Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
241
Циклоспорин обладает селективным действием на Т-лимфоциты и не угнетает костномозговое
кроветворение. Препарат применяется для лечения апластической анемии.
Гемолитическая анемия
При приеме АСК, метамизола, парацетамола описаны иммунные гемолитические кризы при
дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Многие препараты фиксируются на эритроцитах и
приобретают свойства полных антигенов с развитием аутоиммунной гемолитической анемии.
БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ
Беременность
Наиболее опасен для плода период 3-8 нед беременности, когда происходит закладка органов. В
этот период лекарственные средства назначают только в случае серьезной опасности для
здоровья матери и выбирают максимально безопасные средства для плода.
Рекомендуется отменить препараты перед зачатием, - например, для биологических препаратов
этот период составляет от 3 нед (эта-нерцепт) до 12 мес (ритуксимаб). Нередко встречаются
ситуации, когда сохраняется беременность и необходимо выбрать препарат с наименьшим
риском. В разделе использованы рекомендации EULAR по выбору препаратов.
Возможный эффект: глюкокортикоиды.
Глюкокортикоиды (например, 2 внутримышечные инъекции 12 мг бетаметазона с интервалом 24
ч) используются для снижения риска неонатальной смертности и респираторного дистресс-
синдрома и других осложнений в случаях риска преждевременных родов в срок до 34-37 нед
(NICHD; ACOG).
Преднизолон в дозе 5-15 мг/сут не оказывает существенных побочных эффектов. В полной дозе
глюкокортикоиды не вызывают тератогенного действия и лишь изредка вызывают преходящую
надпочечниковую недостаточность у новорожденного.
В родах и в первые 3 мес после родов дозу глюкокортикоидов обычно повышают для
предупреждения обострений хронических воспалительных заболеваний. В родах женщинам,
которые длительно принимали пероральные глюкокортикоиды, назначают их внутривенно.
Нейтральный эффект: азатиоприн, гидроксихлорохин, иФНО, колхицин, парацетамол,
сульфасалазин, такролимус, циклоспорин.
Салазопрепараты не повышают риска врожденных аномалий, в то же время ввиду
потенциального антифолатного эффекта рекомендуют дозу до 2 г/сут и одновременно
применять фолиевую кислоту по 1 мг 2 раза ежедневно. Кроме того, сульфасалазин
ассоциируется с мужским бесплодием, поэтому перед планируемым зачатием необходимо за
3 мес (время жизни сперматозоидов) отменить сульфасалазин и перейти на месалазин.
Гидроксихлорохин не токсичен для плода и рекомендуется для лечения системной красной
волчанки у беременных с целью снижения выраженности обострений и дозы кортикостероидов
(Eudy A. et al., 2018).
Большой опыт применения азатиоприна даже в I триместре показал достаточную безопасность
препарата у человека.
иФНО обладают низким фетотоксическим риском в экспериментах на животных. Эти препараты
достаточно безопасны в период зачатия и в I триместре, а в поздние сроки могут накапливаться
Источник KingMed.info
242
в крови плода. Только этанерцепт и цертолизумаба пэгол могут использоваться в течение всей
беременности.
Опыт применения циклоспорина у беременных свидетельствует об отсутствии тератогенного
эффекта, и при серьезной необходимости (например, трансплантация органов) препарат может
применяться.
По данным мета-анализа 4 исследований прием беременными колхицина не вызывал
увеличения частоты врожденных аномалий, при этом частота невынашивания была значительно
ниже (Indraratna P. et al., 2017).
Нежелательный эффект: лефлуномид, НПВП, трамадол.
НПВП в больших дозах способны отсрочить роды и вызвать раннее закрытие артериального
протока, соединяющего аорту и легочную артерию. В норме артериальный проток закрывается
сразу после рождения, а закрытие аортального протока до рождения вызывает увеличение
кровотока через еще не расправленные легкие и перегрузку системы кровообращения. Кроме
того, применение НПВП в поздние сроки беременности может вызвать потенциально опасное
уменьшение амниотической жидкости. Поэтому НПВП не показаны в III триместре.
Наиболее изучен при беременности индометацин. Достаточно безопасны напроксен,
ибупрофен, кетопрофен и диклофенак.
Прием целекоксиба был связан с увеличением преждевременных родов в 2,5 раза, а в поздние
сроки беременности - в 3,4 раза (Berard A. et al., 2018). Не рекомендуется также прием любых
иЦОГ-2 в связи с недостаточной изученностью.
Трамадол проникает через плаценту в концентрации, равной концентрации плазмы. При
длительном применении у беременных возможно развитие привыкания плода и синдром
отмены в неонатальном периоде.
Негативный эффект: абатацепт, антагонисты интерлейкинов, АСК, ингибиторы янус-киназ,
ритуксимаб, цитостатики (метотрексат, микофе-нолат, циклофосфамид).
Прием АСК в больших дозах ассоциируется с неонатальными геморрагиями, сниженной массой
новорожденного, задержкой родов, преждевременной отслойкой плаценты, повышенной
перинатальной смертностью. АСК оказывает тератогенное действие в эксперименте, но
сообщений об эмбриотоксичности препарата у человека не было.
Цитостатики, особенно алкилирующие, вызывают нарушение пролиферации быстро делящихся
клеток и не показаны при беременности. Беременность, возникшую во время приема
цитостатиков, прерывают.
Метотрексат, антагонист фолиевой кислоты, относится к тератогенным препаратам, и его
применение в период органогенеза (первые 6-8 нед) вызывает множественные врожденные
аномалии (метотрек-сатная эмбриопатия). Метотрексат может сохраняться в тканях организма до
36 мес после отмены. После прекращения приема метотрек-сата зачатие возможно у мужчин
через 3 мес, а у женщин - через один овуляционный цикл.
Кроме того, метотрексат (внутримышечно, под ультразвуковым контролем в плод) применяют
для устранения внематочной беременности.
Микофенолат повышает риск врожденных аномалий и требует отмены за 1,5 мес до
планируемой беременности.
Источник KingMed.info
243
Ритуксимаб проникает в матку во II-III триместре и может вызвать лимфопению новорожденных.
Лактация
При кормлении грудью нужно учитывать возможность перехода лекарственных средств в
больших количествах в материнское молоко и оказывать неблагоприятное действие на организм
ребенка (EULAR).
Нейтральный эффект: азатиоприн, гидроксихлорохин, глюкокортикои-ды (преднизолон,
метилпреднизолон), иФНО, колхицин, НПВП (диклофе-нак, ибупрофен, целекоксиб),
парацетамол, сульфасалазин, циклоспорин.
Из НПВП предпочтение отдают ибупрофену, эффекты которого хорошо изучены у детей.
Гидроксихлорохин, азатиоприн, метотрексат и преднизолон проникают в молоко в очень малых
количествах (Noviani M. et al., 2016).
Азатиоприн мало проникает в молоко и допустим при лактации.
Глюкокортикоиды в небольшой дозе (преднизолон до 50 мг/сут) достаточно безопасны, тем не
менее после приема преднизолона в дозе >20-50 мг кормить грудью рекомендуют не ранее чем
через 4 ч.
Концентрация салазопрепаратов (в отличие от сульфонамидов, не повышают риск
гипербилирубинемии) в молоке вариабельна, но препараты безопасны.
По-видимому, инфликсимаб мало проникает в грудное молоко и может применяться во время
грудного вскармливания.
Циклоспорин не повышает риска врожденных аномалий, однако в единичных случаях
концентрация препарата у ребенка может достигать терапевтических концентраций
(Sammaritano L., Bermas B., 2014).
Нежелательный эффект: НПВП, тофацитиниб, трамадол, цитоста-тики (лефлуномид,
метотрексат, циклофосфамид).
НПВП с большим периодом полужизни (напроксен, пироксикам) могут накапливаться у ребенка
при длительном применении. При употреблении напроксена описаны единичные случаи
геморрагии и анемии, обусловленные увеличением времени кровотечения (UKDILAS).
Индометацин вызывает раннее закрытие боталлова протока. В то же время индометацин у
новорожденных со значительно сниженной массой (<1500 г) уменьшает частоту тяжелых
внутрижелудочковых геморрагий, открытого артериального протока и применяется с
профилактической целью. При использовании АСК кормление рекомендуют прекратить ввиду
опасности синдрома Рейе (острая печеночная недостаточность в период вирусных инфекций).
иЦОГ-2, исключая целекоксиб, не изучены у беременных.
Негативный эффект: абатацепт, антагонисты интерлейкинов, ингибиторы янус-киназ,
ритуксимаб, цитостатики.
Отсутствуют исследования по оценке в период грудного вскармливания ритуксимаба,
абатацепта, антагонистов интерлейкинов (анакин-ра, тоцилизумаб, устекинумаб), белимумаба,
ритуксимаба.
Выбор препаратов при лактации
Источник KingMed.info
244
При выборе медикаментозных препаратов для кормящей матери, важно учитывать
проникновение препарата в молоко и риск для ребенка (табл. 11.8).
Таблица 11.8. Проникновение препаратов в молоко матери (UKDILAS; LACTMED; Sammaritano
L.R., Bermas B.L., 2014)
Группа
Препарат
Доза матери, %
Применение
НПВП
АСК
3,2
Возможно
Диклофенак
Низкий уровень
Безопасно
Ибупрофен
<0,6
Безопасно
Индометацин
<1,0
Безопасно
Кеторолак
Низкий уровень
Безопасно
Напроксен
1,1
Безопасно
Пироксикам
5-10
Нежелательно
Флурбипрофен
Низкий уровень
Безопасно
Целекоксиб
0,1-1,2
Возможно
Анальгетики
Морфин
0,4
Безопасно
Кодеин
6,8
Возможно
Парацетамол
0,1-1,8
Безопасно
Трамадол
0,1
Безопасно
Болезнь-
модифицирующие препаарты
Азатиоприн
0,05-0,6
Безопасно
Метотрексат
0,1
Безопасно
Сульфасалазин
1,2-7,0
Возможно
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма в настоящее время рассматривается как хроническое воспаление слизистой
оболочки бронхов с наличием феномена гиперреактивности к различным факторам среды и
обратимой обструкцией бронхов.
Воспалительный процесс, включая и системные проявления, играет основную роль при
формировании необратимого нарушения вентиляции легких.
Хороший эффект: глюкокортикоиды.
Глюкокортикоиды являются основными препаратами для лечения бронхиальной астмы. При
обострениях обычно назначают пероральные глюкокортикоиды, а для долгосрочного контроля
заболевания - ингаляционные формы.
Отметим возможность стероидной миопатии дыхательных мышц при длительном приеме
препаратов. Возможный эффект: реслизумаб.
При эозинофильной астме, рефрактерной к глюкокортикоидам, а также гиперэозинофильном
синдроме с дерматитом может быть эффективен реслизумаб, представляющий собой антитела к
интерлейки-ну-5.
Нейтральный эффект: аминохинолины, анальгетики (парацетамол, трамадол), иФНО,
иЦОГ-2, метотрексат, циклоспорин.
У пациентов с тяжелой астмой, резистентной к глюкокортикоидам, не удалось доказать
эффективность аминохинолинов, азатиоприна, метотрексата и циклоспорина.
К парацетамолу имеется небольшая (5%) параллельная с АСК непереносимость, поэтому этот
препарат можно применять при необходимости у пациентов с аспириновой астмой.
Источник KingMed.info
245
иЦОГ-2 могут быть назначены в случае необходимости при аспири-новой форме астмы под
наблюдением врача в течение по крайней мере 1 ч (GINA). Целекоксиб содержит сульфонамид и
нежелателен при аллергии к этой химической группе.
Трамадол в терапевтических дозах практически не угнетает дыхательный центр, хотя
исследований при имеющейся дыхательной недостаточности не проводилось. Препарат
обладает противокашлевым эффектом.
иФНО оказались неэффективными для контроля астмы и ХОБЛ.
Нежелательный эффект: глюкозамин, НПВП, опоидные анальгетики, пеглотиказа
ρ
,
сульфасалазин.
Опоиды (кодеин, морфин, оксикодон) могут увеличить частоту респираторных смертей и
обращений за неотложной помощью пожилых пациентов с ХОБЛ (Vozoris N. et al., 2016).
НПВП-индуцированная болезнь легких (астма, рецидивирующий полипоз носа, хронический
эозинофильный риносинусит, непереносимость ингибиторов ЦОГ-1) выявляется у 9% пациентов
с астмой (Morales D. et al., 2015).
Причиной усиления бронхиальной обструкции считают подавление НПВП синтеза
простагландинов.
По-видимому, проблемы с неблагоприятными реакциями на АСК реже переносятся на
препараты, содержащие салицилаты, включая сульфасалазин (Poh J. et al., 2014).
Препарат пеглотиказа
ρ
является ферментом, который метаболи-зирует мочевую кислоту в
безвредное вещество и эффективен при резистентных случаях подагры, однако высокий риск
анафилаксии при внутривенном введении препарата требует сочетания с антигистаминными
препаратами. Прием глюкозамина, получаемого из моллюсков, может вызвать аллергические
реакции у предрасположенных пациентов.
Комбинированная терапия
Аллопуринол повышает концентрацию теофиллина, и требуется уменьшение его дозы. Не
рекомендуется сочетание урикозодепрессив-ного препарата фебуксостата и теофиллина.
ДИАБЕТ
По данным исследования Cardiovascular Health Study, повышенная концентрация С-реактивного
белка (>2,9 мг/л) ассоциировалась с возрастанием риска развития диабета в 2 раза. Кроме того, в
исследовании IRAS показано, что субклиническое воспаление, определяемое по концентрации
С-реактивного белка, способствует инсулино-резистентности.
При сочетании неинфекционного воспалительного процесса и нарушения углеводного обмена
требуется оценить влияние противовоспалительных лекарственных препаратов на углеводный
обмен. Кроме того, диабет значительно повышает риск инфекций и подавление иммунитета в
этом случае более опасно.
В случае кетоацидоза регистрируется лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов и
снижается температура.
Возможный эффект: анакинра, аминохинолины, иФНО.
Прием гидроксихлорохина, иФНО ассоциируется со снижением риска диабета на 46 и 38% по
сравнению с другими средствами длительного контроля воспаления (Solomon D. et al., 2011).
Источник KingMed.info
246
Кроме того, эти препараты могут вызвать гипогликемию и даже снизить НbA
1c
(Hage M., et al.
2014).
При лечении антагонистом рецепторов интерлейкина-1 анакинрой в течение 3 мес снижается
уровень HbA
1c
на 0,5% и улучшается секреция инсулина β-клетками поджелудочной железы.
Нейтральный эффект: анальгетики, НПВП, сульфасалазин, цитоста-тики, циклоспорин.
При наличии сосудистых поражений или факторов риска их развития с профилактической целью
рекомендуют постоянный прием АСК.
Диабет повышает риск НПВП-ассоциированного острого повреждения почек.
Описан случай развития выраженной гипергликемии и кетоацидоза, связанные с приемом
циклофосфамида и прошедший после отмены препарата.
Нежелательный эффект: глюкокортикоиды местные, метотрексат, трамадол.
Глюкокортикоиды при внутрисуставном введении обладают небольшим системным действием.
Рыбий жир рекомендуют для лечения воспалительных заболеваний, поскольку он обладает
противовоспалительным действием, однако в дозе >7,5 г/сут может повысить гликемию.
Трамадол повышает риск госпитализаций с гипогликемией (Fournier J. et al., 2015).
Негативный эффект: глюкокортикоиды.
Глюкокортикоиды являются антагонистами инсулина и повышают уровень глюкозы в крови. У
преднизолона в дозе ≤5 мг в день при длительном приеме риск побочных эффектов
незначительный (EULAR). Метилпреднизолон и триамцинолон меньше влияют на углеводный
обмен, чем преднизолон и дексаметазон.
Комбинированная терапия
АСК и фенилбутазон высвобождают ПСМ из их связи с белками плазмы, что повышает риск
гипогликемии. В то же время диклофенак, индометацин и напроксен можно использовать без
опасений. Мет-формин снижает всасывание цианокобаламина и усиливает побочное действие
метотрексата. Глибенкламид и глипизид могут повысить концентрацию циклоспорина.
ИНФЕКЦИЯ
Неинфекционные воспалительные заболевания нередко связаны с нарушениями иммунной
системы, при которых повышается риск инфекции. Осложняет ситуацию то обстоятельство, что
многие противовоспалительные препараты осуществляют свое действие через подавление
иммунной системы, что приводит к появлению тяжелых, резистентных и сочетанных вирусных,
бактериальных и грибковых инфекций.
Кроме того, само воспаление является защитной реакцией организма, созданной в ходе
эволюции.
Подавление воспалительной активности также может затруднить диагностику и привести к
позднему выявлению заболеваний, осложненному течению и увеличению длительности
инфекционных болезней.
Нейтральный эффект: абатацепт, аминохинолины, анальгетики, колхицин, метотрексат,
НПВП, ритуксимаб, сульфасалазин.
Источник KingMed.info
247
Метамизол, как и другие пиразолоновые препараты (фенилбута-зон), может вызвать
агранулоцитоз. Последний начинается чаще всего с некротической ангины, изъязвления
слизистой оболочки полости рта и может закончиться смертью вследствие сепсиса,
резистентного к лечению.
Метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований не выявил повышения
риска серьезных инфекций при лечении биологическими болезнь-модифицирующими
препаратами абата-цептом и ритуксимабом (Salliot C. et al., 2009; AMPLE).
По-видимому, терапия метотрексатом в небольших дозах не повышает риск инфекционных
заболеваний (McLean-Tooke A. et al., 2009).
Нежелательный эффект: анакинра, глюкокортикоиды, цертолизумаб, циклоспорин.
По данным наблюдательных исследований, нельзя исключить повышение риска серьезных
инфекций при лечении глюкокортикоидами (Dixon W. et al., 2011). Глюкокортикоиды маскируют
клинические проявления воспаления, за исключением лихорадки. При длительном лечении
глюкокортикоидами (>10 мг/сут преднизолона) может возрасти частота герпетической
инфекции, активации туберкулеза, токсоплазмоза, криптококкоза, пневмоцистной пневмонии,
легочного аспер-гиллеза и других вирусных, бактериальных и грибковых инфекций. Добавление
глюкокортикоидов для лечения гриппа может повысить смертность (Cochrane Reviews).
В то же время глюкокортикоиды могут быть эффективными при пневмониях, у пациентов с ВИЧ-
инфекцией, инфекционным шоком.
При внутрисуставном введении глюкокортикоидов описаны системные осложнения, включая
повышенную чувствительность к инфекциям.
Хотя частота инфекционных осложнений при лечении циклоспорином несущественно
отличается от контрольных показателей, при наличии острой инфекции его использование не
рекомендуется.
Анакинра в высоких дозах (≥100 мг/сут) повышает риск серьезных инфекций (Salliot C. et al.,
2009).
Возможно, цертолизумаб обладает наименьшим риском серьезных инфекций среди иФНО
(Rutherford A. et al., 2018).
Негативный эффект: иФНО, ингибиторы янус-киназ, тоцилизумаб, цитостатики.
Цитостатики подавляют иммунную систему и повышают риск развития инфекций. По сравнению
с другими болезнь-модифицирующими препаратами метотрексат и антагонисты фактора
некроза опухоли повышают риск инфекции на 30 и 52% соответственно (данные регистра
CORRONA).
Среди иФНО при лечении адалимумабом и инфликсимабом регистрируется одинаковый риск
тяжелой инфекции и более низкий при лечении этанерцептом по результатам регистра DREAM.
Риск инфекции на фоне лечения тозилизумабом был выше по сравнению с иФНО и абатацептом
в когортном исследовании (Pawar A. Et al., 2019).
Вакцинирование
При ряде хронических воспалительных заболеваний целесообразно вакцинирование против
пневмококка и гриппа. Риск появления или обострения ревматоидного артрита и системной
красной волчанки после вакцинирования незначителен.
Источник KingMed.info
248
Метотрексат, ритуксимаб, тофациниб могут снизить иммунный ответ на пневмококковые и
гриппозные вакцины (Hua C. et al., 2014; Winthrop K.L. et al., 2016).
Комбинированное лечение
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний
представлены в табл. 11.9.
Таблица 11.9. Эффекты комбинированного применения препаратов
Препарат
Препарат
Эффект
НПВП
Аминогликозиды
Усиление нефротоксичности
АСК
Амоксициллин
Усиление действия амоксициллина (< экскреции)
АСК
Сульфаниламиды
Усиление действия сульфаниламидов
Глюкокортикоиды
Макролиды
Усиление действия глюкокортикоидов
Глюкокортикоиды
Рифампицин
Ослабление действия глюкокортикоидов
Азатиоприн
Триметоприм/ сульфаметоксазол
Лейкопения
Метотрексат
Триметоприм/ сульфаметоксазол
Дефицит фолатов, лейкопения
Циклоспорин
Фторхинолоны, доксициклин
Повышение концентрации циклоспорина
Циклоспорин
Макролиды
Повышение концентрации циклоспорина (<CYP3A4)
Окончание табл. 11.9
Препарат
Препарат
Эффект
Циклоспорин
Рифампицин, триметоприм/
сульфаметоксазол
Снижение концентрации циклоспорина
Циклоспорин
Аминогликозиды
Повышение нефротоксичности
Циклоспорин
Хинупристин-дальфопристин
Повышение концентрации циклоспорина (<CYP3A4)
Метилпреднизолон
Хинупристин-дальфопристин
Повышение концентрации метилпредни-золона
(<CYP3A4)
Глюкокортикоиды
Фторхинолоны
Повышение риска повреждения сухожилий
ПОДАГРА
В основе подагры лежит повышение содержания мочевой кислоты в организме и отложение
кристаллов урата натрия в суставах, почках, других органах и тканях. Следовательно, при этом
заболевании важно оценить влияние препаратов на обмен мочевой кислоты.
Возможный эффект: фенилбутазон.
Фенилбутазон обладает небольшим урикозурическим действием.
Нейтральный эффект: аминохинолины, анальгетики, глюкокортикои-ды, колхицин, НПВП,
сульфасалазин.
Колхицин купирует острый подагрический артрит, но малоэффективен при артритах другой
этиологии. Это свойство можно использовать для дифференциальной диагностики артритов.
Глюкокортикоиды обладают сходной эффективностью с НПВП (Rainer T. et al., 2016).
Традиционные базисные средства при подагре малоэффективны.
Негативный эффект: АСК, циклоспорин, цитостатики.
АСК в дозе >5 г/сут повышает выделение уратов, а в малых дозах (<325 мг/сут) на 15% снижает
экскрецию мочевой кислоты и на 81% повышает частоту приступов подагры (Caspi D. et al., 2000;
Zhang Y. et al., 2014).
Источник KingMed.info
249
Цитостатики усиливают распад клеток и сами способны вызвать вторичную подагру.
Циклоспорин повышает уровень мочевой кислоты в крови, уменьшая ее выведение.
Комбинированная терапия
Противопоказана комбинация урикозодепрессивного фебуксостата с азатиоприном и
меркаптопурином.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Иногда приходится оперировать пациентов, требующих постоянной противовоспалительной
терапии по поводу заболеваний внутренних органов. В этом случае необходим учет влияния
медикаментозного лечения на периоперационное состояние пациента.
Нейтральный эффект: анальгетики, колхицин, иЦОГ-2.
Для обезболивания лучше применять анальгетики, а не НПВП, так как последние обладают
рядом побочных эффектов (гастродуоденаль-ные эрозии и язвы и т.д.).
Колхицин после кардиохирургических операций снижает в 2 раза риск постперикардиотомного
синдрома и почти в 8 раз частоту тампонады сердца, констриктивного перикардита и повторных
госпитализаций (COPPS).
В отличие от НПВП, иЦОГ-2 не влияют существенно на агрегацию тромбоцитов и время
кровотечения, поэтому предпочтительнее для периоперационного лечения.
Нежелательный эффект: НПВП, глюкокортикоиды, тофацитиниб, цитостатики.
НПВП обладают дезагрегирующим эффектом, повышают риск гастродуоденальных язв и
отменяются за 2 нед до операции.
Глюкокортикоиды даже в небольших доза увеличивают риск легочных эмболий (Johannesdottir S.
et al., 2013; Stuijver D. et al., 2013). Кроме того, препараты могут замедлить заживление
операционных ран.
Цитостатики повышают риск развития инфекции в периоперацион-ном периоде и требуют
профилактического назначения антибиотиков.
Ингибитор янус-киназ тофацитиниб в дозе 10 мг 2 раза может вызывать легочную эмболию, риск
которой повышается при длительной иммобилизации (FDA).
Глава 12
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встречается в течение жизни у 5-10%
людей. Для лечения гастродуоденальных язв и других заболеваний пищеварительной системы
можно использовать препараты, представленные в табл. 12.1.
Таблица 12.1. Противоязвенные препараты
Группа
Препараты
Н
2
-блокаторы
Ранитидин, фамотидин
иПП
Омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепра-зол
Цитопротекторы
Сукральфат, висмута трикалия дицитрат, ребамипид
Невсасывающиеся антациды
Алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат
Антибактериальные
препараты
Амоксициллин, висмут, кларитромицин, левофлоксацин, метронидазол, рифабутин,
тетрациклин, фуразолидон
Источник KingMed.info
250
При язвенной болезни в 75-80% дуоденальных язв и в 60-80% желудочных язв выявляют
инфекцию H. pylori, при которой рекомендуют 2-недельные курсы антибактериальных и
антисекреторных препаратов (Maastricht V, Toronto Consensus):
• иПП + метронидазол 500 мг + тетрациклин 500 мг + висмута субцитрат 120 мг 4 раза;
• иПП + амоксициллин 1000 мг + метронидазол 500 мг + кларитро-мицин 500 мг 2 раза;
• иПП + амоксициллин 1000 мг + левофлоксацин 500 мг 2 раза.
После устранения возбудителя частота рецидивов заболевания за 5 лет снижается с 80-100 до
15-20%.
В случаях сопутствующих пищеводных и желудочных рефлюксов рекомендуют применять
прокинетики (метоклопрамид, домперидон).
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
Язвенная болезнь желудка в 13-60% случаев приводит к пилороспазму, повышению
внутрижелудочного давления и относительной недостаточности кардии.
Хороший эффект: Н
2
-блокаторы, иПП, невсасывающиеся антациды, прокинетики.
иПП и Н
2
-блокаторы снижают секрецию и уменьшают агрессивность желудочного сока,
способствуя лечению эзофагита и профилактике рецидивов. иПП эффективнее, чем Н
2
-
блокаторы, в качестве профилактического средства.
Антацидные средства применяют для симптоматического купирования изжоги. Среди антацидов
предпочитают препараты, содержащие алгиновую кислоту, образующую пенистый гель поверх
пищи и препятствующую желудочно-пищеводному рефлюксу.
Возможный эффект: кларитромицин, цитопротекторы.
Макролиды имеют свойства прокинетиков. Цитопротекторы защищают слизистую оболочку от
воздействия агрессивного желудочного содержимого.
Нейтральный эффект: антибактериальные препараты.
Имеются противоречивые данные о связи инфекции H. pylori и проявлений желудочно-
пищеводного рефлюкса. При эрадикации H. pylori выявляли как повышение, так и снижение
частоты рефлюксного эзофагита.
Комбинированная терапия
Сукральфат и висмута трикалия дицитрат не назначают вместе с антацидами, поскольку защитная
пленка формируется в кислой среде.
ПАНКРЕАТИТ
При хроническом панкреатите регистрируется повышенная частота гастродуоденальных язв (до
14%). С другой стороны, пенетрация язвы в поджелудочную железу и оддит (воспаление
сфинктера Одди) способствуют появлению хронического панкреатита. Отметим, что панкреатит
может вызвать деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки.
Возможный эффект: Н
2
-блокаторы, иПП.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана