Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
301
Таблица 16.2. Дозы препаратов при дисфункции почек
Препарат
Доза препарата/интервал приема, %
ККр = 10-50 мл/мин
ККр <10 мл/мин
Вальпроевая кислота
100
75
Окончание табл. 16.2
Препарат
Доза препарата/интервал приема, %
ККр = 10-50 мл/мин
ККр <10 мл/мин
Венлафаксин
75
50
Литий
50-75
25-50
Милнаципран
50
25
Мидазолам
100
50
Пароксетин
50-75
50
Хлордиазепоксид
100
50
Выбор препаратов при трансплантации почек
У пациентов с трансплантированной почкой прием иммунодепрессантов циклоспорина или
такролимуса, которые метаболизируются системой CYP3A4, требует учета назначения
антидепрессантов, подавляющих эту систему: флувоксамина, флуоксетина, сертралина, ТЦА,
пароксетина, венлафаксина (в порядке снижения ингибирования). Разумной альтернативой в
этой ситуации являются миртазапин, венла-факсин, бупропион, дулоксетин.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРИТМИИ
Брадиаритмии
Нарушение предсердно-желудочкового проведения может привести к выраженной
брадикардии с гемодинамическими расстройствами. Рассмотрим влияние психотропных
препаратов на проводящую систему сердца.
Нейтральный эффект: бензодиазепины, иМАО, обратимые СИОЗС, иОЗСН, тразодон.
Венлафаксин в высокой дозе может снизить проведение в системе Гиса-Пуркинье.
Нежелательный эффект: алимемазин, вальпроевая кислота, карбама-зепин, литий, ТЦА.
ТЦА подавляют быстрые натриевые каналы и могут вызвать дистальную АВ-блокаду, обычно 1-й
степени. При имеющемся нарушении внутрижелудочкового проведения эти препараты
нежелательны. В случае развития лекарственной жизнеопасной АВ-блокады рекомендуют ввести
бикарбонат натрия.
При вагусных брадиаритмиях могут быть полезны антидепрессанты с холинолитическим
эффектом (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, пароксетин).
Препараты лития в редких случаях могут вызвать дисфункцию синусового узла и даже его
остановку.
Назначение алимемазина детям после 2 лет в качестве премедикации к наркозу, несмотря на
холинолитические свойства препарата, иногда вызывало брадикардию <50 в минуту,
требовавшую атропина. Комбинированная терапия
При лечении нетяжелой депрессии зверобоем следует учитывать стимуляцию ферментов печени
последним и проблемы с метаболизмом новых оральных антикоагулянтов (апиксабан,
дабигатран, рива-роксабан), которые нередко назначают при ФП, часто сочетающейся с
брадиаритмиями.
Источник KingMed.info
302
Синдром удлиненного интервала Q-T
В ряде случаев удается проследить отчетливую зависимость частоты и выраженности аритмий от
аффективного статуса больного.
При необходимости психотропного лечения нужно учитывать влияние препаратов на риск
внезапной смерти и желудочковых тахиарит-мий, связанных с удлинением интервала Q-T (APA;
NHS Foundation).
Нейтральный эффект: антипсихотики алимемазин, арипипразол, лура-зидон, оланзапин,
перфеназин бензодиазепины, бупропион, вортиоксетин, иМАО обратимые, миртазапин,
СИОЗС, иОЗСН, антиконвульсанты.
СИОЗС обратимые (флуоксетин, пароксетин, сертралин), дулоксе-тин, миртазапин, венлафаксин
не влияют на интервал Q-T, а бупропион его даже укорачивает (Funk K., Bostwick J., 2013; Jeon S.
et al., 2011). Лишь при значительной передозировке этих препаратов можено наблюдать
удлинение интервала Q-T (Jasiak N., Bostwick J. et al., 2014).
У карбамазепина выявлены свойства антиаритмических препаратов 1А и 1С классов. В
небольших исследованиях показан эффект карбамазепина при желудочковых экстрасистолиях на
фоне ваготонии, а также при хронической непрерывно рецидивирующей предсердной
тахикардии.
Если у пациентов имеются факторы риска синдрома удлиненного интервала Q-T или внезапной
сердечной смерти, следует выбрать более безопасные антипсихотики с минимальным влиянием
на процессы реполяризации (Polcwiartek C. et al., 2016).
Нежелательный эффект: гидроксизин, ТЦА, тразодон, СИОЗС (цита-лопрам,
эсциталопрам), литий.
ТЦА увеличивают продолжительность интервала Q-T, что предрасполагает к развитию опасной
двунаправленно-веретенообразной ЖТ, поэтому требуется контроль интервала Q-T. В ряде
случаев нужно учитывать холинолитический эффект ТЦА, поскольку может повыситься частота
катехоламинзависимой тахикардии или возрасти ЧСС при наджелудочковой тахикардии, что
связано с ускорением проведения по АВ-соединению.
Гидроксизин удлиняет интервал Q-T и не рекомендован в дозе >100 мг, а у пожилых препарат
лучше не использовать, даже в дозе ≤50 мг (EMA).
Циталопрам может дозозависимо увеличить интервал Q-T и вызвать опасные желудочковые
аритмии, поэтому необходима отмена препарата при Q-Tc >500 мс или факторах риска аритмии
(брадикардия, гипокалиемия, гипомагниемия, недавний ИМ, декомпенсация СН, прием других
препаратов, удлиняющих интервал Q-T) (FDA). Пациенты старше 60 лет не должны превышать
дозу 20 мг, а до 60 лет - дозу 40 мг. В то же время циталопрам даже в дозе ≥40 мг/сут не
увеличил достоверно риск аритмий в крупном когортном исследовании (Coup-land C. et al.,
2016). Эсциталопрам в сопоставимых дозах удлиняет интервал Q-T меньше, чем циталопрам
(FDA; Castro V. et al., 2013).
У тразодона выявлено аритмогенное действие в виде желудочковой экстрасистолии и
неустойчивой ЖТ.
Негативный эффект: антипсихотики (галоперидол, кветиапин, клоза-пин, рисперидон,
тиоридазин).
Источник KingMed.info
303
Большинство типичных и атипичных антипсихотиков дозозависи-мо повышают риск внезапной
сердечной смерти, который может быть связан с блокадой калиевых каналов миоцитов и
увеличением реполя-ризации, отражающейся в интервале Q-T (Ray W. et al., 2009; Salvo F. et al.,
2016).
Комбинированное лечение
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний
представлены в табл. 16.3.
Таблица 16.3. Эффекты комбинированного применения препаратов
Препарат
Препарат
Эффект
иМАО
Морацизин, этацизин
Опасное сочетание
ТЦА, циталопрам, эсциталопрам, антипсихотики
1А класс, амиодарон, соталол
Удлинение интервала Q-T
Окончание табл. 16.3
Препарат
Препарат
Эффект
ТЦА
1А и 1С классы
Нарушение проведения, усиление
действия ТЦА
ТЦА, СИОЗС, венлафак-син,
тразодон
β-Блокаторы
Усиление действия β-блокаторов
(<CYP2D6)
ТЦА, СИОЗС, венлафак-син,
тразодон
Пропафенон, флекаи-нид
ρ
, мексилетин
Усиление действия анти-аритмиков
(<CYP2D6)
ТЦА, СИОЗС
Амиодарон, верапамил, дилтиазем, лидокаин,
хинидин
Усиление действия анти-аритмиков
(<CYP3A4)
иМАО
β-Блокаторы
Снижение АД
Литий
Амиодарон
Тяжелый гипотиреоз
Литий
β-Блокаторы, верапамил, дилтиазем
Брадикардия
Зверобой
Амиодарон
Уменьшение действия амио-дарона
(>СYР3А4)
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
У пациентов с АГ признаки депрессии, соответствующие критериям депрессивного эпизода,
встречаются в 3 раза чаще, чем при нормальном АД. С другой стороны, наличие депрессии у
пациентов с АГ повышает риск инсульта в 2,3-2,7 раза.
В настоящее время активно исследуется так называемая сосудистая депрессия, выделенная в
связи с высоким сочетанием депрессии и сосудистых заболеваний головного мозга.
Перед депрессивным эпизодом нередко отмечают повышение АД, а во время депрессии АД
снижается.
Возможный эффект: антипсихотики.
Антипсихотики обычно снижают АД, иногда даже вызывают ортостатическую гипотензию с
синкопе. Сочетание антипсихотиков с антигипертензивными препаратами может вызывать
нежелательное быстрое снижение АД, поэтому дозу антигипертензивных препаратов
целесообразно снизить до начала лечения антипсихотиком.
Нейтральный эффект: бензодиазепины, иМАО обратимые, СИОЗС, миансерин, пипофезин,
тразодон.
Обратимые иМАО не вызывают тираминовых реакций.
Нежелательный эффект: бупропион, клозапин, иОЗСН, ТЦА.
Источник KingMed.info
304
Клозапин может вызвать быстрое и выраженное повышение АД, которое снижается после
отмены препарата.
Наиболее распространенные ТЦА могут непредсказуемо изменить АД, поэтому рекомендуется
перед их назначением снизить дозу анти-гипертензивных средств.
Венлафаксин за счет своего норадренергического эффекта вызывает небольшое дозозависимое
повышение АД и ЧСС (>150 мг/сут и выше). Реже АД повышается после приема дулоксетина и
бупропиона.
Комбинированное лечение
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний
представлены в табл. 16.4.
Таблица 16.4. Эффекты комбинированного применения препаратов
Препарат
Препарат
Эффект
ТЦА, тразодон
α
1
-Блокатор
Усиление действия α
1
-блокатора
ТЦА
Тиазиды
Усиление действия ТЦА, ортостатическая гипотензия
ТЦА, СИОЗС
Антагонисты кальция
Усиление действия антагонистов кальция (<CYP3A4)
ТЦА, СИОЗС, венлафак-син, тразодон
β-Блокаторы
Усиление действия β-бло-каторов при (<CYP2D6)
Миансерин, милнаци-пран, тразодон,
иМАО
α
2
-Агонист
Ослабление действия α
2
-агониста
иМАО
β-Блокатор
Ослабление действия β-блокатора, повышение АД,
брадикардия
иМАО
Тиазиды
Гипотензия
Литий
Тиазиды, метилдопа, иАПФ,
БРА
Повышение концентрации лития
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
ИБС, особенно острый ИМ, является сильным стрессовым фактором и вызывает тревожно-
депрессивные реакции, обусловленные угрозой для жизни, работы и сексуальной активности.
При этом выраженность депрессии существенно не зависит от размера ИМ, функции ЛЖ и
других физиологических параметров.
После ИМ депрессия встречается у 40-65% больных, причем тяжелая, соответствующая
критериям депрессивного эпизода, у 18-25%. Депрессия негативно влияет течение ИБС и
повышает смертность больных после ИМ в 3-4 раза. Негативное влияние депрессии связывают с
возрастанием симпатической активности и свертывающей способности крови, а также
нарушением пациентом рекомендаций врача.
Нейтральный эффект: бензодиазепины, СИОЗС, миртазапин.
При ИБС нужно отдавать предпочтение средствам с минимальным холинолитическим действием
и доказанной безопасностью. Чаще рекомендуют сертралин, лучше изученный (SADHART;
ENRICHD), мало влияющий на интервал Q-T (в отличие от циталопрама и эсцита-лопрама) и
слабее взаимодействующий с иПП (в отличие от эсцитало-прама). У пациентов с ИБС также
показана безопасность циталопрама (CREATE), эсциталопрама (DECARD; K-DEPACS/EsDEPACS),
миртазапина (MIND-IT).
В крупном рандомизированном исследовании SADHART у пациентов с ИМ или нестабильной
стенокардией, принимавших сертралин, частота ССЗ была ниже (14 против 22%), но не достигла
достоверных различий.
Источник KingMed.info
305
Миртазапин увеличивает риск ортостатической гипотензии, вес тела и немного повышает ЧСС
Имипрамин рекомендуют для контроля болей у пациентов с микроваскулярной стенокардией.
Нежелательный эффект: иОЗСН, иМАО обратимые, миансерин, тра-зодон.
Венлафаксин может повысить АД и риск желудочковых тахиарит-мий (UKMi). Обратимые иМАО,
миансерин и тразодон изучены недостаточно у пациентов с ИБС.
Негативный эффект: антипсихотики, ТЦА.
Из-за повышенного риска внезапной смерти не следует назначать трициклические
антидепрессанты пациентам, перенесшим ИМ. Повышение смертности отмечено как при
краткосрочном (4-6 нед) приеме препаратов после ИМ, так и длительном лечении. В последнем
случае смертность возросла в 2 раза при лечении ТЦА в среднем в 4,5 года. ТЦА и препараты
лития вызывают снижение ST-T.
Антипсихотики повышают риск ИМ почти в 2 раза, особенно в первый месяц приема и при
повышении дозы (Yu Z. et al., 2016).
Антипсихотики также могту оказать неблагоприятное влияние в остром периоде заболевания,
при этом пероральные атипичные препараты (кветиапин, рисперидон, оланзапин) оказались
безопаснее галоперидола (Park Y. et al., 2018).
Антипсихотики увеличивают риск желудочковых тахиаритмий и внезапной остановки сердца
(Wu C. et al., 2015). У пациентов с ИБС следует учитывать выраженное холинолитическое
действие ряда антипсихотиков (клозапин, тиоридазин, хлорпромазин).
Комбинированное лечение
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний
представлены в табл. 16.5.
Таблица 16.5. Эффекты комбинированного применения препаратов
Препарат
Препарат
Эффект
ТЦА, СИОЗС
Антагонисты кальция
Усиление действия антагонистов кальция (<CYP3A4)
ТЦА, СИОЗС
Статины
Усиление действия статинов (<CYP3A4)
ТЦА, СИОЗС, венлафаксин, тразодон
β-Блокаторы
Усиление действия β-блокаторов (<CYP2D6)
СИОЗС, венлафаксин
Дезагреганты
Риск кровотечений
СИОЗС
Клопидогрел
Снижение действия клопидогрела (<CYP2C19)
иМАО
β-Блокаторы
Гипотензия
Вальпроевая кислота
АСК
Усиление действия вальпроевой кислоты
Зверобой
Ривароксабан
Ослабление действия ривароксабана (>CYP3A4)
Зверобой
Ранолазин
Ослабление действия ранолазина (>CYP3A4)
Литий
Верапамил
Опасное сочетание
Коронарное шунтирование
Важное значение имеет депрессия при операции коронарного шунтирования. Показано, что
депрессия в предоперационном периоде повышает частоту послеоперационных осложнений
ИБС и тяжесть послеоперационного периода. После операции коронарного шунтирования
депрессия развивается в 30-54% случаев и существенно ухудшает социальный прогноз.
Лечение ишемической болезни сердца
Источник KingMed.info
306
Нельзя исключить связь липофильных β-блокаторов (метопролол, пропранолол) с повышением
риска депрессии.
Прекращение курения ассоциируется со снижением уровня депрессии, тревоги и стресса,
улучшением позитивного настроения и качества жизни по сравнению с продолжением курения
(Taylor G. Et al., 2014).
Средиземноморская диета, которая снижает риск развития ИБС, также уменьшает частоту
развития депрессии на 26-42% в зависимости от степени приверженности (SUN Cohort).
Полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3) могут повысить эффективность лечения
депрессии.
У 20-40% пациентов, принимающих статины, развиваются утомляемость и снижение
энергичности (Golomb B. et al., 2012).
ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ
Ортостатическая гипотензия встречается нередко в терапевтической практике. Чаще всего этот
синдром связан с диабетической и алкогольной нейропатией, нарушением регуляции
сосудистого тонуса у пожилых, приемом антигипертензивных средств. Быстрое снижение АД
представляет порой серьезную опасность, поскольку способствует развитию транзиторных
ишемических атак.
Нейтральный эффект: арипипразол, иМАО обратимые, пипофезин СИОЗС.
Нежелательный эффект: антипсихотики (галоперидол, зипрасидон, кветиапин, оланзапин,
рисперидон), бензодиазепины, иОЗСН, миансерин, миртазапин, тразодон.
Бензодиазепины замедляют психомоторные реакции и повышают риск падений и переломов
бедра у пожилых.
При приеме дулоксетина зарегистрированы случаи ортостатической гипотензии, падений и
синкопе, особенно часто в течение первой недели терапии.
Негативный эффект: антипсихотики (клозапин, тиоридазин, хлорпро-мазин), ТЦА.
В больших дозах трициклические антидепрессанты в начале лечения, а иМАО на 2-й неделе
терапии нередко вызывают ортостатическую гипотензию. Особенно выражен этот побочный
эффект у амитриптилина, имипрамина и кломипрамина. ТЦА вызывают ортостатическое
снижение АД (АДс на 25 мм рт.ст. и более) приблизительно у 20% пациентов и у половины
больных старше 60 лет.
Многие антипсихотики обладают выраженным α
1
-блокирующим действием.
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Депрессия и СН нередко сочетаются. В частности, выраженная СН может вызвать депрессию,
обусловленную соматическим заболеванием.
По данным исследования SHEP, у пациентов с систолической АГ депрессия была независимым
фактором риска осложнений и повышала риск СН в 2,8 раза. Кроме того, депрессия
ассоциируется с повышением в 2,3 раза годовой смертности у пациентов с СН II ФК и более. Чем
больше выражена депрессия, тем тяжелее течение СН. Например, у пациентов с наличием более
10 депрессивных симптомов риск смерти или низкой функциональной активности был на 82%
выше, чем при наличии менее 6 депрессивных симптомов.
Источник KingMed.info
307
При тяжелой застойной СН следует учесть снижение всасывания препаратов в кишечнике и в
ряде случаев предпочесть парентеральное введение.
Нейтральный эффект: бензодиазепины, миансерин, СИОЗС, пипофезин.
Риск гипонатриемии, свойственный СИОЗС, значительно повышается при использовании
диуретиков.
Нежелательный эффект: иМАО обратимые, карбамазепин, литий, иОЗСН, ТЦА,
циталопрам.
ТЦА в больших дозах (200-400 мг/сут) снижают сократимость миокарда и могут вызвать
декомпенсацию СН, обычно в первый месяц приема. Кроме того, нежелателен
холинолитический эффект препаратов, ассоциирующийся с синусовой тахикардией, обычно
имеющейся у пациентов с умеренной и тяжелой СН.
При активном использовании диуретиков во время приема иОЗСН могут развиться
гипонатриемия и синдром недостаточной секреции антидиуретического гормона. Среди
проявлений гипонатриемии отмечают головную боль, трудность концентрации внимания,
нарушения памяти, оглушенность, слабость, неустойчивость, приводящую к падениям. В тяжелых
случаях гипонатриемия может проявляться галлюцинациями, синкопе, судорогами, комой,
остановкой дыхания и даже смертельным исходом. Гипонатриемия у пациентов с СН
ассоциируется с повышением общей смертности. Кроме того, венлафак-син может повысить АД,
изредка вызывает желудочковые аритмии.
Обратимые иМАО изучены недостаточно у пациентов с СН. Препараты лития способны вызвать
жажду, обильное питье в больших количествах и полиурию (не диабет). В этих ситуациях
возможно как обезвоживание, так и декомпенсация СН. Сообщения о повреждении миокарда
литием противоречивы и ненадежны.
Карбамазепин может вызывать задержку жидкости, гипонатрие-мию, усилить отеки.
Циталопрам дозозависимо увеличивает интервал QTc и обладает повышенным аритмогенным
потенциалом, что побудило FDA ограничить дозу до 40 мг, а у пациентов старше 60 лет до 20 мг
(Qirjazi E. et al., 2016).
Негативный эффект: антипсихотики.
Антипсихотики увеличивают риск ЖТ и внезапной остановки сердца, итак повышенный у
пациентов с дисфункцией ЛЖ и СН (Wu C. et al., 2015). Клозапин может вызвать кардиомиопатию
в среднем через 14 мес после начала приема в среднем 360 мг препарата (Alawami M. et al.,
2014).
Комбинированное лечение
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний
представлены в табл. 16.6.
Таблица 16.6. Комбинированная терапия
Препарат
Препарат
Эффект
Тразодон
Дигоксин
Усиление действия дигоксина
иОЗСН
Диуретики
Гипонатриемия, синдром недостаточной секреции антидиуретического гормона
Литий
иАПФ, БРА
Повышение концентрации лития
Литий
Тиазиды
Повышение концентрации лития
Источник KingMed.info
308
Зверобой
Дигоксин
Снижение концентрации дигоксина
Зверобой
Эплеренон
Снижение концентрации эплеренона
ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГИПЕРТИРЕОЗ
Среди пациентов с гипертиреозом в ряде небольших исследований выявлена повышенная
частота депрессивных и тревожных расстройств, включая генерализованное тревожное
расстройство, большую депрессию, гипоманию.
Возможный эффект: алимемазин, литий.
Алимемазин и препараты лития обладают тиреостатическим действием.
Нейтральный эффект: антипсихотики, бензодиазепины, ТЦА, иМАО
обратимые, СИОЗС, иОЗСН.
Антидепрессанты с холинолитическим эффектом (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин,
пароксетин) могут усилить проявления гипертиреоза.
Комбинированное лечение
Клозапин и тиреостатики (тиамазол, пропилтиоурацил) могут вызвать нейтропению и
агранулоцитоз.
ГИПОТИРЕОЗ
Снижение функции щитовидной железы в 10% случаев проявляется выраженной депрессией. У
пациентов с депрессивными эпизодами нередко наблюдают увеличение концентрации
тиреотропного гормона и появление антитиреоидных антител при нормальном уровне
тироксина и трийодтиронина. Примерно у 25% пациентов с депрессивными эпизодами снижена
секреция тиреотропного гормона в ответ на введение тиреолиберина.
Заметим также, что у пожилых пациентов гипертиреоз может проявляться преимущественно
депрессивными симптомами, причем в 20% случаев гипертиреоза отсутствует увеличение
щитовидной железы.
Гормоны щитовидной железы могут быть использованы для потенцирования действия
антидепрессантов в случаях резистентной депрессии.
Нейтральный эффект: антипсихотики, бензодиазепины, ТЦА, иМАО, СИОЗС, иОЗСН.
Нежелательный эффект: алимемазин.
В эксперименте показано тиреостатическое действие алимемазина с повышением уровня
тиреотропного гормона и снижением свободных тироксина и трийодтиронина, в то же время в
инструкции к препарату тиреостатические влияния не указаны (Sauvage M. et al., 1999).
Негативный эффект: литий.
Препараты лития тормозят превращение тироксина в трийодтиронин и при длительном
применении в 10% случаях вызывают клинические проявления гипотиреоза, значительно чаще у
женщин. Препараты лития некоторые исследователи даже рекомендуют для лечения легких
форм гипертиреоза. Кроме того, препараты лития дают зобогенный эффект, и поэтому может
потребоваться подключение тироксина.
Источник KingMed.info
309
ДИАБЕТ
Эпидемиологические исследования показали, что при диабете 1-го и 2-го типа депрессия
встречается в 2 раза, а выраженная депрессия - в 3 раза чаще, чем в популяции. Депрессия
ассоциируется с плохим контролем гликемии и нарушением выполнения врачебных
рекомендаций пациентом. Кроме того, у пациентов с диабетом и депрессией чаще регистрируют
осложнения, особенно сердечно-сосудистые и ретинопатию, по сравнению с пациентами без
депрессии. В период депрессивного эпизода часто происходит декомпенсация диабета.
Важно отметить, что примерно две трети пациентов с диабетом и депрессией не получают
антидепрессантов, поскольку врачи обычно рассматривают депрессию как результат плохо
контролируемого или прогрессирующего диабета. Вместе с тем, по данным
рандомизированного контролируемого исследования Pathways Study, улучшение лечения
депрессии с помощью антидепрессантов не усилило контроля гликемии.
Выявлена повышенная частота развития диабета и приема антидепрессантов в исследовании
Diabetes Prevention Program.
Такие симптомы, как уменьшение массы тела, расстройство сна, сексуальные дисфункции, могут
быть обусловлены как диабетом, так и депрессией.
Врач должен помнить, что пациенты с тяжелой депрессией, особенно подростки, могут вводить
большие дозы инсулина с целью самоубийства.
Нейтральный эффект: антипсихотики (рисперидон, зипрасидон), бензодиазепины, иМАО,
СИОЗС, иОЗСН.
При лечении депрессии у пациентов с диабетом предпочтение отдают СИОЗС, которые не
увеличивают массу тела, что актуально при диабете 2-го типа. Пароксетин обладает умеренным
холинолитическим эффектом.
Нежелательный эффект: антипсихотики (арипипразол, азенапин), ТЦА, миртазапин,
флуоксетин.
Антидепрессанты с выраженным холинолитическим действием (амитриптилин, доксепин,
имипрамин, кломипрамин, тримипрамин) нежелательны при вегетативной нейропатии,
особенно с явлениями атонии мочевого пузыря. Кроме того, пациентов в 30% случаев беспокоит
сухость во рту, характерная для состояния гипергликемии. Вместе с тем ТЦА (амитриптилин,
имипрамин) применяют в качестве основных средств для уменьшения болевых проявлений
диабетической периферической нейропатии.
Флуоксетин может изменить уровень гликемии, включая гипогликемические реакции, поэтому
требуется коррекция доз антигипергли-кемических средств.
Миртазапин у 25% пациентов вызывает сухость во рту, а у 12% - увеличение массы тела.
Данные метаанализа по связи антидепрессантов с риском диабета 2-го типа следует оценивать
осторожно в связи с отсутствием рандомизированных исследований (Barnard K. et al., 2013).
Негативный эффект: антипсихотики (клозапин, оланзапин, тиорида-зин).
Многие типичные и атипичные антипсихотики (особенно клоза-пин, оланзапин, тиоридазин)
значительно повышают риск развития диабета, гипергликемии.
Комбинированное лечение
Источник KingMed.info
310
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний
представлены в табл. 16.7.
Таблица 16.7. Эффекты комбинированного применения препаратов
Препарат
Препарат
Эффект
Флуоксетин, иМАО
ПСМ
Усиление гипогликемического действия
иМАО
Инсулин
Усиление гипогликемического действия
ТЦА, СИОЗС
Глиниды
Усиление действия глинидов(< CYP3A4)
Флувоксамин
Глитазоны
Усиление действия глитазонов (<CYP2C8)
МЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ПЕРЕХОД
Среди женщин в период менопаузы частота симптомов депрессии и депрессивного расстройства
повышается в 2-4 раза (MWHS; SWAN). Факторов риска депрессии много: предшествующая
депрессия, стрессы (покидание дома детьми, болезни и смерть родителей, изменения целей,
связанных с работой), проблемы со здоровьем, симптомы менопаузы (приливы).
В настоящее время нет убедительных данных о связи собственно менопаузы с депрессией,
тревогой или раздражительностью (MWHS; NIH). Вместе с тем у некоторых женщин отмечается
хороший антидепрессивный эффект эстрогенсодержащих гормональных препаратов.
иОЗСН и СИОЗС (пароксетин, флуоксетин, эсциталопрам) могут предупреждать приливы и
применяются, когда гормональная заместительная терапия не помогает или не может быть
проведена (ACOG; Pinkerton J. et al., 2013). FDA одобрило применение пароксетина в дозе 7,5 мг
однократно для профилактики приливов.
В небольших исследованиях показано, что эстрогены уменьшают выраженность менопаузальной
и других форм депрессии, в то время как гестагены усиливают депрессию (дозозависимо),
снижая эффект эстрогенов.
По данным крупного исследования HERS, гормонально-заместительная терапия уменьшает
депрессивные симптомы только у женщин с приливами. Таким образом, нет данных, что
гормонально-заместительная терапия влияет прямо на настроение, раздражительность или
тревогу, поскольку эффект может быть следствием ослабления приливов и улучшения сна (ICSI).
У женщин с перименопаузальной депрессией и эффектом гормональной терапии отмена
эстрадиолсодержащих препаратов может вызвать рецидив депрессии (Schmidt P. et al., 2015).
ОЖИРЕНИЕ
Ожирение может вызвать депрессивные и тревожные реакции, особенно часто у женщин, что
обусловлено социально-культурными приоритетами сегодняшнего дня, когда одним из
признаков привлекательности считают стройную фигуру.
Наличие ожирения у женщин повышает риск выраженной депрессии на 37%, а частоту
суицидальных мыслей и попыток на 22%. В то же время у мужчин ожирение снижает риск
выраженной депрессии и частоту суицидальных мыслей и попыток.
Снижение аппетита и массы тела нередко встречаются при депрессивном расстройстве, а
лечение антидепрессантами приводит к устранению симптомов. Повышение аппетита и
нарастание веса тела (35% в мес) может также быть проявлением депрессии.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана