Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
261
По данным исследований UKPDS и HOT, эффективный контроль АД у пациентов с диабетом 2-го
типа достоверно уменьшал частоту инсультов, диабетической смертности, СН, микрососудистых
поражений и потери зрения. Рекомендуют поддерживать АД на уровне 120-129/70-79 мм рт.ст.
В то же время жесткий контроль гликемии не снижал риска ИБС, по данным исследований DCCT
и UKPDS. Целевой уровень HbA
1c
- 7%, достижение более жесткого контроля не приносит
дополнительных преимуществ.
Возможный эффект: иДПП-4, иНГЛТ-2, пиоглитазон.
У пиоглитазона выявлен антигипертензивный эффект, обусловленный сосудорасширяющим
действием. Например, пиоглитазон снизил АД на 7-19/3-8 мм рт.ст. у пациентов с АГ в
многоцентровом наблюдательном исследовании (Konrad T. et al., 2005).
Дапаглифлозин снизил в среднем на 4 мм рт.ст. относительно плацебо (Weber M. et al., 2016). В
исследовании SACRA добавление эмпа-глифлозина к антигипертензивной и
антигипергликемической терапии значительно снизило среднесуточное АДс (на 8 м рт.ст.) при
отсутствии существенного влияния на гликемию. Этот эффект свойственен всему классу иНГТ-2
(Mazidi M. et al., 2017). В отличие от снижения гликемии, уменьшение АД не зависело от рСКФ и
скорее связано с неглюкозуриче-скими механизмами (Petrykiv S. et al., 2017). Следует, особенно в
первые месяцы приема, учитывать риск ортостатической гипотензии.
Нейтральный эффект: аГПП-1, глиниды, иДПП-4, ингибиторы α-глюкозидазы, инсулин,
метформин, ПСМ.
По данным исследования DCCT, более интенсивный контроль гликемии с помощью инсулина
позволил снизить риск развития АГ на 24%.
иДПП-4 могут снизить АД в среднем на 3/1,5 мм рт.ст. по сравнению с плацебо, но слабее, чем
иНГТ-2 (метаанализ: Zhang X. et al., 2016).
Лираглутид снизил АДс в среднем на 3 мм рт.ст. по сравнению с плацебо в рандомизированных
исследованиях (метаанализ: Zhao X. et al., 2019). Гипотензивный эффект зависит от дозы и
снижается после года лечения.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Диабет способствует развитию атеросклероза, повышает частоту и тяжесть ИБС. Риск ИБС
возрастает в 2-4 раза, а риск смерти от ИБС - в 2-3 раза независимо от типа диабета. По данным
исследования Всемирной организации здравоохранения, у больных диабетом 35-55 лет частота
ИБС в течение 8 лет возросла с 22 до 43%.
Вместе с тем нельзя рассматривать диабет как эквивалент ИБС, поскольку риск сердечно-
сосудистых событий у пациентов с диабетом ниже, чем у пациентов с ИБС (Bulugahapitiya U. et al.,
2009). Возможно, лишь тяжелый диабет по степени сердечно-сосудистого риска приближается к
ИБС (REGARDS).
Бессимптомный значительный коронарный стеноз выявлен у пациентов с нормальной
регуляцией глюкозы, предиабетом и диабетом в 7, 8 и 16% случаев соответственно (Xu Y. et al.,
2013).
У пациентов с диабетом чем выше уровень HbA
1c
, тем больше степень стеноза коронарных
артерий (Ahmad S. et al., 2013). На риск развития ИБС у пациентов с диабетической
гипергликемией могут существенно повлиять генетические факторы (Cahill L. et al., 2015).
Источник KingMed.info
262
При пограничной гликемии у пациентов с ИБС смертность в течение 6-9 лет наблюдения не
увеличивалась, в то время как при диабете общая смертность и смертность от ИБС возросла в 2
раза, а от инсульта - в 4,5 раза.
Осложняет диагностику ИБС повышенная частота безболевых форм коронарной
недостаточности, у 19% пациентов с диабетом 2-го типа без анамнеза ССЗ выявлена
бессимптомная ишемия миокарда (Kawano Y. et al., 2016).
Важно отметить, что острая гипергликемия повышает активность тромбоцитов, которая не
подавляется АСК.
Возможный эффект: иАПФ, ингибиторы α-глюкозидазы, аГПП-1, иНГТ-2, пиоглитазон.
У пациентов с диабетом и ССЗ, включая коронарную болезнь сердца, эмпаглифлозин и
канаглифлозин достоверно снизили риск сердечно-сосудистых событий и смерти (EMPA-REG
OUTCOME; CANVAS; CVD-REAL).
По данным исследования PROactive, у пациентов с диабетом 2-го типа, перенесших ИМ и
принимавших традиционное антидиабетическое лечение, пиоглитазон по сравнению с плацебо
снизил риск фатального и нефатального ИМ на 28%, ССЗ - на 19%. У пациентов после
цереброваскулярного события с предиабетом пиоглитазон уменьшил риск острого коронарного
синдрома на 29%, а при высокой приверженности к лечению - на 53% (IRIS). Эффект
пиоглитазона может быть связан с замедлением прогрессирования атеросклероза и
противовоспалительным эффектом (PERISCOPE; PIOSTAT).
У пациентов с ССЗ, включая ИБС, прием лираглутида снизил риск сердечно-сосудистых событий
на 17%, а общую смертность на 15% (LEADER). В то же время дополнительный анализ в группе
пациентов, перенесших ИМ, не показал снижения риска (Nauck M.A. et al., 2018). Аналогичные
данные были получены в исследовании ELIXA, где назначали ликсисенатид пациентам после ИМ.
У женщин с индексом массы тела >25 кг/м2 прием лираглутида привел к снижению массы тела
на 6 кг и АДс на 11 мм рт. ст., однако не повлиял на резерв коронарного кровотока и
стенокардию при необструктивной форме ИБС (Suhrs H. et al., 2019).
Близкие результаты в отношении снижения сердечно-сосудистых рисков у пациентов с ССЗ
показали албиглутид
ρ
и семаглутид
ρ
(Harmony Outcomes; SUSTAIN-6).
Акарбоза на 64% уменьшила риск ИМ и на 35% любых сердечнососудистых событий у пациентов
с диабетом 2-го типа (метаанализ: Hanefeld M. et al., 2004).
По данным метаанализа рандомизированных исследований иАПФ (не БРА) снизили общую,
сердечно-сосудистую смертность, частоту ССЗ у пациентов с диабетом (Cheng J. et al., 2014).
иАПФ могут быть полезны при микроваскулярной ИБС. иАПФ могут быть полезны при
микроваскулярной ИБС.
Нейтральный эффект: инсулин, иДПП-4, метформин, эксенатид.
Назначение еженедельных инъекций эксенатида пациентам с диабетом и ССЗ не повлияло на
сердечно-сосудистые риски в исследовании EXSCEL.
По данным исследования UKPDS, у пациентов с диабетом 2-го типа и ожирением метформин, в
отличие от ПСМ и инсулина, снизил общую смертность и частоту ИМ. Метаанализ 40
исследований показал, что метформин уменьшил на 26% сердечно-сосудистую смертность у
пациентов с диабетом 2-го типа при сравнении с другими антидиабетическими препаратами
Источник KingMed.info
263
(AHRQ; NIDDKD). Такие результаты позволяют предположить более высокую эффективность
препарата и у пациентов с ИБС.
В настоящее время не считается необходимой отмена метформина за 24-48 ч до проведения
ангиографии с помощью йодсодержащих контрастов, поскольку риск лактат-ацидоза очень мал.
Лишь в случае рСКФ <30 мл/мин/1,73 м
2
препарат отменяют на 48 ч для восстановления функции
почек до исходного уровня (ACR).
Низкий риск гипогликемических состояний при использовании иДПП-4 позволяет шире
использовать эти препараты у пациентов с ИБС. Тем более что, согласно метаанализу, у
пациентов с диабетом прием препаратов этой группы ассоциировался со снижением риска ССЗ,
ИМ, инсульта и смертности на 29, 36, 23 и 40% соответственно (Monami M. et al., 2013). В то же
время алоглиптин и саксаглиптин не повлияли на частоту ССЗ и ишемии миокарда (EXAMINE;
SAVOR-TIMI 53).
По данным исследований DIGAMI 2 и Euro Heart Survey, пациенты, принимающие инсулин, имели
более высокий риск ССЗ по сравнению с принимающими пероральные препараты, особенно
метформин.
В рандомизированном исследовании ORIGIN длительное применение инсулина гларгина хотя и
увеличило частоту гипогликемий, но не повлияло на частоту сердечно-сосудистых событий.
Существенных различий ССЗ и уровня HbA
1c
не было выявлено при лечении пациентов после
ИМ в течение в среднем 2,6 года инсулином короткого действия либо пролонгированными
формами инсулина (HEART2D).
Лечение инсулиновой помпой ассоциировалось со снижением сердечно-сосудистой смертности
в шведском наблюдательном исследовании (Steineck I. et al., 2015).
Нежелательный эффект: глиниды, ПСМ, росиглитазон.
Со дня опубликования данных крупного многоцентрового исследования UGDP, показавшего
повышение заболеваемости и смертности от ИБС у пациентов с диабетом 2-го типа, которые
принимали толбу-тамид, существует настороженность в отношении ПСМ.
В крупном ретроспективном когортном исследовании назначение ПСМ привело к повышению
на 21% риска госпитализаций с ИМ, инсультами или смерти по сравнению с пациентами,
принимающими мет-формин (Roumie C. et al., 2012). Наблюдение за женщинами с диабетом в
течение 11 лет установило повышение риска ИБС в 2,2 раза при употреблении ПСМ, а по
сравнению с монотерапией метформином у принимавших метформин и ПСМ риск ИБС
увеличился в 3,3 раза (NHS).
В датском исследовании прием стимуляторов секреции инсулина гли-мепирида, глибенкламида,
глипизида и толбутамида ассоциировался с повышением общей смертности (на 19-32% в общей
группе и на 30-53% у перенесших ИМ) по сравнению с метформином, в отличие от пациентов,
употреблявших гликлазид и репаглинид (Schramm T. et al., 2011).
Метаанализ рандомизированных исследований показал, что прием ПСМ ассоциировался в
большинстве исследований с повышением риска сердечно-сосудистых событий и смертности
(Azoulay L., Suissa S., 2017).
Неблагоприятные эффекты ПСМ связывают с повышенной относительно большинства других
антидиабетических лекарств (например, в 4 раза чаще, чем метформин) частотой гипогликемии,
которая нежелательна у пациентов с ИБС.
Источник KingMed.info
264
С другой стороны, в крупных исследованиях UKPDS и ADVANCE неблагоприятного влияния ПСМ
выявлено не было.
Повышенный риск гипогликемии наблюдается и у глинидов, также стимулирующих секрецию
инсулина.
По данным метаанализа 42 исследований, большинство из которых сравнивало росиглитазон с
плацебо, показана связь приема препарата с повышенным риском ИМ без увеличения
сердечно-сосудистой смертности (Nissen S. et al., 2010). В то же время в крупных проспективных
исследованиях при сравнении росиглитазона с другими противодиабетическими препаратами
повышенный риск ССЗ выявлен не был, поэтому FDA сняло ранее наложенные ограничения
(ADOPT; BARI 2D; DREAM; RECORD).
Интенсивная антигипергликемическая терапия
В German Diabetes Intervention Study было показано, что более эффективный контроль гликемии
после еды (постпрандиальной) приводит к существенно меньшему риску ИМ и смертности.
Однако у пациентов после ИМ контроль постпрандиальной гипергликемии не улучшил
сердечно-сосудистые исходы (HEART2D).
Жесткий контроль гликемии, в отличие от лечения дислипидемии и АГ, достоверно не уменьшил
число ИМ и внезапной сердечной смерти в исследованиях DCCT и UKPDS. Интенсивный
контроль гликемии не понизил риск макрососудистых осложнений, общей и сердечно-
сосудистой смертности, в отличие от существенного (-21%) снижения риска нефропатий в
исследовании ADVANCE.
Более того, в исследовании ACCORD снижение уровня HbA
1c
<6% у пациентов с сосудистыми
заболеваниями или множественными факторами риска привело к повышению общей и
сердечно-сосудистой смертности. Продолжение наблюдения за пациентами после прекращения
интенсивной терапии до 5 лет показало сохранение повышенной смертности.
В целом метаанализы крупных исследований свидетельствуют об отсутствии существенной
пользы жесткого контроля гликемии и даже повышении риска ССЗ при выраженной
гипогликемии (Cochrane Review; Boussageon R. et al., 2011; Goto A. et al., 2013).
Гипогликемия
При макроангиопатии гипогликемия может вызвать опасные последствия в виде латентной
ишемии, стенокардии и внезапной смерти.
Симптомные гипогликемические состояния, независимо от выраженности, связаны с
повышением в 2 раза риска сердечно-сосудистых событий и общей смертности (Hsu P.F. et al.,
2013).
Ввиду опасности гипогликемии у пациентов с ИБС целесообразно контролировать гликемию на
уровне HbA
1c
7-8% с использованием препаратов, не вызывающих гипогликемию (метформин,
иДПП-4, пиоглитазон, иНГТ-2), в отличие от инсулина и ПСМ (ADA; Nichols G. et al., 2013).
Диагностика ишемической болезни сердца
Для проведения стресс-теста с целью выявления ишемии миокарда необходимо тщательно
подготовиться. В случае проведения теста натощак у пациентов, получающих инсулин, может
развиться гипогликемия. Рекомендуют уменьшить дозу утреннего инсулина наполовину и не
стремиться к нормализации гликемии перед тестом. Медицинские работники должны тщательно
Источник KingMed.info
265
следить за проявлениями гипогликемии, включая головокружение, тахикардию, тревогу,
профузный пот.
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
У пациентов с диабетом риск ишемического инсульта повышается примерно в 2 раза,
независимо от наличия АГ. Считают, что негативное влияние диабета связано с более
выраженным развитием атеросклероза.
Повышение уровня глюкозы в крови выявляют у 43% пациентов с острым инсультом, однако у
50% из них гипергликемия обусловлена стрессом (с выбросом катехоламинов и
глюкокортикоидов) и сопровождается нормальным уровнем HbA
1c
. Гипергликемия после
инсульта сочетается с плохим прогнозом, что связывают с негативным влиянием на
периинфарктную зону, которая способствует анаэробному метаболизму и локальному лактат-
ацидозу.
В исследовании SHINE интенсивная терапия с помощью инфузии инсулина с гликемией 4,4-7,2
ммоль/л не улучшила функциональные исходы у пациентов с ишемическим инсультом, по
сравнению с подкожным введением инсулина и гликемией 4,4-10 ммоль/л, и вызвала
выраженную гипогликемию у 2,6% пациентов. Поэтому жесткий контроль гликемии с помощью
инфузии инсулина у пациентов с ишемическим (и геморрагическим) инсультом не
рекомендуется (ESO).
Иногда гипогликемия (обычно <2,5 ммоль/л) проявляется только очаговыми неврологическими
симптомами без признаков симпатико-тонии, симулируя острое нарушение мозгового
кровообращения. Гипогликемия может возникнуть и после инсульта вследствие меньшего
употребления пищи.
Существует дефицит исследований эффективности антигипергли-кемических препаратов у
пациентов после инсульта. У пациентов после ишемического инсульта или ТИА с предиабетом
прием пиоглитазона может быть эффективным для вторичной профилактики инсульта, ИМ и
диабета, особенно при выраженной приверженности к лечению (IRIS; Lee M. et al., 2017).
У пациентов с ССЗ, включая инсульты, прием иНГТ-2 снизил риск ССЗ, но не повлиял
существенно на риск инсульта (EMPA-REG OUTCOME; CANVAS).
В аналогичных исследованиях аГПП-1 семаглутид , в отличие от лираглутида и албиглутида ,
снизил риск нефатального инсульта на 39% у пациентов с ССЗ (SUSTAIN-6; LEADER; Harmony
Outcomes).
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
При диабете СН встречается почти в четыре раза чаще, чем в популяции (22%), и обычно
обусловлена ИБС, АГ или реже диабетической кардиомиопатией (Dei Cas A. et al., 2015). Диабет
является независимым фактором риска нарушения систолической и диастолической функции
ЛЖ.
Наличие диабета на 33-37% увеличивает смертность у пациентов с ишемической
кардиомиопатией, а при неишемических формах прогноз не ухудшается (BEST). C другой
стороны, у пациентов с диабетом присоединение СН было связано с почти 8-кратным
повышением смертности.
При хронической гипергликемии возможно повреждение миокарда (глюкозотоксичность), не
связанное с коронарным атеросклерозом,
Источник KingMed.info
266
o чем свидетельствует повышение содержания высокочувствительного тропонина в плазме
крови, коррелирующее с уровнем HbA
1c
(Rubin J. et al., 2012).
СН ассоциируется с резистентностью к действию инсулина, что приводит к гиперинсулинемии,
которая способствует гипертрофии сердца и сосудов, ускоряющей прогрессирование СН.
Декомпенсация диабета приводит к накоплению HbA
1c
и HbA
1c
, которые обладают повышенным
сродством к кислороду, и усилению гипоксии.
Неблагоприятное влияние может оказать и увеличение потребления жидкости при
гипергликемии.
Риск развития СН повышается на 15% на каждый 1% прироста HbA
1c
(Tomova G. et al., 2012).
Повышение уровня гликемии на каждые 1 ммоль/л увеличивает риск госпитализации в связи с
декомпенсацией СН на 10% (ONTARGET; TRANSCEND).
Госпитальная гипергликемия у пациентов с острой СН не была связана с повышением 30-
дневной и годовой смертности.
Зависимость смертности и HbA
1c
демонстрирует U-образный характер с минимумом в диапазоне
5,8-7,8% (Aguilar D. et al., 2009; Engoren M. et al., 2013).
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что интенсивный
контроль гликемии не влияет на риск развития СН у пациентов с диабетом 2-го типа (Castagno D.
et al., 2011).
Наличие СН было связано с повышением в 5,6 раза риска выраженной гипогликемии,
потребовавшей лечения, по данным крупного наблюдательного исследования (Pathak R. et al.,
2016).
Хороший эффект: иАПФ, иНГТ-2.
иАПФ относятся к основным средствам лечения систолической СН и повышают чувствительность
тканей к действию инсулина. По данным исследования HOPE, у пациентов с диабетом без
дисфункции ЛЖ рамиприл снижал вероятность развития СН на 23%, а также риск ИМ, инсульта,
сердечно-сосудистую и общую смертность.
иНГТ-2 обладают диуретическим эффектом, а у пациентов с СН снижают частоту госпитализаций
с СН и сердечно-сосудистая смертность (EMPA-REG OUTCOME; CANVAS; CVD-REAL).
Возможный эффект: метформин.
Метформин ранее не рекомендовали при СН ввиду опасений лак-тат-ацидоза. Однако в
когортном исследовании показано снижение общей смертности на 14-35% у пациентов с СН при
лечении метфор-мином по сравнению с другими пероральными антигипергликемиче-скими
препаратами и инсулином (MacDonald M. et al., 2010). Прием метформина ассоциируется с
улучшением вентиляционного ответа на нагрузку, который позволяет прогнозировать
смертность и частоту госпитализаций, обусловленные ССЗ (Wong A. et al., 2012).
Поэтому метформин может использоваться у пациентов с СН и, более того, рекомендуется для
вторичной профилактики ССЗ (ESC; REACH).
Нейтральный эффект: аГПП-1, иДПП-4, ингибиторы α-глюкози-дазы.
аГПП-1 не ухудшали течение СН и сердечно-сосудистого риска в нескольких крупных
исследованиях (ELIXA; LEADER; SUSTAIN-6; EXSCEL).
Источник KingMed.info
267
По-видимому, иДПП-4, исключая саксаглиптин, можно применять у пациентов с СН без риска
повышения частоты госпитализаций (TECOS; CARMELINA).
Нежелательный эффект: глиниды, инсулин, саксаглиптин, ПСМ, пио-глитазон.
Для компенсации диабета при выраженной СН рекомендуют использовать инсулин как более
эффективное и быстродействующее средство. В то же время инсулин приводит к задержке
натрия и, соответственно, увеличению отеков и потребности в диуретиках, особенно при низкой
глюкозурии. В исследовании TOPCAT лечение инсулином ассоциировалось с ухудшением
прогноза (Huynh T. et al., 2019).
ПСМ и глиниды могут увеличить риск ухудшения СН, по данным ретроспективных исследований
(Tzoulaki I. et al., 2009; Lee Y. et al., 2017).
У 5-7% пациентов при лечении глитазонами вследствие задержки жидкости появляются легкие
или умеренные отеки. Имеются противоречивые оценки влияния пиоглитазона на риск СН, при
этом препарат может снизить риск ИМ (PROactive; IRIS; ACT NOW). Вместе с тем влияние
пиоглитазона у пациентов с очевидной СН не изучено.
Пациенты, принимавшие саксаглиптин, на 27% чаще госпитализировались с СН, чем в группе
плацебо, в исследовании SAVOR-TIMI 53.
Комбинированное лечение
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний
представлены в табл. 13.2.
Таблица 13.2. Комбинированная терапия
Препарат
Препарат
Эффект
Инсулин
Дигоксин
Повышение эффекта дигоксина
Лираглутид
Дигоксин, лизиноприл
Уменьшение общей экспозиции препаратов
Ингибиторы
альфа-глюко-
зидазы
Дигоксин
Снижение концентрации дигоксина
Метформин
Фуросемид
Снижение концентрации фуросемида, повышение концентрации метформина
ПСМ
Тиазиды
Ослабление действия ПСМ
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ
Беременность
Любая степень нарушения утилизации глюкозы во время беременности расценивается как
диабет беременных. Примерно в 7% случаев беременность осложняется диабетом беременных,
который ассоциируется с повышением в 7,4 раза риска диабета 2-го типа в будущем.
Скрининг диабета беременных нужно проводить как можно раньше при высоком риске диабета:
при выраженном ожирении, рождении крупного плода, диабете беременных в анамнезе,
глюкозурии, поликистозе яичников, диабете 2-го типа в семейном анамнезе (ADA).
Диагноз «диабет» устанавливается, если в тесте толерантности к глюкозе с приемом 75 г глюкозы
выявляется любой критерий: гликемия натощак ≥5,1 ммоль/л, через 1 ч ≥10,0 ммоль/л , через 2 ч
≥8,5 ммоль/л (ADA). Заметим, что глюкозурия может появляться у беременных без
гипергликемии.
Источник KingMed.info
268
Диабет беременных повышает смертность плода во внутриутробном периоде и новорожденных,
поэтому показана коррекция углеводного обмена.
Через 6 нед после окончания беременности необходимо уточнить диагноз: диабет, нарушение
толерантности глюкозе, гипергликемия натощак или нормогликемия. В большинстве случаев
диабета беременных регуляция углеводного обмена приходит к норме после родов.
Случаи диабета 1-го или 2-го типа встречаются реже - у 0,5% беременных. Беременность
утяжеляет течение диабета и способствует раннему развитию осложнений (нейропатии,
нефропатии, ретинопатии), повышению риска диабетического кетоацидоза.
При диабете чаще развиваются аномалии развития плода и самопроизвольный аборт. При
гипергликемии в III триместре возможны гипоксия и внутриутробная гибель плода, макросомия,
многоводие и преждевременные роды.
Ввиду возможности негативного влияния аномальной гликемии на риск врожденных аномалий
рекомендуют контролировать гликемию максимально близко к норме. Целью лечения является
достижение гликемии натощак в капиллярной крови ≤5,3 ммоль/л и через 2 ч после еды ≤6,7
ммоль/л при отсутствии гипогликемии (ADA). Целевой диапазон HbA
1c
составляет 6-7%.
Нейтральный эффект: инсулин, метформин, глибенкламид.
При беременности препаратом выбора является инсулин, не проникающий через плаценту,
доказавший свою безопасность в многочисленных исследованиях и снижающий заболеваемость
плода. Инсулин назначают, если диетотерапия не позволяет поддерживать целевой уровень
гликемии.
Обычно применяют инсулин короткого действия и средней продолжительности перед завтраком
и ужином или на ночь. По-видимому, более эффективно четырехкратное введение инсулина:
короткого действия перед едой и инсулина средней длительности на ночь.
Заметим, что в первой половине беременности повышается чувствительность к инсулину и его
потребность снижается примерно на 50% по сравнению с таковой до беременности. Во второй
половине беременности развивается инсулинорезистентность, обусловленная гормонами
плаценты, и потребность в инсулине повышается приблизительно на 50% по сравнению с
таковой до беременности. Поэтому беременным требуется частый подбор дозы инсулина,
например, в I триместре 0,6 ЕД/кг, во II триместре 0,7 ЕД/кг, а в III триместре 0,8 ЕД/кг.
При необходимости в качестве препаратов второго ряда можно использовать метформин и
глибенкламид, которые, однако, проникают через плаценту.
Прием метформина после 20 нед беременности при гестационном диабете безопасен для
матери и плода, по данным рандомизированного исследования MiG, и более удобен для
женщин. В метаанализах исследований метформин продемонстрировал достаточную
эффективность и безопасность (Balsells M. et al., 2015; Jiang Y. et al., 2015).
В крупнейшем наблюдательном исследовании EUROmediCAT не было выявлено повышения
частоты врожденных аномалий у женщин, принимавших метформин в I триместре.
Опыт применения глибенкламида показал, что препарат эффективно контролирует гликемию у
беременных, однако чаще метформина вызывает макросомию и неонатальную гипогликемию
(Song R. et al., 2017; Liang H. et al., 2017). Для исключения риска гипогликемии плода (может
сохраняться 4-10 дней после родов), глибенкламид рекомендуют отменить за 2 нед до родов.
Источник KingMed.info
269
Нежелательный эффект: глиниды, ингибиторы α-глюкозидазы, ПСМ, пиоглитазон,
ситаглиптин.
Глипизид и глимепирид, в отличие от глибенкламида, вызывали небольшие токсические реакции
плода в эксперименте.
Пока мало изучено влияние акарбозы, глинидов и пиоглитазона на плод, поэтому от применения
этих препаратов нужно воздержаться.
Безопасность искусственных заменителей сахарозы при беременности не доказана, поэтому их
следует ограничить.
Данные экспериментальных исследований на животных показали безопасность ситаглиптина,
однако недостаточно информации по безопасности препарата у беременных женщин.
Негативный эффект: аГПП-1.
В экспериментальных исследованиях эксенатид в высоких дозах вызывал нарушение
оссификации костей и смертельные исходы.
Лактация
Лактация большей интенсивности и длительности снижает риск развития диабета в течение двух
лет у женщин с диабетом беременных (Gunderson E. et al., 2015).
Нейтральный эффект: ингибиторы α-глюкозидазы, инсулин, метформин.
Инсулин не секретируется в молоко и безопасен во время кормления ребенка.
Метформин проникает в молоко незначительно (<0,4%) и допускается при лактации
(Международная диабетическая федерация).
Ингибиторы α-глюкозидазы имеют низкую биодоступность, высокую молекулярную массу и
водорастворимость, поэтому проникновение этих препаратов в молоко в клинически значимых
количествах маловероятно.
Нежелательный эффект: аГПП-1, глиниды, иДПП-4, иНГТ-2, ПСМ, пиоглитазон.
Ввиду потенциальной опасности гипогликемии ПСМ считаются нежелательными во время
кормления. Среди ПСМ II поколения лучше
всего связываются с белками глипизид и глибенкламид, поэтому они меньше проникают в
молоко. Глиниды мало исследованы. Проникновение иДПП-4, пиоглитазона, аГГП-1, иНГТ-2 в
молоко беременных не изучено.
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ
Метаанализ многих исследований показал снижение риска развития диабета 2-го типа вплоть до
дозы алкоголя 63 г/сут с максимальным снижением риска (-18%) при потреблении алкоголя в
дозе 10-14 г/сут (Knott C. et al., 2015).
Кроме того, у пациентов с диабетом 2-го типа употребление алкоголя ассоциировалось со
снижением риска фатального ИМ и смерти от ИБС по сравнению с пациентами, практически не
употребляющими алкоголь.
Алкоголь не метаболизируется в глюкозу и подавляет глюконеогенез и гликогенолиз. Поэтому,
если пациенты с диабетом, принимающие инсулин или антигипергликемические препараты,
Источник KingMed.info
270
употребляют алкоголь без достаточного количества пищи, может развиться гипогликемия.
Пациентов в состоянии гипогликемии могут расценивать как сильно выпивших и не оказать
своевременную помощь. Чтобы предупредить подобные ситуации, рекомендуют носить
карточки с указанием заболевания и мер первоочередной помощи (ADA).
Умеренное потребление алкоголя с пищей при хорошо контролируемом диабете не влияет
существенно на уровень глюкозы в крови.
Желательно снизить или полностью прекратить потребление алкоголя при наличии панкреатита
или нейропатии.
Нейтральный эффект: ингибиторы α-глюкозидазы.
Нежелательный эффект: аГПП-1, иДПП-4, иНГЛТ-2, метформин, пиоглитазон.
При приеме пиоглитазона, иДПП-4 и алкоголя возрастает риск гипогликемических реакций, хотя
и меньший, чем при употреблении секретагогов.
У аГПП-1 выявлены свойства ослаблять алкогольную зависимость (Egecioglu E. et al., 2013).
Инкретиновые препараты могут увеличить риск острого панкреатита, вызываемого также
приемом алкоголя.
Метформин при употреблении больших количеств алкоголя может вызвать лактат-ацидоз. В то
же время можно принимать метформин при умеренном потреблении алкоголя без выраженной
дисфункции печени.
У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, повышен риск кетоа-цидоза в случае приема
иНГЛТ-2.
Негативный эффект: глиниды, инсулин, ПСМ.
Частота гипогликемии особенно высока при приеме препаратов, стимулирующих выделение
инсулина поджелудочной железой, и инсулина.
Употребление алкоголя совместно с глибенкламидом, хлорпропа-мидом и толбутамидом может
привести к дисульфирамоподобной реакции. Применение дисульфирама при диабетической
полинейропатии не показано.
Лечение гипогликемии
При значительном потреблении алкоголя возможна гипогликемия, вплоть до гипогликемической
комы. При гипогликемии вводят глюкозу только после 100 мг тиамина внутривенно ввиду риска
энцефалопатии Вернике.
ИНФЕКЦИЯ
При диабете снижается иммунитет и возрастает на 21% риск инфекционных заболеваний (Shah B.
et al., 2003). В течение года инфекции мочевыводящих путей выявляют у 4% мужчин и у 13%
женщин с диабетом (Yu S. et al., 2014).
В период инфекционного воспаления повышается потребность в антигипергликемических
средствах. В то же время следует учитывать и большую сложность контроля гликемии с
помощью пероральных антигипергликемических средств. Инфекция является фактором риска
гипогликемических реакций.
Нейтральный эффект: аГПП-1, глиниды, инсулин, иДПП-4, ПСМ, пиоглитазон.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана