Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
71
ПОДАГРА
Отмечается частое сочетание гиперурикемии и нарушения липидного обмена.
Гипертриглицеридемия встречается у 75-80% пациентов с подагрой, а с другой стороны,
гиперурикемия регистрируется у 82% пациентов с гипертриглицеридемией.
Более 50% пациентов с подагрой погибают от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных
заболеваний. Концентрация мочевой кислоты в плазме является независимым фактором риска
ССЗ у пациентов с ИБС (GREACE).
У пациентов с ИБС при уровне мочевой кислоты в плазме >433 мкмоль/л общая смертность в
течение 2-3 лет была выше в 5 раз (3,4 против 17,1%) по сравнению с уровнем <303 мкмоль/л
(Bickel C. et al., 2002). При этом гиперурикемия и подагра являются независимыми факторами
риска смертности.
Заметим, что мочевая кислота - сильный антиоксидант, и повышение ее уровня может быть
компенсаторным процессом.
Возможный эффект: статины, фибраты.
Фибраты снижают уровень мочевой кислоты в крови на 30% за счет урикозурического действия.
Однако фибраты также повышают выделение аллопуринола, поэтому при комбинации этих
средств гипоурикемическое действие препарата будет выражено меньше.
Лечение дислипидемии аторвастатином и симвастатином ассо-циируeтся со снижением
урикемии (метаанализ: Derosa G. et al., 2016).
Нейтральный эффект: ингибиторы PCSK9, эзетимиб.
Комбинированная терапия
Сочетанный прием колхицина и статинов не повысил риск миопатии у пациентов с подагрой,
хотя имеются единичные сообщения о неблагоприятном взаимодействии (Kwon O. et al., 2017).
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
У пациентов даже при нетяжелой ХБП часто (64%) выявляется дислипидемия, проявляющаяся
преимущественно повышением уровня триглицеридов, холестерина ЛНП и снижением
холестерина ЛВП. Особенно выражены нарушения липидного обмена при наличии диабета или
нефротического синдрома.
Изменения липидного обмена способствуют развитию атеросклероза и ИБС, являющейся
основной причиной смерти пациентов с ХБП.
Повышение уровня холестерина ЛНП и апоВ-белка, входящего в состав ЛНП, коррелирует с
быстрым прогрессированием ХБП.
Цель лечения дислипидемии при наличии ХБП, которая рассматривается как большой фактор
риска ССЗ, заключается в достижении уровня холестерина ЛНП <1,8 ммоль/л (ESC/EAS).
Возможный эффект: статины.
Статины были эффективны для вторичной профилактики ССЗ у пациентов с ИБС, включая
перенесенный ИМ, и сопутствующей ХБП (4S; TNT; SWEDEHEART; ALLIANCE). По данным анализа
трех рандомизированных исследований, правастатин достоверно уменьшал риск коронарных
Источник KingMed.info
72
событий на 22%, а общую смертность - на 14% у пациентов с ИБС или высоким риском ИБС в
сочетании с ХБП (PPP).
ССЗ встречались на 32-35% реже при лечении пациентов с ИБС аторвастатином в дозе 80 мг/сут
против 10 мг/сут (ТНТ).
Лечение статинами в неинтенсивном режиме показано всем пациентам старше 50 лет с ХБП с
рСКФ <60 мл/мин/1,73 м
2
и пациентам в возрасте 18-49 лет при наличии дополнительных
факторов риска (KDIGO; Major R. et al., 2015).
По данным метаанализа контролируемых исследований, лечение статинами с целью первичной
профилактики ассоциировалось со снижением смертности и риска ССЗ у пациентов с ХБП 2-3-й
стадий (ССЗ) в отличие от противоречивых результатов на 4-5-й стадиях (HPS; 4D; AURORA vs
SHARP; Navaneethan S. et al., 2014).
Лечение статинами может увеличить риск нефатального и фатального инсульта у пациентов на
диализе или после трансплантации почки (Wang W. et al., 2014).
Прием статинов может уменьшить протеинурию, замедлить прогрессирование ХБП, но не риск
ТПН (TNT; CARDS; PLANET I-II; Geng Q. et al., 2014; Su X. et al., 2016).
Наличие ХБП повышает риск статин-индуцированной миопатии при развитии которой можно
попробовать уменьшить дозу препарата, перейти на режим приема через день, заменить на
эзетимиб.
Данные рандомизированных исследований не подтвердили опасений относительно повышения
риска повреждения почек при лечении статинами (Dormuth C. et al., 2013; Bangalore S. et al.,
2014).
Нейтральный эффект: ингибиторы PCSK9, эзетимиб.
Нежелательный эффект: фибраты.
Прием фибратов, возможно за исключением гемфиброзила, приводит к повышению уровня
креатинина плазмы на 12-17%, вероятно, вследствие нарушения синтеза вазодилатирующих
простагландинов и снижения рСКФ. При повышении уровня креатинина более 30% от исходного
фибраты рекомендуют отменить (Sica D., 2009).
В течение 3 мес применения фибратов возрастает частота госпитализаций и консультаций
нефрологов (Zhao Y. et al., 2012). В то же время фибраты снижают риск ССЗ, но не общую
смертность (Jun M. et al., 2012). Отдаленные последствия использования фибратов у пациентов с
ХБП недостаточно изучены.
Пациентам с ХБП при очень высоком уровне триглицеридов в плазме (≥11,3 ммоль/л) показано
лечение фибратами для снижения риска последствий гипертриглицеридемии, если не удается
устранить причину дислипидемии (KDIGO). Если же повышение триглицеридов небольшое, то
вначале рекомендуют изменить образ жизни и принимать статины.
Лечение ишемической болезни сердца
Согласно данным исследования PREDIMED, средиземноморская диета существенно не влияет на
функцию почек.
После чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с нетяжелой ХБП (рСКФ >30
мл/мин/1,73 м
2
) статины на 20% снизили риск ССЗ в течение 2,6 года наблюдения, а при более
тяжелой дисфункции почек риск существенно не изменился (CREDO-Kyoto Registry Cohort-2).
Источник KingMed.info
73
Лечение высокими дозами статинов снижает риск острого повреждения почек при коронарной
ангиографии (Ukaigwe A. et al., 2014).
Дозы препаратов при дисфункции почек
Статины выводятся преимущественно печенью (аторвастатин, симвастатин) или совместно
печенью и почками (розувастатин, пи-тавастатин).
При ХБП 3-5-й стадий рекомендуется ограничить дозы аторваста-тина до 20 мг/сут,
розувастатина до 10 мг/сут, симвастатина до 40 мг/сут, питавастатина до 2 мг/сут, эзетимиба до 10
мг/сут ввиду повышения риска побочных эффектов, например тяжелой миопатии (KDIGO).
Дозы моноклональных антител к ферменту PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб) не требуют
изменений.
Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена в табл. 2.3.
Таблица 2.3. Дозы препаратов при дисфункции почек
Препарат
Доза препарата/интервал приема, %
ККр = 10-50 мл/мин
ККр <10 мл/мин
Гемфиброзил
75
50
Флувастатин
100
50-100
Розувастатин
10 мг
5 мг
Симвастатин
100
10 мг
Источник KingMed.info
74
Глава 3
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Для лечения хронических форм ИБС в настоящее время используют β-блокаторы, антагонисты
кальция, нитраты и нитратоподобные препараты, а также противотромботические препараты и
статины (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Препараты, применяемые для лечения стенокардии
Группа
Препараты
Антагонисты
кальция
Верапамил, дилтиазем
Дигидропиридины: амлодипин, нифедипин
β-Блокаторы
β
r
Блокаторы: атенолол, бисопролол, метопролол
Неселективные: надолол, пропранолол
Нитросоединения
Пролонгированные формы нитроглицерина, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат,
молсидомин
Дезагреганты
АСК, ингибиторы P2Y
12
-рецепторов (тикагрелор, прасугрел, клопидогрел)
Другие препараты
Никорандил, ранолазин, ривароксабан, статины, триметазидин
β-Блокаторы предпочтительнее при стенокардии напряжения, антагонисты кальция наиболее
эффективны при спонтанной стенокардии. Кроме антиангинальных препаратов, для снижения
риска ИМ назначают дезагреганты и статины, детально рассмотренные в разделе, посвященном
дислипидемиям.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
У пациентов с ИБС язвенная болезнь характеризуется более частыми и длительными
обострениями. Нередко обострения обоих заболеваний происходят одновременно.
В некоторых исследованиях показана связь между инфицированностью H. pylori и риском ИБС
(Yu X. et al., 2017). В случае повышения уровня антител к H. pylori у пациентов с ИБС без язвенной
болезни отмечают увеличение риска ИМ, обострений стенокардии и случаев инвазивного
лечения.
По данным исследования NHANES III, не было выявлено связи инфицированности H. pylori и
общей смертности.
Курение является большим фактором риска развития ИБС, а также повышает риск развития
дуоденальных язв, снижает эффективность противоязвенного лечения и увеличивает смертность.
Нейтральный эффект: антагонисты кальция, β-блокаторы, никоран-дил, нитраты,
ранолазин, статины, триметазидин.
Есть данные, что антагонисты кальция (верапамил, нифедипин) и β-блокаторы умеренно
снижают секрецию желудочного сока. Однако антисекреторный эффект этих препаратов заметно
уступает действию Н
2
-блокаторов и иПП.
Антагонисты кальция обладают вазодилатирующим действием, что может улучшить
кровообращение слизистой желудочно-кишечного тракта. Информация о повышении риска
гастродуоденальных кровотечений в случаях приема антагонистов кальция не была
подтверждена при анализе данных ALLHAT.
Нежелательный эффект: дезагреганты.
Источник KingMed.info
75
У 10% пациентов, принимающих АСК в дозе 75-325 мг/сут в течение 12 нед, при
эндоскопическом исследовании обнаруживали гастродуоденальные язвы более чем в 80% без
диспепсии. Риск желудочно-кишечных кровотечений в случае длительного приема
профилактических доз АСК повышается в 1,5-4 раза.
Возобновление приема АСК в течение суток после кровотечения у пациентов с ССЗ
незначительно увеличило риск кровотечений и существенно уменьшило смертность через 30 сут
(1 против 9%) и 8 нед (1 против 13%) по сравнению с пациентами, не принимавшими АСК (Sung J.
et al., 2010).
Важно отметить, что риск кровотечений может иметь дозозависимый характер, поэтому
профилактическую дозу целесообразно уменьшить до 75-81 мг/сут (Huang E. et al., 2011; Berger J.
et al., 2012; Yu J. et al., 2012). Быстрорастворимые, кишечнорастворимые и содержащие антациды
формы АСК не снижают риска гастродуоденальных язв и кровотечений. Сочетание АСК и оксида
магния нерационально - может непредсказуемо снизиться всасывание АСК.
Риск гастроинтестинальных кровотечений при лечении клопидог-релем и АСК существенно не
отличается. Полагают, что агрегация тромбоцитов с высвобождением тромбоцитарных факторов
роста способствует развитию сосудов и восстановлению поврежденной слизистой оболочки.
По сравнению с клопидогрелем тикагрелор и особенно прасугрел повышают риск
гастроинтестинальных кровотечений (метаанализ: Guo C. et al., 2019).
Негативный эффект: ривароксабан.
Антикоагулянт ривароксабан повышает риск больших кровотечений.
Предупреждение гастродуоденальных осложнений
У пациентов с гастродуоденальными язвами в анамнезе, получающих дезагреганты, необходимо
провести тест на H. pylori и эрадика-ционную терапию при положительном результате
(Maastricht-V).
Для профилактики гастродуоденальных язв у пациентов с повышенным риском вместе с
противотромботическими препаратами рекомендуют постоянно принимать иПП (COGENT; рис.
3.1).
Источник KingMed.info
76
Рис. 3.1. Тактика снижения риска желудочно-кишечных кровотечений (ESC)
Комбинированная терапия
Омепразол и эзомепразол метаболизируются через CYP2C19 и снижают образование активной
формы клопидогрела (лансопразол, пантопразол и рабепразол в меньшей степени),
соответственно может уменьшиться дезагрегирующий эффект препарата (OCLA; Wedemeyer R,
Blume H, 2014).
Клинические данные о предпочтительности того или иного иПП при сочетании с клопидогрелем
противоречивы (метаанализы: Kwok C. et al., 2013; Cardoso R., et al., 2015).
Лечение гастродуоденальных язв
По данным тайваньского исследования, при развитии гастродуоде-нальных язв можно
продолжить лечение АСК вместе с иПП - в этом случае заживление язвы происходит так же
быстро, как и у пациентов, прекративших прием АСК (Liu C. et al., 2012).
Нельзя исключить негативного влияния иПП, независимо от приема клопидогрела, на риск ССЗ
как у пациентов с ИБС, так и без ИБС (Charlot M. et al., 2010, 2011; PLATO; Shah N. et al., 2015).
Реваскуляризация миокарда
При повышенном риске гастроинтестинальных язв и кровотечений может быть целесообразным
установка голометаллических стентов, поскольку в этом случае двойная антиагрегантная терапия
может быть сокращена до месяца.
ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
В старых исследованиях было показано, что попадание кислого содержимого в пищевод может
вызывать как боли, которые пациенты с ИБС не могут отличить от стенокардии, так и ишемию
миокарда (Mellow M. et al., 1983; Schofield P. et al., 1989; Dobrzycki S. et al., 2005).
В популяционных исследованиях отмечена связь гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни с
развитием ИБС (Chen C. et al., 2016; Lei W. et al., 2017).
Источник KingMed.info
77
Возможный эффект: β-блокаторы.
β-Блокаторы повышают тонус гладкой мускулатуры пищеводного сфинктера, и этот эффект
может быть использован для лечения. Нейтральный эффект: ранолазин, статины,
триметазидин. Нежелательный эффект: дезагреганты, ривароксабан.
При эрозивно-язвенных поражениях пищевода с повышенным риском кровотечений
дезагреганты и антикоагулянты могут быть опасны. Негативный эффект: антагонисты кальция,
никорандил, нитраты.
Антагонисты кальция и нитраты снижают тонус пищеводного сфинктера, усиливая желудочно-
пищеводные рефлюксы. При гастродиаф-рагмальной грыже нифедипин может стимулировать
выход грыжевого мешка из брюшной полости в грудную.
Лечение желудочно-пищеводного рефлюкса
Существуют данные о повышении риска ССЗ у пациентов c желудочно-пищеводным рефлюксом,
принимающих иПП (метаанализ: Sun S. et al., 2016; Shah N. et al., 2015).
Использование антацидных и обволакивающих препаратов может снизить всасывание других
лекарств.
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ИБС и желчнокаменная болезнь часто встречаются среди населения и сочетаются у одного и
того же пациента. Данное сочетание отнюдь не случайно - частота желчнокаменной болезни у
пациентов с ИБС составляет 16 против 4,5% у пациентов без ИБС (Mendez-Sanchez N. et al., 2005).
Данный феномен нельзя полностью объяснить общностью факторов риска заболеваний
(пожилой возраст, ожирение, дислипидемия), так как после коррекции указанных факторов риск
билиарных заболеваний у пациентов с ИБС оставался выше в 2,8 раза.
Возможный эффект: антагонисты кальция, нитраты, статины.
Нитраты и антагонисты кальция могут купировать как билиарную колику, так и рефлекторную
стенокардию при обострении желчнокаменной болезни.
Лечение статинами снижает риск образования холестериновых камней и холецистэктомии
(Erichsen R. et al., 2011; Merzon E. et al., 2010).
Нейтральный эффект: β-блокаторы, дезагреганты, никорандил, рано-лазин, ривароксабан,
триметазидин.
Диагностика ишемической болезни сердца
При остром холецистите или билиарной колике у трети пациентов появляются
некоронарогенные кардиалгии (холецисто-кардиаль-ный синдром), обычно без эффекта от
нитроглицерина, длительные, не связанные с ходьбой, провоцирующиеся приемом жирной
пищи и исчезающие после холецистэктомии. Кроме того, могут выявляться депрессия
сегмента ST и отрицательный зубец T на ЭКГ.
Коррекция факторов риска
Считается, что фибраты могут увеличить литогенности желчи и нежелательны при коморбидной
желчнокаменной болезни. Вместе с тем бензофибрат значительно повысил частоту
нормализации щелочной фосфатазы у пациентов первичным билиарным холангитом
Источник KingMed.info
78
(воспаление и деструкция малых внутрипеченочных протоков с прогрессирующим холестазом и
медленным формированием цирроза печени и печеночной недостаточности) без улучшения
после лечения урсоде-зоксихолевой кислотой в рандомизированном исследовании BEZURSO.
Сходный эффект показал и фенофибрат (Zhang Y. et al., 2015).
Статины предупреждают образование желчных камней в эксперименте. В 10-летнем
исследовании Nurses' Health Study у пациентов, получавших статины, риск холецистэктомий
снизился на 12%.
С целью прекращения курения в случаях зависимости от никотина рекомендуют 12-недельный
курс варениклина, который в 30% случаев вызывает тошноту.
Лечение желчнокаменной болезни
Проведение холецистэктомии может улучшить течение ИБС и уменьшить частоту стенокардии у
отдельных пациентов. При лапароскопической холецистэктомии использование пониженного
давления вместо стандартного (12-16 мм рт.ст.) для пневмоперитонеума снижает боль после
операции, но не влияет на смертность, заболеваемость и частоту конверсии в открытую
холецистэктомию. Большая безопасность для пациентов с сопутствующими заболеваниями не
установлена. При злоупотреблении лоперамидом (>8-16 мг/сут) для лечения
постхолецистэктомической диареи возможны опасные ЖТ, ассоциированные с удлинением
интервала Q-T (FDA).
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey хронические болезни
печени выявили в 2% случаев. В единичных случаях показана возможность инфицирования
пациента вирусом гепатита С при проведении кардиологических тестов, включая перфу-зионную
сцинтиграфию.
По данным метаанализов исследований, инфекция вирусом гепатита С повышает риск ИБС в 1,4
раза, а цереброваскулярных событий в 1,5 раза (Ambrosino P. et al., 2016).
Серопозитивный вирусный гепатит С, особенно при выявлении вирусных рибонуклеиновых
кислот, ассоциируется с повышением на 32-59% риска коронарных событий по сравнению с
серонегативным вариантом (Pothineni N. et al., 2014). В то же время выраженность коронарного
атеросклероза не зависела от наличия вирусного гепатита С и вирусной нагрузки (Pothineni N. et
al., 2015).
Неалкогольная жировая болезнь печени ассоциируется с повышенным риском ССЗ, независимо
от традиционных факторов риска (диабет, дислипидемия, ожирение).
Алкогольные заболевания печени, даже в терминальной стадии, редко ассоциируются с
выраженной ИБС по данным коронарной ангиографии.
Частота обструктивной ИБС у пациентов с циррозом печени не отличается от частоты
заболевания без цирроза печени (An J. et al., 2014).
Повышение уровня билирубина у мужчин сочеталось со снижением риска ИБС во
Фремингемском исследовании. Этот феномен объясняют достаточно выраженными
антиоксидантными свойствами билирубина, поскольку оксидация ЛНП - важный этап
атерогенеза.
Источник KingMed.info
79
Возможный эффект: неселективные β-блокаторы, статины, изосорбида мононитрат.
Неселективные β-блокаторы (пропранолол, надолол, карведилол) снижают давление в v.
portae за счет сужения сосудов внутренних органов и уменьшения сердечного выброса. Эти
препараты являются основными средствами для первичной и вторичной профилактики
кровотечений из расширенных вен пищевода, могут снизить смертность и, возможно, риск
гепатоцеллюлярной карциномы (Leithead J. et al., 2015; Thiele M. et al., 2015). Поскольку только у
30% пациентов с расширенными венами пищевода возникают кровотечения, профилактическое
лечение рационально проводить только при больших размерах варикозных вен, наличии
красных пятен и градиенте давления >12 мм рт.ст.
Удобно принимать надолол, дозу которого не нужно корригировать при печеночной
недостаточности. Карведилол больше снижает давление в портальной вене, чем пропранолол.
Заметим, что даже высокие дозы β-блокаторов не дают эффекта в 20-50% случаев, особенно при
выраженном циррозе печени.
β-Блокатор в сочетании с изосорбитом мононитратом более эффективен, чем монотерапия.
Среди нитратов предпочтительнее использовать изосорбида мононитрат, так как изосорбида
динитрат в печени превращается в активный мононитрат. Влияние изосорбида мононитрата на
портальное давление ниже неселективных β-блокаторов, поэтому препарат используется в
комбинации (Shi K. et al., 2013).
Нейтральный эффект: антагонисты кальция, β
1
-блокаторы, молсидо-мин, нитраты,
никорандил, триметазидин.
Молсидомин не оказал существенного влияния на портальную гипертензию при добавлении к
пропранололу.
Существуют противоречивые оценки влияния верапамила на внутрипеченочное сопротивление
и давление в портальной вене, а его профилактическая эффективность при циррозе печени не
доказана.
Нежелательный эффект: дезагреганты.
Дезагреганты могут повысить риск кровотечений в случае эрозивно-язвенных поражений
желудка, витамин К-зависимой коагулопатии, варикозе вен пищевода, тромбоцитопении,
которые обычно встречаются при выраженном циррозе печени. Вместе с тем АСК может
уменьшить фиброз у пациентов с хронических вирусным гепатитом, алкогольной болезнью
печени и неалкогольной жировой болезнью печени (Jiang Z. et al., 2016).
Негативный эффект: ранолазин, ривароксабан.
Ранолазин противопоказан при циррозе печени, так как концентрация препарата повышается на
80% уже при умеренной дисфункции (класс В) с увеличением в 3 раза частоты удлинения
интервала Q-T.
Согласно рекомендациям EHRA, у пациентов с классом В по шкале Чайлда-Пью нельзя
использовать ривароксабан, экспозиция которого увеличивается более чем в 2 раза.
Источник KingMed.info
80
Таблица 3.2. Коррекция дозы препаратов при дисфункции печени
Доза не изменяется
Доза снижается
β-Блокаторы (атенолол, надолол)
β-Блокаторы (пропранолол, метопролол)
Изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат, никорандил, триметазидин
Антагонисты кальция, нитроглицерин,
АСК, клопидогрел, тиклопидин, ранола-зин
Диагностика ишемической болезни сердца
В случаях терминальной болезни печени стресс-тест с перфузион-ной сцинтиграфией обладает
чувствительностью (62%), специфичностью (82%), тестом положительного результата (30%) и
тестом отрицательного результата (95%) в отношении выраженного коронарного атеросклероза,
что может привести к пропущенной ИБС и не позволяет использовать тест в качестве скрининга
(Bhutani S. et al., 2013).
У кандидатов на трансплантацию печени диагностическая информативность коронарной
ангиографии (достаточно безопасной при трансрадиальном доступе) выше, чем однофотонной
эмиссионной компьютерной томографии с
99
Тс.
Лечение ишемической болезни сердца
У пациентов с терминальной болезнью печени имплантация голо-металлических стентов
повышает смертность и риск кровотечений по сравнению со стентами, выделяющими лекарства
(Singh V. et al., 2016).
После стентирования с двойной антиагрегантной терапией повысилось в 4 раза число
кровотечений, но смертность не изменилась (Krill T. et al., 2017).
Лечение вирусного гепатита
Лечение гепатита С, особенно прямыми противовирусными препаратами, ассоциировалось со
снижением риска ССЗ на 43% в большом ретроспективном когортном исследовании ERCHIVES
(Butt A. et al., 2019). Эффект был выше у пациентов без выраженного фиброза печени, с
устойчивым вирусологическим ответом.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
При наличии стенокардии у пациентов со стенозом аорты примерно в 50% случаев выявляют
коронарный атеросклероз.
У пациентов с аортальным стенозом чаще выявляют АГ, дислипи-демию и сниженную ФВЛЖ
(Beach J. et al., 2013). Курение и гиперхо-лестеринемия ассоциируются с повышенным риском
дегенеративного поражения аортального клапана (KORA/MONICA).
В связи с этим при необходимости протезирования аортального клапана всем пациентам
рекомендуется проведение коронарной ангиографии.
При отсутствии поражения коронарных сосудов стенокардию у пациентов со стенозом устья
аорты связывают с нарушением баланса между повышенной потребностью миокарда в
кислороде и сниженным коронарным резервом, микроваскулярными нарушениями (Ahn J. et al.,
2016).
Возможный эффект: статины.
Данные ряда исследований показали, что статины могут замедлить прогрессирование стеноза
устья аорты (RAAVE). Однако в исследованиях SALTIRE, SEAS и ASTRONOMER профилактический
эффект не был подтвержден.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана