Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
11
Универсальные неспецифические патофизиологические механизмы играют важную роль в
развитии полиморбидности. Объяснить повышенный риск ССЗ у пациентов с хроническими
воспалительными болезнями только влиянием традиционных факторов риска не удается
(Gonzalez A. et al., 2008). Выяснено, что воспаление играет важную роль в развитии не только
артритов и системных заболеваний соединительной ткани, но и атеросклероза сосудов,
тромбозов.
Сегодняшний уровень знания физиологии человека не позволяет предложить
удовлетворительную теоретическую концепцию, которая бы могла объяснить повышение
частоты сочетания разных заболеваний.
3. Коморбидность проявляется как соматическими, так и психическими заболеваниями.
В крупном 26-летнем датском исследовании у пациентов с ХОБЛ, с одной стороны, на 74% чаще
развивалась депрессия, а с другой - повысился риск диабета, инфаркта миокарда (ИМ), рака
легких, перелома бедренной кости на 21, 26, 105 и 212% соответственно (Sode B. et al., 2011).
По данным австралийского исследования, у пожилых пациентов с диабетом частота
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, депрессии, ХОБЛ, хронической боли, СН была выше
на 46, 25, 20, 20 и 15% соответственно (Caughey G.E. et al., 2008). Аналогичные данные выявлены у
пациентов с ХОБЛ (Schnell K. et al., 2012).
Сочетание психических и соматических коморбидных заболеваний может существенно ухудшить
прогноз. Например, после ИМ у пациентов с диабетом риск смертности через шесть лет возрос
на 38%, с депрессией - на 39%, а в случаях сочетания диабета и депрессии - в 2,9 раза (Bot M. et
al., 2012). Пациенты с психическими расстройствами чаще госпитализируются в соматические
клиники и позже выписываются (Hendrie H. et al., 2013).
Повышение частоты как соматических, так и психических заболеваний у пациентов при
длительном наблюдении может свидетельствовать о системном нарастании повреждений,
ошибок и сбоев в сложнейшей системе, каковой является человек.
4. У пациентов с коморбидными заболеваниями возрастают тяжесть состояния, частота
повторных госпитализаций, смертность, снижаются функциональные возможности и
качество жизни.
Практикующим врачам хорошо известно, что наличие сопутствующих заболеваний негативно
влияет на течение и исходы заболеваний. В частности, коморбидные заболевания у пожилых
повысили смертность у пожилых в 1,7 и 2,7 раза для пациентов с двумя-тремя заболеваниями и
более соответственно (метаанализ: Nunes B. et al., 2016). Исследования подтверждают эти
наблюдения. В частности, коморбид-ные заболевания, особенно сердечно-сосудистые,
значительно (+78%) повышают смертность пациентов с диабетом 2-го типа, находящихся на
перитонеальном диализе (Miguel A. et al., 2002).
Важность коморбидности как неблагоприятного прогностического фактора подчеркнута
включением коморбидности в определение ХОБЛ (GOLD). Среди пациентов с тяжелой ХОБЛ в
случае индекса коморбидности Чарлсона, равного 0, 1 или 2 и более, смертность через 3 года
составила 55, 65 и 82% соответственно (Marti S. et al., 2006). На каждые 10% снижения объема
форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ
1
) сердечно-сосудистая смертность у пациентов с
ХОБЛ возрастает на 28%, а число нефатальных коронарных событий - почти на 20% (Sin D., Man
S., 2005). Мультиморбидность значительно уменьшает функциональные возможности пациентов,
особенно в старших возрастных группах (Jindai K. et al., 2016). Даже на первый взгляд
Источник KingMed.info
12
несвязанные заболевания могут негативно повлиять на выраженность симптомов и физические
ограничения (Rushton C., Kadam U., 2014; Williams J., Egede L., 2016).
Многие исследования и систематический анализ показали обратное отношение между
качеством жизни пациентов и коморбидностью (Fortin M. et al., 2004).
Даже при очень тяжелых заболеваниях коморбидность может определять исход. Так, в половине
случаев пациенты со злокачественными новообразованиями молочной железы и простаты
умирают от иных заболеваний, в первую очередь от сердечно-сосудистых (Riihimäki M. et al.,
2012).
Наличие коморбидности повышает риск повторных госпитализаций при различных
заболеваниях (Dunlay S. et al., 2012; Ruiz-Laiglesia F. et al., 2014). Не случайно в широко
используемый индекс LACE, который оценивает риск повторных госпитализаций или смерти в
течение 30 сут после выписки, включен индекс коморбидности Чарлсона.
В то же время встречаются случаи, когда коморбидное заболевание снижает тяжесть и риски у
другого заболевания. Например, у пациентов с ожирением может улучшиться прогноз ССЗ,
атриовентрикулярная (АВ) блокада облегчает течение фибрилляции предсердий (ФП),
злоупотребление алкоголем снижает инфицированность H. pylori.
Представляется перспективным включать коморбидность в шкалы прогноза течения
заболеваний с целью увеличения точности предсказания неблагоприятных событий.
5. Коморбидность затрудняет диагностику заболеваний.
Многие заболевания имеют сходные клинические и лабораторные проявления, затрудняющие
своевременную постановку диагноза. В ряде случаев ХОБЛ возникают серьезные трудности с
диагностикой ИБС. Например, во время обострения астмы у 70% пациентов выявляется
дискомфорт в груди. С другой стороны, у пациентов с дискомфортом в груди и отрицательным
стресс-тестом в 60% выявляют гиперреактивность бронхов (Kiss D. et al., 2003). Дискомфорт в
груди при обструктивных заболеваниях легких обычно связан с трахеитом или сильным кашлем,
который может привести к разрывам периоста и ущемлению межреберных мышц (Edmondstone
W.M., 2000). В этих случаях дискомфорт и боли имеют костно-мышечный характер - усиливаются
при глубоком дыхании и кашле.
Сложности нередко появляются и при выполнении стресс-тестов, поскольку снижена
толерантность к нагрузке из-за дыхательной недостаточности, имеются неспецифические
нарушения реполяризации на электрокардиограмме (ЭКГ), а β-агонисты могут вызвать
синусовую тахикардию и аритмии сердца.
В некоторых случаях диагностика сопутствующего заболевания вообще может быть
нецелесообразна. Например, у женщин старше 60 лет с СН скрининг колоректального рака вряд
ли оправдан, так как выгоды от диагностики рака перекрываются небольшой ожидаемой
продолжительностью жизни (Braithwaite R.S. et al., 2007).
Важно понимать, что любое заболевание не может быть чисто локальным, поэтому попытки
выделить особые синдромы, например гепаторенальный или кардиоренальный, представляются
малоперспективными. Тем более что неблагоприятный прогноз нередко характерен для
нетяжелых коморбидных состояний.
Источник KingMed.info
13
6. Наличие коморбидных болезней может снизить эффективность лечения и увеличить
риск побочных эффектов.
Многие лекарственные препараты имеют сложный механизм действия, связанный с различными
органами и тканями. Так, при значительном нарушении функции почек и печени необходимо
изменять дозы препаратов, преимущественно выводящихся через почки или
метаболизирующихся в печени. Например, при клиренсе креатинина (ККр) менее 10 мл/мин
следует на 50% снизить дозу симвастатина, а вот дозировка аторвастатина не меняется (KDIGO).
У пациентов с диабетом 2-го типа и множественными коморбид-ными заболеваниями
эффективность интенсивной антигиперглике-мической терапии существенно снижается по
сравнению с умеренным контролем гликемии (Huang E. et al., 2008). Кардиопротективная
споcобность статинов значительно меньше у пациентов с выраженной ХБП на диализе (4D;
AURORA; SHARP; Palmer S. et al., 2012).
При госпитализации пациентов обычно проводится активное лечение основного заболевания, и
нередко лечение того же коморбидного заболевания отклоняется от современных
рекомендаций (Blecker S. et al., 2014).
В последние годы было показано повышение смертности при использовании у пациентов с
астмой β
2
-агонистов, особенно при монотерапии у молодых (Cates C. et al., 2008; Salpeter S. et al.,
2006). Не случайно Управление по продуктам и лекарствам (FDA) запретило применение β
2
-
агонистов при астме без сопутствующей терапии глюкокортикоидами. Несомненно, риск этих
препаратов должен быть более высоким у пациентов с ИБС или факторами высокого риска ССЗ.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), особенно селективные, повышают
риск тромбозов и не показаны пациентам с ИБС или высоким риском ишемического инсульта
(AHA).
У пациентов с внебольничной пневмонией коморбидность с другими заболеваниями внутренних
органов ассоциируется с повышением риска осложнений и смертности, что требует более
активной антибактериальной терапии (IDSA/ATS).
Пациентам с ХОБЛ при наличии сопутствующих болезней, включая диабет или СН, врачи чаще
назначают антибиотики (Bont J. et al., 2007). В этих случаях выбираются более активные
препараты с широким спектром, например респираторные фторхинолоны.
7. Лечение нескольких заболеваний требует учета взаимовлияния медикаментов.
Подбор медикаментов для лечения нескольких заболеваний может вызвать затруднения в учете
взаимовлияния различных лекарственных препаратов.
В 20-30% случаев пациенты с АГ принимают одновременно НПВП. Последние снижают
антигипертензивный эффект бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающих
ферментов (иАПФ), в меньшей степени тиазидов, и мало влияют на антигипертензивный эффект
антагонистов кальция (Takeuchi K. et al., 1991).
Лечение гипертиреоза тиреостатическими препаратами требует учета повышенного риска
нейтропении у пациентов, применяющих иАПФ.
Коррекция эректильной дисфункции силденафилом может привести к тяжелой гипотензии у
пациентов, принимающих нитраты.
Источник KingMed.info
14
8. Повышение числа медикаментов увеличивает риск неблагоприятных эффектов
препаратов.
В последние годы возрастает число принимаемых лекарственных препаратов. Например, за
последние 10 лет полифармакотерапия (5 препаратов и более) в США увеличилась с 8 до 15%
(Kantor E. et al., 2015). Доля пациентов старческого возраста в Швеции, которые в течение года
перед смертью получали 10 медикаментов и более, с 2007 по 2013 г. увеличилась с 30 до 47%
(Morin L. et al., 2017).
Если следовать современным рекомендациям, даже разработанным одним медицинским
обществом, то пациент с пятью нетяжелыми заболеваниями должен получать не менее 11
медикаментозных препаратов (Hughes L. et al., 2013). Вместе с тем нужно знать, что клинические
рекомендации по обязательному применению тех или иных медикаментов, разработанные
профессиональными обществами на основе доказательных принципов, могут не принести
ожидаемой пользы у пожилых пациентов с мультиморбидностью.
Пока не удается создать препараты, лишенные побочных эффектов, а сочетанные заболевания
требуют назначения и большего числа медикаментов, что, соответственно, повышает риски
лекарственных осложнений (Zhang M. et al., 2009; Kongkaew C. et al., 2008). Например, среди
госпитализированных пациентов в Бразилии наличие сопутствующих болезней повысило на 40%
риск побочных эффектов медикаментов (Passarelli M. et al., 2005). С целью сокращения числа
медикаментов в большинстве случаев можно без ущерба для пациента отменить АСК и статины
для первичной профилактики пациентов низкого риска, нейро- и кардиометаболические
препараты, препараты калия, магния, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты,
биологически активные добавки, фитопрепараты.
9. Коморбидные заболевания значительно увеличивают затраты на лечение.
Коморбидность представляет серьезную проблему для здравоохранения, так как лечение
нескольких заболеваний требует увеличения расходов и затруднительно в условиях
продолжающейся узкой специализации лечебных учреждений и подразделений.
У пациентов с диабетом наличие сопутствующих заболеваний, связанных или не связанных с
диабетом, значительно повышает использование медицинских ресурсов (Struij s J. et al., 2006).
Например, при отсутствии, а также наличии одного, двух, трех сопутствующих заболеваний и
более частота контактов с врачом общей практики составляла 9, 14, 21 и 29%, выписки рецептов
- 18, 26, 40 и 57%, числа госпитализаций в год - 1,7; 2,3; 2,9 и 3,2%, средняя длительность
пребывания в стационаре - 7, 6, 8 и 11 дней, общая продолжительность госпитализации - 11, 15,
22 и 32 дня соответственно.
В США почти 80% страховых затрат по федеральной программе Medicare у лиц старше 65 лет
приходится на пациентов, имеющих 4 хронических заболевания и более (Wolff J. et al., 2002).
10. Коморбидные болезни снижают приверженность пациентов к лечению.
Коморбидные заболевания создают барьеры для самостоятельного лечения и уменьшают
приверженность пациентов к лечению (Bayliss E. et al., 2003).
Употребление антигипертензивных препаратов снижается у пациентов с астмой или ХОБЛ на
57%, депрессией - на 50%, гастроинтестинальными расстройствами - на 41%, остеоартрозом - на
37% по сравнению с пациентами без сопутствующих болезней (Wang P. et al., 2005).
Чем больше пациенту выписано медикаментозных препаратов, тем ниже приверженность
лечению (Choudhry N. et al., 2011). Уменьшение числа принимаемых препаратов также связано с
Источник KingMed.info
15
опасениями вреда химических веществ, побочными эффектами препаратов, неблагоприятным
взаимодействием лекарств.
Среди путей снижения числа принимаемых таблеток следует назвать политаблетки и
использование многоцелевых препаратов (табл. 1).
Таблица 1. Лекарственные препараты, обладающие многоцелевым действием
Препараты
Заболевания
ИБС
АГ
ФП
Диабет
ХБП
СН
НЖБП
Цирроз печени
иАПФ, БРА
+
+++
+
+
++
+++
аМКР
+
+
+
++
++
β-Блокаторы
+++
+++
++
++
++
Ранолазин
++
+
+
- -
Статины
+++
+
++/¯
+
+
+
Метформин
+
+++
+
+
Пиоглитазон
+
+
+
+++
-
+
иНГТ-2
+
+
+++
+
+
Примечание. НЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени; ++ -
хороший эффект; + - возможный эффект; - -нежелательный эффект;
- - - негативный эффект.
Кроме препаратов, указанных в таблице, следует отметить антидепрессанты, которые не только
контролируют депрессию, но и применяются для лечения тревоги, обсессивно-компульсивного
расстройства, инсомнии, нервной анорексии, булимии, хронической боли (рак, диабетическая
нейропатия), мигрени, головной боли напряжения, синдрома хронической утомляемости,
гиперкинетического расстройства, хронического зуда, предменструального дисфорического
синдрома, синдрома раздраженного кишечника, функциональной диспепсии.
11. Необходимо повысить уровень научных исследований диагностики и лечения
сочетанных болезней.
Обычно выраженная коморбидность входит в критерии исключения для научных исследований
лекарственных препаратов, поэтому надежных данных об особенностях диагностики и лечения
сочетанных болезней очень мало. Например, среди пациентов с нестабильной стенокардией,
исключенных из исследований эффективности лечения антикоагулянтами, значительно чаще
встречались коморбидные заболевания, а смертность была выше в 2-4 раза (Walsh C. et al., 2000).
Проведение научных исследований двух заболеваний и более существенно сложнее и
методически разработано слабее по сравнению с изучением одного заболевания.
Использование традиционных методов многофакторного анализа может быть недостаточно
эффективно. Ведутся поиски сетевых моделей коморбидности.
Оценка соотношения польза/риск лечения сложна при наличии ко-морбидных заболеваний. В
настоящее время отсутствуют инструменты и показатели, позволяющие практикующему врачу
принять решение о целесообразности того или иного лечения в условиях коморбидности.
Для стандартизации и оценки прогноза у пациентов с сочетанными заболеваниями предложено
несколько индексов коморбидности, из которых широко используются индекс Чарлсона
(Charlson) или более точный индекс Эликсхозер (Elixhauser). Важно разрабатывать новые, более
совершенные шкалы оценки коморбидности и прогноза. Прогрессивно возрастающее
количество шкал оценок тяжести состояния и прогноза при многих заболеваниях, часто очень
Источник KingMed.info
16
сходных, приводит к мысли о возможности разработки интегральной оценки функционального
состояния и прогноза.
Становится очевидным, что огромное количество фактического материала, постоянно
возрастающего в объеме, пока еще не привело к осознанию важности поиска общих
закономерностей, синтеза знаний, построения новой теоретической концепции заболевания
человека.
12. Важно выработать оптимальную организацию и стратегию ведения сочетанных
болезней.
Лечить несколько заболеваний можно последовательно или параллельно. Последовательная
стратегия подходит больше для ситуаций, когда одно заболевание вызывает другое. Однако
нередко приходится лечить несколько заболеваний одновременно. Такое лечение может
осуществляться как одним человеком (участковый врач, врач общей практики), так и группой
специалистов, объединенных в команду.
Для часто встречающихся состояний (АГ, диабет 2-го типа, остеоарт-роз, ИБС, депрессия)
наиболее целесообразным представляется ведение пациента одним врачом, который в случае
редкой необходимости привлекает специалиста и координирует работу с ним.
Возможно, перспективным подходом будет подготовка специалистов или единых
консультативных центров по коморбидности, которые будут помогать врачам и пациентам в
лечении сочетанных заболеваний.
В настоящее время идут поиски эффективных организационных моделей интегральной
медицины, которая, например, может быть определена как «континуум пациент-
центрированных служб, организованных в систему медицинского обеспечения пациентов с
хроническими заболеваниями, с целью достижения оптимального ежедневного
функционирования и состояния здоровья пациентов, независимой и полноценной жизни в
обществе» (ATS). Интегрированное лечение позволит существенно снизить частоту
госпитализаций, использования ресурсов и повысить качество жизни пациентов (Garcia-Aymerich
J. et al., 2007; Koff P. et al., 2009).
Учитывая возрастающую сложность выбора лекарственных препаратов в условиях
коморбидности, перспективна разработка компьютерных программ, которые будут
контролировать эффективность и безопасность выбора медикаментов.
13. Медицинские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний должны быть
ориентированы на индивидуализированное ведение пациентов с учетом коморбидных
состояний.
Коморбидные болезни и состояния могут существенно повлиять на диагностику и лечение
пациентов. Если использовать существующие рекомендации без учета коморбидности, особенно
у пожилых, то лечение может быть небезопасным (Boyd C. et al., 2005). Поэтому важно включать
соответствующие разделы ведения распространенных сочетанных состояний в рекомендации
для практикующих врачей.
Анализ многочиcленных медицинских рекомендаций по отдельным заболеваниям, даже
разработанных экспертами одного общества, показывает отсутствие согласования документов и
значительные трудности применения рекомендаций в реальной врачебной практике.
К разработке рекомендаций целесообразно привлекать команды специалистов разных
профилей, включая врачей общей практики. Возможно, вместо небольших разделов по
Источник KingMed.info
17
коморбидности уместнее подготовить отдельные рекомендации по ведению пациентов при
сочетанных заболеваниях.
В отличие от распространенных болезнь-ориентированных рекомендаций, предлагается другой
подход, основанный на учете индивидуальных особенностей пациентов. В последние годы в этом
направлении создано несколько перспективных рекомендаций.
Индивидуализированные рекомендации по ведению пациентов могут эффективнее снизить
риски осложнений и улучшить прогноз по сравнению с традиционными (Eddy D. et al., 2011; ESC;
FDA).
Источник KingMed.info
18
ХРОНИЧЕСКИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ
Глава 1
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Основной целью лечения АГ является уменьшение отдаленного риска ССЗ, включая смертельные
и несмертельные ИМ и инсульты. Этой цели можно достичь, снижая адекватно артериальное
давление (АД) с помощью разных антигипертензивных препаратов, представленных в табл. 1.1
(CAPPP; NAGOYA HEART STUDY; OSCAR). Поэтому выбор препарата определяется во многом
влиянием на сопутствующие заболевания.
Таблица 1.1. Антигипертензивные препараты
Группа
Препараты
α
1
-Блокаторы
Празозин, доксазозин
α
2
-Агонисты
Клонидин, метилдопа
Антагонисты кальция
Верапамил, дилтиазем
Дигидропиридины: амлодипин, нифеди-пин, фелодипин
Блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (БРА)
Валсартан, ирбесартан, кандесартан, лозартан
β-Блокаторы
Селективные (β
1
-блокаторы): атенолол, бисопролол, метопролол
Неселективные: надолол, пропранолол
β-α-Блокаторы: лабеталол, карведилол
иАПФ
Каптоприл, лизиноприл, рамиприл, эналаприл
Тиазидные диуретики
Гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон
Другие препараты
Алискирен, гидралазин, моксонидин, резерпин
В редких случаях для снижения АД используются старые средства, остающиеся на рынке
(клонидин, резерпин, метилдопа), которые не проверялись в надежных рандомизированных
исследованиях.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
По-видимому, повышение АД не увеличивает существенно риск гастродуоденальных язв (Segawa
K. et al., 1995). При сочетании АГ и гастродуоденальных язв необходимо учитывать способность
ряда лекарств влиять на повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Нейтральный эффект: α
1
-блокаторы, α
2
-агонисты, антагонисты кальция, β-блокаторы, БРА,
диуретики, иАПФ.
Есть данные, что антагонисты кальция (верапамил, нифедипин), β-блокаторы и клонидин
умеренно снижают секрецию желудочного сока, однако эффект этих препаратов заметно
уступает действию Н
2
-блокаторов и ингибиторов протонной помпы (иПП).
Антагонисты кальция обладают вазодилатирующим действием, что может улучшить
кровообращение слизистой желудочно-кишечного тракта. В небольших исследованиях был
показан повышенный риск гастроинтестинальных кровотечений при лечении антагонистами
кальция. Однако в большом исследовании ALLHAT риск гастроинтестинальных кровотечений при
лечении амлодипином был ниже, чем лизиноприлом.
Негативный эффект: резерпин, спиронолактон.
Резерпин стимулирует активность парасимпатической нервной системы, повышает желудочную
секрецию и способствует обострению язвенной болезни. В эксперименте в высоких дозах
резерпин вызывал острые гастродуоденальные изъязвления.
Источник KingMed.info
19
Спиронолактон может увеличить риск гастродуоденальных язв и кровотечений из верхнего
отдела желудочно-кишечного тракта, особенно в высокой дозе (Gulmez S. et al., 2008; Verhamme
K. et al., 2006; Russo A. et al., 2008).
Особенности лечения гастродуоденальных язв
Метоклопрамид, используемый при дуоденально-желудочных рефлюксах, противопоказан при
феохромоцитоме.
Комбинированная терапия
Антацидные средства (алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат) снижают всасывание
многих препаратов, поэтому их рекомендуют применять не ранее чем через 4 ч после или за 1 ч
до приема антацидов.
ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
Желудочно-пищеводные рефлюксы встречаются у 20-40% населения, но выраженные
проявления, заставляющие обращаться к врачу, регистрируют только у 2%. В связи с опасностью
осложнений (эзофагит, язвы, стриктуры, кровотечения, малигнизация) необходимо активное
лечение. При одновременном мониторировании АД и пищеводной рН было выявлено, что часть
подъемов АД может быть спровоцирована желудочно-пищеводным рефлюксом, а прием
антацидом нормализует рН и способен снизить АД (Li Z. et al., 2018). Рассмотрим влияние
антигипертензивных средств на тонус нижнего пищеводного сфинктера, слабость которого
является важным механизмом развития заболевания.
Возможный эффект: β-блокаторы.
β-Блокаторы повышают тонус гладкой мускулатуры пищеводного сфинктера и могут снизить
частоту желудочно-пищеводных рефлюксов (Yoshida K. et al., 2010).
Нейтральный эффект: α
1
-блокаторы, α
2
-агонисты, β-α-блокаторы, БРА, диуретики, иАПФ.
Нежелательный эффект: антагонисты кальция.
Антагонисты кальция снижают тонус пищеводного сфинктера и могут вызывать или усиливать
регургитацию желудочного содержимого в пищевод. При гастродиафрагмальной грыже
нифедипин может стимулировать выход грыжевого мешка из брюшной полости в грудную.
ЗАПОРЫ
Задержка стула встречается у 10% населения и 25% людей старше 60 лет. Дискомфорт,
вызываемый задержкой стула, и увеличение внутрибрюшного давления способствуют
повышению АД.
Нейтральный эффект: α
1
-блокаторы, α
2
-агонисты, дигидропириди-ны, БРА, диуретики,
иАПФ, β-блокаторы, β-α-блокаторы.
β-Блокаторы вызывают спастические запоры не чаще чем у 1% пациентов.
Нежелательный эффект: антагонисты кальция (верапамил, дилтиа-зем), клонидин.
Антагонисты кальция снижают моторику кишечника и могут вызвать атонические запоры. β-
Блокаторы усиливают тонус гладкой мускулатуры и иногда приводят к спастическим запорам.
Клонидин повышает всасывание воды в тонком кишечнике и способствует возникновению
запоров.
Источник KingMed.info
20
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
По мере прогрессирования цирроза печени АД снижается, при достижении среднего АД ≤82 мм
рт.ст. уменьшается выживаемость. Портальная гипертензия при циррозе печени связана со
снижением оттока крови по печеночным венам вследствие внутрипеченочной обструкции.
Кроме того, повышению давления в v. portae способствует увеличение сердечного выброса,
которое в связи с расширением периферических сосудов обычно не приводит к повышению АД.
Хороший эффект: β-блокаторы (надолол, пропранолол, карведилол), диуретики, аМКР.
Для снижения портальной гипертензии применяют β-блокаторы и диуретики. Неселективные β-
блокаторы являются основными препаратами для первичной и вторичной профилактики
кровотечений из расширенных вен пищевода. Препараты показаны в «терапевтическом окне»
при умеренных и больших узлах и неэффективны при рефрактерном асците, гипотензии,
гепаторенальном синдроме, спонтанном бактериальном перитоните, сепсисе или тяжелом
алкогольном гепатите. Карведилол снижает портальное давление в большей степени, а
селективные препараты (атенолол, метопролол) меньше, чем пропранолол (Reiberger T. et al.,
2013). В ряде небольших наблюдательных исследований отмечено независимое влияние
неселективных β-блокаторов на риск тромбоза портальной вены (Nery F. et al., 2019).
Лечение асцита, обусловленного портальной гипертензией и гипо-альбуминемией, проводят с
помощью аМКР и фуросемида. Тиазидные диуретики повышают риск гипокалиемии больше, чем
петлевые диуретики, и рекомендуются как дополнение только при рефрактерных отеках. Пока
имеются отеки, суточный диурез может составлять 2-3 л/сут.
Возможный эффект: α
1
-блокаторы, α
2
-агонисты, верапамил.
Имеются данные о снижении портального давления при назначении α
1
-блокаторов, верапамила.
Нейтральный эффект: антагонисты кальция.
Нежелательный эффект: БРА, иАПФ, α
2
-агонисты, резерпин.
иАПФ и БРА могут быть опасны ввиду развития артериальной гипотензии с выраженным
нарушением функции почек (Schepke M. et al., 2001; AASLD). Седативный эффект резерпина и α
2
-
агонистов нежелателен при печеночной энцефалопатии.
Дозы препаратов при дисфункции печени
В случае назначения антигипертензивных препаратов при дисфункции печени будет полезна
информация по коррекции доз, представленная в табл. 1.2.
Таблица 1.2. Коррекция дозы препаратов при дисфункции печени
Доза не изменяется
Доза снижается
β-Блокаторы (атенолол, надолол)
β-Блокаторы (карведилол, пропранолол, мето-пролол)
иАПФ (каптоприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл)
иАПФ (зофеноприл, эналаприл)
Гидрохлоротиазид
Антагонисты кальция
Клонидин
Гидралазин, индапамид, лабеталол
Валсартан
α
r
Блокаторы
Эналаприл в печени превращается в активную форму - эналапри-лат, поэтому эффект препарата
при выраженной дисфункции печени значительно снижается.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана