Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
151
Наличие ИБС препятствует обратному ремоделированию левого предсердия после катетерной
абляции (Fredersdorf S. et al., 2014).
Реваскуляризация миокарда
ФП развивается у 2-6% пациентов во время ЧКВ, чаще с увеличением возраста, сопутствующей
СН, АГ или после ИМ.
По данным метаанализа исследований, продолжение приема оральных антикоагулянтов перед
ЧКВ более безопасно, чем отмена с гепариновым мостиком (Kowalewski M. et al., 2016).
После ЧКВ и шкале CHA
2
DS
2
-VASc ≥ 2-3 рекомендуют в течение года принимать оральные
антикоагулянты вместе с ингибитором P2Y
12
-рецепторов при очень высоком риске кровотечений
(EHRA). Если же риск кровотечений высокий и установлен голометаллический стент, то
рекомендуют 2 дезагреганта принимать в течение месяца, а при невысоком риске кровотечений
и современных стентах с лекарственным покрытием - в течение 3-6 мес с последующей отменой
АСК. Результаты рандомизированных исследований (WOEST; RE-DUAL; PIONEER AF-PCI;
AUGUSTUS) показали, что после ЧКВ антикоагулянт вместе с дезагрегантом снижают риск
кровотечений по сравнению с тремя антитромботическими препаратами или двумя
дезагрегантами (Piccini J. et al., 2017). Сочетание прямого орального антикоагулянта и ингибитора
P2Y
12
рецепторов реже вызывают кровотечения, чем вар-фарин с дезагрегантом или два
дезагреганта.
При высоком риске кровотечений предпочтительнее апиксабан или дабигатран в дозе 110 мг.
CЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ CИСТОЛИЧЕСКАЯ
При ФП снижается сердечный выброс, уменьшается наполнение ЛЖ во время диастолы, поэтому
восстановление и контроль синусового ритма может быть оптимальной стратегией лечения.
ФП повышает риск госпитализации с СН на 28-31%, а смертность на 23-69% (EVEREST; ORBIT-AF).
У пациентов с сердечной декомпенсацией наличие ФП ассоциируется с возрастанием
госпитальной и постгоспитальной смертности (WHFS).
Оценка ФВЛЖ при ФП представляет большие трудности и может быть неточной ввиду
вариативности сокращений и эхокардиографических параметров. Рекомендуют измерять
параметры нескольких кардиоциклов и рассчитывать среднюю величину при ЧСС <100 в минуту
(ASE/EAE).
Постоянная тахикардия с ЧСС >130 в минуту способствует развитию тахиаритмической
кардиомиопатии с расширением и систолической дисфункцией ЛЖ. Адекватный контроль
желудочкового ответа предупреждает развитие тахиаритмической кардиомиопатии.
СН и дисфункцию ЛЖ считают факторами риска тромбоэмболий при постоянной и
рецидивирующей ФП.
Возможный эффект: β-блокаторы.
У пациентов с ФП и хронической СН обычно проводится контроль ЧСС дигоксином, β-
блокаторами или их комбинацией (например, карведилол с дигоксином).
Позитивное влияние β-блокаторов у пациентов с СН на смертность отсутствует при
сопутствующей ФП (метаанализ Rienstra M. et al., 2013).
Также нет зависимости смертности и степени снижения ЧСС (BB-HF).
Источник KingMed.info
152
Нейтральный эффект: амиодарон, оральные антикоагулянты, соталол, ранолазин.
Восстановление и поддержание синусового ритма у пациентов с ФП и выраженными
изменениями сердца, тяжелой СН III-IV ФК часто неэффективно и может сопровождаться
повышенным риском осложнений. В случае необходимости для профилактики аритмии и
контроля ЧСС можно использовать амиодарон.
По данным апостериорного анализа исследований AFFIRM и AF-CHF, эффективность и
безопасность амиодарона не отличались существенно у пациентов с наличием или отсутствием
систолической дисфункции ЛЖ (Cadrin-Tourigny J. et al., 2014). Не увеличилась частота легочного
фиброза у пациентов с СН, принимавших амиодарон, в исследовании CHF-STAT.
Существуют противоречивые результаты применения амиодарона при СН для профилактики
внезапной смерти. В исследованиях выявлено как снижение общей смертности (GESICA;
EPASMA), так и отсутствие положительного эффекта (CHF-STAT; EMIAT).
Тахиаритмии при СН могут развиться вследствие дефицита калия и магния, вызванного
диуретической терапией.
Соталол обладает свойствами β-блокатора, поэтому вначале лечения необходимо использовать
малые дозы с постепенным повышением, чтобы избежать начального снижения сократимости.
Нежелательный эффект: 1А класс, 1С класс.
Препараты 1А и 1С классов умеренно снижают сократимость миокарда. Например, флекаинид
ρ
у
пациентов с СН III-IV ФК привел к усилению СН в 26% случаев. Кроме того, при дисфункции ЛЖ
препараты 1С класса могут вызвать ЖТ.
Негативный эффект: антагонисты кальция, дизопирамид, дронедарон.
Дизопирамид обладает выраженным отрицательным инотропным действием, превосходящим
действие β-блокаторов и антагонистов кальция.
В случае выраженной СН и дисфункции ЛЖ назначение антагонистов кальция может быть
опасно из-за снижения сократимости миокарда. Дилтиазем слабее действует на систолическую
функцию сердечной мышцы, чем верапамил.
Пациентам с выраженной СН III-IV ФК или декомпенсацией в течение последних 4 нед лечение
дронедароном противопоказано в связи с повышением риска смертности и других сердечно-
сосудистых событий, согласно данным исследований ANDROMEDA и PALLAS (FDA; EMA).
Комбинированная терапия
Верапамил, амиодарон, хинидин и пропафенон повышают концентрацию дигоксина на 50-75%.
Дронедарон увеличивает концентрацию дигоксина в 1,7-2,5 раза. У дилтиазема этот эффект
выражен меньше - уровень дигоксина возрастает на 22%. Сочетание дигоксина с β-блокаторами
и антагонистами кальция можно использовать для улучшения контроля ЧСС.
Диуретики при сочетании с препаратами 1А и 3-го классов могут вызвать дефицит калия и
магния и повысить риск ЖТ на фоне удлинения интервала Q-T.
Петлевые диуретики увеличивают риск кровотечений при употреблении варфарина (Olesen J. et
al., 2012).
Медикаментозное лечение фибрилляции предсердий
Источник KingMed.info
153
Застойная СН предрасполагает к проаритмическому действию антиаритмических препаратов
(Kaufman E. et al., 2004).
При СН возможно изменение фармакокинетики и фармакодина-мики препаратов, поэтому есть
рекомендация снижать дозу на 1/3- 1/2 среднетерапевтической. Советуют начинать лечение с
малых доз с медленным титрованием дозы для снижения риска побочных эффектов. У пациентов
с систолической дисфункцией ЛЖ требуются более низкие (-11%) дозы варфарина для
поддержания адекватной антикоагуляции (Ather S. et al., 2016).
Оба подхода в лечении ФП (контроль ЧСС или сохранение синусового ритма) не отличались по
риску госпитализаций в связи с ухудшением СН, тромбоэмболических осложнений и смерти
(AFFIRM; RACE; STAF; HOT CAFE), в то же время контроль ритма положительно повлиял на
функциональный класс СН (AF-CHF).
Инвазивное лечение фибрилляции предсердий
У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и ФП абляция столь же эффективна, как и при
нормальной сократительной функции ЛЖ, но приходилось ее чаще повторять (Wilton S.B. et al.,
2010).
Абляция улучшает функцию ЛЖ, уменьшает симптомы и частоту госпитализаций с СН, уровень
мозгового натрийуретического пептида и возможно даже смертность (метаанализы: Anselmino
M. et al., 2014; Di Biase L. et al., 2016; CASTLE-AF; CAMERA-MRI).
После изоляции легочных вен и абляции истмуса в 26 и 17% случаев, соответственно, может
развиться симптомная СН (Cotté F. et al., 2016).
У 3-4% пациентов после кардиоверсии может развиться отек легких, несмотря на
восстановление синусового ритма и улучшение гемодинамики.
Болезни клапанов сердца
Наличие ФП ухудшает прогноз у пациентов с болезнями клапанов сердца, а последние
существенно снижают эффективность восстановления и сохранения синусового ритма.
Пациентам с очень высоким риском тромбоза левого предсердия (выраженный митральный
стеноз, механические клапаны сердца), которые исключались из крупных рандомизированных
исследований антикоагулянтов при ФП, рекомендуют использовать варфарин. Данные
корейского наблюдательного исследования, где в группе прямых антикоагулянтов частота
инсультов и тромбоэмболий была ниже, чем у принимавших варфарин, требует подтверждения
в рандомизированных исследованиях (Kim J. et al., 2019).
В то же время при других клапанных заболеваниях возможно применение прямых
антикоагулянтов (Renda G. et al., 2017). По-видимому, прием антикоагулянтов можно продолжить
при проведении транскате-терной замены аортального клапана (Mangner N. et al., 2019). Более
того, антикоагулянты способствуют снижению частоты дисфункции имплантированного
биологического аортального клапана (FRANCE TAVI).
ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПЕРТИРЕОЗ
Повышение функции щитовидной железы нередко сопровождается нарушениями сердечного
ритма. Около 3-5% случаев ФП связаны с гипертиреозом, причем в 75% случаев это
субклинические варианты. В 15-25% случаев гипертиреоз проявляется стойкой ФП с нередко
предшествующими рецидивами этой тахиаритмии.
Источник KingMed.info
154
Для пожилых ФП часто единственное проявление гипертиреоза, в отличие от молодых. Поэтому
во всех случаях данной тахиаритмии у пожилых необходимо рассматривать возможность
гипертиреоидного ее происхождения, даже при отсутствии клинических признаков
гиперфункции щитовидной железы.
Субклинический гипертиреоз ассоциируется с повышением риска ФП на 16-41%, выступая,
скорее, как триггерный фактор (Selmer C. et al., 2012).
Даже повышение свободного тироксина в «нормальном» диапазоне может ассоциироваться с
риском ФП (Baumgartner C. et al., 2017; Sousa P. et al., 2015).
Имеются противоречивые оценки связи гипертиреоза с риском инсультов и тромбоэмболий у
пациентов с ФП (Bruere H. et al., 2015; Chan P. et al., 2015; De Souza M. et al., 2017).
После достижения эутиреоза у 62% пациентов синусовый ритм восстанавливается в течение 8-10
нед и очень редко после 3 мес. В ряде случаев при гипертиреозе формируется постоянная ФП.
Хороший эффект: тиреостатики.
Для медикаментозного лечения тиреотоксикоза используются тио-намиды (тиамазол 30 мг/сут,
пропилтиоурацил 300 мг/сут) в течение 4-8 нед до достижения эутиреоза с последующим
постепенным переходом на поддерживающую дозу препарата 5-10 мг/сут. Восстановление и
стойкое сохранение синусового ритма может произойти в течение нескольких месяцев после
достижения эутиреоза. Решение об радиочастотной катетерной абляции при ФП обычно
принимают не ранее 3-6 мес после достижения эутиреоидного состояния.
Возможный эффект: β-блокаторы, пропафенон, соталол.
β-Блокаторы уменьшают выраженность проявлений симпатикото-нии, характерной для
гипертиреоза. У пропафенона и соталола имеются свойства β-блокаторов, что в данной ситуации
может быть полезно.
Нейтральный эффект: 1-й класс, антагонисты кальция, дронедарон, оральные
антикоагулянты, ранолазин.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) можно применять для контроля ЧСС при ФП в
случае противопоказаний к β-блокаторам. В условиях гипертиреоза хинидин почти всегда
вызывает брадикардию.
При гипертиреозе можно использовать дронедарон - химический аналог амиодарона без йода,
который эффективно предупреждал рецидивы ФП
В условиях гипертиреоза увеличивается сродство варфарина к рецепторам в печени и снижается
образование факторов свертывания крови, а также повышается катаболизм витамин К-
зависимых факторов свертывания крови. Соответственно, возрастает эффект варфари-на, и
может потребоваться снижение дозы препарата до нормализации функции щитовидной железы.
Негативный эффект: амиодарон.
Гипертиреоз в исследовании EMIAT регистрировался в 1,6% случаев приема амиодарона в дозе
200 мг/сут. В то же время в регионах с низким потреблением йода частота амиодаронового
гипертиреоза достигает 10-12%. Нередко осложнение проявляется рецидивом ФП, причем
тахикардии обычно не наблюдается.
Источник KingMed.info
155
Большое количество йода (75 мг в таблетке при потребности 100- 200 мкг/сут) и химическое
сходство амиодарона с тироксином способствуют возникновению стойкого усиления функции
щитовидной железы, вплоть до развития истинного гипертиреоза.
В половине случаев амиодарон-индуцированного гипертиреоза определяются биологические,
эхокардиографические и гистологические признаки тиреоидита (2-й тип), а другая половина
связана с влиянием избытка йода (1-й тип). Различить эти формы порой сложно.
В 50% случаев после отмены амиодарона наблюдается выздоровление. При 2-м типе помогают
глюкокортикоиды в сочетании с тиреоста-тиками, а 1-м типе - тиреостатики.
Амиодарон снижает периферическую конверсию тироксина в три-йодтиронин, приводя у
эутиреоидных людей к увеличению уровня тироксина и снижению трийодтиронина при
нормальном уровне тиреотропного гормона (феномен эутиреоидной гипертироксинемии).
Катетерная абляция
В исследованиях показаны противоречивые оценки влияния анамнеза гипертиреоза на частоту
рецидивов ФП после однократной кате-терной абляции, а эффективность повторного
вмешательства не снижалась (Wongcharoen W. et al., 2015; Machino T. et al., 2012). Катетерная
абляция, особенно повторная, может быть эффективной и у пациентов с амиодарон-
индуцированным тиреотоксикозом (Mikhaylov E. et al., 2013; Wang M. et al., 2016).
Лечение гипертиреоза
При гипертиреоидной ФП без подавления функции щитовидной железы (предпочтительнее
радикального) существенного эффекта от антиаритмической терапии ожидать не следует.
Лечение с помощью радиоактивного йода не проводится, если пациент получал лечение
амиодароном.
Может быть целесообразным лечение субклинического гипертиреоза (тиреостатики,
131
I,
хирургия) для предупреждения рецидивов ФП (ATA; ETA).
ГИПОТИРЕОЗ
Снижение функции щитовидной железы встречается у 0,5-1% населения, в большинстве случаев
оно обусловлено хроническим аутоиммунным тиреоидитом. Субклинический и клинический
гипотиреоз ассоциируется со снижением риска ФП (Selmer C. et al., 2012).
Нейтральный эффект: 1-й класс, оральные антикоагулянты, ранолазин.
В условиях гипотиреоза уменьшается катаболизм витамин К-зависимых факторов свертывания
крови, снижается эффект варфарина и может потребоваться повышение дозы препарата до
нормализации функции щитовидной железы.
Нежелательный эффект: антагонисты кальция, β-блокаторы, дронеда-рон, пропафенон,
соталол.
Пропафенон и соталол обладают свойствами β-блокаторов. Антагонисты кальция (верапамил,
дилтиазем) и β-блокаторы снижают ЧСС и могут вызвать тяжелую брадикардию при
неконтролируемом гипотиреозе.
Негативный эффект: амиодарон.
Источник KingMed.info
156
Среди пациентов, принимающих амиодарон, в 1,5-10% случаев может развиться первичный
гипотиреоз, иногда проявляющийся значительным усилением брадикардии. Причем в областях с
высоким потреблением йода частота амиодаронового гипотиреоза достигает 13 против 6% в
областях с низким потреблением йода.
Возможно, в большинстве этих случаев гипотиреоза исходно имел место аутоиммунный
тиреоидит. Кроме того, амиодарон может сам вызвать гипотиреоз.
Особенности лечения гипотиреоза
Обычно у пациентов без исходного аутоиммунного тиреоидита функция щитовидной железы
нормализуется в течение 2-4 мес после отмены амиодарона. Если необходимо продолжение
лечение амиода-роном ввиду опасной аритмии, то назначают левотироксин, дозы которого
могут быть выше обычных.
При лечении амиодароном необходимо отменить прием препаратов йода, которые используют
при гипотиреозе, вызванном выраженным дефицитом йода.
Лечение гипотиреоза с помощью левотироксина следует проводить, тщательно контролируя
уровень тиреотропного гормона и частоту аритмии. Нередко для избежания частых рецидивов
ФП не стремятся к полной компенсации гипотиреоза.
ДИАБЕТ
АГ, коронарная болезнь сердца, диабетическая кардиомиопатия и вегетативная нейропатия
способствуют возникновению аритмий.
В исследовании ADVANCE среди пациентов с диабетом 2-го типа ФП была выявлена в 8% случаев
и ассоциировалась с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности, инсульта и СН.
С другой стороны, у пациентов с ФП наличие диабета также повышало смертность, частоту
госпитализаций, что подтверждает наличие двунаправленных коморбидных связей (ORBIT-AF).
Повышение уровня гликемии на 1 ммоль/л у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе
ассоциировалось с увеличением риска ФП на 33% (NAVIGATOR). В то же время интенсивный
контроль гликемии не снизил риск ФП в исследовании ACCORD.
Опасность представляют эпизоды гипогликемии, которые часто сопровождаются повышением
АД (39%), гипокалиемией (36%) и удлинением интервала Q-T (60%) с повышением риска
аритмий, в том числе фатальных (Tsujimoto T. et al., 2014; Chow E. et al., 2014).
Возможный эффект: ранолазин.
Ранолазин не только обладает антиаритмическими свойствами, но и снижает уровень гликемии
и гликированного гемоглобина без риска гипогликемии.
Нейтральный эффект: 1-й класс, антагонисты кальция, 3-й класс, оральные
антикоагулянты.
Амиодарон иногда может усилить секрецию инсулина и вызвать гипогликемию.
Наличие диабета увеличило риск кровотечений в 1,5 раза у пациентов, принимающих
ривароксабан (Peacock W. et al., 2017).
У пациентов с диабетом повышена частота удлиненного интервала Q-T, что требует
осторожности при назначении препаратов 1А и 3-го классов.
Источник KingMed.info
157
При прогрессировании диабетической нефропатии требуется вносить коррективы в терапию
антикоагулянтами. Оральные антикоагулянты не показаны при геморрагической ретинопатии.
Нежелательный эффект: β-блокаторы.
β-Блокаторы, особенно неселективные, могут снизить толерантность к глюкозе, повысить риск
кетоацидоза и маскировать проявления гипогликемии.
Лечение диабета
Инсулин снижает уровень калия в крови за счет усиления перехода в клетки. У пациентов с ФП и
диабетом, получающих инсулин, почти в 3 раза был выше риск инсульта и системных
тромбоэмболий по сравнению с пациентами с диабетом без инсулинотерапии (PREFER).
Метформин и пиоглитазон могут снизить риск появления и рецидивов ФП у пациентов с
диабетом (Zhang Z. et al., 2017; Chang S. et al., 2014).
Лечение аритмии
Эффективность и безопасность катетерной абляции у пациентов с ФП и диабетом сопоставима с
таковыми без диабета (метаанализ Anselmino M. et al., 2015).
Комбинированная терапия
Эффекты взаимодействия антиаритмических, противотромботических и антигипергликемических
препаратов представлены в табл. 5.5.
Таблица 5.5. Эффекты комбинированного применения препаратов
Препарат
Препарат
Эффект
Соталол, β-блокаторы
ПСМ
Ослабление симптомов гипогликемии
Варфарин
Инсулин
Усиление действия инсулина
АСК, варфарин
ПСМ
Усиление действия ПСМ (гипогликемия) и варфарина
Варфарин
Акарбоза
Усиление действия варфарина
Антикоагулянты
Сулодексид
Повышение риска кровотечений
1А, 3-й класс
ПСМ, глиниды
Удлинение интервала Q-T
ОЖИРЕНИЕ
Ожирение ассоциируется с большей длительностью и частотой приступов ФП, рецидивов ФП
после абляции и, возможно, частоты ишемического инсульта и тромбоэмболий (Overvad T. et al.,
2013). Вместе с тем у пациентов с ФП также выявляют парадокс ожирения, который проявляется
снижением общей и сердечно-сосудистой смертности (Badheka A. et al., 2010).
У пациентов с ожирением увеличен объем левого предсердия, снижена проводимость в левом
предсердии, повышена электрическая гетерогенность предсердия (Mahajan R. et al., 2015).
При кардиоверсии рекомендуют использовать накладываемые (не клеящиеся) электроды,
технику давления и высокий бифазный разряд до 360 Дж (Voskoboinik A. et al., 2019).
Доза варфарина коррелирует с массой тела и площадью поверхности тела, поэтому пациентам с
ожирением обычно требуется повышать дозу на 30-50% (Self T. et al., 2015).
После бариатрической хирургии доза антикоагулянтов требует коррекции.
Программа лечения ожирения со стойким снижением массы тела >10% может уменьшить
период без ФП (LEGACY). В шведском когортном исследовании SOS после бариатрической
хирургии риск появления ФП снизился на 29%.
Источник KingMed.info
158
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ
Беременность
При беременности повышается риск развития аритмий как в случае заболевания сердца, так и
при отсутствии последнего. Чаще всего регистрируется экстрасистолия, ФП встречается редко,
обычно при ревматической болезни митрального клапана сердца.
Сердцебиение, головокружение, синкопе нередко встречаются во время беременности и редко
обусловлены аритмиями.
Учитывая кардиотропное действие антиаритмических препаратов, во время лечения следует
контролировать ЭКГ и сердечную деятельность матери и плода.
Возможный эффект: пропранолол.
Пропранолол можно использовать для стимуляции родовой деятельности. Препарат проникает
через плаценту и может повлиять на плод. Для исключения развития у новорожденного
брадикардии, гипотонии, гипогликемии и неонатальной асфиксии необходимо прекратить
лечение β-блокаторами за 48-72 ч до рождения ребенка. Если же это невозможно, то необходим
постоянный контроль за ЧСС, АД, функцией дыхания, гликемией в течение 48-72 ч после
рождения ребенка.
Нейтральный эффект: верапамил, метопролол, соталол.
Наряду с пропранололом у беременных применяют достаточно изученный селективный
метопролол с минимальным влиянием на сократимость матки и концентрацией препарата в
амниотической жидкости, сопоставимой с материнской плазмой (Mitani G. et al., 1987).
Среди антиаритмических препаратов наибольший опыт безопасного применения у беременных
накоплен по хинидину и соталолу.
Соталол хорошо проникает через плаценту и накапливается в амниотической жидкости. Такая
фармакокинетика ограничивает применение препарата ввиду кардиодепрессивного и
проаритмического эффекта (синдром удлиненного интервала Q-T), но, с другой стороны,
позволяет использовать этот препарат для лечения тахикардии (трепетание,
суправентрикулярная тахикардия) у плода. Задержку развития плода соталол, по-видимому, не
вызывает.
Нежелательный эффект: 1 класс, дилтиазем, варфарин, пропилтиоура-цил, β-блокаторы
(атенолол, бисопролол), ранолазин.
Воздействие на плод препаратов 1С класса, дилтиазема и ранола-зина недостаточно изучено.
Пропафенон может быть использован для профилактики тахиаритмий (ESC).
Пропилтиоурацил меньше проникает через плаценту, чем тиамазол, и, по мнению экспертов
FDA, убедительных данных о связи препарата с риском для плода не имеется.
У пациенток с ФП и высоким риском тромбоэмболий профилактику безопаснее проводить
низкомолекулярными гепаринами. Считают допустимым с II триместра до первого месяца перед
родами использовать варфарин в дозе <5 мг/сут (ESC). Варфарин также можно применять при
необходимости и в I триместре, если его доза не превышает 5 мг (D'Souza R. et al., 2017).
Использование низкомолекулярного гепарина в течение всей беременности, возможно,
Источник KingMed.info
159
безопаснее для плода по сравнению с варфарином в дозе >5 мг в II-III триместрах (Steinberg Z. et
al., 2017).
Негативный эффект: амиодарон, дронедарон, прямые оральные антикоагулянты,
тиамазол.
Амиодарон проникает частично через плаценту, и концентрация препарата составляет около
20% материнской. При длительном лечении у 9% новорожденных выявляют неонатальный
гипотиреоз и зоб. Поэтому препарат назначают только при тяжелых тахиаритмиях в случае
неэффективности других препаратов.
Дронедарон может вызвать повреждения плода. Нередко болезнь Грейвса протекает легче в
период беременности. Тиамазол легко проникает через плаценту и может вызвать появление
зоба плода. Возможно развитие креатинизма и мальформаций у новорожденного (аплазия кожи,
атрезия пищевода или хоан), особенно в высоких дозах или сочетании с пропилтиоурацилом
(Seo G. et al., 2018). Вместе с тем риск выраженного заболевания обычно выше, чем осложнений
лечения. Ти-реостатики назначают в минимальных дозах для поддержания Т
4
и Т
3
на верхней
границе нормы. При беременности противопоказано лечение радиоактивным йодом ввиду
риска повреждения щитовидной железы плода, а тиреоидэктомия проводится редко.
Катетерная абляция
Как показали исследования, катетерная абляция, сопровождающаяся облучением при
флуороскопии, весьма незначительно повышает риск негативных последствий у беременных.
Абляция возможна в случаях наджелудочковых тахиаритмий с плохой переносимостью и
рефрактерных к медикаментам (ESC).
Лактация
При грудном вскармливании необходимо учитывать степень проникновения препарата в молоко
и токсичность препаратов для ребенка (табл. 5.6). В случае высокой концентрации препаратов в
грудном молоке возможно неблагоприятное воздействие препарата на организм ребенка.
Нейтральный эффект: антагонисты кальция, β-блокаторы (метопро-лол, пропранолол),
варфарин, пропафенон.
Варфарин (в дозе до 12 мг/сут) практически не проникает в грудное молоко и не изменяет
протромбиновое время новорожденного.
Таблица 5.6. Проникновение препаратов в молоко матери (UKDILAS; LACTMED)
Группа
Препарат
Доза матери, %
Применение
β-Блокаторы
Атенолол
5,7-19,2
Нежелательно
Метопролол
1,7-3,3
Возможно
Надолол
5,1
Возможно
Пропранолол
0,2-0,9
Безопасно
1А класс
Дизопирамид
1,3-2,2
Возможно
Хинидин
4,5
Возможно
1С класс
Пропафенон
0,03-0,1
Безопасно
Флекаинид
ρ
0,7-6,9
Возможно
3-й класс
Амиодарон
37
Нежелательно
Соталол
22
Нежелательно
Антагонисты кальция
Верапамил
0,14-0,84
Безопасно
Дилтиазем
0,9
Безопасно
Пропафенон обнаруживается в молоке в очень незначительном количестве.
Источник KingMed.info
160
Нежелательный эффект: 1 класс, 3-й класс, β-блокаторы (атенолол, надолол), прямые
оральные антикоагулянты, тионамиды, ранолазин.
Атенолол, надолол и соталол умеренно экскретируются в молоко и могут вызвать гипотензию,
брадикардию и тахипноэ у плода.
Хинидин хорошо проникает в грудное молоко с риском печеночной дисфункции
новорожденного. Дизопирамид и мексилетин также хорошо проникают в молоко, однако
сообщений о негативном влиянии на ребенка не встречалось.
Амиодарон проникает в молоко в больших количествах, и может вызвать дисфункцию
щитовидной железы новорожденного.
Пропилтиоурацил проникает в грудное молоко несколько меньше, чем тиамазол, и поэтому
предпочтительнее. Хотя кормление считается нежелательным в случае приема тиреостатиков, в
небольших исследованиях побочных эффектов приема тиреостатиков во время кормления
выявлено не было.
Прямые оральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан
ρ
), ранолазин
не изучались у лактирующих женщин.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Наличие астмы повышает в 1,2-1,4 раза появление ФП, независимо от коморбидности и лечения
(Chan W. et al., 2014; HUNT). Особенно высока частота ФП у пациентов с неконтролируемой
астмой.
Нейтральный эффект: 1А, 1С класс, амиодарон, антагонисты кальция, антикоагулянты
оральные, ранолазин.
Препараты 1А класса (хинидин, дизопирамид) обладают умеренным холинолитическим
действием, лаппаконитина гидробромид имеет свойства β-агонистов, однако исследований по
оценке клинической значимости данных эффектов мы не встретили.
Амиодарон имеет слабо выраженные свойства β-блокаторов и может, правда редко и в
основном при парентеральном введении, привести к усилению бронхиальной обструкции.
Отметим опасность поражения легких (пневмонит, интерстициальное заболевание,
респираторный дистресс), развивающегося в 5% случаев приема амиодарона в дозе 200 мг/сут
(EMIAT) и приводящего в 10-25% случаев к смертельному исходу. Ранним признаком легочного
поражения считается кашель, но встречаются и варианты с одышкой и лихорадкой. Факторами
риска поражения легких считают дозу >400 мг, лечение >2 мес, возраст >60 лет, мужской пол,
заболевание легких. Неясно, повышает ли риск альвеолита наличие ХОБЛ, поэтому в этом случае
рекомендуют не назначать амиодарон в дозе >300 мг/сут и проводить рентгенографию легких 1
раз в полгода, а не ежегодно.
Нежелательный эффект: β
1
-блокаторы, пропафенон.
β
1
-Блокаторы реже, чем неселективные препараты, дают бронхооб-структивные реакции, но
теряют свою селективность с повышением дозы и могут вызвать обострение астмы.
Пропафенон имеет свойства β-блокаторов и может вызвать сужение дыхательных путей.
Негативный эффект: β-блокаторы неселективные, соталол.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана