Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
281
Хороший эффект: амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин, метронидазол,
тетрациклины.
Амоксициллин, кларитромицин, метронидазол и тетрациклин входят в современные схемы
эрадикации H. pylori. Отметим резистентность H. pylori в некоторых регионах к метронидазолу,
кларитромици-ну, тройной терапии.
Возможный эффект: ампициллин, макролиды, нитрофураны, рифабу-тин, фторхинолоны.
Эффект препаратов этой группы недостаточен для эффективной эрадикации H.
pylori. Фторхинолоны IV поколения (преимущественно моксифлоксацин) обладают недосаточной
активностью в отношении H. pylori (An Y. et al., 2018).
Нейтральный эффект: азтреонам, аминогликозиды, карбапенемы, лин-козамиды,
пенициллины, рифампицин, сульфаметоксазол + триметоприм, хлорамфеникол,
цефалоспорины.
НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕФРОПАТИИ
При поражении почек различного происхождения нужно принимать во внимание повышенную
вероятность лекарственных нефротоксических осложнений, которая порой существенно
отличается у различных антибактериальных средств. Поражение почек снижает количество
функционирующих нефронов, а при почечной дисфункции увеличивается длительность
повреждающего действия препарата. Поэтому при нефропатиях желательно применять
препараты, метаболизирующиеся в печени и выводящиеся с желчью.
Заметим, что лихорадочные и воспалительные состояния могут вызвать протеинурию, обычно не
превышающую 1 г/сут.
Нейтральный эффект: карбапенемы, ингибиторы нейраминидазы, лин-козамиды,
макролиды, метронидазол, пенициллины, фузидовая кислота, хинолоны, хлорамфеникол,
цефалоспорины.
Следует отметить среди наиболее частых причин острого интерстициального нефрита
бензилпенициллин и ампициллин. Нефротоксич-ность применяемых в настоящее время
цефалоспоринов невысока, и препараты этой группы можно комбинировать даже с
аминогликози-дами. Фторхинолоны могут вызвать интерстициальный нефрит, в том числе и
хронический.
Нежелательный эффект: гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), нитрофураны,
рифампицин, тетрациклины, сульфаметоксазол + триме-топрим.
Указанные препараты обладают повышенным риском поражения почек. Тетрациклины не
обладают прямым нефротоксическим действием, однако способствуют катаболическому обмену
веществ, могут снизить экскреторную функцию почек и усилить ацидоз.
На современных производствах выпускают высокоочищенный ван-комицин, содержащий не
менее 92% фракции ванкомицина В, собственно антибиотика без нефротоксических побочных
эффектов, характерных для фракции ванкомицина А. Поэтому частота поражения почек
современным ванкомицином невысока. Тейкопланин менее токсичен, чем ванкомицин.
Негативный эффект: аминогликозиды, полимиксины, телаванцин.
При лечении аминогликозидами в 10-30% случаев может развиться острый токсический некроз
канальцев. Факторами риска острого повреждения почек считают снижение функции почек,
Источник KingMed.info
282
пожилой возраст, гиповолемию, артериальную гипотензию, СН, гепатопатию, анемию, дефицит
магния и калия.
В клинических наблюдениях, в отличие от экспериментальных исследований, не было найдено
существенных различий в нефро-токсичности у различных аминогликозидов. Вначале появляется
β
2
-микроальбуминурия, затем умеренная протеинурия, а через 5-7 дней повышается креатинин в
крови без олигурии. Дисфункция почек нарастает медленно и, как правило, обратима. В редких
случаях лекарственная нефропатия развивается в конце или после окончания лечения
аминогликозидами. Заметим, что введение аминогликозидов один раз в сутки (например,
гентамицина 160 мг внутримышечно) снижает частоту нефротоксических реакций на 25%.
Телаванцин из группы липогликопептидов повышает риск появления или ухудшения дисфункции
почек и противопоказан при ККр <30 мл/мин.
ДИСФУНКЦИЯ ПОЧЕК
Острое повреждение почек и ХБП предрасполагают к развитию инфекций. Например, течение
острого повреждения почек осложняется инфекцией в 30-70% случаев. Часто встречаются
пневмонии (включая Legionella), инфекции мочевыводящих путей и мест хирургических
операций. Активная инфекция обычно резко ухудшает функцию почек и является одной из
основных причин смерти при выраженной дисфункции почек.
Пациентам с ХБП показаны профилактическое вакцинирование против гриппа и
противовирусная терапия в случае инфицирования.
Нужно учитывать, что азотемия маскирует лихорадку. Лейкоцитоз не характерен для острого
повреждения почек, исключая первую неделю. При тяжелой ХБП часто повышается скорость
оседания эритроцитов. «Уремическое легкое», проявляющееся двусторонними очаговыми
затемнениями, идущими от ворот легких, и обусловленное повышенной транссудацией из
легочных капилляров или СН, нередко симулирует пневмонию.
Активная инфекция любой локализации и хроническая инфекция, рефрактерная к терапии,
являются противопоказанием к проведению гемодиализа и трансплантации почки.
Дозы препаратов при дисфункции почек
Нет необходимости изменять дозы оксациллина, амоксициллина, цефалоспоринов
(цефоперазон, цефтриаксон), клиндамицина, ма-кролидов (азитромицин, мидекамицин,
рокситромицин), линезолида, моксифлоксацина, доксициклина, тинидазола, хлорамфеникола,
фу-зидиевой кислоты, фуразолидона.
Несмотря на то что рекомендации по снижению дозы цефалоспоринов при ХБП на практике
часто игнорируются, это не повлияло на риск побочных эффектов, приводящих к
госпитализации, проблемам в лечении и смерти (Bathini L. et al., 2019).
Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции (Sanford guide to
antimicrobial therapy) представлена в табл. 14.5.
Таблица 14.5. Дозы препаратов при дисфункции почек
Препарат
Доза препарата/интервал приема, %
ККр = 10-50 мл/мин
ККр <10 мл/мин
Пенициллины
Амоксициллин
Через 8-12 ч
Через 24 ч
Продолжение табл. 14.5
Источник KingMed.info
283
Препарат
Доза препарата/интервал приема, %
ККр = 10-50 мл/мин
ККр <10 мл/мин
Амоксициллин + клавулановая кислота
Через 8-12 ч
Через 24 ч
Ампициллин
Через 6-12 ч
Через 12-24 ч
Ампициллин + сульбактам
Через 12 ч
Через 24-48 ч
Бензилпенициллин
75 через 4-6 ч
20-50 через 4-6 ч
Пиперациллин
Через 6-8 ч
Через 12 ч
Пиперациллин + тазобактам
60-70 через 6 ч
60-70 через 8 ч
Тикарциллин + клавулановая кислота
60-70 через 4-8 ч
60-70 через 12 ч
Цефалоспорины
Цефазолин
50-100 через 8-12 ч
50 через 18-24 ч
Цефалексин
Через 12 ч
Через 12 ч
Цефепим
Через 16-24 ч
Через 24-48 ч
Цефиксим
75 через 12 ч
50 через 12 ч
Цефотаксим
Через 8-12 ч
100 через 24 ч
Цефтазидим
50-75 через 12-24 ч
25-50 через 24-48 ч
Цефтибутен
Через 48 ч
50-100 через 48-96 ч
Цефуроксим
50-100 через каждые 12 ч
50 через 24 ч
Карбапенемы
Дорипенем
250 мг через 8-12 ч
Нет информации
Имипенем
50
25
Меропенем
0,5-1 г через 12 ч
0,5-1 г через 24 ч
Макролиды
Кларитромицин
75
50-75
Эритромицин
100
50-75
Аминогликозиды
Амикацин
3-4 мг/кг через 24 ч
2 мг/кг через 24-48 ч
Гентамицин
2-3 мг/(кг×сут)
2 мг/кг через 48-72 ч
Нетилмицин
3-7,5 мг/(кг×сут)
2 мг/(кг×сут)
Фторхинолоны
Левофлоксацин
50
25-50
Окончание табл. 14.5
Препарат
Доза препарата/интервал приема, %
ККр = 10-50 мл/мин
ККр <10 мл/мин
Норфлоксацин
Через 12-24 ч
Через 24 ч
Офлоксацин
50
25
Пефлоксацин
Через 12 ч
Через 24 ч
Ципрофлоксацин
50-100
50
Гликопептиды
Ванкомицин
1 г через 24-96 ч
1 г через 4-7 сут
Тейкопланин
Через 24-48 ч
Через 48-72 ч
Препараты разных групп
Азтреонам
50
25
Линкомицин
Через 6-12 ч
Через 12-24 ч
Метронидазол
Через 8 ч
50% через 8-12 ч
Нитрофурантоин
Не показан
Не показан
Осельтамивир
30 мг 2 раза
30 мг 1 раз (10-30 мл/мин)
Не показан
Рифампицин
50-100
50-100
Тетрациклин
100
50
Полимиксин В
1-1,5 мг/кг через 48-72 ч
<10-1 мг/кг через 5 дней
Tриметоприм/ сульфаметоксазол
50
Не показан
Источник KingMed.info
284
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Связь между заболеваниями, вызванными микроорганизмами, и ССЗ продемонстрирована в
ряде исследований. Например, у пациентов, госпитализированных с пневмонией, в течение
последующих 90 дней (преимущественно в период стационарного лечения) в 1,5% случаев
развился ИМ, в 10,2% - СН, в 9,5% - аритмия, у 0,8% - нестабильная стенокардия и в 0,2% -
инсульт.
АРИТМИИ
Макролиды, фторхинолоны (особенно моксифлоксацин и лево-флоксацин) и сульфаметоксазол
+ триметоприм могут вызвать синдром удлиненного интервала Q-Tс с двунаправленно-
веретенообразной ЖТ, которая может перейти в фибрилляцию желудочков (Ray W. et al., 2012;
Liu X. et al., 2017). При длительном лечении этими препаратами необходим контроль
интервала Q-Tс, который не должен превышать 500 мс. FDA обращает внимание на повышенный
риск внезапной смерти при употреблении лекарств в случаях исходно удлиненного интервала Q-
Tc, низкого уровня магния или калия в плазме крови, медленного ритма сердца.
Некоторые антибиотики (аминогликозиды, тикарциллин) могут привести к дефициту магния.
При быстром введении цефотаксима, особенно через центральный венозный катетер, возможно
развитие жизнеопасных аритмий, поэтому рекомендуют препарат вводить медленно в течение
3-5 мин.
Комбинированное лечение
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний
представлены в табл. 14.6.
Таблица 14.6. Эффекты комбинированного применения препаратов
Препарат
Препарат
Эффект
Аминогликозиды, поли-миксин,
линкомицин
Хинидин, прокаинамид
Нарушение нейромышечного
проведения
Рифампицин
Хинидин, метопролол, мексилетин,
пропафенон, верапамил, дилтиазем
Ослабление действия антиарит-
миков
Рифампицин
Дабигатран, апиксабан
Ослабление действия рифам-пицина
Сульфаметоксазол + триметоприм
Прокаинамид
Усиление действия прокаина-мида
Макролиды, сульфа-метоксазол +
тримето-прим, фторхинолоны
Препараты 1А, 1С и 3-го классов
Удлинение интервала Q-T, аритмии,
внезапная смерть
Кларитромицин, эритромицин
Апиксабан, ривароксабан, дабигатран
Усиление действия антибиотика
Кларитромицин
Антагонисты кальция
Гипотензия, острое повреждение
почек
Хинупристин-дальфопристин
Верапамил, дилтиазем, хинидин, лидокаин
Усиление действия антиаритми-ков
(<CYP3A4)
Окончание табл. 14.6
Препарат
Препарат
Эффект
Сульфаметоксазол +
Варфарин
Повышение риска кровотечений
триметоприм, ципро-
флоксацин
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Инфекционное воспаление может вызывать нестабильность атеросклеротических бляшек.
Например, в течение 7 дней после диагностики инфекции вирусами гриппа и другими
Источник KingMed.info
285
респираторными вирусами частота ИМ увеличилась почти в 10 раз, а вакцинация против гриппа
может снизить риск сердечно-сосудистых событий (Kwong J. et al., 2018; Barnes M. et al., 2015;
FLUCAD; PROBE).
Существуют данные о связи между инфекцией Chlamidia pneumoniae, вируса простого герпеса и
ИБС. Например, эти инфекционные агенты нередко выявляют в атеросклеротических бляшках, а
при более высоком титре антител возрастает риск развития ИБС или коронарной смерти (Helsinki
Heart Study). В то же время лечение инфекции Chlamidia pneumoniae антибиотиками не снижало
риска развития ИМ. Аналогичные результаты получены и при инфекции H. pylori.
В нескольких исследованиях показано повышение риска ССЗ и смертности при курсовом приеме
кларитромицина, в том числе и у пациентов с ИБС, как в период лечения, так и позднее
(CLARICO; Schembri S. et al., 2013). Негативное влияние кларитромицина связывают как с
удлинением интервала Q-Tc, так и с активацией макрофагов и воспаления.
Комбинированное лечение
Таблица 14.7. Эффекты комбинированного применения препаратов
Препарат
Препарат
Эффект
Кларитромицин, эритромицин
Антагонисты кальция
Усиление действия антагонистов кальция (<CYP3A4)
Кларитромицин, эритромицин
Статины
Усиление побочных эффектов ста-тинов
Фузидовая кислота
Статины
Повышение риска рабдомиолиза
Окончание табл. 14.7
Препарат
Препарат
Эффект
Кларитромицин, эритромицин
Ранолазин
Значительное усиление действия ранолазина (<CyP3A4)
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
СН ассоциируется с повышением риска инфекций, особенно пневмоний, и смертности. В этом
случае нередко возбудителями являются пневмококки, резистентные к антибиотикам, и
грамотрицательная флора.
Присоединение инфекции обычно приводит к декомпенсации СН. С другой стороны, нарушение
кровообращения ухудшает течение инфекционного заболевания, и требуется более интенсивная
антибактериальная терапия.
В проспективном 10-летнем контролируемом исследовании у пациентов после внебольничной
пневмонии риск СН увеличился в 1,6 раза (Eurich D. et al., 2017).
Пациентам с выраженной СН показаны вакцинирование против гриппа, снижающее общую и
сердечно-сосудистую смертность, а также противовирусная терапия в случае инфицирования
(Modin D. et al., 2019; Kadoglou N. et al., 2017; Vardeny O. et al., 2016).
Комбинированное лечение
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний
представлены в табл. 14.8.
Таблица 14.8. Эффекты комбинированного применения препаратов
Препарат
Препарат
Эффект
Триметоприм/сульфоме-токсазол
иАПФ, БРА,
спиронолактон
Гиперкалиемия, повышение риска внезапной
смерти
Триметоприм/сульфоме-токсазол
Диуретики
Гипонатриемия
Аминогликозиды
Фуросемид
Нефротоксичность, ото-токсичность
Источник KingMed.info
286
Эритромицин, рокситро-мицин, кларитромицин,
тетрациклин
Дигоксин
Усиление действия дигок-сина
(>всасывания)
Окончание табл. 14.8
Препарат
Препарат
Эффект
Аминогликозиды
Дигоксин
Ослабление действия дигоксина (<всасывания)
Рифампицин
Дигоксин, иАПФ, пропранолол,
метопролол
Ослабление действия кар-диотропных
препаратов
Триметоприм
Тиазиды
Гипонатриемия
Кларитромицин,
эритромицин
Эплеренон
Усиление действия эпле-ренона
Диагностика инфекции
Отмечается частое отсутствие лихорадки и снижение скорости оседания эритроцитов при
тяжелой застойной СН, что может затруднить диагностику инфекционного заболевания.
Сложности в выявлении пневмонии связаны также с нередкими изменениями на
рентгенограмме грудной клетки (снижение прозрачности легочных полей, усиление сосудистого
рисунка, выпот) и возможностью асимметрии визуальных признаков застоя в легких.
Для уточнения бактериальной инфекции может помочь определение прокальцитонина, при
уровне последнего >0,21 нг/мл применение антибиотиков у пациентов с острой СН повышает
выживаемость (BACH).
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ
АЛЛЕРГИЯ К ПЕНИЦИЛЛИНУ
При многих инфекциях (Streptococcus групп A, B и viridans, Staphylococcus aureus, Neisseria
gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Actinomyces
spp., Cutibacterium acnes, Pas-teurella multocida), вызывающих менингит, инфекционный
эндокардит, пневмонию, артрит и сепсис, β-лактамные антибиотики рассматриваются в качестве
препаратов выбора.
Структурной основой пенициллина является β-лактамное кольцо, которое содержится и в других
антибиотиках, что повышает вероятность аллергических реакций. Следует отметить, что только
10-20% пациентов с аллергией к пенициллину в анамнезе имеют положительный кожный тест и
требуют ограничения приема β-лактамов.
Кроме того, у 10% пациентов отмечается реакция на плацебо (Iammatteo M. et al., 2019).
Риск аллергических реакций при назначении цефалоспоринов II- III поколений не превышает 2%,
что существенно ниже, чем на препараты I поколения (5-10%). Этот феномен объясняют
преимущественной направленностью антител к боковым цепям, а не к β-лактамному кольцу.
Цефалоспорины не рекомендуют назначать при положительной кожной пробе.
Карбапенемы вызывают аллергическую реакцию еще реже, чем цефалоспорины. Азтреонам
очень редко вызывает перекрестную реакцию с пенициллинами и цефалоспоринами.
Тестирование и десенсибилизация
Пациентам с низким риском (изолированные неаллергические симптомы, семейный анамнез
аллергии на пенициллин, зуд без сыпи) можно назначить амоксициллин 250-500 мг с
наблюдением в течение часа и оценкой толерантности к пенициллинам.
Источник KingMed.info
287
В случае умеренного риска аллергии (крапивница или другая зудящая сыпь, припухание, без
анафилаксии) показан кожный тест.
Высокий риск (анафилаксия, положительный кожный тест, повторные реакции на пенициллин,
гиперчувствительность к нескольким β-лактамам) и жизненная необходимость лечения могут
быть показанием для десенсибилизации, которую проводят в условиях палаты интенсивной
терапии (CDC). Необходимо отменить β-блокаторы, установить инфузионную систему,
подключить монитор ЭКГ, подготовить спирометр. Препарат вводится внутрь или внутривенно
(менее желательно) через каждые 15 мин в нарастающей дозе от 0,1 мл в концентрации 0,5
мг/мл до 8 мл в концентрации 50 мг/мл.
БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ
Беременность
Наибольшая чувствительность зародыша к тератогенным факторам регистрируется в
эмбриональный период (18-60 сут после оплодотворения). В это время лекарства применяются
только по жизненным показаниям. Следует также крайне осторожно применять препараты,
вошедшие в практику недавно, даже если они входят в ранее известные фармакологические
группы.
Нейтральный эффект: азтреонам, ванкомицин, ингибиторы нейраминидазы,
карбапенемы, линкозамиды, макролиды (азитромицин, эритромицин), метронидазол,
пенициллины, фузидовая кислота, цефалоспорины.
Ингибитор β-лактамаз клавулановая кислота проникает через плаценту в высокой концентрации,
и, хотя сообщений о негативном влиянии этого вещества не было, требуется осторожность при
назначении комбинированных препаратов (например, амоксициллин + клавулановая кислота)
ввиду недостаточного опыта. Сульбактам выглядит предпочтительнее, поскольку проникает
через плаценту значительно слабее.
Многочисленные исследования подтверждают безопасность применения метронидазола,
вопреки ранним опасениям.
Лечение гриппа позволяет снизить риск осложнений и тератогенного эффекта инфекции, при
этом прием ингибиторов нейраминидазы у беременных не сопровождался осложнениями
(Meijer W. et al., 2015; Beau A. et al., 2014; Ghulmiyyah L. et al., 2016; Graner S. et al., 2017).
Осельтамивир больше исследовался, зато ингаляционный занамивир меньше проникает через
плаценту.
Нежелательный эффект: кларитромицин, нитрофураны (нитрофуран-тоин, фуразолидон),
рифампицин.
Кларитромицин в эксперименте оказался токсичен для плода. При использовании рифампицина
отмечались аномалии конечностей.
Существующие исследования не позволяют исключить редкий тератогенный эффект
нитрофурантоина (Goldberg O. et al., 2015). За 30 сут до предполагаемых родов препарат
отменяют для предупреждения желтухи новорожденных.
Негативный эффект: аминогликозиды, полимиксины, тетрациклины, сульфаметоксазол +
триметоприм, фторхинолоны, хлорамфеникол.
Тетрациклины проникают через плаценту и связываются с кальцием в костях и зубах плода.
Накопление тетрациклина замедляет рост костей, снижает прочность эмали зубов и окрашивает
Источник KingMed.info
288
ее в желтый цвет. Кроме того, у беременных в III триместре могут развиться острая жировая
дистрофия печени и острый панкреатит.
Печень плода не способна метаболизировать хлорамфеникол, и может развиться «серый
синдром».
Сульфаметоксазол + триметоприм обладает тератогенным действием и назначается только по
абсолютным показаниям. Сульфаниламиды, назначенные в поздние сроки беременности,
связываются с альбуминами, вытесняют билирубин и могут вызвать билирубиновую
энцефалопатию новорожденного.
Ципрофлоксацин и, возможно, другие хинолоны вызывают аномалии суставов у животных.
Аминогликозиды применяются в крайних случаях, поскольку способны вызвать повреждение
внутреннего уха плода и почки. В некоторых рекомендациях допускается применение
гентамицина у беременных.
Лечение гриппа
Беременным инфицированным вирусом гриппа показана противовирусная терапия. Всем
беременным рекомендуется вакцинация против гриппа, столбняка , коклюша дифтерии (ACOG,
CDC, ВОЗ).
Вакцинация против гриппа H1N1 не ассоциировалась с повышением врожденных
мальформаций в большом популяционном проспективном исследовании (Ludvigsson J. et al.,
2016).
Лактация
В данном случае учитывается опасность для новорожденного и в определенной степени
способность препаратов накапливаться в молоке матери.
Нейтральный эффект: карбапенемы, макролиды (эритромицин, ази-тромицин),
ингибиторы нейраминидазы, карбапенемы, пенициллины, фузидовая кислота,
цефалоспорины.
Пенициллины безопасны, однако нередко обладают сенсибилизирующим действием и могут
вызвать диарею у ребенка. Допустимо применение ампициллина, амоксициллина и
тикарциллина с клавула-новой кислотой или сульбактамом.
Цефалоспорины мало проникают в молоко матери, но могут вызывать диарею у ребенка, как,
впрочем, и ряд других антибиотиков.
Осельтамивир и занамивир проникают в молоко в очень малых количествах.
Нежелательный эффект: азтреонам, аминогликозиды, ванкомицин, линкозамиды,
макролиды (рокситромицин, кларитромицин), метронида-зол, нитрофураны,
сульфаметоксазол + триметоприм.
В молоке обнаруживаются лишь следы нитрофуранов, однако их применение до исполнения
ребенку месяца нежелательно ввиду риска гемолитической анемии при врожденном дефиците
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Из-за отсутствия клинических исследований не рекомендуют применять макролиды
(рокситромицин, кларитромицин), пиперацил-лин + тазобактам.
Источник KingMed.info
289
Данных о применении ванкомицина недостаточно. Сульфаметокса-зол + триметоприм не
рекомендуется в первые 2 мес, поскольку могут вытеснить билирубин из связи с белком и
привести к желтухе с повреждением подкорковых ядер.
По мнению специалистов Американской педиатрической академии, при лечении трихомонадоза
допустим разовый прием метронидазола в дозе 2 г с прерыванием кормления грудью на 12-24 ч.
Аминогликозиды мало всасываются из желудочно-кишечного тракта младенца, но при
воспалении слизистой кишечника проницаемость увеличивается и возрастает риск поражения
слухового нерва.
Негативный эффект: рифампицин, тетрациклины, фторхинолоны, хло-рамфеникол.
Данные применения фторхинолонов у кормящих матерей крайне недостаточны. Кроме того,
фторхинолоны могут вызывать нарушение роста хрящей и противопоказаны в педиатрии.
Хлорамфеникол может подавить кроветворение и вызвать желтуху у новорожденного.
Тетрациклины при длительном приеме могут повлиять на формирование зубов и костей. В то же
время тетрациклины выделяются в молоко в небольшом количестве, а кальций молока
ограничивает их абсорбцию. Поэтому в случае необходимости возможно кратковременное (до
недели) применение этих препаратов.
Выбор препаратов при лактации
При выборе медикаментозных препаратов для кормящей матери, важно учитывать степень
проникновения препарата в молоко и негативные лекарственные влияния на ребенка (табл.
14.9).
Таблица 14.9. Проникновение препаратов в молоко матери (UKDILAS; LACTMED)
Группа
Препарат
Доза матери, %
Применение
Пенициллины
Амоксициллин
0,7
Безопасно
Бензилпенициллин
0,8
Безопасно
Феноксиметилпенициллин
0,25
Безопасно
Аминогликозиды
Гентамицин
2,2
Возможно
Цефалоспорины
Цефалексин
0,5-1,2
Безопасно
Цефотаксим
0,3
Безопасно
Цефтриаксон
0,7-4,7
Безопасно
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин
4,8
Не показано
Макролиды
Кларитромицин
1,8
Возможно
Эритромицин
2,1
Безопасно
Другие
Тетрациклин
4,8
Не показано
Сульфометаксозол/ триметоприм
2-2,5 3,8-5,5
Нежелательно
Метронидазол
4,0-32
Не показано
Меропенем
0,13
Безопасно
Нитрофурантоин
0,6-6
Нежелательно
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ
Обострения обструктивных заболеваний легких могут быть связаны с острой респираторной
инфекцией, чаще вирусного происхождения.
Назначение антибиотиков у пациентов, госпитализированных с обострениями астмы, не
улучшает исходы респираторного заболевания (Cochrane Reviews). В то же время при
персистирующей неконтролируемой астме длительный прием азитромицина может снизить
Источник KingMed.info
290
частоту обострений и улучшить качество жизни (AMAZES). Вакцинация против гриппа и
пневмококка, по-видимому, не влияет существенно на течение бронхиальной астмы.
Лечение обострения ХОБЛ включает антибиотики на 5-7 сут по показаниям (гнойная, особенно
обильная мокрота, одышка, искусственная вентиляция), что позволяет уменьшить
продолжительность госпитализации и риск ранних рецидивов.
Прием макролидов в течение года (например, азитромицин 500 мг 3 раза в нед) может снизить
частоту обострений ХОБЛ, но повышеатся риск снижения слуха и удлинения интервала Q-
T (Cochrane Reviews).
У пациентов с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против гриппа и пневмококка, которая снижает
инфекционную заболеваемость (GOLD).
ДИАБЕТ
При диабете нередко нарушается иммунитет, поэтому часто присоединяются инфекции.
Например, пиелонефрит у пациентов с диабетом встречается в 30-35% случаев. Также
повышается риск пневмонии, включая инфицирование легионеллой.
Чаще патогенная флора у больных диабетом полимикробная, включая грамотрицательные,
грамположительные и анаэробные возбудители.
Возрастает также риск туберкулеза, причем в 3,6 раза возрастает частота инфицирования
мультирезистентными штаммами микобактерии туберкулеза.
При кетоацидозе возможны лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов и снижение
температуры.
Цефалоспорины дают ложноположительную реакцию на сахар в моче при использовании
неферментных методов. Пациентам с тяжелым диабетом показаны профилактическое
вакцинирование против гриппа и противовирусная терапия в случае инфицирования.
Прием фторхинолонов может вызывать гипогликемические реакции, вплоть до комы, в связи с
чем FDA потребовало внесения данного побочного эффекта в инструкции к препаратам.
Фторхинолоны способны вызвать периферическую нейропатию, сохраняющуюся долго после
отмены препарата
Комбинированное лечение
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний
представлены в табл. 14.10.
Таблица 14.10. Эффекты комбинированного применения препаратов
Препарат
Препарат
Эффект
Tриметоприм/сульфа-метоксазол, хлорамфеникол, кларитромицин,
метронидазол
ПСМ
Усиление действия ПСМ с
гипогликемией
Кларитромицин, эритромицин
Глиниды
Усиление действия глинидов (<
CYP3A4)
Доксициклин
ПСМ
Уменьшение элиминации ПСМ
Рифампицин
Глиниды
Ослабление действия глинидов (>
CYP3A4)
Рифампицин
ПСМ
Ослабление действия ПСМ
Фторхинолоны
ПСМ
Усиление действия ПСМ
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана