Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
271
Обычно при инфекции больных с диабетом 2-го типа переводят на инсулин, что позволяет
лучше контролировать гликемию. Реже добавляют инсулин к пероральным
антигипергликемическим средствам.
Лечение иДПП-4 не повышают риск инфекций (Yang W. et al., 2016).
Нежелательный эффект: метформин, иНГЛТ-2, пролонгированный инсулин.
Прием метформина при наличии инфекции повышает риск лактат-ацидоза. При тяжелой
инфекции нежелательны пролонгированные инсулины, так как трудно корригировать уровень
глюкозы и может возрасти риск гипогликемии.
иНГТ-2 в 3-5 раз увеличивают риск урогенитальных инфекций в связи с глюкозурией (Li D. et al.,
2017). Во время инфекции, особенно с лихорадкой, повышается риск кетоацидоза в случае
приема иНГЛТ-2.
ОЖИРЕНИЕ
Избыточный вес и ожирение часто встречаются при диабете 2-го типа и ассоциируются с
инсулинорезистентностью.
Имеются убедительные доказательства, что снижение массы тела при изменении образа жизни
(диета, физическая активность) понижает уровень глюкозы в крови и HbA
1c
у пациентов с
диабетом 2-го типа.
Хороший эффект: аГПП-1.
аГПП-1 снижают массу тела у пациентов с диабетом 2-го типа, например лираглутид в среднем
на 5-6 кг за год, эксенатид на 4,5 кг за год (LEAD-6; SCALE; Su N. et al., 2016). Более того,
лираглутид рекомендован для лечения пациентов с ожирением (Endocrine Society).
Недавнее исследование показало, что семаглутид в большей степени (на 3,5-5%) снизил массу
тела, чем лираглутид (O'Neil P. et al., 2018).
Возможный эффект: иНГТ-2, метформин.
Вторичный анализ данных исследования UKPDS у пациентов с ожирением показал, что у
принимавших метформин масса тела нарастала немного меньше (в течение 20 лет приема в
среднем на 2,5 кг), чем у принимавших ПСМ или инсулин. Именно у пациентов с ожирением
метформин в дозе 1700-2225 мг/сут снизил смертность. Поэтому метформин может быть
предпочтительнее как препарат первого ряда у пациентов с повышенной массой тела.
В то же время исследования по применению метформина у пациентов с избыточной массой тела
или ожирением без диабета показали недостаточный эффект препарата для снижения массы
тела.
иНГТ-2 дозозависимо снижают массу тела на 1,2-2,4 кг у пациентов с диабетом (Cai X. et al., 2018).
Нейтральный эффект: ингибиторы α-глюкозидазы, иДПП-4.
Нежелательный эффект: глиниды, ПСМ, пиоглитазон.
ПСМ увеличивают массу тела в меньшей степени, чем инсулин: в течение 10 лет прибавка массы
у больных, получавших инсулин, составила 4 кг против 2,6 кг на хлорпропамиде и 1,7 кг на
глибенкла-миде (UKPDS). Интересно, что ПСМ более эффективны у пациентов с диабетом 2-го
типа и ожирением, чем при нормальной массе тела.
Источник KingMed.info
272
Глиниды при длительном приеме увеличивают массу тела в среднем на 2-3 кг.
В первые 6 мес лечения глитазоны повышают вес тела на 1,7-4 кг, позднее вес может постепенно
снизиться. У женщин с ожирением повышение веса тела и отеки более выражены (Dennis J. et al.,
2018). Частота ИМ, инсульта и смерти не различалась у пациентов с ИБС и ожирением,
принимавших стимуляторы секреции инсулина (ПСМ, глиниды, инсулин) и препараты
повышающие чувствительность к инсулину (метформин, глитазоны) (Tsujimoto T. et al., 2019).
Последние снизили риски на 30-50% у пациентов без ожирения.
Негативный эффект: инсулин.
В первые 6 мес лечения ТЗД повышают массу тела на 1,7-4 кг, позднее масса может постепенно
снизиться.
В наибольшей степени способствует повышению массы тела инсулинотерапия, причем
интенсивное лечение приводит к большему набору массы (DCCT). Инсулинорезистентность при
ожирении и метаболическом синдроме требует более высоких доз инсулина, что способствует
повышению АД, развитию дислипидемии и атеросклероза.
Лечение ожирения
Снижение массы способствует лучшему контролю гликемии. Обычно применяется
сбалансированная гипокалорийная диета (1000- 1200 ккал/сут), позволяющая снизить массу на
0,5-1 кг в неделю. Не рекомендуются разгрузочные дни и голодание.
Полезны регулярные физические нагрузки, позволяющие улучшить регуляцию углеводного
обмена, снизить АД, уровень холестерина ЛНП и повысить уровень холестерина ЛВП.
Предпочтительнее проводить упражнения после обеда (в 16:00), так как утром повышен риск
гипогликемических реакций. В дни повышенной физической активности нужно снизить дозу
инсулина на 20-25%. Если пациент ввел обычную дозу инсулина, то перед нагрузкой он должен
принять 20-30 г углеводов. По-видимому, интенсивные физические нагрузки безопасны и не
приводят к увеличению частоты гипогликемии, даже у больных диабетом 1-го типа.
В то же время интенсивное немедикаментозное лечение ожирения не влияет на риск ССЗ (Look
AHEAD).
Ингибитор панкреатической липазы орлистат и сибутрамин, усиливающий чувство насыщения,
снижают уровень глюкозы в крови при потере массы. Орлистат уменьшает риск развития
диабета 2-го типа у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе. Cибутрамин вызывает
сухость во рту и противопоказан при выраженной ХБП.
Аноректик лоркасерин
ρ
снижает риск диабета, индуцирует ремиссию гипергликемии, уменьшает
риск микроваскулярных осложнений у пациентов с диабетом 2-го типа и ожирением (CAMELLIA-
TIMI 61).
Бариатрическая хирургия, включающая различные хирургические процедуры, модифицирующие
желудочно-кишечный тракт и снижающие прием пищи и/или ее всасывание, уменьшают массу
тела, уровень HbA
1c
и гликемию натощак, использование антигипергликемических препаратов,
включая инсулин (STAMPEDE).
ОСТЕОПОРОЗ И ПЕРЕЛОМЫ
Источник KingMed.info
273
У пациентов с диабетом 2-го типа почти в 2 раза повышен риск остеопороза и переломов
бедренной кости. Риск выше при увеличении длительности диабета, гипогликемических
состояниях (Antiopi N. et al., 2019).
Возможный эффект: иДПП-4.
По данным метаанализа исследований, иДПП-4 снижают на 44% риск переломов костей (Monami
M. et al., 2011). В эксперименте препараты этой группы увеличивали минеральную плотность
костной ткани.
Нейтральный эффект: аГПП-1, ингибиторы α-глюкозидазы, метформин.
Нежелательный эффект: инсулин, иНГЛТ-2, пиоглитазон.
Инсулин и пиоглитазон повышают риск переломов. Тиазолидин-дионы снижают минеральную
плотность костей и могут повысить риск переломов, который выше среди пациентов с диабетом
в 2-3 раза (Health ABC Study). Риск переломов костей был выше на 61% у пациентов,
принимавших пиоглитазон, чем у пациентов на ПСМ (Dormuth C.R. et al., 2009). В большей
степени риск тиазолидиндион-индуцированных переломов повышается у женщин.
Метаанализы исследований не позволяют исключить связь иНГТ-2 с повышением экскреции
кальция и риска переломов (Monami M. et al., 2011; Tang H. et al., 2016).
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
У 26% американцев с диабетом выявили заболевание почек, проявляющееся персистирующей
альбуминурией или снижением рСФК <60 мл/мин/1,73 м
2
(Afkarian M. et al., 2016).
Диабетическая нефропатия является ведущей причиной ТПН (47% всех случаев), при которой
проводится диализ или трансплантация почки (USRDS). Около 5% больных диабетом 2-го типа
погибают от уремии.
Интенсивный контроль гликемии может замедлить развитие альбуминурии - первого признака
диабетической нефропатии, а оценки влияния на риск ТПН оказались противоречивыми
(Cochrane Reviews; Coca S. et al., 2012). Так, в исследовании ADVANCE в группе интенсивного
лечения через 5 лет на 65% уменьшился риск ТПН, в то время как риски ССЗ и смертность не
отличались.
У пациентов с выраженной дисфункцией почек без диабета может развиться нарушение
толерантности к глюкозе, обусловленное инсу-линорезистентностью.
При выраженном поражении почек снижается активность инсулина-зы, что приводит к
понижению гликемии, вплоть до гипогликемических состояний (синдром Зуборда-Дана). Частота
гипогликемии у пациентов с ХБП с наличием и без диабета выше, чем среди пациентов без
нарушения функции почек, и ассоциируется с повышением смертности.
Чем хуже функция почек, тем выше частота гипогликемии, которая достигает 10-кратной
разницы между пациентами с рСКФ ≥90 и <15 мл/мин/1,73 м
2
(Hodge M. et al., 2017).
Возможный эффект: БРА, иАПФ, пиоглитазон, иНГЛТ-2.
В исследовании EMPA-REG OUTCOME у пациентов с диабетом 2-го типа и ССЗ, имевших рСКФ
≥30 мл/мин/1,73 м
2
, прием эмпаглиф-лозина замедлил прогрессирование ХБП и снизил частоту
заместительной терапии. Аналогичные данные получены для канаглифлозина в исследовании
CANVAS. Эффект препарата связывают со снижением АД и внутриклубочковой гипертензии,
Источник KingMed.info
274
соответственно, в начале лечения наблюдается небольшое снижение рСКФ. Хотя антигипер-
гликемический эффект эмпаглифлозина существенно ослабевал при снижении рСКФ, влияние на
снижение АД и массу тела сохранялось (Cherney D. et al., 2018).
Глитазоны могут снизить протеинурию и, возможно, оказывают нефропротективное действие и
замедляют прогрессирование ХБП (Pantelis A.S. et al., 2010; Chen Y.H. et al., 2015). У пациентов на
диализе, не получающих инсулин, прием глитазонов ассоциировался со снижением смертности
на 47%. Хотя глитазоны не повышают риска гипогликемии и не требуют изменения дозы при
дисфункции почек, задержка жидкости может быть нежелательной.
По данным метаанализа клинических исследований пиоглитазона, нельзя исключить небольшое
повышение риска рака мочевого пузыря, поэтому при неясной макрогематурии, а также
повышенном риске данной формы рака (пожилой возраст, курение, прием химиопрепаратов)
препарат не рекомендуется (EMA).
иАПФ уменьшают внутриклубочковое давление, протеинурию и замедляют прогрессирование
ХБП (MCS; HOPE). Поэтому эти препараты назначают при появлении микроальбуминурии.
Снижение скорости прогрессирования нефропатии и риска ТПН выявлено у пациентов с
диабетом 2-го типа, принимающих БРА (IDNT; RENAAL; IRMA II; MARVAL; SMART).
иАПФ и БРА эффективно замедляют прогрессирование ХБП и снижают риск ТПН даже у
пациентов с рСКФ 10-30 мл/мин/1,73 м
2
.
Нейтральный эффект: аГПП-1, глиниды, ингибиторы α-глюкозидазы, иДПП-4, инсулин.
Препаратом выбора при выраженной дисфункции почек является инсулин. В то же время при
активной инсулинотерапии возрастает риск гипогликемических состояний, которые могут не
улавливаться больным при вегетативной нейропатии.
Глиниды могут быть неэффективны при выраженной почечной дисфункции. У пациентов с
умеренной дисфункцией почек (30-59 мл/мин/1,73 м
2
) лираглутид сохранял
антигипергликемический эффект без повышения риска гипогликемии, снижал сердечно-
сосудистые риски и только увеличилась частота гастроинтестинальных побочных эффектов (LIRA-
RENAL; LEADER).
Лираглутид может замедлить появление стойкой макроальбуминурии, но не повлиял на
динамику рСКФ.
Нежелательный эффект: метформин, ПСМ.
Риск гипогликемических состояний у пациентов с выраженным нарушением функции почек при
применении ПСМ возрастает, поскольку выведение последних нарушено. В крупнейшем
когортном английском исследовании не было найдено существенных отличий в частоте
гипогликемии среди препаратов с наличием активных метаболитов (глибенкламид) или
выводящихся почками в неизмененном виде (гликлазид, глипизид) (Van Dalem J. et al., 2016).
Около 80-90% случаев лактат-ацидоза развивается в условиях дисфункции почек, поэтому ККр
<30 мл/мин считается противопоказанием для метформина, а при уровне ККр 30-45 мл/мин
рекомендуют уменьшить дозу на 50% и каждые 3 мес мониторировать функцию почек (NICE;
NHMRC; ADA/EASD; FDA). Нужно помнить об основном признаке накопления молочной кислоты
в крови - боли в мышцах.
Следует отметить, что частота лактат-ацидоза ассоциируется с мет-формином. В то же время в
исследовании REACH у пациентов с атеротромбозом и сниженной функцией почек (рСКФ 30-60
Источник KingMed.info
275
мл/мин/1,73 м
2
) метформин снизил смертность на 36%. Поэтому FDA и EMA разрешили
использовать метформин у пациентов с рСКФ ≥30 мл/мин/1,73 м
2
.
Лечение терминальной почечной недостаточности
Адекватный гемодиализ у пациентов с диабетом и ТПН позволяет лучше контролировать АД и
уровень гликемии, улучшает результаты лечения диабетической стопы. На следующий день
после диализа потребность в базальном инсулине снижается на 25%. Проводить гемодиализ
обязательно с наличием глюкозы в диализате для предупреждения гипогликемии. Выживаемость
пациентов с диабетом на гемодиализе на 20-30% ниже, чем у пациентов без диабета. Ведущими
причинами смерти являются ССЗ и инфекции.
Лечение перитонеальным диализом пациентов с диабетом менее эффективно, чем
гемодиализом. Кроме того, лечение сопровождается поступлением в организм 200-400 г
глюкозы в сутки, а замена глюкозы в диализирующем растворе другими осмотически активными
веществами существенно дороже. Некоторые растворы для перитонеального диализа содержат
мальтозу, устройства для самомониторинга гликемии (например, глюкозонеспецифические тест-
полоски Accu-Chek и FreeStyle) не могут отличить ее от глюкозы и, соответственно, дают
ложноповышенные результаты. Усиление антидиабетической терапии в этом случае может
вызвать гипогликемию, кому и смерть.
Трансплантация почки показана при рСКФ <15-25 мл/мин/1,73 м
2
. У пациентов с диабетом и
трансплантированной почкой выше риск инфекционных осложнений при лечении
иммунодепрессантами.
Дозы препаратов при дисфункции почек
Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена в табл.
13.3.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Периоперационная госпитальная гипергликемия, независимо от природы, является фактором
риска неблагоприятного исхода несердечных хирургических операций. Повышаются смертность,
частота осложнений и длительность госпитализации.
Таблица 13.3. Дозы антигипергликемических препаратов при ХБП (KDOQI, ADA)
Класс
Препараты
Доза при ХБП 3-5-й стадий
Бигуаниды
Метформин
При СКФ >45 мл/мин/1,73 м
2
, оценить риск/ пользу при 30-45 мл/мин/1,73 м
2
, не показан при <30
мл/мин/1,73 м
2
иДПП-4
Ситаглиптин
50 мг при рСКФ 30-50 мл/мин/1,73 м
2
, 25 мг при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м
2
Вилдаглиптин
50 мг при рСКФ <50 мл/мин/1,73 м
2
Линаглиптин
Не меняется
Саксаглиптин
2,5 мг при рСКФ <50 мл/мин/1,73 м
2
Алоглиптин
12,5 мг при рСКФ 30-60 мл/мин/1,73 м
2
, 6,25 мг при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м
2
Окончание табл. 13.3
Класс
Препараты
Доза при ХБП 3-5-й стадий
аГПП-1
Эксенатид
Не показан при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м
2
Лираглутид
Не показан при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м
2
Дулаглутид
Не меняется
иНГТ-2
Канаглифлозин
100 мг при рСКФ 45-60 мл/мин/1,73 м
2
, 50 мг при рСКФ <45 мл/мин/1,73 м
2
Дапаглифлозин
Не показан при рСКФ <60 мл/мин/1,73 м
2
Эмпаглифлозин
Не показан при рСКФ <45 мл/мин/1,73 м
2
Источник KingMed.info
276
ПСМ
Глибенкламид
Не показан
Глипизид
Не меняется
Гликлазид
Не меняется
Глимепирид
1 мг/сут
Другие препараты
Акарбоза
Не показана при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м
2
Репаглинид
0,5 мг при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м
2
Пиоглитазон
Не меняется
Инсулин
Доза корригируется по ответу на лечение
Стресс, вызванный заболеванием, анестезией и операцией, а также нарушение режима питания
ухудшают течение диабета.
Диабет часто сочетается с инфекциями. Высокий риск бессимптомной ИБС у пациентов с
диабетом требует проведения нагрузочных тестов перед полостными и сосудистыми
операциями.
В раннем послеоперационном периоде часто возникает кратковременная умеренная
гипергликемия (8,4-13,9 ммоль/л), которая не представляет опасности. А при выраженной
гипергликемии (>16,6 ммоль/л) развивается осмотический диурез с обезвоживанием и
электролитными нарушениями.
Лечение диабета
Малые операции, проводимые под местной анестезией, обычно не требуют изменения лечения.
Утром дается пероральный препарат. Если дозы пероральных средств высокие, то можно
перевести временно на простой инсулин (8-12 ЕД подкожно). В случае пропуска очередного
приема пищи показана инфузия 5% глюкозы со скоростью 50-100 мл/ч.
Если предстоит большая операция, то назначается инсулинотерапия. Следует не допускать
гипогликемии и кетоацидоза, а кратковременная гипергликемия не представляет серьезной
опасности.
При больших операциях продолжительностью до 3 ч пероральные средства отменяют за 24 ч и
подключают простой инсулин. В день операции утром начинают внутривенную инфузию
глюкозы (20% раствор со скоростью 50 мл/ч). Если пациент получает инсулин, то подкожно
вводят 1/3-1/2 обычной дозы инсулина средней продолжительности. Во время операции
поддерживают гликемию на уровне 8,3-11,1 ммоль/л. После операции назначают простой
инсулин подкожно через 4-6 ч, ориентируясь на уровень глюкозы в плазме. При гликемии 11,1-
13,9 ммоль/л обычно разовая доза инсулина составляет 4 ЕД, а при уровне 13,9-16,6 ммоль/л - 6
ЕД.
При больших операциях продолжительностью >3 ч пациенту назначают инфузию глюкозы (20%
раствор со скоростью 25 мл/ч) и в отдельной системе инфузию инсулина с начальной скоростью
1 ЕД/ч. Коррекция скорости инфузии инсулина осуществляется по уровню гликемии через
каждые 1-2 ч. Инфузию глюкозы и инсулина продолжают до перехода пациента на обычное
питание. Инфузию инсулина прекращают через час после первой подкожной инъекции простого
инсулина или через 2-4 ч после подкожной инъекции инсулина средней продолжительности.
Заметим, что после удаления гнойного очага может значительно снизиться потребность в
инсулине, поэтому рекомендуют проводить контроль гликемии через 4-6 ч в течение 3-5 сут
после операции.
Источник KingMed.info
277
Глава 14
ИНФЕКЦИЯ
Классификация системных антибактериальных и противогриппозных препаратов приведена в
табл. 14.1 и 14.2.
Таблица 14.1. Основные группы антиинфекционных препаратов
Группа
Подгруппа
Препараты
Антибактериальные препараты
Аминогликозиды
I поколение
Стрептомицин
II поколение
Гентамицин
III поколение
Амикацин, нетилмицин, плазомицин
ρ
Гликопептиды
Ванкомицин, далбаванцин, оритаванцин
ρ
, тей-копланин
Карбапенемы
Имипенем, меропенем, дорипенем, эртапенем
Линкозамиды
Линкомицин, клиндамицин
Макролиды
I поколение
Мидекамицин, эритромицин
II поколение
Азитромицин, кларитромицин
Оксазолидиноны
Линезолид, тедизолид
Пенициллины
I поколение
Бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин
II поколение
Оксациллин
III поколение
Ампициллин, амоксициллин
IV поколение
Тикарциллин
V поколение
Пиперациллин
Тетрациклины
Доксициклин, тетрациклин, эравациклин
ρ
Окончание табл. 14.1
Группа
Подгруппа
Препараты
Фторхинолоны
I поколение
Налидиксовая кислота
II поколение
Норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин
III поколение
Левофлоксацин
IV поколение
Моксифлоксацин, гемифлоксацин, гатифлокса-цин
Цефалоспорины
I поколение
Цефазолин
II поколение
Цефуроксим, цефаклор
III поколение
Цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим
IV поколение
Цефепим
V поколение
Цефтобипрол, цефтаролин
Другие
Азтреонам, даптомицин, хинупристин/дальфопристин, полимиксин В, рифампицин, телаванцин,
фосфомицин, фузидовая кислота, хлорамфеникол
Противовирусные препараты
Ингибиторы нейраминидазы
Занамивир
Осельтамивир
Таблица 14.2. Классификация антибактериальных средств в зависимости от спектра действия
Тип
Спектр действия
Грам+
Грам±
Грам-
Аэробы
Гликопептиды
Аминогликозиды
Азтреонам
Линкозамиды
Карбапенемы
Полимиксин B
Макролиды
Триметоприм/
Фторхинолоны
Оксазолидиноны
сульфаметоксазол
Пенициллины I-II
Пенициллины III-V
Стрептограмины
Рифампицин
Фузидовая кислота
Тетрациклины
Цефалоспорины I
Фторхинолоны
Источник KingMed.info
278
Цефалоспорины II-V
Окончание табл. 14.2
Тип
Спектр действия
Грам+
Грам±
Грам-
Анаэробы
Гликопептиды
Линкозамиды
-
Пенициллины
Карбапенемы
Цефалоспорины
Метронидазол
Пенициллины*
Цефалоспорины*
Фторхинолоны IV
Примечание. * с ингибиторами β-лактамаз.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АНЕМИЯ
Лекарственные препараты могут вызвать анемию различного характера. Гемолитическая анемия
развивается, когда лекарственный препарат адсорбируется на клеточной стенке эритроцитов и
распознается как чужеродный антиген. Угнетение костномозгового кроветворения приводит к
апластической анемии. Некоторые препараты блокируют синтез фолиевой кислоты и вызывают
мегалобластную анемию.
Мегалобластная анемия
Триметоприм и сульфаметоксазол + триметоприм способны вызвать мегалобластную
фолиеводефицитную анемии.
Апластическая анемия
Сульфаниламиды вызывают гипоплазию и аплазию костного мозга в 1-5% случаев.
Хлорамфеникол противопоказан при апластической анемии, поскольку угнетает костномозговое
кроветворение. Частота апластиче-ской анемии после однократного приема хлорамфеникола
достигает 1%, а смертельных исходов - 1:300 000-600 000.
Линезолид в 5-6% случаев вызывает тромбоцитопению, лейкопению, анемию, поэтому требует
контроля анализа крови 2 раза в неделю.
Гемолитическая анемия
Иммунный гемолиз чаще развивается во время приема пенициллинов, цефалоспоринов
(цефуроксим, цефоперазон, цефепим), карбапе-немов, азтреонама, сульфаметоксазол +
триметоприм.
При наследственном дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы возможен гемолиз при
употреблении сульфаниламидов, триметоприм/ сульфаметоксазола, нитрофуранов, хинолонов,
рифампицина.
Во время приема клавулановой кислоты возможны ложноположительные результаты пробы
Кумбса.
Комбинированная терапия
Хлорамфеникол значительно снижает действие препаратов железа и цианокобаламина.
Препараты железа снижают всасывание хиноло-нов и тетрациклинов. Тетрациклины, в свою
очередь, снижают всасывание препаратов железа.
Источник KingMed.info
279
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Функцию тромбоцитов могут угнетать ампициллин, бензилпени-циллин, карбоксипенициллины
(карбенициллин, тикарциллин) и тетрациклин.
Некоторые цефалоспорины, в состав которых входит N-метилтио-тетразольная группа
(цефазолин, цефоперазон), способны нарушить синтез витамин К-зависимых факторов
свертывания в печени и усилить геморрагический синдром.
Многие антибактериальные (линкозамиды, макролиды, пенициллины, тетрациклины,
сульфаметоксазол + триметоприм, хлорамфе-никол, фторхинолоны, цефалоспорины) и
противогрибковые (азолы) препараты могут подавить синтез витамина К бифидобактериями
кишечника и вызвать витамин К-зависимую коагулопатию (Baillargeon J. et al., 2012).
Хлорамфеникол может вызвать тяжелое поражение костного мозга с развитием апластической
анемии при длительном применении.
Комбинированная терапия
Аминогликозиды, метронидазол, налидиксовая кислота, пенициллин в больших дозах,
пефлоксацин, тетрациклины, сульфаметокса-зол + триметоприм, цефалоспорины с N-
метилтиотетразольной группой, хлорамфеникол, эритромицин могут вызвать усиление действия
непрямых антикоагулянтов. Рифампицин ослабляет действие непрямых антикоагулянтов
(варфарина).
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПАНКРЕАТИТ
Антибактериальная терапия назначается пациентам с тяжелым острым панкреатитом для
профилактики инфицирования при некрозе >30% по данным компьютерной томографии или
при признаках инфекции, стойком ухудшении воспалительного процесса после 7-10 сут (AGA).
Если планируется назначить антибиотики, то необходимо учитывать, что карбапенемы,
цефалоспорины II-IV поколения, фторхино-лоны и метронидозол достаточно хорошо проникают
в ткани поджелудочной железы, в отличие от аминогликозидов и аминопенициллинов.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Цирроз печени предрасполагает к развитию инфекций и повышает число неблагоприятных
исходов вследствие снижения иммунитета. Среди инфекционных болезней встречается
спонтанный бактериальный перитонит, холангит, холецистит, а также пневмония, инфекция
мочевых путей, бактериемия, инфекция Clostridium difficile. У 50% пациентов с тяжелой
дисфункцией печени во время госпитализации развиваются инфекционные осложнения, и 20%
инфицированных пациентов умирают.
В метаболизме лекарств, особенно принимаемых внутрь, активное участие принимает печень,
что делает этот орган достаточно уязвимым к побочным действиям медикаментозных
препаратов. Например, причиной желтухи среди госпитализированных больных в 2% случаев
являются лекарства, около 25% случаев фульминантной печеночной недостаточности
обусловлено лекарствами.
Практически любой лекарственный препарат может вызвать повреждение печени.
Гепатотоксический эффект появляется обычно на 5-90-й день от начала приема препарата.
Источник KingMed.info
280
При поражении печени возрастает риск гепатотоксических реакций, поэтому следует ограничить
введение препаратов, чаще других вызывающих поражение печени. Кроме того, при
печеночной дисфункции увеличивается длительность воздействия высоких концентраций
препаратов на гепатоциты, поэтому следует предпочесть препараты, выводящиеся через почки.
При дисфункции печени повышена частота вирусных и бактериальных инфекций и показаны
профилактическое вакцинирование против гриппа и противовирусная терапия в случае
инфицирования.
Дозы препаратов при дисфункции печени
В случае назначения лекарственных препаратов при дисфункции печени будет полезна
информация, представленная в табл. 14.3.
Таблица 14.3. Коррекция дозы препаратов при дисфункции печени
Доза не изменяется
Доза снижается
Аминогликозиды
Азтреонам
Гликопептиды
Линкозамиды
Карбапенемы
Макролиды
Пенициллины
Тетрациклин
Полимиксин B
Метронидазол, тинидазол
Фторхинолоны
Пефлоксацин
Цефалоспорины
Цефоперазон
Другие группы
Фузидовая кислота, хлорамфеникол, рифампицин
ИНФЕКЦИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
При инфекционном воспалении желчевыводящих путей, наряду со спектром антибиотиков,
учитывают способность медикаментов накапливаются в желчи (табл. 14.4). При острой инфекции
билиарного тракта рекомендуют пиперациллин + тазобактам, цефоперазон + сульбактам,
цефалоспорин + метронидазол, а также фторхинолон + метронидазол или моксифлоксацин,
карбапебенмы, азтреонам + метронидазол (Tokyo, 2018).
Таблица 14.4. Проникновение в желчь антимикробных препаратов
Спектр
Накопление препарата в желчи (отношение концентрации желчь/плазма)
очень хорошее >5
хорошее 1-5
умеренное 0,5-1
плохое <0,5
Грам+
Нафциллин
ρ
Макролиды
Линкозамиды
Бензилпеницил-
лин
Ванкомицин
Оксациллин
Грам±
Цефоперазон Цефтриаксон
Цефамандол
Цефокситин
Цефазолин
Цефалексин Цефотаксим Цефтазидим
Цефуроксим
Пиперациллин
Ампициллин
Амоксициллин
Тетрациклины
Рифампицин
Фторхинолоны
Азтреонам
Карбапенемы Аминогликозиды
Эритромицин, ампициллин, сульфаметоксазол + триметоприм и нитрофураны могут вызвать
холестаз. Цефтриаксон способствует камнеобразованию.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Инфекция H. pylori играет важную роль в возникновении и рецидивах язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки и желудка. H. pylori находят у 75-80% пациентов с язвой
двенадцатиперстной кишки и у 60-80% пациентов с язвой желудка. Эрадикация инфекции H.
pylori снижает частоту рецидивов язвенной болезни в течение 5 лет с 80-100 до 10-20%.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана