Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
251
Для обеспечения «функционального покоя» поджелудочной железы в период обострения часто
назначают иПП или Н
2
-блокаторы. Однако
не существует доказательств позитивного эффекта подобной терапии на течение и исход
панкреатита.
Нейтральный эффект: амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, невсасывающиеся
антациды, прокинетики, цитопротекторы.
Польза профилактического назначения антибиотиков при обострении панкреатита не доказана.
Нежелательный эффект: тетрациклин.
Тетрациклин относится к препаратам высокого риска лекарственного панкреатита.
Лечение панкреатита
В поздней стадии хронического панкреатита назначают ферментные препараты с
заместительной целью, а при обострении - для уменьшения панкреатической секреции,
внутрипротокового давления и обезболивания.
Рекомендуют избегать препаратов, содержащих пепсин или желчные кислоты, поскольку
повышается секреция поджелудочной железы, нежелательная при обострении.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
При циррозе печени гастродуоденальные язвы обнаруживают у 7-10% больных, а посмертно - в
11-19% случаев. Важную роль в этом случае играет H. pylori, встречающаяся в 2-4 раза чаще при
наличии язв, чем в отсутствие таковых.
Кроме того, существенная часть гастродуоденальных язв относится к гепатогенным (не
связанным с H. pylori) и обусловлена снижением устойчивости слизистой желудка и
двенадцатиперстной кишки при портальном застое и гипоксии. Гепатогенные язвы часто
осложняются кровотечением, нередко со смертельным исходом, что связано отчасти с
нарушением гемостаза при дисфункции печени.
Нейтральный эффект: амоксициллин, метронидазол, цитопротек-торы.
При лечении гепатогенных язв, не ассоциированных с H. pylori, предпочтение отдают
цитопротекторам. Влияние лечения H. pylori у пациентов с циррозом печени на риск
образования язв и кровотечения значительно снижается (Lodato F. et al., 2008).
Нежелательный эффект: Н
2
-блокаторы, иПП, тетрациклин.
Н
2
-блокаторы обратимо повышают уровень трансаминаз. Фамотидин способен вызвать
внутрипеченочный холестаз. Тетрациклин изредка вызывает дозозависимую (3-4 г/сут)
обратимую дистрофию печени.
Прием иПП ассоциируется с повышением риска инфекций, включая бактериальный перитонит и
Cl.Difficile (Dam G. et al., 2019; Xu H. et al., 2015).
Дозы препаратов при дисфункции печени
Необходимость коррекции дозы препаратов при разной степени дисфункции печени
представлена в табл. 12.2.
Источник KingMed.info
252
Таблица 12.2. Коррекция дозы препаратов при дисфункции печени
Доза не изменяется
Доза снижается
Амоксициллин
Н
2
-блокаторы (ранитидин, фамотидин)
Метронидазол
иПП (омепразол, эзомепразол, рабепразол)
Кларитромицин, тетрациклин
Домперидон
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ
Беременность
Во время беременности появление или обострение язвенной болезни бывает редко: 1 случай на
4000 беременных. Полагают, что риск заболевания во время беременности снижается. После
аборта на различных сроках беременности или после родов язвенная болезнь часто
рецидивирует.
При выполнении диагностических тестов на H. pylori следует ограничить применение у
беременных уреазного дыхательного теста c мочевиной, меченной радиоактивным С
14
.
Лечение инфекции H. pylori целесообразно проводить после окончания беременности.
Нейтральный эффект: амоксициллин, иПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол),
метоклопрамид, метронидазол, невсасывающиеся антациды, сукральфат, Н
2
-блокаторы
(ранитидин, фамотидин), фуразолидон.
Невсасывающиеся антациды, такие как алгелдрат + магния гидроксид, можно использовать во II
и III триместре беременности, но их безопасность в I триместре не полностью установлена.
Нежелательны препараты, содержащие бикарбонат натрия (алкалоз и гиперволемия), и
длительное применение магния трисиликата
ρ
(в алгинатах) ввиду возможного риска
нефролитиаза, респираторного дистресса и гипотензии. Всасывание небольших количеств
магния может оказать токолитический эффект.
Многочисленные исследования подтверждают безопасность применения метронидазола,
вопреки ранним опасениям.
Безопасность применения метоклопрамида в I триместре была подтверждена в исследованиях
Clalit Health Services и датском когортном исследовании (Pasternak B. et al., 2013).
Метоклопрамид рекомендован для лечения тошноты и рвоты беременных при неэффективности
антигистаминных препаратов (ACOG).
Н
2
-блокаторы легко проникают через плаценту и применяются только при отсутствии эффекта
немедикаментозных методов и антацидов. Накоплен достаточно большой опыт применения
ранитидина, а фамо-тидин изучен хуже.
В эксперименте на беременных животных у омепразола выявлена эмбриотоксичность. В то же
время в крупном когортном исследовании EUROCAT применение в I триместре омепразола,
пантопразол и эзо-мепразола не повысило риска врожденных дефектов новорожденных.
Негативного влияния фуразолидона у беременных не установлено.
Нежелательный эффект: иПП (лансопразол, рабепразол), кларитро-мицин, препараты
висмута, домперидон.
Нельзя исключить связь приема лансопразола и рабепразола с появлением больших дефектов
новорожденных (EUROCAT).
Источник KingMed.info
253
Препараты, содержащие висмут, не рекомендуют применять из-за недостатка информации о
влиянии солей висмута на плод. Кларитроми-цин не рекомендуют применять в I триместре ввиду
недостаточной изученности. Действие домпериодона в период беременности мало изучено.
Негативный эффект: левофлоксацин, мизопростол, тетрациклин.
Мизопростол усиливает сокращения матки и может вызвать вагинальные кровотечения. Кроме
того, есть информация о повышении риска синдрома Мебиуса у новорожденных (врожденный
фациальный паралич). Вместе c тем препарат, введенный во влагалище, используется для
подготовки шейки матки и индукции родов, с целью аборта, профилактики послеродовых
кровотечений. Эффективность и безопасность мизопростола для стимуляции родов оказалась
близкой к катетеру Фолея (PROBAAT-II).
Лактация
Нейтральный эффект: амоксициллин, домперидон, фамотидин, иПП (омепразол,
пантопразол), невсасывающиеся антациды.
Домперидон может повысить секрецию молока.
Нежелательный эффект: ранитидин, кларитромицин, метронидазол, метоклопрамид,
фуразолидон.
Метоклопрамид способен усилить секрецию пролактина, лактацию и даже вызвать галакторею.
Кроме того, препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает сонливость,
усталость, экстрапирамидные расстройства.
Ранитидин может накапливаться в молоке матери вследствие активного транспорта.
Имеются существенные различия в оценке проникновения метро-нидазола в молоко матери.
Кроме того, возможен отказ ребенка от молока в случае высокой концентрации препарата.
Безопасность кла-ритромицина не установлена.
Негативный эффект: левофлоксацин, мизопростол, препараты висмута, тетрациклин.
Тетрациклин негативно влияет на формирование зубов и костей.
Выбор препаратов при лактации
При выборе медикаментозных препаратов для кормящей матери, важно учитывать
проникновение препарата в молоко и риск для ребенка (табл. 12.3).
Таблица 12.3. Проникновение препаратов в молоко матери (UKDILAS; LACTMED)
Группа
Препарат
Доза матери, %
Применение
Антибиотики
Амоксициллин
0,7
Безопасно
Кларитромицин
0,25-1,8
Возможно
Метронидазол
0,1-36,0
Нежелательно
Прокинетики
Метоклопрамид
4,7-11,3
Нежелательно
Домперидон
0,05
Безопасно
Н
2
-блокаторы
Ранитидин
5,0-7,8
Возможно
Фамотидин
1,6
Возможно
иПП
Омепразол
0,9
Безопасно
Пантопразол
0,1
Безопасно
Источник KingMed.info
254
ДИАБЕТ
Частота язвенной болезни среди пациентов с диабетом несколько выше, чем у пациентов без
диабета. У пациентов с диабетом инфицированность H. pylori на 23-50% выше, чем при
отсутствии диабета. Отметим в то же время, что гипергликемия снижает желудочную секрецию.
Среди пациентов с диабетом повышена частота язвенных кровотечений, смертность при
кровотечениях (17 против 10%) и перфорациях (43 против 24%) (метаанализ: Wei F. et al., 2016;
Thomsen R. et al., 2006). Кроме того, у пациентов с диабетом показано двукратное увеличение
частоты функциональной диспепсии, связанное с вегетативной нейро-патией.
Прием иПП ассоциируется со снижением HbA
1c
у пациентов, принимающих пероральные
антигипергликемические препараты, возможно, вследствие повышения уровня гастрина в
плазме крови (Crouch M. et al., 2012).
Длительное лечение иПП повышает риски внебольничной и нозо-комиальной пневмоний,
туберкулеза легких, остеопороза и переломов позвоночника или бедренной кости, увеличенные
у пациентов с диабетом.
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ
По-видимому, постоянное употребление алкоголя не повышает риск развития и рецидивов
гастродуоденальных язв.
В то же время показано снижение риска инфицирования H. pylori примерно на 20% при
умеренном употреблении алкоголя, который подавляет данный микроорганизм in
vitro. Употребление алкоголя также может повысить эффективность эрадикационной терапии.
С другой стороны, алкоголь снижает секрецию бикарбоната в пристеночный гель в желудке,
обеспечивающего защиту слизистой. Известно также, что алкоголь в невысокой концентрации
(<8%) стимулирует желудочную секрецию, а в высокой (>20%) - ее тормозит.
Несмотря на высокую эффективность местного применения этанола для купирования
гастродуоденальных кровотечений, прием в среднем более 6 дринков (90 мл) алкоголя в день
повышал риск язв, осложненных кровотечениями, в 4,4 раза по сравнению с людьми,
принимающими в среднем менее 1 дринка (15 мл) алкоголя в неделю. По-видимому, более
опасны крепкие напитки, чем вино.
Следует также обратить внимание на аналгезирующий эффект алкоголя, что может затруднить
диагностику язвенной болезни.
У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, прием алюминий-со-держащих препаратов может
вызвать синдром дефицита фосфатов (анорексия, слабость, недомогание).
Метронидазол обладает сенсибилизирующим действием, и в случае приема алкоголя могут
появиться ощущение жара, головная боль, снижение АД, тошнота, рвота, тревога. Встречаются и
осложнения в виде судорог, угнетения дыхания, печеночной дисфункции, аритмий, ИМ и даже
смерти.
При употреблении алкоголя усиливается гепатотоксичность тетрациклинов.
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
При ТПН повышена частота гастроинтестинальных язв, которые встречаются в 10% случаев и
локализуются преимущественно в двенадцатиперстной кишке (Luo J.C. et al., 2013).
Источник KingMed.info
255
Важное значение в происхождении язвенного дефекта придают снижению метаболизма
гастрина почками и повышению агрессивности желудочного сока.
Распространенность инфекции H. pylori у пациентов c ТПН, по данным метаанализа
исследований, составила 44% и была ниже на 23%, чем у пациентов с лучшей функцией почек
(Wijarnpreecha K. et al., 2017). Также снижена распространенность H. pylori у реципиентов
трансплантированных почек (Cheungpasitporn W. et al., 2017). Такой закономерности не
наблюдается при нетерминальной дисфункции почек по сравнению с отсутствием последней.
Наличие ХБП, особенно на стадии почечной недостаточности, связано с увеличением риска
гастроинтестинальных кровотечений (ARIC; Luo J. et al., 2013).
По-видимому, эффективность эрадикации H. pylori не снижается у пациентов с ХБП (Liang C. et al.,
2017). В свою очередь, эрадикация H. pylori может снизить частоту ХБП и риск язвенных
кровотечений у пациентов с ХБП (Wang J. et al., 2016; Hsu C.H. et al., 2016).
Нейтральный эффект: амоксициллин, макролиды, метронидазол, невсасывающиеся
антациды.
С пищей поступает 3-25 мг алюминия в сутки, а всасывается в среднем всего 15 мкг. Прием
антацидных препаратов, содержащих алюминий, повышает всасывание алюминия до 100-500
мкг, а концентрацию алюминия в плазме - в 2 раза и более. При тяжелой ХБП концентрация
алюминия в плазме может превысить норму в 15-60 раз и привести к развитию энцефалопатии.
В то же время препараты алюминия применяют при ХБП для коррекции гипокальциемии,
вызванной снижением активности почечной формы витамина D, и гиперфосфатемии,
вызывающей зуд и гипокальциемию.
Прием больших доз всасывающихся антацидов (сода, кальция карбонат, магния оксид) и
больших количеств кальция (молоко) может вызвать молочно-щелочной синдром,
представляющий сочетание ги-перкальциемии и дисфункции почек.
Заметим, что мeтpoнидaзoл окрашивает мочу в коричнево-красноватый цвет.
Нежелательный эффект: Н
2
-блокаторы, иПП.
Н
2
-блокаторы могут повысить уровень креатинина путем конкурентного угнетения секреции
креатинина проксимальными канальцами.
иПП могут увеличить риск и прогрессирование ХБП, частоту ТПН, по данным наблюдательных
исследований (Xie Y. et al., 2016; Lazarus B. et al., 2016; Klatte D. et al., 2017). Кроме того, иПП
повышают риск переломов бедра, позвоночника и других костей (метаанализ: Yu E. et al., 2011).
Негативный эффект: препараты висмута, тетрациклин.
При тяжелой дисфункции почек описаны висмутовые энцефалопатии, развивающиеся при
концентрации висмута в крови выше 100 мкг/л.
Дозы препаратов при дисфункции почек
Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена в табл.
12.4.
Таблица 12.4. Дозы препаратов при дисфункции почек
Препарат
Доза препарата/интервал приема, %
ККр = 10-50 мл/мин
ККр <10 мл/мин
Домперидон
12 ч
24 ч
Источник KingMed.info
256
Кларитромицин
75
50-75
Левофлоксацин
50
25-50
Метоклопрамид
75
50
Ранитидин
100
50
Тетрациклин
100
50
Фамотидин
50
20 мг через 24 ч
Дозы амоксициллина, макролидов, метронидазола, мизопростола, омепразола, сукральфата,
тинидазола, эзомепразола не изменяются.
Особенности лечения почечной недостаточности
Энтеросорбенты (особенно углеродные - активированный уголь СКН) не показаны при
гастродуоденальных язвах и кровотечениях в анамнезе.
При активных язвах желудка и кишечника не показан гемодиализ, поскольку необходимо
применять антикоагулянты, повышающие риск кровотечений.
Перед трансплантацией почки необходимо добиться полной ремиссии язвенного процесса и
продолжить профилактическое лечение в связи с риском обострения заболевания при терапии
глюкокортикои-дами.
Источник KingMed.info
257
Глава 13
ДИАБЕТ
Диабет, особенно 2-го типа, тесно связан с возрастом и риском коморбидных заболеваний.
Последние в большей степени влияют на продолжительность жизни и контроль гликемии, чем
возраст.
При диабете 1-го типа применяются инсулины, а при диабете 2-го типа в первую очередь
назначают пероральные антигипергликеми-ческие препараты (табл. 13.1).
Таблица 13.1. Основные противодиабетические средства
Группа
Препараты
Бигуаниды
Метформин
Производные сульфонил-мочевины
Глибенкламид, гликвидон, гликлазид, глимепирид, глипизид
Ингибиторы дипептидил-пептидазы-4 (иДПП-4)
Алоглиптин, вилдаглиптин, ситаглиптин, линаглиптин
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пеп-тида-1
(аГПП-1)
Албиглутид
ρ
, ликсисенатид, лираглутид, семаглутид
ρ
,
эксенатид
Ингибиторы натрий-глю-козного котранспортера 2-го типа
(иНГТ-2)
Дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин
Инсулины
Ультракороткого действия
Инсулин аспарт, лизпро
Короткой и средней
длительности
Длительного действия
Инсулин гларгин, инсулин
детемир
Другие неинсулиновые препараты
Акарбоза, пиоглитазон, репаглинид
Значимых различий влияния разных пероральных антигиперглике-мических препаратов на
смертность не найдено. Результаты исследований DCCT и UKPDS показали необходимость
интенсивного контроля гликемии при диабете 1-го и 2-го типа, что позволяет снизить частоту и
скорость развития микроангиопатических осложнений.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Среди пациентов с диабетом значительно чаще (на 60-70%) выявляют вирусный гепатит В и С,
наоборот (Schillie S. et al., 2012; Spradling P. et al., 2013; Younossi Z. et al., 2019).
Полагают, что вирусы гепатита способны повреждать β-клетки поджелудочной железы.
Наличие диабета у пациентов с вирусным гепатитом С повышает частоту гепатокарциномы в 2
раза, а отсутствие устойчивого вирусологического ответа на интерферон - в 7 раз (Yusuke K. et al.,
2010).
При хроническом вирусном гепатите В и С диабет ассоциируется с более выраженным
фиброзом печени (Papatheodoridis G. et al., 2006). У пациентов с циррозом печени нарушение
толерантности к глюкозе определяется в 60%, а очевидный диабет - в 20%.
При тяжелых заболеваниях печени развивается инсулинорезистент-ность, которая способствует
появлению нарушения толерантности к глюкозе и нарушенной гликемии натощак. Оптимальное
лечение диабета у пациентов с выраженным поражением печени исследовано недостаточно
(Gangopadhyay K. et al., 2017; Hamed A. et al., 2018).
Нейтральный эффект: иДПП-4, иНГТ-2, пиоглитазон.
В исследованиях иДПП-4 (больше изучен ситаглиптин) не выявлено гепатотоксическое действие.
иНГТ-2 не влияют на печень, но способны усилить гипотензию.
Источник KingMed.info
258
Пиоглитазон уменьшает выраженность фиброза у пациентов с алкогольным стеатогепатитом,
независимо от наличия диабета (метаанализ: Musso G. et al., 2017). Вместе с тем препарат
задерживает жидкость.
Нежелательный эффект: аГПП-1, глиниды, ингибиторы α-глюкози-дазы, инсулин,
метформин, ПСМ.
Метформин нежелательно применять при тяжелой дисфункции печени ввиду возможного риска
лактацидоза. Прием метформина ассоциировался со снижением риска гепатоцеллюлярной
карциномы (Chen H. et al., 2013).
ПСМ могут не преодолеть инсулинорезистентности. При циррозе печени в связи с нарушением
глюконеогенеза повышается риск гипогликемии.
Прием акарбозы не увеличил частоты повреждения печени у пациентов с циррозом печени
(Chao C. et al., 2018). Однако прием ингибиторов α-глюкозидазы приводит к накоплению
углеводов в кишечнике и ассоциируется с повышением частоты метеоризма и
гастроинтестинальных жалоб, что приводит к отмене препарата в 25-45% случаев.
Прием эксенатида приводит к тошноте или рвоте у 57%, а лираглути-да - у 29% пациентов. Этот
побочный эффект преходящий - достигает пика через 8 нед и постепенно исчезает. В таких
случаях рекомендуют снизить дозу препаратов наполовину на 2 нед и принимать лекарство
непосредственно перед или после еды.
Пиоглитазон уменьшает выраженность фиброза у пациентов с алкогольным стеатогепатитом,
независимым от наличия диабета (метаанализ: Musso G. et al., 2017). Вместе с тем препарат
задерживает жидкость.
Лечение инсулинами требует более тщательного контроля гликемии ввиду повышенного риска
гипогликемии.
Дозы препаратов при дисфункции печени
ПСМ, глиниды, иНГТ-2, пиоглитазон, вилдаглиптин и инсулин метаболизируются в основном в
печени, что требует коррекции доз при нарушении функции печени и не показаны при циррозе
класса С по Чайлд-Пью.
Концентрация в плазме метформина, ситаглиптина и акарбозы не связана с дисфункцией печени.
Дозу метформина рекомендуют ограничить 1500 мг/сут для снижения риска лактацидоза при
выраженной дисфункции печени.
При выраженном нарушении функции печени может повыситься риск гипогликемии у
пациентов, принимающих инсулин или стимуляторы его секреции (ПСМ, глиниды).
Лечение болезней печени
Успешное лечение вирусного гепатита С с достижением устойчивого вирусологического ответа
снижает гликированный гемоглобин и потребность в инсулине (Hum J. et al., 2017).
Интерферон, используемый при вирусных гепатитах В и С, противопоказан в случае
декомпенсации диабета. У пациентов с вирусным гепатитом, принимающих интерферон,
описаны случаи развития диабета 1-го типа, обусловленного появлением антител к клеткам
поджелудочной железы, иногда с выраженным дефицитом инсулина.
Источник KingMed.info
259
При печеночной энцефалопатии обычно ограничивают белки и увеличивают прием углеводов,
что нужно учитывать при гипергликемии. Препарат лактулоза, используемый при лечении
дисфункции печени, содержит дисахариды и нежелателен при диабете.
Согласно рекомендации CDC, всем невакцинированным взрослым с диабетом в возрасте 19-59
лет должна проводиться вакцинация против вируса гепатита В, поскольку риск повышен в 2 раза
(Консультативный комитет по проблемам вакцинации).
НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ
Диабет и поражение печени часто сочетаются. У пациентов с диабетом в 34-74% случаев (а при
ожирении в 100%) регистрируется хроническая неалкогольная жировая болезнь печени, которая
иногда может переходить в цирроз печени.
При поражении печени нередко развивается инсулинорезистент-ность, которая способствует
гипергликемии и развитию фиброза печени.
При декомпенсированном диабете в 60%, а при кетоацидозе в 100% случаев увеличиваются
размеры печени вследствие накопления гликогена. По мере снижения гликемии и выведения
глюкозы из печени размеры печени уменьшаются.
Возможный эффект: аГПП-1, пиоглитазон.
Пиоглитазон представляется весьма полезным препаратом для преодоления
инсулинорезистентности.
Показано улучшение и разрешение неалкогольной жировой болезни печени у большинства
пациентов, принимающих пиоглитазон, поэтому в современных рекомендациях пиоглитазон
относят к средствам лечения неалкогольного стеатогепатита (Cusi K. et al., 2016; AASLD/ACG/AGA).
Улучшение гистологических проявлений неалкогольной жировой болезни печени отмечено при
лечении лираглутидом (LEAN).
Нейтральный эффект: глиниды, ингибиторы α-глюкозидазы, иАПФ, иДПП-4, инсулин,
метформин, ПСМ.
Метформин особенно эффективен у пациентов с ожирением, но его влияние на уровень
трансаминаз, гистологические признаки стеатоге-патита убедительно не доказано (Rakoski M. et
al., 2010). Метформин не рекомендуют при уровне трансаминаз, превышающем 2,5 нормы
(ADA/ADA/EASD).
ПСМ в целом безопасны при заболеваниях печени, но могут не преодолеть
инсулинорезистентности.
ПАНКРЕАТИТ
Среди госпитализированных пациентов диабет в 9% случаев обусловлен заболеваниями
поджелудочной железы, преимущественно панкреатитом (Ewald N. et al., 2012).
Хронический панкреатит с необратимым повреждением значительного числа
инсулинпродуцирующих клеток может вызвать вторичный диабет (3с типа). С другой стороны,
аутоиммунные процессы при диабете повреждают ткани поджелудочной железы.
В связи с этим необходимо рассматривать также возможность лекарственной природы
поражения поджелудочной железы, составляющей около 2% всех случаев острого панкреатита.
Источник KingMed.info
260
Нейтральный эффект: метформин, глиниды, ингибиторы α-глюко-зидазы, инсулин, ПСМ,
пиоглитазон.
Описаны единичные случаи развития острого панкреатита у пациентов, принимавших
метформин, при наличии сниженной функции почек.
Для заместительной терапии при повреждении большой части поджелудочной железы обычно
назначается инсулин.
При лечении метформином, ингибиторами α-гликозидазы возможны гастроинтестинальные
побочные симптомы. Например, прием метформина в 25% случаев вызывает диарею, которая
может быть и проявлением панкреатита.
Нежелательный эффект: аГПП-1, иДПП-4, иНГЛТ-2.
Существуют противоречивые оценки связи инкретиновых препаратов с риском острого
панкреатита (Tkáč I., Raz I., 2017; Li L., et al, 2014; Wang T. et al., 2015).
Прием лираглутида вызывал в 2 раза чаще гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота,
диарея) по сравнению с эксенатидом (DURATION-6).
Частота острого панкреатита при лечении аГПП-1 и иНГТ-2 не различалась в когортном
исследовании (Ueda P. et al., 2018).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Аритмии
У пациентов с СД повышен риск предсердных и желудочковых аритмий, связанный с
гипертоническим сердцем, ИБС, гипогликемией и антигипергликемическими препаратами.
СД ассоциируется с увеличением интервала Q-T, однако опасные формы с QTc >500 мс
встречаются редко (2%) (Ninkovic V., et al.,2016).
У пациентов с диабетом в 30% случаев выявили гипомагнезие-мию, ассоциированную с
приемом метформина, иПП, β-агонистов (Kurstjens S. et al., 2017).
Нейтральный эффект: иДПП-4, иНГТ-2, ингибиторы α-глюкозидазы, инсулин, метформин,
пиоглитазон.
Гипогликемия с диабетом 1-го типа у пациентов на инсулинотерапии ассоциируется с
брадикардией, удлинением Q-T, предсердной эктопией (Novodvorsky P. et al., 2017).
Нежелательный эффект: глиниды, ПСМ.
ПСМ и глиниды удлиняют интервал Q-T и могут способствовать развитию опасных
желудочковых тахиаритмий. Кроме того, гипогликемия, вызываемая стимуляторами секреции
инсулина, также увеличивает Q-T (Middleton T. et al., 2017).
Артериальная гипертензия
У пациентов с диабетом 2-го типа АГ встречается в 2 раза чаще, чем среди всего населения, и
выявляется в 40-75% случаев. Данное сочетание существенно повышает риск ССЗ, нефропатии и
ретинопатии.
Повышение АД при диабете 1-го типа связано с диабетической нефропатией. Обычно АД
начинает возрастать через 1-2 года после появления микроальбуминурии (30-300 мг/сут).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана