата. Кроме того, магния сульфат усиливает эффект сальбутамола,
ингалируемого через небулайзер.
Нейтральный эффект: прокаинамид, пропафенон, верапамил.
Препараты 1А класса обладают умеренным холинолитическим действием, однако исследований,
подтверждающих клинический эффект, недостаточно.
Нежелательный эффект: аденозин, амиодарон, лидокаин, пропафенон.
Пропафенон и амиодарон обладают свойствами β-блокатора и могут вызвать усиление
бронхиальной обструкции. Лидокаин, хотя и блокирует вагус-опосредованную
бронхоконстрикцию, способен угнетать дыхательный центр.
Аденозин за счет холинергического действия может вызвать брон-хоспазм.
Негативный эффект: β-блокаторы.
Неселективные β-блокаторы усиливают бронхиальную обструкцию. Даже селективные
препараты (атенолол, метопролол) при внутривенном введении могут быть опасны. Заметим, что
при ХОБЛ бронхоспа-стический компонент играет менее существенную роль, чем при астме.
При лекарственном бронхоспазме, вызванном β-блокаторами, требуется назначить
ингаляционные холинолитики. Лечение лекарственного бронхоспазма теофиллином и большими
дозами симпатомиметиков достаточно опасно.
Источник KingMed.info
212
ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ
Глава 10
БРОНХИАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ
Бронхиальная обструкция чаще всего связана с бронхиальной астмой и ХОБЛ. Кроме того,
встречается астма-ХОБЛ синдром, включающий черты обоих заболеваний. При таких
заболеваниях применяют бронходилатирующие и противовоспалительные препараты (табл.
10.1).
Таблица 10.1. Препараты, применяемые при лечении бронхообструктивных заболеваний
Группа
Препараты
Бронходилататоры
Симпатомиметики
Короткодействующие: сальбутамол, фенотерол
Длительно действующие: салметерол, формотерол, виланте-рол, индакатерол
Холинолитики
Гликопирроний, ипратропия бромид, тиотропия бромид, уме-клидиний
Метилксантины
Теофиллин
Противовоспалительные препараты
Глюкокортикоиды
Ингаляционные: беклометазон, триамцинолон, будесонид, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат
Пероральные: метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон
Другие препараты
Бенрализумаб
ρ
, омализумаб, рофлумиласт, монтелукаст
Антигистаминные
I поколение: гидроксизин, доксиламин, мебгидролин, дифенги-драмин, клемастин, хлоропирамин,
фенирамин
II поколение: лоратадин, акривастин, эбастин
III поколение: дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин
Для коррекции внелегочных проявлений аллергии используют антигистаминные препараты.
Заметим, что при ингаляции глюкокортикоидов 10-30% дозы препарата попадает в легкие и
практически все количество всасывается в кровь. Около 80% ингалируемых глюкокортикоидов
проглатывается, а далее всасывается из кишечника (1-20%).
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
Сопутствующая ХОБЛ связана с повышением в 1,5 раза 30-дневной смертности пациентов с
перфорированной гастродуоденальной язвой и в 1,4 раза с язвенным кровотечением
(Christensen S. et al., 2008). Повышенный риск осложнений может быть связан с гипоксемией и
снижением резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Нейтральный эффект: β
2
-агонисты, глюкокортикоиды ингаляционные, холинолитики.
Ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах могут вызвать системные побочные эффекты.
Во время обострения астмы или ХОБЛ следует предпочесть пероральному приему введение
глюкокортикои-дов через небулайзер с сопоставимым эффектом.
Слабый системный эффект ингаляционных холинолитиков не позволяет существенно снизить
секрецию соляной кислоты.
Нежелательный эффект: рофлумиласт, теофиллин.
Источник KingMed.info
213
Теофиллин может вызвать обострение язвенной болезни или ухудшить течение заболевания, а в
высокой дозе (>10 мг/кг) ранними признаками интоксикации являются тошнота и рвота.
Препарат противопоказан при обострении язвенной болезни.
Рофлумиласт может вызвать гастроинтестинальные симптомы (боли в животе, тошноту,
снижение аппетита, диарею) в 16% случаев (Oba Н. et al., 2013).
Негативный эффект: глюкокортикоиды пероральные.
Пероральные глюкокортикоиды, особенно преднизолон, не показаны при язвенной болезни.
Особенности лечения язвенной болезни
Следует учитывать, что эффект Н
2
-блокаторов значительно снижается у курильщиков.
Комбинированное лечение
Кларитромицин, используемый для лечения инфекции H. pylori, снижает метаболизм теофиллина.
ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
У пациентов с астмой и ХОБЛ частота желудочно-пищеводного рефлюкса выше примерно в 3
раза, чем среди пациентов без астмы (Broers C. et al., 2018). Желудочно-пищеводный рефлюкс
выявляют у 50% больных с ночной астмой и астмой, плохо поддающейся лечению, а также у 20%
пациентов с ХОБЛ.
Заброс желудочного содержимого в пищевод может провоцировать бронхообструктивные
реакции, связанные с микроаспирацией или ваготонией. С другой стороны, бронхиальная
обструкция приводит к повышению внутрибрюшного давления, что способствует появлению
желудочно-пищеводного рефлюкса.
При «пищеводной астме» в 30% случаев типичные признаки регур-гитации (изжога, отрыжка,
боль) отсутствуют и астма может быть единственным проявлением желудочно-пищеводного
рефлюкса. Для дифференциальной диагностики подобных состояний используют иПП в течение
1-2 мес и суточную pH-метрию.
У пациентов с аллергической астмой, по сравнению с неаллергической, в 4 раза повышен риск
эозинофильного эзофагита, который проявляется чаще дисфагией и реже - жжением/болями в
груди (Harer K. et al., 2013). Ингаляция глюкокортикоидов уменьшает симптомы эзофагита.
Ингаляционные холинолитики и β
2
-агонисты, а также теофиллин в больших дозах могут снизить
тонус пищеводного сфинктера.
Лечение желудочно-пищеводного рефлюкса
Метоклопрамид повышает активность парасимпатической нервной системы и может усилить
бронхиальную обструкцию.
Назначение эзомепразола пациентам с плохо контролируемой астмой не улучшило течение
легочного заболевания даже в подгруппе с документированными пищеводными рефлюксами
(ALA).
По данным метаанализа 11 рандомизированных плацебо-контро-лируемых исследований,
применение иПП у пациентов с гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью немного снизило
уровень утренней пиковой скорости выдоха, но не повлияло на симптомы астмы и не изменило
качество жизни (Chan W. et al., 2011).
Источник KingMed.info
214
Комбинированная терапия
Системный эффект ингаляционных холинолитиков может ослабить эффект метоклопрамида.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
У пациентов с выраженным дефицитом α
1
-антитрипсина (PiZZ-фенотип), проявляющимся
эмфиземой легких, в 17,5% случаев выявляют выраженный фиброз или цирроз печени (Dawwas
M. et al., 2013).
Уровень билирубина, который обладает антиоксидантным эффектом, обратно связан с тяжестью
и прогрессированием ХОБЛ (Apperley S. et al., 2015).
При нарушении функции печени требуется уменьшить дозу системных глюкокортикоидов,
теофиллина, зафирлукаста, эбастина.
Гепатопульмональный синдром
Гепатопульмональный синдром характеризуется снижением окси-генации крови вследствие
вазодилатации у пациентов с портальной гипертензией, независимо от наличия цирроза печени.
Основным методом лечения является трансплантация печени.
Лечение болезней печени
Противовирусное лечение гепатита С пегилированным интерфероном и рибавирином не
показано в случае выраженной ХОБЛ (AASLD).
При алкогольном гепатите высокого риска назначение вместе с преднизолоном внутривенно
муколитика N-ацебилцистеина, обладающего антиоксидантными свойствами, может снизить
риск гепаторенального синдрома, инфекций и даже смертности (AAH-NAC).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АРИТМИИ
Дисфункция синусового узла
При наличии дисфункции синусового узла важно оценить влияние препаратов на автоматизм
синусового узла. Препараты обычно воздействуют на функцию синусового узла при отсутствии
его повреждения, например при ваготонии или лекарственном поражении.
Возможный эффект: симпатомиметики, теофиллин.
Теофиллин, пероральные симпатомиметики и холинолитики могут уменьшить брадикардию при
вторичной дисфункции синусового узла.
Вместе с тем при дисфункции синусового узла повышается риск тахиаритмий, которые могут
быть спровоцированы избыточной симпатической активностью.
Нейтральный эффект: антигистаминные препараты, β
2
-агонисты, глю-кокортикоиды,
холинолитики.
Ингаляционные средства в обычных дозах редко оказывают существенный эффект на ЧСС при
дисфункции синусового узла. Антигистаминные препараты I поколения обладают небольшим
холинолитиче-ским эффектом.
Тахиаритмии
Источник KingMed.info
215
Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии, перегрузке правых отделов сердца и
вегетативной дисфункции, которые повышают риск развития тахиаритмий. Чаще всего при
бронхообструктивных заболеваниях встречаются экстрасистолии, ФП и трепетание предсердий,
реже - полиморфная предсердная тахикардия. Следует помнить о возможности аритмий
проявляться кашлем.
Возможный эффект: магния сульфат.
Магния сульфат может быть эффективен при рефрактерной бронхиальной обструкции, а также
применяется для лечения двунаправленно-веретенообразной ЖТ.
Нейтральный эффект: антигистаминные препараты II-III поколений, глюкокортикоиды,
рофлумиласт.
Высокоселективные блокаторы Н
1
-рецепторов цетиризин и фексо-фенадин не влияют
существенно на интервал Q-T.
Нежелательный эффект: антигистаминные препараты I поколения, β
2
-агонисты,
теофиллин, холинолитики.
В лечении бронхиальной обструкции нужно учитывать аритмо-генный эффект
симпатомиметиков, холинолитиков и теофиллина. По данным исследования Saskatchewan Cohort
Study, показано, что длительный прием β
2
-агонистов, холинолитиков и теофиллина пациентами с
ХОБЛ ассоциировался с повышением риска аритмий (в 50% случаев фибрилляции и трепетания
предсердий) в 4,5; 2,4 и 1,6 раза (Wilchesky M. et al., 2012).
В большом корейском исследовании случай-контроль холинолити-ки и β
2
-агонисты одинаково
повышали риск тахиаритмий на 20-30% (Lee C. et al., 2015).
Симпатомиметики, особенно большие дозы β
2
-агонистов, введенные через небулайзер, нередко
вызывают аритмии.
Употребление пациентами с бронхиальной астмой короткодействующих или пролонгированных
β
2
-агонистов без глюкокортикоидов ассоциируется с повышением смертности (SMART).
Одним из механизмов аритмогенного действия симпатомиметиков, в том числе и β
2
-агонистов,
считают преходящую гипокалиемию и ги-помагниемию. Кроме того, симпатомиметики, в том
числе и селективные, увеличивают интервал Q-T.
Особая осторожность при назначении потенциально аритмогенных бронходилататоров
требуется при наличии других факторов риска аритмий: ИБС, дисфункции ЛЖ, легочного или
гипертонического сердца, врожденного дополнительного пути, брадикардии, гипертиреоза и т.д.
При пароксизмальной тахикардии очень важно не допускать передозировки теофиллина.
Аритмии значительно чаще возникают при хронической передозировке теофиллина, чем при
острой (30 против 10%). Одним из механизмов аритмогенного эффекта теофиллина является
гипокалиемия, связанная с переходом калия в клетки. У пациентов старческого возраста (≥75
лет) вероятность жизнеопасных ситуаций, связанных с хронической передозировкой
теофиллина, в 16 раз выше, чем у пациентов 25-летнего возраста. Пациенты, принимающие
теофиллин, имеют более высокий риск внезапной смерти по сравнению с пациентами,
использующими β
2
-агонисты. Для устранения аритмоген-ного эффекта теофиллина можно
использовать дипиридамол.
Антигистаминные препараты, применяемые для лечения внелегочных проявлений атопического
синдрома, увеличивают интервал Q-T. Такое свойство описано у антигистаминных препаратов I
Источник KingMed.info
216
поколения. Обычно такое осложнение возникает при назначении высоких доз препаратов или
циррозе печени. Антигистаминные препараты I поколения обладают холинолитическим
эффектом, нежелательным при наджелу-дочковых тахиаритмиях.
Диагностика респираторных заболеваний
При фибробронхоскопии развивается гипоксемия, которая может спровоцировать, наряду с
брадиаритмиями, синусовую тахикардию (70%), желудочковую экстрасистолию (22%),
пароксизмальную супра-вентрикулярную тахикардию (9%) (Hassan G. et al., 2005).
Комбинированная терапия
Поскольку удлинение интервала Q-T может привести к развитию опасной двунаправленно-
веретенообразной ЖТ, комбинация антигистаминных препаратов и симпатомиметиков с
антиаритмическими препаратами, удлиняющими интервал Q-Tc (1А, 1С и 3-й классы),
нежелательна.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
ССЗ являются основной причиной смерти пациентов с бронхиальной астмой и занимают второе
место после дыхательной недостаточности у пациентов с ХОБЛ (Soto-Campos J. et al., 2013;
Ekström M. et al., 2011).
Наличие ХОБЛ ассоциируется с повышенным риском ССЗ (Müllerova H. et al., 2013). У пациентов с
ХОБЛ почти в 2 раза чаще выявляются атеросклеротические бляшки в сонных артериях, на 26%
чаще развивается ИМ, а в 34% случаев определяется сопутствующая ИБС (Danish Nationwide
Study; Rotterdam Study).
ИБС ухудшает прогноз и является независимым фактором риска смерти у больных с
бронхиальной астмой.
Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии и может ухудшить коронарное
кровоснабжение. Соответственно, адекватное лечение обструкции бронхов увеличивает
снабжение сердечной мышцы кислородом и уменьшает ишемию миокарда.
При повышении концентрации поллютантов (например, диоксида серы или взвешенных частиц)
в окружающем воздухе возрастает риск госпитализации пациентов с ССЗ.
Отметим, что в редких случаях аллергическая реакция, опосредуемая гистамином и
лейкотриенами, проявляется вазоспастической стенокардией.
Возможный эффект: глюкокортикоиды.
Основой лечения астмы является противовоспалительная терапия, которая позволяет
предупредить обострения астмы и уменьшить прием потенциально опасных бронходилататоров.
Кроме того, ингаляции глюкокортикоидов ассоциируются со снижением риска ИМ, общей и
сердечно-сосудистой смертности при астме и ХОБЛ (Nurses' Health Study; EUROSCOP).
Нейтральный эффект: рофлумиласт.
Нежелательный эффект: β
2
-агонисты, омализумаб, теофиллин, холи-нолитики.
Несмотря на данные о повышенном риске инсультов и других ССЗ при длительном применении
порошковой формы тиотропия бромида у пациентов с ХОБЛ, эксперты FDA сочли препарат
достаточно безопасным на основании результатов исследования UPLIFT. В то же время данные у
пациентов с ИБС не были представлены.
Источник KingMed.info
217
Метаанализ исследований приема тиотропия бромида в форме ингалятора аэрозольного типа
пациентами с ХОБЛ показал повышение общей и сердечно-сосудистой смертности по
сравнению с плацебо, ингаляцией порошка тиотропия бромида или пролонгированными β
2
-
агонистами в сочетании с глюкокортикоидами (Singh S. et al., 2011; Dong Y. et al., 2013). Однако в
рандомизированном исследовании TIOSPIR различий в безопасности аэрозольной и
порошковой форм тиотропия бромида не было установлено.
Исследования UPLIFT и TIOSPIR показали безопасность тиотропия бромида, однако включали
большое число пациентов, принимавших бронходилататоры ранее. В то же время крупное
тайваньское наблюдательное исследование показало повышение в 1,5 раза сердечно-
сосудистого риска в течение 30 сут после начала приема β
2
-агонистов и холинолитиков
независимо от наличия ССЗ (Wang M. et al., 2018). В последующий месяц повышенный риск
снижался до исходного.
Даже обычные дозы ингаляционных β
2
-агонистов, особенно фенотерола, могут усилить ишемию
миокарда. Также опасны большие дозы β
2
-агонистов, вводимых через небулайзер. Не случайно
среди пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, принимающих β
2
-агонисты,
частота ИМ возрастает более чем в 3 раза.
Об опасности длительного приема пролонгированных β
2
-агонистов свидетельствуют результаты
досрочно оконченного исследования SMART, в котором выявлено повышение смертности при
лечении пациентов в течение 7 мес по сравнению с группой плацебо. Метаанали-зы многих
исследований не исключают опасность пролонгированных β
2
-агонистов, которая может быть
существенно снижена и нивелирована одновременным приемом ингаляционных
глюкокортикоидов ((Cochrane Reviews; AUSTRI; FDA).
У пациентов с астмой для контроля симптомов предпочтительнее выглядят ингаляционные
кортикостероиды, нежели комбинация β
2
-агонистов и кортикостероидов.
Препарат омализумаб, представляющий антитела к IgE, повышает риск ИБС, аритмий, СН,
цереброваскулярных заболеваний, тромбозов (EXCELS).
Теофиллин и симпатомиметики могут повысить потребность миокарда в кислороде и ухудшить
течение ИБС. Особая осторожность при назначении теофиллина и симпатомиметиков требуется
в период острого ИМ и нестабильного течения стенокардии. В этих случаях также нужно
учитывать наличие факторов риска ССЗ и возможность малосимптомных форм ИБС.
При ИБС очень важно не допускать передозировки теофиллина, контролируя концентрацию
препарата в крови. У пациентов старческого возраста вероятность жизнеопасных ситуаций,
связанных с хронической передозировкой теофиллина, в 16 раз выше, чем у пациентов 25-
летнего возраста. Отметим, что теофиллин может быть эффективен при микроваскулярной
стенокардии (ESC).
Кроме того, теофиллин помогает при некардиальной боли в грудной клетке пищеводного
происхождения, но не связанной с желудочно-пищеводными рефлюксами, ахалазией и другими
известными заболеваниями (Aziz Q. et al., 2016). Полагают, что эффект вызван снижением
гиперчувствительности и расслаблением пищевода.
Диагностика респираторных заболеваний
Считается нежелательным проведение фибробронхоскопии в течение 6 нед после ИМ в связи с
возможностью ишемии миокарда, особенно у пациентов с СН (BTS).
Диагностика ишемической болезни сердца
Источник KingMed.info
218
При бронхиальной обструкции встречается преходящая одышка, вызванная физической
нагрузкой. В то же время существуют формы стенокардии, проявляющиеся не типичными
ангинозными болями, а их эквивалентами, включая одышку. Для дифференциальной диагностики
этих состояний можно использовать стресс-тест, хол-теровское мониторирование, оценку
эффекта нитроглицерина и ингаляционных симпатомиметиков. Заметим, что по сравнению с
нитроглицерином максимальный эффект β
2
-агонистов развивается позднее (15-20 мин).
При развитии ишемии миокарда в стресс-тесте с дипиридамолом используют антагонист
последнего - теофиллин. В этом случае возможно развитие вазоспастической стенокардии.
Оценить изменения сегмента ST во время одышки при холтеровском мониторировании или
нагрузочной пробе часто трудно, поскольку движения грудной клетки приводят к появлению
артефактов на ЭКГ.
Лечение ишемической болезни сердца
По данным нескольких исследований, прием статинов у пациентов с ХОБЛ ассоциировался с
дозозависимым замедлением скорости снижения функции легких, улучшением выживаемость
после обострений легочного заболевания, уменьшением общей и респираторной смертности
(Soyseth V. et al., 2007; Janda S. et al., 2009; Wang M. et al., 2013). У пациентов с астмой статины не
оказывают существенного влияния на функцию легких, но могут уменьшить воспаление
дыхательных путей и частоту визитов в отделения неотложной помощи (Yuan С. et al., 2012; Tse S.
et al., 2013).
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
При длительной и стойкой бронхиальной обструкции возможно формирование легочного
сердца, проявляющегося дисфункцией правого желудочка и СН.
ХОБЛ может быть (в 16%) одной из причин СН с повышенным сердечным выбросом (Reddy Y. et
al., 2016). Заболевание легких с гипоксией и гиперкапнией способствует снижению
периферического сопротивления сосудов, перфузии почек, задержке натрия и увеличению
работы сердца. В этих случаях вазодилатирующие препараты могут ухудшить кровообращение.
Нейтральный эффект: глюкокортикоиды ингаляционные, рофлуми-ласт, холинолитики.
Нежелательный эффект: β
2
-агонисты, глюкокортикоиды пероральные, теофиллин.
Ингаляции β
2
-агонистов ассоциировались с повышением частоты госпитализаций по поводу СН,
общей и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с СН (CHARM; ACQUIP). Описан случай
развития кардиомиопатии Такоцубо после ингаляции β
2
-агонистов через небулайзер и
внутривенного введения аминофиллина (Khwaja Y., Tai J., 2016). Вместе с тем, бронходилатация и
улучшение оксигенации крови может положительно повлиять на течение коморбидного
состояния.
У пациентов с астмой для контроля симптомов предпочтительнее ингаляционные
кортикостероиды, нежели комбинация β
2
-агонистов и кортикостероидов.
При СН повышен риск развития аритмий вследствие приема теофиллина, поэтому дозу
препарата рекомендуют снизить.
Задержка натрия и воды, возникающая во время приема пероральных глюкокортикоидов,
меньше выражена у триамцинолона.
Комбинированная терапия
Источник KingMed.info
219
Теофиллин может вызвать гипокалиемию, обусловленную действием диуретиков,
глюкокортикоидов и β
2
-агонистов. На фоне лечения СН β-блокаторами эффективность β
2
-
агонистов значительно снижается.
ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПЕРТИРЕОЗ
Повышенная функция щитовидной железы может оказать негативное влияние на течение
бронхиальной астмы. Механизм этого феномена не вполне понятен, поскольку гормоны
щитовидной железы повышают активность β
2
-рецепторов. По меньшей мере у 1 из 300
госпитализированных пациентов обострение астмы связано с гипертиреозом.
Возможный эффект: глюкокортикоиды.
Глюкокортикоиды могут применяться при гипертиреозе для компенсации надпочечниковой
недостаточности и подавления аутоиммунных процессов, амиодарон-индуцированном
тиреотоксикозе II типа.
Нейтральный эффект: антигистаминные препараты II-III поколений, холинолитики.
Ингаляционные холинолитики в больших дозах могут усилить сим-патикотонические проявления
гипертиреоза.
Нежелательный эффект: антигистаминные препараты I поколения, β
2
-агонисты,
теофиллин.
β
2
-Агонисты усиливают симпатическую гиперактивность при гипертиреозе, что приводит к
тремору, повышению АД, тахикардии, потливости и тревоге. Больные гипертиреозом особенно
чувствительны к действию симпатомиметиков. Риск ФП при лечении теофиллином и
симпатомиметиками у пациентов с гипертиреозом значительно возрастает.
Антигистаминные препараты I поколения обладают холинолитиче-ским эффектом.
Лечение гипертиреоза
Медикаментозное лечение гипертиреоза может значительно улучшить течение астмы. Причем
эффект может развиться не сразу, а лишь спустя 2 мес после начала лечения. В то же время
описаны редкие случаи тяжелого обострения бронхиальной астмы после назначения анти-
тиреоидных препаратов.
ДИАБЕТ
У пациентов с ХОБЛ на 21% чаще развивается диабет, а среди пациентов с обострением ХОБЛ
диабет выявили в 22% случаев (Danish Nationwide Study).
У пациентов с ХОБЛ, в отличие от астмы, при 8-летнем крупном проспективном исследовании
Nurses Health Study выявлено повышение риска диабета на 80%.
Показатель пиковой скорости выдоха тесно связан с риском поражений нижних конечностей,
микроангиопатий и выживаемости у пациентов с диабетом (WESDR).
При метаанализе 40 исследований была обнаружена достоверная связь между диабетом и
умеренными рестриктивными нарушениями функции легких (Van den Borst B. et al., 2010).
Среди пациентов с диабетом, некурящих и без обструктивных болезней легких не было выявлено
связи форсированной жизненной емкости легких и смертности, в отличие от пациентов,
имеющих ме-
Источник KingMed.info
220
таболический синдром. Среди последних снижение форсированной жизненной емкости легких
на 10% ассоциировалось с повышением на 77% общей смертности (NHANES III).
У пациентов с обострением ХОБЛ наличие диабета увеличило продолжительность пребывания в
стационаре и госпитальную смертность.
Лактат-ацидоз нередко выявляется при тяжелых обострениях бронхиальной астмы и
коррелирует с концентрацией альбутерола в плазме, но не с тяжестью астмы (Lewis L. et al., 2014).
Нейтральный эффект: β
2
-агонисты, теофиллин, холинолитики.
β
2
-Агонисты в обычных дозах и холинолитики мало влияют на углеводный обмен. При
декомпенсации диабета β
2
-агонисты в высоких дозах могут повысить уровень гликемии. C другой
стороны, ингаляционные β
2
-агонисты способны уменьшить риск гипогликемии у пациентов с
диабетом 1-го типа (Belfort-DeAguiar R. et al., 2015).
Нежелательный эффект: глюкокортикоиды ингаляционные, теофиллин.
Ингаляции глюкокортикоидов связаны с увеличением риска развития диабета и
прогрессирования диабета на 34% в течение 6 лет лечения, а в повышенных дозах (флутиказон
1000 мкг/сут) риск возрастает на 64% (Suissa S. et al., 2010).
У пациентов с диабетом ингаляции глюкокортикоидов вызывают небольшое дозозависимое
повышение гликемии - на каждые 50 мкг эквивалента будесонида гликемия увеличивается на на
0,1 ммоль/л, а у принимающих антидиабетические препараты - на 0,15 ммоль/л (Slatore C.G. et al.,
2009; Egbuonu F. et al., 2014).
Ингаляции глюкокортикоидов также повышают риск перехода с оральных
антигипергликемических препаратов на инсулин.
Теофиллин может вызвать или усилить гипергликемию.
Негативный эффект: глюкокортикоиды пероральные.
При необходимости перорального или парентерального введения глюкокортикоидов лучше
выбрать метилпреднизолон или триамци-нолон, которые меньше нарушают углеводный обмен
по сравнению с преднизолоном.
Лечение диабета
Витамины группы В, рекомендуемые иногда для лечения диабетической нейропатии, опасны при
атопическом синдроме.
Метформин у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ не повлиял существенно на
гипергликемию и клинические исходы в небольшом исследовании (Hitchings A.W. et al., 2016).
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ
Беременность
Бронхиальная астма встречается у 8% беременных (Kwon H. et al., 2006). Во время беременности
примерно у трети женщин течение астмы ухудшается, у трети - улучшается, а в оставшихся
случаях беременность не влияет на течение заболевания (Gluck J. et al., 2006). Обострения астмы
чаще происходят во II триместре.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана