Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
101
Для проведения компьютерной томографической коронарной ангиографии нередко нужно
снизить ЧСС, что требует учета противопоказаний к β-блокаторам (предпочтительнее
верапамил).
Лечение в течение 4 нед ингаляционными глюкокортикоидами значительно ослабляет стресс-
индуцированную бронхоконстрикцию.
Комбинированная терапия
β-Блокаторы, антагонисты кальция и тиклопидин повышают концентрацию и усиливают
действие теофиллина, который в последнее время используется для лечения бронхиальной
астмы очень редко.
ГЛАУКОМА
Повышение внутриглазного давления относится к наиболее распространенным заболеваниям
глаз и может привести к снижению зрения, вплоть до слепоты. Выделяют открытоугольную
глаукому, связанную с нарушением дренажной системы глаза, и закрытоугольную, при которой
происходит блокада угла передней камеры глаза корнем радужной оболочки.
Возможный эффект: β-блокаторы.
β-Блокаторы используют для снижения внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме
обычно в виде глазных капель (тимо-лол, пропранолол), однако и при пероральном применении
они способны проникать в ткани глаза и оказывать лечебное действие. В случае применения
глазных капель следует уменьшить дозу перорального β-блокатора, так как препараты хорошо
всасываются через слизистую носа и желудочно-кишечного тракта.
Нейтральный эффект: антагонисты кальция, дезагреганты, ранолазин, ривароксабан,
статины, триметазидин. Нежелательный эффект: нитраты.
Нитраты могут повысить внутриглазное давление при закрыто-угольной глаукоме, поэтому их
следует использовать с большой осторожностью, особенно при тяжелом течении болезни глаз.
Лечение глаукомы
Лечение открытоугольной глаукомы глазными каплями латано-прост - синтетическим аналогом
простагландина F
2a
- может привести к усилению стенокардии, что объясняют
вазоконстрикторным эффектом препарата.
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ
Несколько проспективных эпидемиологических исследований показали устойчивую, сильную и
дозозависимую связь между повышением потребления алкоголя и снижением частоты ИБС. При
умеренном потреблении алкоголя меньше выражен атеросклероз сосудов по данным аутопсии и
коронарной ангиографии. Среднее ежедневное потребление этанола женщинами до 15 мл и
мужчинами до 30 мл (соответствует 1-2 дринкам) снижает риск развития ИБС на 30-50%. Тем не
менее стенокардия - совсем не редкое явление у пьющих людей.
Возможным объяснением кардиопротективного эффекта алкоголя может быть влияние
ресвератрола - натурального вещества, выделяемого из винограда, подавляющего агрегацию
тромбоцитов и процессы окислительного стресса.
Прием алкоголя может как облегчить ангинозные боли за счет вазодилатирующего эффекта, так
и усилить стенокардию вследствие преобладания второй вазоконстрикторной фазы действия
Источник KingMed.info
102
этанола. Описан профилактический эффект алкоголя в отношении вазоспастической
стенокардии.
При употреблении алкогольных напитков необходимо учитывать влияние этанола на действие
антиангинальных препаратов.
Нейтральный эффект: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), ранолазин,
ривароксабан, статины, триметазидин.
Нежелательный эффект: АСК, β-блокаторы, варениклин, дигидропи-ридины, нитраты.
Алкоголь непредсказуемо усиливает антигипертензивное действие β-блокаторов,
дигидропиридинов.
Прием алкоголя при лечении нитратами может привести к выраженной артериальной
гипотензии.
Алкоголь подавляет функцию тромбоцитов до 6 ч после приема и увеличивает время
кровотечения при приеме АСК в 3,5-4 раза. Кроме того, употребление алкоголя во время
лечения НПВП увеличивает риск язвы желудка и желудочных кровотечений.
У пациентов, принимающих варениклин для борьбы с табачной зависимостью, после
употребления алкоголя может развиться необычное, а иногда и агрессивное поведение, часто
сопровождавшееся амнезией.
Лечение алкогольной зависимости
Назначение дисульфирама при тяжелой ИБС противопоказано.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ИБС часто встречается у хирургических больных. Около 50% послеоперационных смертей
обусловлено ИБС.
Пациенты со стабильной стенокардией напряжения I-II ФК обычно переносят малые операции
хорошо. При выраженной стенокардии, нестабильном течении заболевания и высоком риске
операции показана коронарная ангиография с последующей реваскуляризацией миокарда в
случае стеноза артерий, снабжающих большую массу миокарда.
Возможный эффект: β-блокаторы, статины.
Статины снижают риск сердечно-сосудистой смерти и ИМ после сердечных и несердечных
операций, особенно на сосудах (StaRRS; TNT).
β-Блокаторы снижают риск периоперационных аритмий, однако безопасность препаратов при
несердечных операциях недостаточно установлена (Cochrane Reviews).
Негативные интраоперационные эффекты β-блокаторов можно нивелировать добутамином.
Введение неселективных симпатомимети-ков (норэпинефрин, большие дозы допамина) на фоне
β-блокаторов может привести к системному вазоспазму вследствие стимуляции α-
адренорецепторов.
Нейтральный эффект: никорандил, нитраты, ранолазин, триметазидин.
Профилактический эффект нитратов не доказан. Для контроля ишемии во время операции
применяют инфузию нитроглицерина.
Нежелательный эффект: антагонисты кальция, дезагреганты.
Источник KingMed.info
103
В двух исследованиях отмечено повышение риска хирургических кровотечений при
использовании антагонистов кальция.
Целесообразность отмены дезагрегантов перед операцией требует тщательной оценки риска
кровотечения и тромбозов с мультидисцип-линарных позиций (GTH/OGARI/ESC). Для снижения
риска кровотечений перед операцией АСК и прасугрел отменяют за неделю до операции,
клопидогрел и тикагрелор - за 5 дней (RECOVERY).
В то же время у пациентов с повышенным риском ССЗ рекомендуют продолжить прием АСК
перед коронарным шунтированием (ESC) и несердечными операциями (ACCP). Однако в
последнем случае необходимо учитывать результаты исследования POISE-2, в котором не было
продемонстрировано снижения риска смерти и ИМ при увеличении риска кровотечений.
Безопасность переливания тромбоцитарной массы у пациентов с ИБС не установлена.
Негативный эффект: ривароксабан.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде нужно обеспечить мониторирование ЭКГ
(сегмента ST), оксигенацию, адекватный контроль АД и обезболивание (эпидуральная анестезия).
Чаще всего ИМ развивается на 2-3-е сутки после операции. ЭКГ следует регистрировать на 1-3-е
и 6-е сутки после операции, особенно у пациентов с высоким риском ИМ.
После операции диагностика ИМ затруднена, поскольку нет типичного болевого синдрома
(анальгетики, седативные препараты, травматическая боль). В этой ситуации большее значение
приобретает оценка сердечных биомаркеров, ЭКГ в динамике.
ИМ часто проявляется артериальной гипотензией, острой СН, аритмиями, изменениями
психического статуса.
При обширном ИМ и нестабильной гемодинамике показана экстренная реваскуляризация
миокарда, в других случаях проводят мониторинг гемодинамики и помещают пациента в палату
интенсивной терапии.
Тромболитики и антикоагулянты (предпочтительнее фондапаринукс, инфузия
нефракционированного гепарина) опасны ввиду риска кровотечения. Применяют оксигенацию,
β-адреноблокаторы и нитроглицерин.
Реваскуляризация миокарда
ЧКВ перед внесердечным хирургическим вмешательством требует приема 2 дезагрегантов, что
делает рискованным хирургическое вмешательство. Целесообразно воздержаться от операции в
течение 4-6 нед после имплантации голометаллического стента и 6 мес после имплантации
стента, выделяющего лекарственные препараты. Если необходимо выполнить операцию до
вышеуказанных сроков, предпочтительнее продолжить лечение дезагрегантами, нежели
отменять препараты (ACCP).
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey хронические
респираторные заболевания выявлены в 8% случаев, а после коронарного шунтирования ХОБЛ
регистрировали в 13% случаев. В ряде исследований частота бронхиальной обструкции была
существенно выше, например, у пациентов с верифицированной при коронарной ангиографии
Источник KingMed.info
104
ИБС, бронхиальная обструкция выявлялась в 34% случаев, при этом у 87% пациентов это
заболевание не было диагностировано ранее (Soriano J. et al., 2010).
Среди пациентов с ХОБЛ стенокардия выявлялась на 67% чаще, чем у лиц без респираторного
заболевания (GPRD). У пациентов с тяжелыми заболеваниями легких в 60% случаев при
ангиографии выявили коронарную болезнь сердца, которая в половине случаев была
бессимптомной (Reed R. et al., 2012).
ХОБЛ ассоциируется с повышением в 2 раза сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности
(Saskatchewan Health databases; Kaiser Permanente Medical Care Program).
ХОБЛ имеет общие факторы риска с ИБС - курение и возраст. У пациентов с ХОБЛ более
выражен атеросклероз каротидных артерий.
Степень бронхиальной обструкции коррелирует с выраженностью атеросклероза, но не с
эндотелиальной дисфункцией (Chandra D. et al., 2016).
Лечение ишемической болезни сердца
β
1
-Блокаторы, особенно высокоселективные (бисопролол, небиво-лол), редко вызывают сужение
дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ (Salpeter S. et al., 2011). При долгосрочном приеме β
1
-
блокаторов может повыситься бронходилатирующий эффект β
2
-агонистов.
β
1
-Блокаторы можно использовать у пациентов с нетяжелой ХОБЛ вне обострения после ИМ,
поскольку риск усиления бронхиальной обструкции нивелируется повышением выживаемости,
лишь при кис-лородзависимой ХОБЛ выживаемость может снизиться (Ekström M. et al., 2013).
Отметим, что β-блокаторы снижают смертность только в первые 3 года после ИМ и не
оказывают такого эффекта у пациентов с ИБС без ИМ в анамнезе.
Интересно, что, по данным ретроспективного когортного исследования, прием β-блокаторов
снизил риск обострений ХОБЛ на 39%, независимо от селективности препаратов (Farland M. et al.,
2013).
У пациентов с кислородзависимой ХОБЛ прием АСК ассоциировался со снижением смертности
(Ekström M.P. et al., 2013). В исследовании MESA Lung показано снижение риска развития
эмфиземы у пациентов, принимавших АСК (Aaron C. et al., 2018).
При тяжелой ХОБЛ антагонисты кальция могут подавить адаптивную гипоксическую
вазоконстрикцию, которая компенсирует неравномерную вентиляцию и перфузию и улучшает
газообмен.
В когортном исследовании SPIROMICS прием АСК ассциировался со снижением частоты
обострений ХОБЛ, уменьшением одышки и улучшением качества жизни (Fawzy A. et al., 2019).
Такие выводы требуют подтверждения в рандомизированном исследовании.
Реваскуляризация миокарда
Реваскуляризация у пациентов с ХОБЛ менее эффективна. После ЧКВ у пациентов с ХОБЛ
годовая смертность повышается на 30%, а частота повторных госпитализаций - на 22%, по
сравнению с пациентами без ХОБЛ (регистр NHLBI).
У пациентов с ХОБЛ после стентирования, независимо от типа стен-та, в исследовании BASKET-
PROVE выявлен повышенный риск сердечно-сосудистых событий, общей смертности, сердечной
смертности и тромбоза стента в 1,8; 3,6; 3,1 и 2,4 раза соответственно.
Лечение зависимости от табака
Источник KingMed.info
105
Повышение риска сердечно-сосудистых событий при лечении варе-никлином не получило
подтверждения в двух рандомизированных исследованиях (метаанализ: Singh S., et al., 2011;
Gershon A. et al., 2018; EAGLES; Rigotti N. et al., 2010).
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании EUROPA в 52% случаев рСКФ была
ниже 75 мл/мин/1,73 м
2
. Среди разных подгрупп пациентов с ИБС частота дисфункции почек
составляла 34-82%, более чем в половине случаев в легкой форме.
Среди пациентов, получающих лечение диализом, клинически очевидная ИБС выявляется в 40%
случаев (USRDS).
Связь нарушения функции почек и коронарного атеросклероза подтверждена на данных
аутопсии. При рСКФ более 60, 45-59, 30-44 и менее 30 мл/мин/1,73 м
2
выраженный атеросклероз
коронарных артерий выявлен в 34, 42, 52 и 53% случаев (Toshiaki N. et al., 2010). рСКФ была
независимым фактором ишемического риска в течение 3 лет у пациентов после ИМ (PEGASUS-
TIMI 54).
У пациентов с ХБП значительно повышается смертность от ИБС, которая является самой частой
(почти в половине случаев) причиной смерти пациентов с дисфункцией почек.
В связи с редким переходом пациентов из 3-й в 4-ю стадию ХБП при значительном возрастании
риска ССЗ было предложено разделить 3-ю стадию на подстадии 3aи3bс диапазонами рСКФ 45-
59 и 30-44 мл/мин/1,73 м
2
(Abutaleb N., 2007).
На развитие и прогноз ИБС могут оказать влияние различные факторы риска, встречающиеся
при ХБП, например диабет, АГ, анемия, лечение стимуляторами эритропоэза. Кроме того, при
ХБП часто встречаются гипертриглицеридемия и снижение холестерина ЛВП.
Для нефротического синдрома характерны выраженная гиперхоле-стеринемия, склонность к
тромбообразованию, повышение риска развития ИБС и 5-кратный рост частоты ИМ.
Нейтральный эффект: антагонисты кальция, β
1
-блокаторы, никоран-дил, нитраты,
ранолазин, статины, ингибиторы P2Y
12
рецепторов, триметазидин.
Результаты влияния дигидропиридинов на выраженность протеинурии оказались весьма
противоречивыми. Эти препараты, наряду со снижением АД, расслабляют приносящие
артериолы клубочков и способствуют передаче повышенного системного АД в капилляры
клубочков. В этом случае могут повыситься внутриклубочковое давление и усилиться
протеинурия.
Недигидропиридиновые антагонисты кальция снижают протеинурию.
Даже при нетяжелой ХБП повышается резистентность к клопидо-грелу, которую не удается
преодолеть повышением дозы препарата, и снижается эффективность препарата при отсутствии
повышения риска кровотечений (CRED; Park S. et al., 2009).
По данным небольших исследований показано, что у пациентов во время гемодиализа
тиклопидин может предупреждать повышение АД, вызванное симуляторами эритропоэза.
Статины были эффективны для вторичной профилактики у пациентов с ИБС и ХБП, исключая
ТПН. Результаты оценки влияния на замедление прогрессирования ХБП весьма противоречивы.
При выраженной ХБП может увеличиться риск статин-индуцированной миопатии/миозита и
рабдомиолиза.
Источник KingMed.info
106
Нежелательный эффект: АСК, β-блокаторы неселективные, риварок-сабан.
Исследования профилактической эффективности АСК у пациентов с ХБП показали
противоречивые результаты в связи с изменением эффективности препарата и повышением
риска осложнений (HOT; JPAD).
По данным метаанализа рандомизированных исследований, дез-агреганты у пациентов с ХБП в
сочетании с факторами риска или имеющейся стабильной ИБС снизили риск ИМ (-17%), но не
повлияли существенно на риск инсульта, сердечно-сосудистой и общей смертности, при этом
увеличился риск больших (+33%) и малых (+49%) кровотечений (Cochrane Reviews). Зависимости
от стадии ХБП выявлено не было.
Применение АСК при тяжелой ХБП может быть опасно ввиду риска развития острого
повреждения почек. АСК в дозе 100 мг/сут в течение 2 нед у многих пожилых больных даже без
ХБП вызывала снижение ККр, сохранившееся по крайней мере 3 нед.
Прием антикоагулянтов в условиях сниженной функции почек может увеличить риск больших
кровотечений.
Неселективные β-блокаторы могут существенно увеличить калиемию.
Диагностика ишемической болезни сердца
У пациентов с выраженной дисфункцией почек диагностика ИБС существенно затрудняется. При
тяжелой ХБП часто встречаются безболевые формы ишемии миокарда, обусловленные в том
числе диабетом, и не-ишемические кардиалгии вследствие уремического перикардита, неврита.
При нарушении функции почек у пациентов без значимого коронарного атеросклероза на ЭКГ
часто обнаруживают снижение сегмента ST и инверсию зубца Т (особенно во время и после
диализа), что снижает специфичность метода.
У пациентов со значимым коронарным атеросклерозом, ожидающих трансплантации почки,
предварительно проведенный стресс-тест со сцинтиграфией миокарда был отрицательный в 65%
случаев (Mann D. et al., 2016). Следует также отметить повышенный риск острого повреждения
почек при введении контрастных веществ во время коронарной ангиографии. Возрастание
уровня креатинина в плазме более 25% или необходимость в гемодиализе определяется у 37%
пациентов с ХБП после коронарной ангиографии, причем в этих случаях увеличивается
внутригоспитальная смертность.
Для снижения нефротоксичности рекомендуют уменьшить количество контраста, провести
гидратацию и назначить ацетилцистеин. Существенного различия частоты контрастной
нефропатии при введении йопамидола и йодихонола в многоцентровом рандомизированном
двойном слепом исследовании не выявлено (CARE). Профилактический гемодиализ может
снизить неблагоприятные последствия введения контрастов и, кроме того, эффективно выводит
контрастные вещества. Назначение розувастатина в высоких дозах (40 мг при поступлении и
далее 20 мг/сут) может предупредить контраст-индуциро-ванное повреждение почек (PRATO-
ACS).
При выраженной дисфункции почек использовать оценку кальци-фикации коронарных артерий
с помощью компьютерной томографии нецелесообразно (Chin C. et al., 2017). Кроме того,
кальфицикация артерий (индекс Агатсона >400) может помешать использованию коронарной
компьютерной томографической ангиографии.
Реваскуляризация миокарда
Источник KingMed.info
107
В исследованиях показана меньшая частота повторной реваскуля-ризации, ИМ и, возможно,
отдаленной смертности при коронарном шунтировании по сравнению со стентированием у
пациентов с ХБП, особенно при использовании артериальных шунтов и при многососудистом
поражении (Krishnaswami A. et al., 2016; Charytan D. et al., 2016; Herzog C., Solid C., 2012).
Дисфункция почек ухудшает прогноз коронарного вмешательства. Например, в исследовании
COURAGE у пациентов со стабильной ИБС и снижением рСКФ <60 мл/мин/1,73 м
2
не снизило
риска ИМ и смертности, в то же время не ухудшило прогноз ЧКВ в группе высокого риска.
У пациентов с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м
2
имплантация стентов с лекарственным покрытием по
сравнению с голометаллическими снижает частоту повторных реваскуляризаций (-39%) и ИМ (-
15%) без увеличения риска тромбоза стента, по данным метаанализа исследований (Wang Z. et
al., 2013).
У пациентов на диализе стенты, выделяющие лекарства, могут быть безопаснее и эффективнее
голометаллических стентов, по данным регистра USRDS (Chang T. et al., 2016).
Двойная антиагрегантная терапия после стентирования может не принести существенного
эффекта у пациентов с дисфункцией почек (Hwang D. et al., 2018).
Результаты коронарного шунтирования off-pump и on-pump в течение 30 сут и 1 года не
отличались по данным большой базы данных пациентов с ТПН (Chen J. et al., 2017).
Дозы препаратов при дисфункции почек
Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена в табл. 3.5.
Триметазидин при ККр 30-60 мл/мин ограничен 35 мг однократно, а при более тяжелой
дисфункции почек не показан (CHMP).
Нет необходимости изменять дозы следующих препаратов: нитратов, β-блокаторов
(пропранолол, метопролол, бисопролол), антагонистов кальция (амлодипин, верапамил,
дилтиазем, исрадипин, нифедипин, фелодипин), тиклопидина, клопидогрела, малых доз АСК.
Таблица 3.5. Коррекция дозы препаратов при дисфункции почек
Препарат
Доза препарата/интервал приема, %
ККр = 10-50 мл/мин
ККр <10 мл/мин
Атенолол
50
25
Бетаксолол
100
50
Надолол
Через 24 ч
Через 48 ч
Лечение дисфункции почек
Применение допамина для почечной вазодилатации при остром повреждении почек может
вызвать ишемию миокарда, наряду с аритмией.
Для лечения гипокальциемии и вторичного гиперпаратиреоза, который приводит к
кальцификации сосудов и повышает риск ССЗ, используют кальцимиметики. Цинакальцет у
пожилых пациентов на гемодиализе с умеренным и выраженным гиперпаратиреозом может
снизить риск смерти и ССЗ (EVOLVE).
Лечение анемии симулятором эритропоэза до диализа не снижает общей и сердечно-сосудистой
смертности и увеличивает риск инсульта (TREAT).
Повышение уровня гемоглобина более 130 г/л ассоциируется с возрастанием риска тромбоза,
инсульта, ангинозных болей и смертности у пациентов, не получающих диализную терапию.
Источник KingMed.info
108
Поэтому целевой уровень гемоглобина рекомендуется в диапазоне 110-120 г/л, а у пациентов с
ИБС может быть снижен до 100 г/л (KDOQI; FDA).
Следует отметить, что сердечно-сосудистые риски возрастают при увеличении дозы стимулятора
эритропоэза независимо от уровня гемоглобина, согласно метаанализу исследований
(Koulouridis I. et al., 2013).
Во время проведения гемодиализа у 20-25% пациентов развивается выраженное снижение АД
(АДс на 30 мм рт.ст. и более), что может привести к усилению ишемии миокарда. Частота
развития ИБС у пациентов с ТПН не зависела от вида диализа - перитонеального или
гемодиализа.
Следует учитывать, что среди β-блокаторов атенолол, метопролол и бисопролол значительно в
большей степени диализируются, чем кар-ведилол (Tieu A. et al., 2018).
При выраженной ИБС противопоказана трансплантация почки - вначале рекомендуют
выполнить реаскуляризацию миокарда.
ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Среди мужчин 40-70 лет умеренная и выраженная эректильная дисфункция встречается в 35%
случаев и ассоциируется в повышением риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных
событий, ИМ, сердечно-сосудистой и общей смертности (MMAS; Vlachopoulos C. et al., 2013).
При ИБС сексуальные дисфункции встречаются чаще, поскольку большинство пациентов - люди
старше 50 лет с распространенным атеросклерозом сосудов. Диаметр пениальной артерии
составляет 1-2 мм, что приводит к снижению кровоснабжения даже при появлении бляшек
малого объема.
Нейтральный эффект: антагонисты кальция, дезагреганты, ранолазин, ривароксабан,
статины, триметазидин.
Пасту нитроглицерина применяют местно при эректильных дисфункциях.
Нежелательный эффект: β
1
-блокаторы, нитраты.
Атенолол вызывает нарушение эрекции в 2-3% случаев. По-видимому, метопролол и
бисопролол реже вызывают эректильную дисфункцию.
Учитывая широкое применение силденафила, у пациентов с сексуальной дисфункцией следует
ограничить прием нитратов, включая нитроглицерин.
Негативный эффект: β-блокаторы неселективные.
Блокада β-адренорецепторов может привести к уменьшению вазоди-латирующего эффекта,
связанного с β
2
-адренорецепторами, и сужению сосудов за счет активации α
1
-
адренорецепторов, что в конечном итоге уменьшает кровенаполнение corpora cavernosa и
эрекцию. После приема неселективных β-блокаторов половые дисфункции могут появиться в 3-
10% случаев. Особенно высокая частота нарушения эрекции наблюдается при использовании
высоких доз. Кроме того, β-блокаторы снижают либидо.
Лечение эректильных дисфункций
В исследованиях по оценке влияния лечения гипогонадизма с помощью тестостерона на риск
сердечно-сосудистых событий получены противоречивые результаты (Cheetham T. et al., 2017;
Sharma R. et al., 2015; Vigen R. et al., 2013).
Источник KingMed.info
109
В настоящее время негативных эффектов силденафила у пациентов с выраженным стенозом
коронарных артерий не выявлено, однако рекомендуют соблюдать осторожность пациентам с
нестабильной стенокардией, перенесшим ИМ или жизнеугрожающую аритмию в течение
последних 6 мес.
Описывают выраженную гипотензию при одновременном приеме силденафила и нитратов,
поэтому не рекомендуют применять нитраты в течение 24 ч после употребления любых
ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ACC/AHA).
Постоянный прием силденафила ассоциируется с улучшением вентиляции при физических
нагрузках у пациентов с хронической СН.
Вакуумные эректоры не рекомендуют при лечении антикоагулянтами и АСК.
Половой акт
Секс может вызывать повышение ЧСС до 120-130 в минуту, АД до 150-180 мм рт.ст. и,
соответственно, потребности миокарда в кислороде. Только в 1% случаев ИМ развился в течение
2 ч после сексуальной активности.
После неосложненного ИМ без подъема ST при стабильном состоянии пациент может начать
заниматься сексом с привычным партнером в течение 7-10 дней после выписки из стационара
(ACC/AHA).
Пациенты со стенокардией могут безопасно заниматься сексом в случае подъема на 2-й этаж
и/или достижения во время нагрузочного теста ЧСС 120 в минуту и АДс 165 мм рт.ст. без
дискомфорта. Большинству пациентов показано профилактическое назначение антиангинальных
препаратов.
Источник KingMed.info
110
Глава 4
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Дисфункция ЛЖ развивается вследствие снижения сократимости миокарда и/или нарушения
расслабления и податливости сердечной мышцы. Диагностика различных форм дисфункции ЛЖ
осуществляется обычно при помощи эхокардиографии. В случае появления клинических
симптомов определяется СН.
Систолическая дисфункция ЛЖ развивается при значительном поражении миокарда, чаще
вследствие ИМ. При этом отмечается снижение ФВЛЖ (<40%) и дилатация полости ЛЖ.
Таблица 4.1. Препараты, применяемые для лечения cердечной недостаточности
Группа
Препараты
Антагонисты мине-ралокортикоидных рецепторов (аМКР)
Спиронолактон, эплеренон
БРА
Валсартан, кандесартан, лозартан
β-Блокаторы
Метопролола сукцинат, бисопролол, небиволол, карведилол
Диуретики
Петлевые: фуросемид, торасемид
Тиазидные: гидрохлоротиазид, клопамид, хлорталидон
иАПФ
Каптоприл, лизиноприл, рамиприл, эналаприл
Ингибиторы ангио-тензина-неприлизина
Валсартан + сакубитрил
Другие препараты
Дигоксин, ивабрадин, железа карбоксимальтозат
Диастолическая дисфункция ЛЖ встречается в 20-40% всех случаев СН. При этой форме размер и
сократимость ЛЖ не изменены, а определяется снижение скорости трансмитрального кровотока
в фазу быстрого наполнения или регистрируется рестриктивный тип наполнения.
Хроническая СН чаще встречается у пожилых пациентов, имеющих различные сопутствующие
заболевания. Не случайно после установления диагноза СН более чем в половине случаев (62%)
причиной госпитализации становятся не ССЗ.
Медикаментозные препараты, рекомендованные к применению у пациентов с СН представлены
в табл. 4.1.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
Наличие СН со снижением кровоснабжения тканей желудка и кишечника желудочно-кишечного
тракта может негативно влиять на частоту и тяжесть язвенных поражений. У пациентов с
гастроинтестинальными кровотечениями СН увеличивает смертность на 67% (Venkatesh P. et al.,
2014).
Спиронолактон в 2,7 раза повышает риск гастродуоденальных язв и кровотечений из верхнего
отдела желудочно-кишечного тракта (Gulmez S. et al., 2008).
Комбинированная терапия
иПП снижают кислотность желудочного сока и повышают всасывание дигоксина. Например,
омепразол в дозе 20 мг увеличивает биодоступность дигоксина на 10%.
Инвазивное лечение сердечной недостаточности
При использовании вспомогательных устройств, облегчающих работу ЛЖ, на 23% повышается
риск гастроинтестинальных кровотечений преимущественно из верхних отделов желудочно-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана