Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
231
Нежелательный эффект: аминохинолины, анальгетики, НПВП, суль-фасалазин.
У 5% пациентов, принимающих НПВП, развиваются нефротоксические реакции олигурического
острого повреждения почек. Описаны случаи острого повреждения почек даже при местном
лечении НПВП. Наличие гломерулонефрита повышает риск нефротоксических реакций,
особенно острого повреждения почек. Редко НПВП вызывают интерстициальный нефрит
(возможно, с нефротическим синдромом), острый или хронический некроз почечных сосочков.
Ненаркотические анальгетики несколько реже вызывают нефротоксические реакции по
сравнению с НПВП.
Лекарственное поражение почек может развиться как после однократного приема небольшой
дозы препарата, так и после длительного лечения в течение нескольких недель или месяцев.
Отметим, что индометацин снижает протеинурию при нефротическом синдроме.
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
Воспалительные заболевания (гломерулонефрит, системная красная волчанка) являются
нередкими причинами дисфункции почек. Повышение уровня С-реактивного белка в плазме
крови тесно коррелирует с увеличением смертности пациентов, находящихся на гемодиализе.
При хроническом поражении почек развивается ухудшение функции почек в результате
разрушения клубочков и нефросклероза. В этом случае возрастает риск нефротоксических
лекарственных реакций.
Возможный эффект: глюкокортикоиды, урикодепрессивные препараты.
Глюкокортикоиды могут быть эффективны при гломерулонефритах, нефротическом синдроме и
некоторых нефропатиях. При лечении большими дозами глюкокортикоидов необходимо
учитывать, что повышается уровень цистатина С - информативного эндогенного маркера
клубочковой фильтрации, который, в отличие от креатинина, полностью всасывается в
проксимальных канальцах и почти не секретируется.
Гиперурикемия обладает нефротоксическим действием и способствует прогрессированию ХБП.
У пациентов с гиперурикемией алло-пуринол ≥300 мг/сут может замедлить прогрессирование
ХБП (Singh J. et al., 2017; Vargas-Santos A. et al., 2018).
Однако при снижении функции почек может увеличиться риск миопатии, ассоциированной с
фебуксостатом (Liu C. et al., 2017).
Эффективность пробенецида снижается при дисфункции почек.
Нейтральный эффект: аминохинолины.
Прием гидроксихлорохина у пациентов с ревматоидным артритом ассоциировался со
снижением риска ХБП на 36% в наблюдательном исследовании (Wu C. et al., 2018). C другой
стороны, выраженная почечная дисфункция повышает риск развития гидроксихлорохиновой
ретинопатии.
Ингибиторы янус-киназ дозозависимо повышают уровень креати-нина плазмы, но могут
уменьшить протеинурию при диабетической нефропатии.
Нежелательный эффект: анальгетики, НПВП, сульфасалазин, цито-статики.
НПВП снижают рСКФ (вплоть до 12 мл/мин/1,73 м
2
) и немного повышают уровень калия в крови.
У пожилых пациентов прием НПВП (селективных и неселективных) ассоциируется с ускорением
Источник KingMed.info
232
прогрессирования ХБП. Кроме того, наличие хронической дисфункции почек повышает риск
острого повреждения почек при лечении НПВП. В связи с этим не рекомендуется прием НПВП
при уровне креатинина 220 мкмоль/л или более.
По-видимому, иЦОГ-2 аналогично неселективным НПВП влияют на функцию почек, АД и частоту
отеков.
Совместный прием НПВП с ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и
диуретиками повышает риск острого повреждения почек (Dreischulte T. et al., 2015).
Для обезболивания при нарушенной функции почек рекомендуется парацетамол (NKF). В то же
время у пациентов, постоянно принимаю-
щих парацетамол, риск развития дисфункции почек выше в 2,5 раза. Аналогичное повышение
риска ХБП зарегистрировано при длительном приеме АСК.
Применение иммунодепрессантов при дисфункции почек опасно возрастанием риска
инфекционных осложнений.
В начальных стадиях ХБП допускают применение цитостатических препаратов.
Негативный эффект: метотрексат, циклоспорин.
Циклоспорин способен вызвать обратимое снижение рСКФ и повышение уровня креатинина в
крови уже в первые недели лечения у пациентов без дисфункции почек. Причиной этого
эффекта считают спазм внутрипочечных приносящих артериол. При длительном применении (6-
12 мес) циклоспорина возможен некроз артериол с развитием гиалиноза и полной
облитерацией сосудов, склероз почечного ин-терстиция. Хроническая циклоспориновая
нефропатия (хронический тубулоинтерстициальный нефрит) развивается чаще на 2-4-м году
лечения, сопровождается АГ и прогрессирует обычно очень медленно. У реципиентов сердца и
легких применяют большие дозы циклоспорина и в 5-10% случаев развивается ТПН.
Метотрексат противопоказан при ККр <30 мл/мин. При лечении большими дозами метотрексата
может развиться острое повреждение почек, для устранения которого можно использовать
ферментный препарат вораксаз
ρ
, который после внутривенного введения быстро снижает
уровень метотрексата в плазме.
Дозы препаратов при дисфункции почек
Дозы диклофенака, ибупрофена, напроксена, кетопрофена, пирок-сикама, индометацина,
глюкокортикоидов, циклоспорина, малых доз АСК при дисфункции почек не изменяются.
Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена в табл.
11.3.
Таблица 11.3. Дозы препаратов при дисфункции почек
Препарат
Доза препарата/интервал приема, %
ККр = 10-50 мл/мин
ККр <10 мл/мин
Азатиоприн
75-100
50-75
Аллопуринол
100-200 мг
100 мг через день
Барицитиниб
50
Не показан
Кеторолак
100
50
Источник KingMed.info
233
Окончание табл. 11.3
Препарат
Доза препарата/интервал приема, %
ККр = 10-50 мл/мин
ККр <10 мл/мин
Колхицин
100
50
Метотрексат
50
Не показан
Парацетамол
Через 6 ч
Через 8 ч
Трамадол
50-100 мг каждые 8 ч
50 мг каждые 8 ч
Тофацитиниб
100
5 мг однократно
Циклофосфамид
75-100
50-75
Фебуксостат
100%
40 мг
Для достижения целевой дозы аллопуринола (уровень мочевой кислоты <360 мкмоль/л)
большинству пациентов требуются дозы существенно выше, чем обычно рекомендуемые при
почечной дисфункции (до 200 мг при ККр <60 ммоль/л), при этом риск побочных эффектов
существенно не возрастает (Stamp L. et al., 2018; Hande K. et al., 1984).
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ДЕПРЕССИЯ
Хронические воспалительные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит)
нередко сопровождаются депрессией. Снижение настроения может быть связано со стрессом,
влиянием самого заболевания или медикаментозного лечения. Депрессия усиливает боли и
значительно ухудшает функциональное состояние пациент ов.
Возможный эффект: трамадол.
У трамадола выявлены свойства ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина
(иОЗСН), которые используются для лечения депрессии (Barber J. et al., 2011).
Нейтральный эффект: аминохинолины, анальгетики, ингибиторы янус-киназ, иФНО,
сульфасалазин, циклоспорин, цитостатики, целекоксиб.
Метаанализ малых исследований показал, что подавление воспаления целекоксибом может
уменьшить симптомы депрессии (Köhler O. et al., 2015).
Прием иФНО при хронических ревматических заболеваниях немного уменьшает депрессию и
тревогу (Abbott R. et al., 2015; Raison C. et al., 2013). При стресс-индуцированной депрессии с
повышением янус-киназы 3 показан возможный эффект ингибиторов янус-киназ в эксперименте.
Нежелательный эффект: апремиласт, глюкокортикоиды, НПВП, тра-мадол.
Апремиласт - ингибитор фосфодиэстеразы-4 с противовоспалительными свойствами,
одобренный для лечения псориатического артрита, повышает риск депрессии.
Преднизолон в дозе <40 мг/сут вызывает психические симптомы в 1% случаев, а в дозе >80
мг/сут - в 18% (BCDSP).
Обычно психические симптомы появляются в первые 1,5-3 мес лечения. Среди психических
симптомов чаще отмечают раздражительность (25%), эйфорическую гиперактивность (12,5%),
депрессию (11%), манию (4%) (Fardet L. et al., 2007). Реже депрессию вызывает триамцинолон и
метилпреднизолон, а наиболее часто - дексаметазон.
Прием НПВП (но не целекоксиба или салицилатов) может усилить депрессию (STAR*D; Na K. et
al., 2014; Köhler O. et al., 2015; Wium-Andersen I. et al., 2017).
Лечение депрессии
Источник KingMed.info
234
Применение ТЦА при депрессии, вызванной глюкокортикоидами, неэффективно и даже может
вызвать стероидный психоз. Пациентам с депрессией, которым необходимо лечение
глюкокортикоидами, профилактически назначают препараты лития. Возможно лечение СИОЗС.
Сочетанное назначение трамадола с препаратами, влияющими на метаболизм серотонина,
может вызвать серотониновый синдром, включая нарушения сознания (возбуждение,
галлюцинации, кома), вегетативную дисфункцию (тахикардия, гипертермия, лабильное АД),
нервно-мышечные аномалии (гиперрефлексия, нарушение координации), гастроинтестинальные
симптомы (тошнота, рвота, диарея). Комбинированное лечение
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний
представлены в табл. 11.4.
Таблица 11.4. Эффекты комбинированного применения препаратов
Препарат
Препарат
Эффект
Глюкокортикоиды
ТЦА
Повышение внутриглазного давления
НПВП
Литий
Усиление действия лития
НПВП
СИОЗС
Повышение риска желудочно-кишечных кровотечений
НПВП
СИОЗС, ТЦА, иОЗСН
Повышение риска внутримозговых геморрагий
Окончание табл. 11.4
Препарат
Препарат
Эффект
Циклоспорин
СИОЗС, ТЦА, зверобой
Повышение концентрации циклоспорина (<CYP3A4)
Трамадол
ТЦА, СИОЗС
Судороги
Трамадол
СИОЗС, венлафаксин, иМАО
Серотониновый синдром
Трамадол
СИОЗС, ТЦА
Ослабление действия трамадола
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ
В некоторых ситуациях, например при длительных болях или хронических ревматических
заболеваниях, пациенты злоупотребляют обезболивающими препаратами и алкоголем. В
последнем случае нужно учитывать усиление негативного действия противовоспалительных
препаратов.
Нейтральный эффект: аминохинолины, сульфасалазин, циклоспорин, цитостатики.
Нежелательный эффект: глюкокортикоиды, НПВП.
Прием стероидных гормонов и НПВП на фоне употребления алкоголя значительно повышает
риск язв желудка и желудочного кровотечения. Кроме того, при приеме алкоголя во время
лечения НПВП время кровотечения возрастает в 3-4 раза, что связано с усилением дисфункции
тромбоцитов. Особенно опасны в этом плане салицилаты.
FDA рекомендовало помещать на упаковках НПВП следующую информацию: «Предостережение
для приема алкоголя: если вы употребляете 3 дринка (45 мл) алкоголя и более каждый день,
посоветуйтесь с доктором, можете вы принять этот препарат или другое средство, облегчающее
боль и лихорадку».
Глюкокортикоиды увеличивают толерантность к алкоголю.
Негативный эффект: метотрексат, парацетамол, трамадол.
При употреблении алкоголя возрастает гепатотоксичность мето-трексата. Если пациент
принимает более 100 мг алкоголя в неделю, то метотрексат приводит к прогрессированию
Источник KingMed.info
235
фиброза хотя бы на один гистологический класс в 18%, а если доза меньше 100 мг в неделю, то
частота прогрессирования составляет около 4,5% (Ashton R. et al., 1982).
При опасности желудочных кровотечений иногда назначают парацетамол, обладающий
преимущественно анальгетической активностью. В этом случае нужно помнить о потенциальной
гепатотоксич-
ности препарата в дозе ≥4 г, которая усиливается при злоупотреблении алкоголем. У пациентов,
злоупотребляющих алкоголем, прием парацетамола даже в обычных терапевтических дозах
может вызвать фульми-нантную печеночную недостаточность.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Нередко встречается сочетание воспалительного синдрома и АГ, например, у пациентов с
гломерулонефритом или заболеваниями суставов. В данном случает нужно учитывать влияние
противовоспалительных препаратов на уровень АД.
Нейтральный эффект: аминохинолины, анальгетики, сульфасалазин, цитостатики.
Существующие исследования не позволяют оценить антигипертен-зивный эффект лечения,
снижающего урикемию (Cochrane Reviews).
Нежелательный эффект: глюкокортикоиды (триамцинолон, дексаме-тазон), НПВП,
тофацитиниб.
НПВП повышают АД в среднем на 3-6 мм рт.ст. Во время анти-гипертензивного лечения
отдельных пациентов такой подъем АД не представляет серьезной проблемы. Однако с
эпидемиологической точки зрения стойкое небольшое повышение диастолического АД на 5-6
мм рт.ст. в течение нескольких лет увеличивает на 67% риск ССЗ и на 15% риск ИБС. Кроме того,
прием НПВП повышает на 40% риск АГ у пациентов с нормальным уровнем АД.
При сравнительных оценках гипертензивного эффекта различных НПВП выявлено, что АСК мало
изменяет АД. В исследовании PRECISION-ABPM показано, что ибупрофен в большей степени
повысил АД и частоту развития гипертензии, чем напроксен и особенно селективный
целекоксиб.
По данным исследования INVEST, у пациентов с АГ и ИБС, которые принимали НПВП, сердечно-
сосудистая смертность в течение 3 лет наблюдения была выше на 47%.
Триамцинолон и дексаметазон обладают наименьшим минералокортикоидным действием среди
глюкокортикоидов и, соответственно, слабее задерживают натрий и повышают АД. При
внутрисуставном введении глюкокортикоиды оказывают меньшее системное действие, чем при
пероральном приеме, хотя описан даже синдром Кушинга.
У 3% пациентов, принимавших тофацитиниб, развивались неблагоприятные эффекты, связанные
с повышением АД (Charles-Schoeman C. et al., 2016).
Негативный эффект: глюкокортикоиды (метилпреднизолон, преднизолон), циклоспорин.
Преднизолон и метилпреднизолон могут повышать АД. В небольших дозах риск АГ невелик.
Например, у пациентов без АГ терапия преднизолоном в дозе до 10 мг/сут в течение 2-3 лет не
привела к повышению АД.
Терапия циклоспорином в 25-30% случаев приводит к повышению АД вследствие задержки
натрия и системной вазоконстрикции. При дозе циклоспорина 1-4 мг/кг в сутки среднее АД
Источник KingMed.info
236
повышается на 5 мм рт.ст., а в дозе более 10 мг/кг в сутки - на 11 мм рт.ст. в среднем, согласно
метаанализу 17 исследований (Cochrane Reviews). Такое существенное возрастание АД приводит
к повышению риска инсульта, ИМ и СН. Поскольку эффект дозозависимый, целесообразно
минимизировать количество принимаемого препарата. Для лечения циклоспориновой
гипертензии рекомендуют антагонисты кальция, β-блокаторы, β-α-блокаторы (ESH).
Комбинированное лечение
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний
представлены в табл. 11.5.
Таблица 11.5. Эффекты комбинированного применения препаратов
Препарат
Препарат
Эффект
НПВП
β-Блокаторы
Ослабление действия НПВП
НПВП
β-Блокаторы, иАПФ, тиазиды
Уменьшение антигипертензивного эффекта
НПВП
аМКР
Повышение риска кровотечений, гиперкалиемия
Метотрексат
Тиазиды
Усиление миелодепрессивного эффекта метотрексата
Глюкокортикоиды
Резерпин, α
2
-агонисты
Депрессия
Циклоспорин
Дилтиазем, верапамил, никардипин
Увеличение концентрации циклоспорина в плазме
В 20-30% случаях пациенты с АГ принимают одновременно НПВП. В этом случае нужно знать,
что НПВП снижают антигипертензивный эффект β-блокаторов, иАПФ, в меньшей степени
тиазидов и мало влияют на антигипертензивный эффект антагонистов кальция.
Если пациент принимает диуретик вместе с иАПФ или БРА, то назначение НПВП повышает риск
острого повреждения почек на 31%, а в первый месяц на 82% (Lapi F. et al., 2013).
Лечение артериальной гипертензии
β-Блокаторы и диуретики могут вызывать синдром сухого глаза, который также встречается при
ревматоидном артрите, системной красной волчанке, склеродермии, синдроме Шегрена.
Для лечения АГ, вызванной НПВП и циклоспорином, рекомендуют антагонисты кальция.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Коронарная болезнь сердца тесно ассоциируется с системным и локальным воспалением в зоне
бляшки. Выраженность воспаления ассоциируется с ухудшением прогноза ИБС (CRISP CT;
Kalkman D. et al., 2018; Ndrepepa G. et al., 2013).
При ревматоидном артрите и системной красной волчанке риск развития клинических
проявлений атеросклероза (ИБС, инсульт) повышается в4и9 раз соответственно. Чем выше
воспалительная активность при ревматоидном артрите, тем выше риск сосудистых заболеваний.
В то же время снижается уровень общего холестерина и холестерина ЛНП («липидный
парадокс»).
Повышенный риск ИБС может быть обусловлен большей распространенностью и
выраженностью сердечно-сосудистых факторов риска (гиподинамия, гипертензия, возраст,
дислипидемия) у пациентов с воспалительными болезнями.
Исследования показывают, что повреждение атеросклеротической бляшки связано с
воспалительным процессом. Об этом свидетельствуют выраженная инфильтрация клетками
воспаления нестабильной бляшки.
При выборе противовоспалительного лечения следует учитывать и риск ССЗ у пациентов.
Например, по данным многоцентрового эпидемиологического исследования National Health
Источник KingMed.info
237
System, у 44% пациентов с остеоартитом, которым требовалось назначение НПВП, выявлен
высокий риск ССЗ.
Хороший эффект: АСК.
Малые дозы АСК, применяемые при лечении атеросклеротических заболеваний, обладают
весьма слабым противовоспалительным эффектом.
Прием низких доз АСК ассоциируется с повышением частоты приступов подагры (Zhang Y. et al.,
2014).
Возможный эффект: аллопуринол, канакинумаб, колхицин, пробенецид.
В крупном рандомизированном исследовании CANTOS монокло-нальные антитела против
интерлейкина-1β (канакинумаб) снизили частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов
после ИМ с повышенным С-реактивным белком.
Аллопуринол в дозе 600 мг/сут значительно увеличивает переносимость физических нагрузок у
пациентов с ИБС, по данным рандомизированного исследования со стресс-тестами (Noman A. et
al., 2010). Также аллопуринол может снизить риск ССЗ у пациентов высокого риска (Guedes M. et
al., 2014; Grimaldi-Bensouda L. et al., 2015).
Прием пробенецида ассоциировался со снижением частоты ССЗ, включая ИМ, инсульт и
обострение СН, по сравнению с аллопурино-лом в большом когортном исследовании пожилых
(Kim S. et al., 2018).
В австралийском исследовании LoDoCo прием колхицина в дозе 0,5 мг/сут в течение трех лет у
пациентов со стабильной ИБС снизил риск ССЗ на 71%, при этом 11% пациентов выбыли из
исследования вследствие гастроинтестинальных побочных эффектов (Nidorf S. et al., 2013).
Нейтральный эффект: аминохинолины, анальгетики, иФНО, мето-трексат, сульфасалазин,
цитостатики, циклоспорин.
В рандомизированном исследовании CIRT прием метотрексата пациентами с ИБС не снизил
уровень маркеров воспаления и не уменьшил риск ССЗ. Циклофосфамид при длительном
применении приводит к гиперлипидемии.
В исследовании CIRCUS циклоспорин не улучшил годовых исходов у пациентов после ИМ.
Гидроксихлорохин снижает уровень общего холестерина, холестерина ЛНП и триглицеридов,
однако клиническое значение этого феномена неясно (Desai R. et al., 2015).
Тоцилизумаб (антитела к интерлейкину IL-6R) ослабляет воспалительный ответ и высвобождение
тропонина Т при первичной ангиопластике у пациентов с ИМбпST (Kleveland O. et al., 2016).
Имеются противоречивые данные когортных исследовании по влиянию иФНО на риск ИМ
(Zhang J. et al., 2016; Low A.et al., 2017). Ингибиторы янус-киназ дозозависимо повышают уровень
холестерина ЛНП и ЛВП.
Нежелательный эффект: глюкокортикоиды, фебуксостат.
Глюкокортикоиды способствуют повышению АД, гликемии и дис-липидемии. По данным
наблюдательных исследований длительный прием в дозе эквивалентной ≥5-7,5 мг преднизолона
ассоциировался с повышением риска ССЗ, включая ИБС и СН (Souverein P. et al., 2004; Wei L. et al.,
2004; Laurence F. et al., 2012).
Источник KingMed.info
238
В небольших итальянских рандомизированных исследованиях 40-45 дневный курс
глюкокортикоидов после имплантации голо-металлических стентов снизил риск сердечно-
сосудистых событий и рестенозов (CEREA-DES; IMPRESS; IMPRESS-2/MVD).
В случае гиперчувствительности к клопидогрелу возможно провести короткий курс
глюкокортикоидов и продолжить лечение клопидогре-лом, поскольку замена на прасугрел и
тиклопидин часто невозможна ввиду перекрестной чувствительности.
В рандомизированном исследовании CARES у пациентов с ССЗ, принимавших фебуксостат,
частота нефатальных сердечно-сосудистых событий была сопоставимой с принимавшими
аллопуринол, однако сердечно-сосудистая смертность оказалась выше на 34%. Тем не менее
эксперты FDA сочли соотношение польза/риск благоприятным для применения препарата,
особенно при непереносимости аллопуринола.
Негативный эффект: НПВП.
Любые НПВП, за исключением АСК, могут увеличить риск сердечно-сосудистых событий,
обусловленных коронарным тромбозом, включая пациентов после ИМ, коронарного
стентирования и шунтирования (метаанализы: CNT, Trelle S. et al., 2011). Повышение риска ИМ
зависит от дозы и наблюдается уже в первую неделю приема НПВП и сохраняется стабильным
после месяца (метаанализ: Bally M. et al., 2017).
Предположение о большей сердечно-сосудистой безопасности напроксена перед другими
НПВП, включая иЦОГ-2, не получило подтверждения в последних исследованиях (CONCERN;
PRECISION).
У пациентов с ИМ прием НПВП (за исключением АСК) следует немедленно отменить в связи с
повышенным риском смерти, реинфаркта, гипертензии и разрыва миокарда. Даже
кратковременное назначение НПВП у пациентов после ИМ может увеличить смертность, частоту
повторных ИМ и риск кровотечений (Danish National Patient Registry; Schjerning O. et al., 2015).
Комбинированное лечение
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний
представлены в табл. 11.6. При использовании циклоспорина дозу розувастатина ограничивают 5
мг/сут, а применение аторвастатина, питавастатина и симвастатина не рекомендуется (AHA).
Таблица 11.6. Эффекты комбинированного применения препаратов
Препарат
Препарат
Эффект
НПВП неселективные
АСК
Усиление антиагрегантного эффекта АСК и риска
гастродуоденальных язв
Ибупрофен
АСК
Снижение антиагрегантного эффекта АСК
НПВП, аллопуринол,
глюкозамин
Антикоагулянты
Усиление действия антикоагулянтов
НПВП
Нитраты
Снижение риска желудочно-кишечных кровотечений
Глюкокортикоиды
Оральные
антикоагулянты
Увеличение риска желудочно-кишечных кровотечений
Метотрексат
АСК
Усиление действия метотрексата (< экскреции)
Циклоспорин
Статины
Усиления действия статинов (< CYP3A)
Циклоспорин
Эзетимиб
Повышение концентрации циклоспорина
Колхицин
Верапамил, дилтиазем
Усиление действия колхицина (<CYP3A)
Источник KingMed.info
239
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Воспалительный процесс в миокарде часто проявляется дисфункцией ЛЖ и СН. У пациентов с
декомпенсацией СН повышается уровень провоспалительных цитокинов (фактор некроза
опухоли, интерлей-кин-1, -6) и цитокиновых рецепторов, коррелирующий со смертностью
(VEST).
Следует обратить внимание на частое отсутствие лихорадки и снижение скорости оседания
эритроцитов при тяжелой застойной СН.
Наличие подагры повышает смертность и риск повторных госпитализаций у пациентов с СН.
Возможный эффект: канакинумаб.
Ингибитор интерлейкина-1β канакинумаб может дозозависимо уменьшить госпитализации с СН
у пациентов после ИМ с повышенным уровнем С-реактивного белка (CANTOS).
Нейтральный эффект: аллопуринол, анакинра, аминохинолины, анальгетики,
сульфасалазин, цитостатики.
Имеются противоречивые данные о влиянии аллопуринола на исходы у пациентов с СН
(Thanassoulis G. et al., 2010; Gotsman I. et al., 2012; Malek F. et al., 2012).
Блокатор интерлейкина-1 анакинра снижает системный воспалительный ответ у пациентов с СН,
но не улучшает способность поглощать и усваивать кислород у пациентов с СН (DHART; DHART2;
REDHART).
Прием трамадола повышает в 3 раза риск развития гипонатриемии, которая ассоциируется с
повышением смертности у пациентов с СН (Fournier J. et al., 2015).
Нежелательный эффект: аминохинолины, глюкокортикоиды, иФНО, циклофосфамид,
циклоспорин, фебуксостат.
Среди глюкокортикоидов задержка натрия и воды меньше выражена у триамцинолона и
дексаметазона. При длительном использовании глюкокортикоидов описано развитие
кардиопатии с СН и аритмиями.
Алкилирующие агенты (циклофосфамид) и циклоспорин могут вызвать повреждение миокарда
(миокардит) с развитием СН и остановки сердца. Одним из основных механизмов
кардиотоксического действия считают перекисное окисление липидов, поэтому для лечения
рекомендуют антиоксиданты: капсаицин и α-токоферол
ρ
.
Инфликсимаб в дозе 10 мг/кг у пациентов с СН III-IV ФК и ФВЛЖ ≤ 35% в течение 28 нед лечения
повысил комбинированный риск смерти и госпитализации по поводу СН в 2,8 раза в небольшом
рандомизированном исследовании ATTACH. Поэтому дозу инфлик-симаба ограничили
безопасной 5 мг/кг. Другой иФНО этанерцепт не ухдшал состояние пациентов с СН СН II-IV ФК и
ФВЛЖ ≤ 30% (RENAISSANCE; RECOVER).
У пациентов с ССЗ, принимавших фебуксостат, сердечно-сосудистая смертность была выше, чем
использующих аллопуринол, несмотря на сопоставимую частоту нефатальных событий (CARES).
Аминохинолины в редких случаях вызывают развите опасной кардиомиопатии (Joyce E. et al.,
2013).
Негативный эффект: НПВП.
Источник KingMed.info
240
По данным анализа баз данных пациентов 5 европейских стран, прием НПВП дозозависимо
увеличивал риск госпитализаций с СН на 19% (SOS). Меньше влияли на госпитализации
декскетопрофен и целе-коксиб, больше - кеторолак, эторикоксиб, индометацин, пироксикам. В
датском регистре прием селективных или неселективных препаратов этой группы
ассоциировался с увеличением смертности пациентов с СН на 22-108%, а также частоты
госпитализаций с СН и ИМ (Gislason G. et al., 2009).
Кроме того, НПВП повышают риск острого повреждения почек, особенно при исходно
сниженной перфузии почек.
НПВП усиливают действие антидиуретического гормона и задерживают жидкость, вызывая отеки
у 2-5% пациентов. По-видимому, иЦОГ-2 вызывают периферические отеки так же часто, как и
неселективные препараты, хотя генерализованные отеки встречаются реже (0,1 против 0,5%).
У пациентов с СН существенно выше риск ФП, а прием НПВП увеличил риск развития ФП на 17%,
иЦОГ-2 - на 27%, глюкокотикои-дов - на на 91% (Schmidt M. et al., 2011; Christiansen C. et al., 2009).
При этом у впервые принимавших противовоспалительные препараты риск ФП увеличился на
46, 71 и 262% соответственно.
Комбинированное лечение
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний
представлены в табл. 11.7.
Таблица 11.7. Эффекты комбинированного применения препаратов
Препарат
Препарат
Эффект
НПВП
Диуретики
Ослабление действия диуретиков
НПВП
иАПФ
Ослабление действия иАПФ
АСК
Диуретики
Снижение экскреции АСК
Глюкокортикоиды
Дигоксин
Усиление действия дигоксина
НПВП
аМКР
Повышение риска кровотечений, гиперкалиемия
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ АНЕМИЯ
Лекарственные препараты могут вызвать анемию различного происхождения - гемолитическую,
железодефицитную, мегалобластную или апластическую.
Постгеморрагическая анемия
Глюкокортикоиды и НПВП могут вызвать гастродуоденальные язвы, осложненные
кровотечением.
Цитостатики, сульфасалазин вызывают тромбоцитопению, а при уровне тромбоцитов <50×10
12
/л
повышается риск кровотечения.
Мегалобластная анемия
Метотрексат может вызывать фолиеводефицитную анемию. Увеличение среднего объема
эритроцитов >100 мк
3
указывает на дефицит фолиевой кислоты.
Апластическая анемия
Фенилбутазон, индометацин, цитостатики, ингибиторы янус-киназ и сульфасалазин способны
подавить регенерацию клеточных элементов костного мозга. Ингибиторы янус-киназ следует
отменить при повторном подтверждении уровня гемоглобина <80 или при снижение на 20 г/л и
более.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана