Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
131
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ
У лиц, потребляющих >100 г/сут этанола в течение ≥10 лет, может развиться алкогольная
кардиомиопатия с СН. Кроме того, алкогольная интоксикация способствует обострению СН
любого происхождения («сердечный синдром выходных и праздничных дней», holiday heart
syndrome).
В то же время при умеренном употреблении алкоголя (до 30 г/сут) риск развития СН у пожилых
снижается вне зависимости от частоты ИМ и диабета.
О длительном употреблении алкоголя могут свидетельствовать признаки хронического
панкреатита, поражения печени (с небольшим, до 5-7 раз, повышением уровня трансаминаз,
увеличением отношения аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, активности гамма-глу-
тамилтранспептидазы, отсутствие вирусных маркеров), макроцитоз эритроцитов,
полинейропатия, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия, увеличение околоушных желез,
венозное полнокровие конъюнктив, усиление сосудистого рисунка на лице и т.д.
Этиловый спирт усиливает антигипертензивное действие β-блокаторов, вазодилататоров.
Диуретики могут усугубить электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагниемия).
ПОДАГРА, ГИПЕРУРИКЕМИЯ
Гиперурикемия является независимым предиктором появления СН и неблагоприятного прогноза
у пациентов с выраженной СН (Anker S. et al., 2003; Krishnan E., 2009, 2012). Скорее, имеет место
не прямое действие гиперурикемии, а влияние повышенной активности ксанти-ноксидазы (Ravi
V. et al., 2010).
Возможный эффект: лозартан.
Лозартан повышает экскрецию мочевой кислоты в 2,6-3,9 раза и снижает ее концентрацию в
плазме на 8-16%. В то же время у других препаратов данного класса (кандесартан, эпросартан)
такой эффект выявлен не был.
Нейтральный эффект: аМКР, β-блокаторы, БРА, дигоксин, иАПФ. Нежелательный эффект:
диуретики.
Тиазидные и петлевые диуретики повышают содержание мочевой кислоты в плазме и могут
повысить гиперурикемию и риск подагры.
Лечение гиперурикемии
Аллопуринол у пациентов с подагрой может улучшить прогноз СН, включая повторные
госпитализации и смертность (Thanassoulis G. et al., 2010).
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
Застойная СН встречается у 10-12% пациентов с ХБП, а среди пациентов, которым проводился
диализ, СН регистрировалась в 36% случаев (USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study). C
другой стороны, у 61% пациентов с СН выявляют рСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м
2
, которая
ассоциируется с повышением частоты госпитализаций на 11%, а смертности на 17%, по данным
национального исследования Объединенного Королевства (Lawson C. et al., 2018).
Считается, что при СН вследствие снижения сердечного выброса и артериальной
вазоконстрикции уменьшается почечный кровоток. В ответ почки увеличивают задержку натрия
и воды, которая усиливает симптомы застоя. Существенную роль в ухудшении функции почек
может играть венозный застой, обусловленный правожелудочковой недостаточностью.
Источник KingMed.info
132
Длительно существующая СН приводит к снижению диуреза, уменьшению рСКФ и нарастанию
азотемии. В этом случае по мере достижения состояния компенсации улучшаются и показатели
функции почек.
Смертность при систолической или диастолической СН повышается на 1% на каждые 1 мл/мин
снижения ККр менее 60 мл/мин.
Частыми причинами СН у пациентов с ХБП являются ИБС вследствие усиления атеросклероза и
АГ. Состояние пациентов усугубляется сопутствующей анемией и диабетом.
Застойная СН с повышением легочного давления, периферическими отеками на 30%
увеличивает риск развития острого повреждения почек (Chen K.P. et al., 2016). В рамках
кардиоренального синдрома предложено выделить 2-й тип (хронический кардиоренальный
синдром), когда хроническая СН приводит к развитию ХБП, и 4-й тип (хронический
ренокардиальный синдром), когда СН обусловлена ги-пертофией ЛЖ и ХБП-ассоциированной
кардиомиопатией (ADQI).
Возможный эффект: БРА, иАПФ, аМКР, валсартан + сакубитрил.
В исследовании PARADIGM-HF показано положительное влияние сакубитрила/валсартана на
прогрессирование дисфункции почек и меньший риск гиперкалиемии, чем у эналаприла.
иАПФ снижают смертность при хронической СН и замедляют развитие ХБП у больных
диабетической и недиабетической нефропатией (GISEN).
У 15-30% пациентов с тяжелой СН и 5-15% пациентов с легкой и среднетяжелой СН при лечении
иАПФ наблюдается повышение креатинина плазмы более чем на 44 мкмоль/л (CONSENSUS;
MLCCHF). Этого феномена не следует опасаться, поскольку в настоящее время имеются
доказательства эффективности иАПФ и антагонистов ангиотензина-2 даже при выраженной ХБП
при уровне рСКФ 10-30 мл/мин/1,73 м
2
(REIN; RENAAL). В рекомендациях отмечают
целесообразность продолжения приема иАПФ/БРА у пациентов с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (
KDIGO; KDOQI).
Риск быстрого ухудшения почечной функции во время приема иАПФ возрастает при
гипонатриемии, гиповолемии, использовании НПВП и диуретиков, низком АД, наличии стеноза
аорты, двустороннего стеноза почечной артерии, у пожилых и больных диабетом.
При тяжелой ХБП возможно предпочтительнее короткодействующий каптоприл или препараты,
инактивирующиеся печенью.
У пациентов с систолической или диастолической СН в сочетании с ХБП лечение иАПФ или БРА
снижает смертность (Ahmed A. et al., 2013).
По-видимому, БРА вызывают повышение уровня креатинина и калия не реже, чем иАПФ (ELITE).
Добавление БРА телмисартана к обычному лечению достоверно снизило общую смертность,
смертность от ССЗ и частоту госпитализаций с СН у пациентов с хронической СН, находящихся на
гемодиализе.
Ввиду опасности гиперкалиемии обычно не рекомендуют аМКР и калийсберегающие диуретики
при выраженной дисфункции почек (креатинин плазмы >220 ммоль/л, рСКФ <30 мл/мин/1,73 м
2
,
калие-мия >5 ммоль/л, у пожилых и с малой мышечной массой). Особенно возрастает риск
осложнений при сочетании с иАПФ. В то же время анализ исследования RALES
продемонстрировал, что абсолютная польза спиронолактона у пациентов с СН III-IV ФК и ФВЛЖ
Источник KingMed.info
133
<35% была выше при рСКФ <60 мл/мин/1,73 м
2
, чем у пациентов с меньшей дисфункцией почек,
несмотря на повышение частоты гиперкалиемии (Vardeny O. et al., 2012). В проспективном
рандомизированном исследовании пациентов на гемодиализе прием спиронолактона на 60%
снизил риск ССЗ (Matsumoto Y. et al., 2014). Эплеренон снижал риск сердечно-сосудистых
смертей и госпитализаций с СН у пациентов как у пациентов с сохраненной, так и со сниженной
функцией почек (EMPHASIS-HF). Данные по лечению аМКР у пациентов с ХБП 4-5 стадий
ограничены.
Нейтральный эффект: β-блокаторы, диуретики петлевые, дигоксин.
Сами петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) мало влияют на функцию почек. Для лечения
резистентных отеков часто требуется назначение больших доз диуретиков с негативным
воздействием на почечные канальцы.
Диуретическая терапия способствует гиповолемии, гемоконцен-трации и снижению показателей
выделительной функции почек, но вместе с тем значительно (на 84%) снижает полугодовую
смертность. Кроме того, диуретики способны улучшить функцию почек и канальцев путем
уменьшения застоя крови в почках.
При отсутствии эффекта от пероральных диуретиков бывает эффективной инфузия допамина,
который в дозе <5 мкг/(кг×мин) может усилить почечный кровоток и повысить сократимость
миокарда.
По данным исследования DIG, не было выявлено связи приема дигоксина и исходов СН в
зависимости от величины рСКФ. Однако у пациентов на гемодиализе, особенно с
гипокалиемией, дигоксин увеличил смертность на 28%.
У пациентов с систолической СН и ХБП 3-5-й стадий β-блокаторы снизили общую и сердечно-
сосудистую смертность на 28 и 34%, в то же время в 5 раз увеличился риск брадикардии и
гипотензии, по данным метаанализа 8 плацебо-контролируемых исследований (Badve S. et al.,
2011).
Карведилол с вазодилатирующим эффектом может быть предпочтительнее при дисфункции
почек, поскольку меньше снижает рСКФ по сравнению с обычными препаратами. Липофильный
метопролол может понизить рСКФ и требует контроля при тяжелом нарушении функции почек.
Нежелательный эффект: диуретики тиазидные.
Тиазидные диуретики малоэффективны при уровне креатинина плазмы >220 мкмоль/л (или
рСКФ <30 мл/мин/1,73 м
2
), что однако недостаточно доказано (KDOQI).
Дозы препаратов при дисфункции почек
Следующие препараты не требуют изменения дозы или интервала введения: БРА, β-блокаторы
(метопролол, карведилол, небиволол), диуретики (фуросемид, торасемид).
Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена в табл. 4.4.
Таблица 4.4. Дозы препаратов при дисфункции почек
Препарат
Доза препарата/интервал приема, %
ККр = 10-50 мл/мин
ККр <10 мл/мин
Гидрохлоротиазид
100, эффект снижен
Не показан
Дигоксин
25-50 через 24 ч
10-25 через 24 ч
Каптоприл
75 через 12-18 ч
50 через 24 ч
Лизиноприл
50-75
25-50
Источник KingMed.info
134
Рамиприл
50
25
Спиронолактон
50
Не показан
Эналаприл
50-100
25
У пациентов с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м
2
рекомендуется стартовая доза сакубитрила/валсартана
50 мг 2 раза.
Следует учитывать, что среди β-блокаторов метопролол и бисопро-лол значительно большой
степени диализируются, чем карведилол (Tieu A. et al., 2018).
Диагностика сердечной недостаточности
Влажные хрипы и периферические отеки слабо отражают выраженность интерстициального
отека легких у пациентов с ТПН (LUST).
По-видимому, уровень BNP меньше NT-proBNP зависит от рСКФ и предпочтительнее для оценки
дисфункции сердца у пациентов с нарушением функции почек. Повышение мозгового
натрийуретического пептида тестно связано с ускоренным снижением функции почек,
независимо от наличия СН, и ассоциируется с повышенной смертностью при ТПН (Park M. et al.,
2014).
Диагностика заболевания почек
У пациентов с хронической СН в 30% выявляют микроальбуминурию, а в 11% -
макроальбуминурию (CHARM). Альбуминурия ассоциируется с увеличением риска общей и
сердечно-сосудистой смертности, повторных госпитализаций с СН (CHARM, GISSI-HF, Val-HeFT).
При тяжелой СН возможно появление гематурии, лейкоцитурии и выраженной протеинурии (до
8 г/л). По мере компенсации синдрома СН эти изменения уменьшаются, в отличие от
нефропатии иного происхождения.
Выраженная правожелудочковая СН является противопоказанием к проведению биопсии почки.
Оценка функции почек у пациентов с СН затруднена в связи с неточностями в определении
уровня креатинина плазмы. С этой целью предпочтительнее использовать уровень цистатина С.
Лечение дисфункции почек
Гемодиализ способен вызвать нарушение сократимости миокарда, обусловленное ишемией
сердечной мышцы (оглушенность), которая может сохраняться более 12 мес.
У пациентов с уровнем креатинина плазмы >440 мкмоль/л гемофиль-трация и гемодиализ
бывают необходимы для контроля задержки жидкости, минимизации риска уремии, повышения
эффективности и снижения побочных эффектов медикаментозного лечения СН (ACC/AHA).
При выраженной дисфункции почек в организме накапливается жидкость (до 20 л и более),
которая может существенно усилить симптомы СН. В процессе диализа проводят
ультрафильтрацию плазмы с целью достижения «сухой массы» - без периферических (ноги,
хрипы в легких) и внутренних отеков, с нормальным центральным венозным давлением в начале
сеанса, без осиплости голоса, гипотензии и судорог к концу сеанса.
Вместе с тем у пациентов с острой декомпенсацией СН, рефрактерной к лечению, постоянная
ультрафильтрация увеличила частоту заместительной почечной терапии и госпитальной
смертности (Patarroyo M. et al., 2012).
По данным регистра REIN, у пациентов с СН при лечении пери-тонеальным диализом риск
смерти был выше на 48% по сравнению с гемодиализом.
Источник KingMed.info
135
Использование диализата с низким уровнем натрия позволяет уменьшить набор веса и АД,
однако повышается риск интрадиализной гипотензии и гипонатриемии. В настоящее время нет
доказательств улучшения сердечно-сосудистых рисков после использования низконатриевых
диализатов (Cochrane Reviews).
СН III-IV ФК является противопоказанием к трансплантации почки и проведению гемодиализа. В
последнем случае через артерио-венозное соустье идет сброс крови объемом до 500 мл, что
приводит к перегрузке сердца и увеличению риска декомпенсации СН.
Лечение сердечной недостаточности
Анемия, несомненно, ухудшает состояние тканей и органов в условиях СН. В связи с этим
предпринимались попытки активного лечения анемии. По данным метаанализа небольших
рандомизированных исследований, стимулятор эритропоэза уменьшил симптомы и повысил
переносимость физических нагрузок при СН и анемии. В то же время возможно увеличение
риска тромбозов, поэтому не рекомендуют повышать уровень гемоглобина до уровня
гематокрита 42% и более.
Выраженные заболевания почек являются противопоказанием к механической поддержке
кровообращения с помощью чрескожных или имплантируемых аппаратов (AHA).
Ресинхронизирующая терапия у пациентов с СН и ХБП эффективна у 30% пациентов и позволяет
существенно улучшить выброс ЛЖ, рСКФ и отдаленный прогноз (Garg N. et al., 2013; Höke U. et al.,
2015).
Вместе с тем выраженная дисфункция почек повышает смертность у пациентов с
ресинхронизирующими устройствами (Kpaeyeh J. et al., 2017).
У пациентов с сопутствующей дисфункцией почек имплантация кардиовертера-дефибриллятора
может не принести пользы и даже повысить частоту госпитализаций (Bansal N. et al., 2018.).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
У пациентов с СН повышается риск периоперационной декомпенсации, вплоть до отека легких.
Предоперационный период
Для улучшения функции ЛЖ перед операцией проводят медикаментозное лечение
традиционными средствами (иАПФ, диуретики). Следует тщательно корригировать
электролитные нарушения, возможные при активной диуретической терапии.
Перед проведением операции показана ортостатическая проба для выявления гиповолемии,
возможной при активной диуретической терапии.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде у пациентов без СН в анамнезе риск отека легких составляет 2%,
при компенсированной дисфункции ЛЖ - 6%, а при декомпенсированной дисфункции ЛЖ - 16%.
Декомпенсация СН наступает в 95% случаев в течение часа после операции вследствие
повышенного венозного возврата после искусственной вентиляции легких, длительного
положения пациента головой вниз и массивной инфузионной терапии. Для лечения СН
применяют фуросемид и инфузию нитроглицерина.
Источник KingMed.info
136
Частота острой СН повышается также через 3-5 сут после операции вследствие избыточного
перехода тканевой жидкости в сосудистое русло. В последнем случае показаны диуретики.
Необходимо также исключить ИМ как причину декомпенсации.
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
ХОБЛ среди пациентов с хронической СН выявляли у 9-41% европейцев (Hawkins N.M. et al.,
2009).
Пациенты с хронической СН, особенно связанной с ИБС, часто длительно и много курят, что
повышает риск развития ХОБЛ. Последняя может существенно снизить вентиляцию легких и
усилить гипоксемию, уменьшить наполнение ЛЖ вследствие эмфиземы, способствуя усилению
одышки и других проявлений СН (Smith B. et al., 2013).
При длительной и стойкой бронхиальной обструкции может развиться повышение
резистентности легочных сосудов, перегрузка правого желудочка с формированием
хронического легочного сердца. Вторично снижается наполнение ЛЖ и сердечный выброс.
Многие симптомы СН - одышка, кашель, повышенная утомляемость, тахикардия - также
характерны для бронхообструктивного синдрома.
Наличие ХОБЛ у пациентов с СН повышает риск госпитализаций, сердечно-сосудистую
смертность, а также госпитальную летальность (на 18%) при декомпенсации СН (OPTIMIZE-HF;
HF-ACTION).
Лечение СН
Согласно анализу исследования OPTIMIZE-HF, селективность β-блокаторов не влияет на
смертность и частоту госпитализаций в зависимости от наличия или отсутствия ХОБЛ (Mentz R. et
al., 2013).
При ХОБЛ бронхоспазм играет существенно меньшую роль и большинство пациентов с СН и
ХОБЛ могут безопасно принимать β-блокаторы (ACC/AHA; Salpeter S. et al., 2011). Легкие
симптомы легочной обструкции и ухудшение функции легких не должны приводить к отмене
препарата (ESC).
ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
У пациентов с СН сексуальные нарушения встречаются до 75- 90% случаев, независимо от
этиологии и функционального класса (Schwarz E. et al., 2006).
Нейтральный эффект: БРА, диуретики петлевые, иАПФ, карведилол, небиволол,
эплеренон.
В исследованиях по лечению АГ прием иАПФ, БРА и карведилола не повышал риск сексуальных
расстройств (THOMS, КАБРИОЛЕТ; Doumas M. et al., 2006; MR NOED).
У некоторых иАПФ (лизиноприл, периндоприл) описано временное снижение сексуальной
функции, которое проходит при продолжении лечения.
Исследования, свидетельствующие о положительном эффекте БРА при эректильной дисфункции,
нельзя признать надежными (Ekman E. et al., 2010).
В отличие от спиронолактона, более селективный эплеренон не повышает риска эректильных
дисфункций (EMPHASIS-HF).
Источник KingMed.info
137
Нежелательный эффект: β-блокаторы.
Существуют противоречивые оценки влияния β-блокаторов на эректильную функцию, однако
нельзя исключать нежелательный эффект у некоторых пациентов.
Негативный эффект: дигоксин, диуретики тиазидные, спироно-лактон.
Тиазидные диуретики в высоких дозах (например, гидрохлоротиа-зид 50-100 мг/сут) вызывают
нарушение эрекции в 4-32% случаев.
Высока частота эректильной дисфункции у пациентов, принимающих дигоксин (Rastogi S. et al.,
2005).
Спиронолактон блокирует связывание дигидротестостерона с андрогенными рецепторами и
вызывает эректильную дисфункцию в 30% случаев.
Лечение эректильной дисфункции
Силденафил может положительно повлиять на гемодинамику у пациентов с СН и сниженной
ФВЛЖ (метаанализ: Zhuang X. et al., 2014). В то же время применение силденафила для лечения
персистирующей легочной гипертензии после успешной коррекции болезни клапанов сердца
ухудшило исходы по сравнению с плацебо (Bermejo J. et al., 2018).
Источник KingMed.info
138
Глава 5
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Для профилактики ФП применяются антиаритмические препараты (табл. 5.1) обычно при частых
приступах тахиаритмии с выраженными симптомами. Пероральные препараты 1А класса в
настоящее время для лечения ФП не применяются и предназначены для редких артитмий,
включая синдром Бругада, короткий интервал Q-T и ЖТ.
Повышенный риск образования тромбов (обычно в левом предсердии) и кардиоэмболического
инсульта требует нередкого назначения антикоагулянтов.
По данным итальянского исследования ISAF, у 29% пациентов с ФП выявили более трех
коморбидных заболеваний.
Таблица 5.1. Классификация пероральных препаратов, используемых для лечения фибрилляции
предсердий
Класс
Препараты
1А
Хинидин, дизопирамид, прокаинамид, аймалин
1В
Мексилетин, ранолазин
1С
Морацизин, этацизин, лаппаконитина гидробромид, флекаи-нид
ρ
, пропафенон
2
β-Блокаторы: пропранолол, атенолол, метопролол
3
Амиодарон, дронедарон, дофетилид
ρ
, соталол
4
Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем
Антикоагулянты
Варфарин, апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан
ρ
Тиреостатики
Тиамазол, пропилтиоурацил
В ряде случаев причиной ФП является повышенная активность щитовидной железы, поэтому в
данный раздел включены тиреостатики.
Большинство рекомендаций данного раздела применимо и к пациентам с трепетанием
предсердий и другими аритмиями.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
У пациентов с циррозом печени описывают кардиомиопатии как вторичные (вирусный
миокардит, гемохроматоз, амилоидоз), так и связанные с дисфункцией печени (Zardi E. et al.,
2010).
Нейтральный эффект: 1А класс, 1С класс, антагонисты кальция, β-блокаторы, соталол.
С целью профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода рекомендованы только
неселективные β-блокаторы.
Нежелательный эффект: 3-й класс (амиодарон, дронедарон), ранола-зин, оральные
антикоагулянты.
При приеме амиодарона у 15-50% больных повышается активность трансаминаз в 2 раза и
более. Амиодароновый гепатит, редко цирроз печени развиваются обычно после более чем
годового приема препарата у 2% пациентов (EMIAT). Для диагностики возможного гепатита или
цирроза проводят биопсию печени. В этом случае важно знать, что тельца Мэллори могут
указывать на абсорбцию амиодарона и не обязательно являются признаком токсического
поражения печени.
Источник KingMed.info
139
Отметим, что амиодарон имеет длительный период полувыведения и может сохраняться в
печени в течение многих месяцев после отмены. Поскольку амиодарон содержит большое
количество йода, на компьютерных томограммах повышается плотность тканей.
При приеме дронедарона в редких случаях возможно тяжелое повреждение печени, в двух
случаях потребовавшее трансплантации печени (FDA).
Прямые оральные антикоагулянты не чаще варфарина вызывают лекарственные поражения
печени (Alonso A. et al., 2017).
При умеренном и особенно тяжелом поражении печени (классы B и С по Чайлд-Пью) может
развиться коагулопатия и увеличиться риск кровотечений при употреблении оральных
антикоагулянтов.
Кроме того, при тяжелых заболеваниях печени повышается риск поражения почек. При выборе
антикоагулянтов важно учитывать, что апиксабан снижает риск желудочно-кишечных
кровотечений, а рива-роксабан и дабигатран увеличивают, по сравнению с варфарином.
На ранних стадиях цирроза печени польза оральных антикоагулянтов может существенно
превышать риск кровотечений, а в поздних стадиях риск варикозных кровотечений
перевешивает пользу профилактики кардиоэмболического инсульта (Lee S. et al., 2015).
Поскольку пациенты с выраженными заболеваниями печени (класс С по Чайлд-Пью)
исключались из исследований прямых оральных антикоагулянтов, для длительного лечения
используют в основном варфарин, который хотя и полностью метаболизируется в печени с
участием ферментов системы цитохрома Р-450, но может контролироваться по тесту МНО.
Небольшие исследования показывают, у пациентов с циррозом печени прямые антикоагулянты
не чаще вызывают кровотечения, чем варфарин (Hum J. et al., 2017; Intagliata N. et al., 2016).
Антикоагулянты используются также для реканализации тромбоза портальной вены, который
развивается у 20-50% пациентов с циррозом печени (Loffredo L. et al., 2017).
Негативный эффект: тиреостатики (тиамазол, пропилтиоурацил), ра-нолазин,
ривароксабан.
Тиамазол и пропилтиоурацил в редких случаях могут вызвать тяжелые поражения печени, в том
числе и со смертельным исходом (FDA).
У пациентов с умеренным циррозом класса В по шкале Чайлд-Пью нельзя использовать
ривароксабан, экспозиция которого увеличивается более чем в 2 раза (EHRA). Ранолазин
противопоказан при циррозе печени в связи с повышением концентрации препарата даже при
умеренной дисфункции и удлинения интервала Q-T.
Противовирусная терапия
Противовирусная терапия софосбувиром и даклатасвиром у пациентов, принимающих
амиодарон, может привести к выраженной брадикардии, вплоть до длительной асистолии (Renet
S. et al., 2015). При брадикардии и необходимости данного лечения может потребоваться
имплантация кардиостимулятора.
Не рекомендуют сочетать дабигатран с глекапревир + пибрента-свиром, а некоторые сочетания
пероральных антикоагулянтов требуют коррекции доз (EASL).
Дозы препаратов при дисфункции печени
Источник KingMed.info
140
Необходимость коррекции дозы препаратов при дисфункции печени представлена в табл. 5.2.
Таблица 5.2. Коррекция дозы препаратов при дисфункции печени
Доза не изменяется
Доза снижается
β-Блокаторы (атенолол, надолол)
β-Блокаторы (пропранолол, метопролол)
Соталол
Антагонисты кальция
Окончание табл. 5.2
Доза не изменяется
Доза снижается
-
1А класс (дизопирамид, хинидин)
-
1В класс (мексилетин, ранолазин)
-
1С класс (пропафенон, морацизин, этацизин)
Амиодарон
Антикоагулянты оральные
Комбинированная терапия
Амиодарон и интерферон-альфа способны вызывать тиреоидит с нарушением функции
щитовидной железы, поэтому их совместный прием может быть нежелателен.
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
У пациентов старшего возраста с ФП, с одной стороны, повышен риск тромбоэмболий, а с другой
- необходимо учитывать риски желудочно-кишечных кровотечений, чаще связанных с
гастродуоденальны-ми язвами, нередко бессимптомными.
Нейтральный эффект: 1А класс, 1С класс, 3 класс, антагонисты кальция, β-блокаторы,
ранолазин.
Нежелательный эффект: апиксабан.
Апиксабан, в отличие от других прямых антикоагулянтов, не повышает риск кровотечений из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта по сравнению с варфарином (Loffredo L. et al.,
2015).
Негативный эффект: оральные антикоагулянты.
Польза от назначения оральных антикоагулянтов должна быть существенно выше риска
геморрагических осложнений.
Прямые оральные антикоагулянты (дабигатран и ривароксабан, но не апиксабан) повышают риск
гастроинтестинальных кровотечений, но снижают частоту внутримозговых геморрагий по
сравнению с варфарином (Miller C. et al., 2012).
Дабигатран более безопасный в дозе 110 мг, почти в два раза чаще вызывал диспепсию, чем
варфарин (12 против 6%) в исследовании RE-LY.
При высоком риске тромбоза только активное кровотечение является временным
противопоказанием к оральным антикоагулянтам.
Лечение гастродуоденальных язв
иПП, применяемые для длительной профилактики гастродуоде-нальных язв и кровотечений у
пациентов высокого риска, в 1,5 раза повышают риск гипомагниемии, которая может играть
роль в развитии ряда аритмий (Danziger J. et al., 2013).
Комбинированная терапия
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана