Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
61
Диуретики могут вызвать гиповолемию, поэтому лучше эти препараты заменить заранее и перед
операцией провести ортостатическую пробу. В двух исследованиях отмечено повышение риска
хирургических кровотечений при использовании антагонистов кальция.
Послеоперационный период
После операции у 25% пациентов с АГ и у 5% пациентов с нормальным АД наблюдается
повышение АДс >210 мм рт.ст. или на 50 мм рт.ст. и более. Повышенное АД может привести к
кровотечению, усилению ишемии миокарда и СН. Основную роль в повышении АД играет
симпатоадреналовая реакция. Среди других причин отмечают боль, гипоксию, избыточное
введение жидкости, недостаточный уровень анестезии, растяжение желудка, прием НПВП.
В связи с активизацией симпатоадреналовой системы препаратом выбора считают β-блокаторы.
Для профилактики и лечения подъема АД требуются эффективная анестезия (эпидуральная) и
хорошая оксигенация. Нужно также учитывать возможность выраженной артериальной
гипотензии после устранения боли при назначении интенсивной антигипертензивной терапии.
Диуретики не показаны в первые 24-48 ч после операции ввиду риска гиповолемии в период
перераспределения крови. Выраженное снижение АД может наблюдаться при введении
венозных вазодилататоров (нитроглицерин, натрия нитропруссид).
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Частота АГ и ХОБЛ прогрессивной возрастают с увеличением возраста. У пациентов с ХОБЛ в
38% случаев выявляют АГ (Crisafulli E. et al., 2008).
В настоящее время нет убедительных доказательств для выделения пульмоногенной АГ. Вместе с
тем нередко усиление бронхиальной обструкции приводит к повышению АД, вплоть до развития
гипертонических кризов.
В исследовании SUMMIT у пациентов с гипертензией и ХОБЛ выявлено повышение смертности
за рамками диапазона АД 120-139/80- 89 мм рт.ст.
У пациентов со стойким снижением проходимости дыхательных путей опасность лекарственной
обструкции бронхов менее значима, чем при лабильных формах обструкции. Опасения
бронхообструктивных эффектов β-блокаторов у пациентов с ХОБЛ оказались преувеличенными.
С целью уменьшения бронхообструктивных реакций стремятся к назначению селективных β
1
-
блокаторов, которые при длительном лечении ХОБЛ мало влияют на ОФВ
1
(Salpeter S. et al., 2011).
Более того, прием β-блокаторов может снизить частоту респираторных обострений и даже
смертность у пациентов с ХОБЛ (Farland M. et al., 2013; Short P. et al., 2011).
При ХОБЛ неравномерность вентиляции и перфузии может частично компенсироваться
гипоксической вазоконстрикцией легочных сосудов. В этом случае антагонисты кальция,
уменьшая тонус сосудов, могут ухудшить газообмен.
У пациентов с АГ и ХОБЛ без СН в анамнезе комбинированная антигипертензивная терапия,
включающая диуретики, снижает почти в 2 раза риск госпитализаций по поводу СН (Herrin M. et
al., 2013).
Источник KingMed.info
62
Глава 2
ДИСЛИПИДЕМИИ
При нарушениях липидного обмена с повышенным риском ССЗ, являющихся основной
причиной смертности населения, рекомендуют назначать медикаментозные препараты (табл.
2.1). В случае уже имеющихся атеросклеротических ССЗ препараты, корригирующие липид-ный
обмен, применяют даже при отсутствии дислипидемии.
Снижение сердечно-сосудистого риска при лечении этиловым эфиром эйкозопентаеновой
кислоты при гипертриглицеридемии, неко-тролируемой статинами, показано в исследовании
REDUCE-IT у пациентов с ССЗ или диабетом. Добавление бемпедоевой кислоты к максимальным
дозам статинов позволило существенно снизить уровень холестерина ЛНП (CLEAR).
Таблица 2.1. Выбор препаратов в зависимости от типа дислипидемии
Группа препаратов
Препарат
Ингибиторы абсорбции
холестерина
Эзетимиб
Статины
Аторвастатин, розувастатин, питавастатин, правастатин, симвастатин
Фибраты
Гемфиброзил, фенофибрат, бензофибрат
Ингибиторы PCSK9
Алирокумаб, эволокумаб
Другие препараты
Бемпедоевая кислота, ломитапид, мипомер-сен, омега-3 полиненасыщенные жирные
кислоты
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АРИТМИИ
Атеросклероз коронарных сосудов и дислипидемии предрасполагают к возникновению ишемии
миокарда и повреждению миокарда, увеличению риска аритмий.
Возможный эффект: статины.
В группах пациентов с ишемической и неишемической кардио-миопатией, принимавших
статины, частота фибрилляции желудочков или ЖТ была ниже в исследованиях, где оценивалась
эффективность кардиовертеров-дефибрилляторов (AVID, MADIT-CRT, MADIT-II).
Прием статинов у пациентов с остром коронарном синдроме, ассоциировался со снижением
риска ФП, ЖТ, фибрилляции желудочков и остановки сердца в исследовании GRACE.
Возможно, статины уменьшают частоту ФП в определенных группах пациентов, особенно
периоперационных и вторичных (Fauchier L. et al., 2013; Wang Z. et al., 2011; AFFIRM; Xu Q. et al.,
2011).
Нейтральный эффект: ингибиторы PCSK9, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты,
фибраты.
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты не снижали риск ЖТ у пациентов с
имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами и ФП (AFFORD; Brouwer I. et al., 2009).
Комбинированная терапия
Сочетание статинов (особенно симвастатина в дозе >20 мг/сут) и амиодарона заметно повышает
риск рабдомиолиза (FDA). Такой эффект объясняют подавлением амиодароном активности
цитохромов P450 (CYP3A4, CYP2C9). Среди факторов, повышающих риск рабдо-миолиза,
Источник KingMed.info
63
отмечают возраст старше 65 лет, ХБП, гипотиреоз. Амиодарон может повысить концентрацию
аторвастатина в плазме крови, а также увеличить уровень холестерина ЛНП.
Гемифиброзил, симвастатин и аторвастатин (но не питавастатин и правастатин) ингибируют
фермент CYP3A4 и повышают риск гастроинтестинальных кровотечений на 88, 46 и 39%
соответственно у пациентов, принимающих варфарин, по данным регистра Medicaid.
БОЛЕЗНЬ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В эпидемиологических исследованиях найдена независимая связь между повышением уровней
общего холестерина и холестерина ЛНП с болезнью артерий нижних конечностей.
Рекомендуют снизить уровень холестерина ЛНП ниже 1,8 ммоль/л или >50% исходного (ESC;
ACC/AHA).
Хороший эффект: статины.
У пациентов с болезнью периферических артерий независимо от наличия ИБС статины снижают
сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, включая пациентов с критической ишемией
нижних конечностей (Cochrane Reviews; Westin G. et al., 2014).
Например, в исследовании HPS у пациентов с болезнью артерий нижних конечностей
симвастатин снизил на 6% (абсолютно) риск ССЗ независимо от возраста, пола и уровня липидов.
В исследовании 4S снижение уровня холестерина при лечении симвастатином ассоциировалось
с уменьшением риска появления или ухудшения симптомов перемежающейся хромоты на 38%.
Согласно результатам регистра REACH, прием статинов ассоциировался со снижением на ~18%
неблагоприятных событий для нижних конечностей (ухудшение симптомов, реваскуляризация,
ампутация). Cледует учитывать, что статины могут вызывать в 1-5% случаев миопатии
(токсические, аутоиммунные) с болями в больших группах мышц, а также слабостью,
напряжением и повышением креатинкиназы.
Возможный эффект: ингибиторы PCSK9.
У пациентов очень высокого риска (включая перенесенный ИМ, ишемический инсульт, болезнь
периферических артерий) прием ингибиторов PCSK9 на фоне терапии статинами снизил риск
ССЗ (FOURIER, ODYSSEY).
Нейтральный эффект: фибраты, эзетимиб.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey дислипидемия
выявлена в 58% случаев.
Дислипидемия, проявляющаяся повышением уровня холестерина ЛНП, способствует
увеличению размеров, усилению локального воспаления и разрывам атеросклеротической
бляшки.
Хороший эффект: ингибиторы PCSK9, статины.
Статины у пациентов с ИБС, независимо от уровня общего холестерина или холестерина ЛНП,
снижают общую и сердечно-сосудистую смертность, риск ИМ (CTT; PLACI; REGRESS; LIPID; CARE;
HPS; 4S). Интенсивная терапия статинами снижает риск нефатальных ССЗ и может уменьшить
смертность (метаанализ: Mills E. et al., 2011).
Источник KingMed.info
64
Пациентам с ИБС показана интенсивная терапия статинами (атор-вастатин 80 мг, розувастатин
20-40 мг) с целью снижения уровня холестерина ЛНП в плазме крови <1,8 ммоль/л или >50%
(ACC/AHA; ESC).
Важно отметить, что эффективность статинов связана не только со снижением уровня
холестерина, а также подавлением воспаления и укреплением фиброзной капсулы
атеросклеротической бляшки.
Добавление статинов к антагонистам кальция существенно снижает частоту коронарного спазма,
индуцированного ацетилхолином, по сравнению с лечением одними антагонистами кальция.
Интенсивная терапия статинами снижает риск контраст-индуциро-ванной нефропатии при
проведении чрескожного коронарного вмешательства (Giacoppo D. et al., 2014). Если не удается
добиться цели с помощью интенсивной терапии статинами и эзетимиба, можно рассмотреть
дорогостоящие ингибиторы PCSK9, снизившие смертность и риски ССЗ у пациентов после ИМ
(ODYSSEY OUTCOMES; FOURIER).
Возможный эффект: фибраты, эзетимиб.
Когда не достигнуты целевые уровни холестерина ЛПН с помощью интенсивной терапии
статинами рекомендуют добавить эзетимиб.
У пациентов с ИБС и низким уровнем холестерина ЛВП гемфибро-зил снизил частоту
нефатального ИМ и коронарной смерти в исследовании VA-HIT. Однако этот позитивный эффект
не был подтвержден в остальных крупных исследованиях фибратов (CDP; BIP). По данным
метаанализа исследований, фибраты могут снизить риск коронарных событий, но не влияют
существенно на риск смерти и инсульта (Jun M. et al., 2010).
Реваскуляризация миокарда
Лечение высокими дозами статинов может существенно снизить риск перипроцедурных
осложнений при коронарных вмешательствах (Tentzeris I. et al., 2014; PRIMITIVE; NAPLES II).
После коронарного шунтирования интенсивная гиполипидемиче-ская терапия высокими дозами
аторвастатина (80 мг/сут) снизила риск ССЗ и повторных реваскуляризаций по сравнению с
низкими дозами (10 мг/сут) (TNT).
Комбинированная терапия
Ранолазин в два раза повышает концентрацию в плазме симвастати-на и его активных
метаболитов.
Статины не рекомендуется сочетать с гемифиброзилом в связи с увеличением риска миопатии и
рабодомиолиза.
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Транзиторные ишемические атаки и ишемические инсульты чаще всего развиваются при
атеросклеротическом поражении экстрацеребральных сосудов. Почти 45% ишемических
инсультов обусловлены атеротромбозом крупных или окклюзией малых церебральных сосудов
(Ornello R. et al., 2018). Кроме того, коронарная болезнь сердца является частой причиной смерти
пациентов после ишемического инсульта.
Источник KingMed.info
65
Хороший эффект: статины.
Статины рекомендованы для программ первичной (пациенты высокого риска (≥7,5-20% за 10
лет) с холестерином ЛНП ≥1,8-2,6 ммоль/л) и вторичной профилактики инсультов (AHA/ASA). По
данным исследований CARE и LIPID, правастатин снижал частоту негеморрагического фатального
и нефатального инсульта у пациентов с ИБС при нормальном и повышенном уровне
холестеринемии. В исследовании HPS показано, что симвастатин уменьшал риск инсульта
независимо от исходного уровня холестерина ЛНП. В то же время при отсутствии ИБС или
высокого риска сосудистых заболеваний частота инсульта не понижалась.
У пациентов после транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта, принимавших
аторвастатин в дозе 80 мг/сут, снизился на 16% (2% абсолютно) риск фатального и нефатального
инсульта, на 20% (3,5% абсолютно) ССЗ, но общая смертность не изменилась (SPARCL).
Метаанализ рандомизированных исследований показал снижение риска инсульта при лечении
статинами на 20% (Wang W. et al., 2014). По-видимому, снижение уровня холестерина ЛНП
позитивно влияет лишь на ишемический инсульт, связанный с атеросклерозом больших сосудов
(SiGN).
По данным метаанализа исследований по вторичной профилактике, смертность пациентов после
ишемического инсульта при лечении статинами снизилась, однако это снижение произошло за
счет уменьшения частоты фатальной ИБС, а не инсультов (Cochrane Review).
Результаты многих исследований не выявили возрастания риска внутримозговых геморрагий у
пациентов, принимающих статины (метаанализы: McKinney J., Kostis W., 2012; Lei C . et al., 2014;
Tapia Perez J. et al., 2015). Вместе с тем нельзя исключить неблагоприятное влияние высоких доз
статинов (Pandit A. et al., 2015).
У пациентов после транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта,
предположительно связанного с атеросклерозом артерий, рекомендуется интенсивная терапия
статинами, даже если нет дислипидемии.
Возможный эффект: ингибиторы PCSK9.
Последний метаанализ рандомизированных исследований показал, что у пациентов с
атеросклеротическими ССЗ, принимавших ингибиторы PCSK9, риск инсульта был ниже на 20-23%
и не было значимых нейрокогнитивных побочных эффектов (Karatasakis A. et al., 2019; Bajaj N. et
al., 2018). В исследовании FOURIER прием эволо-кумаба ассоциировался со снижением риска
инсультов на 21%.
Нейтральный эффект: фибраты, эзетимиб.
Гемфиброзил снизил частоту инсультов у пациентов с ИБС и низким уровнем холестерина ЛВП,
но после коррекции других факторов риска результаты оказались недостоверными (VA-HIT).
Добавление эзетимиба к симвастатину, несмотря на большее снижение уровня холестерина ЛНП,
не повлияло существенно на динамику толщины сонной артерии (ENHANCE).
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
При СН снижается уровень общего холестерина и холестерина ЛНП по сравнению с пациентами
без СН. Низкий уровень общего холестерина ассоциируется с повышением общей и сердечно-
сосудистой смертности, госпитализаций в связи с декомпенсацией СН (EVEREST).
Источник KingMed.info
66
Снижение холестерина с помощью статинов уменьшает на 9-45% риск развития СН у пациентов
с ИБС, а также частоту госпитализации по поводу СН независимо от перенесенного ИМ (Preiss D.
et al., 2015).
Рандомизированные контролируемые исследования не подтвердили эффективность лечения
розувастатином пациентов с систолической СН II-IV ФК, в том числе при ишемической
кардиомиопатии (CORONA, GISSI-HF). Возможно, что липофильные статины (атор-вастатин,
питавастатин) более эффективный при СН, чем более гидрофильные (розувастатин, правастатин)
(метаанализ: Liu G. et al., 2014).
У 20-40% статины могут вызывать мышечную утомляемость, которая характерна для СН, а также
возможно появление хронического кашля (Golomb B. et al., 2012; Psaila M. et al., 2012).
Статины способны снизить риск венозных тромбоэмболий, частота которых существенно
возрастает при СН (JUPITER; Cochrane Reviews; Biere-Rafi S. et al., 2013; метаанализ: Kunutsor S. et
al., 2017).
После трансплантации сердца для снижения риска васкулопатии трансплантата, отторжения
трансплантата и риска злокачественных новообразований рекомендуют статины.
Прием ингибиторов PCSK9 не увеличил частоты госпитализаций с обострениями СН (Karatasakis
A. et al., 2019).
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ
Беременность
У беременных возрастает уровень общего холестерина, включая холестерин ЛВП, и особенно
триглицеридов (до 2-3 раз в III триместре).
Повышение уровня триглицеридов ассоциируется с частотой преждевременных родов.
Увеличение холестерина ЛНП и снижение холестерина ЛВП ассоциируются с повышением
частоты гестационной АГ, преэклампсии и ССЗ в отдаленном будущем.
Несмотря на важную роль холестерина, в том числе материнского, для развития плода
существуют риск раннего развития атеросклероза у ребенка при гиперхолестеринемии матери
(FELIC).
В связи с потенциальной опасностью применения липиднормали-зующих препаратов у
пациенток с гомозиготной семейной гиперхоле-стеринемией рекомендуют аферез
липопротеинов, который не везде доступен и весьма затратен.
Нежелательный эффект: статины, фибраты, эзетимиб, мипомерсен, ингибиторы PCSK9.
Фибраты, эзетимиб не изучены у беременных.
Данные по тератогенности ловастатина переносят на весь класс статинов, хотя исследования не
подтверждают этого предположения (Godfrey L. et al., 2012; Kusters D. et al., 2012; Zarek J., Koren G.,
2014; Bateman B. et al., 2015).
Негативный эффект: ломитапид.
У ломитапида выявлен тератогенный эффект в терапевтических дозах.
Лактация
Источник KingMed.info
67
Учитывая потенциальную опасность вмешательства в либидный обмен плода, недостаточную
изученность статинов и отсутствие исследований по фибратам, эзетимибу и тем более новым
липид-снижающим препаратам, женщинам рекомендуется воздержаться от приема препаратов
на период кормления или отказаться от грудного вскармливания.
В небольшом исследовании показана безопасность для ребенка приема статинов в период
грудного вскармливания (Botha T. et al., 2018).
ДИАБЕТ
Пациенты с диабетом имеют повышенный в 2-4 раза риск развития ИБС, цереброваскулярных
заболеваний и атеросклероза периферических артерий по сравнению с людьми без диабета. Эти
заболевания рассматриваются как макрососудистые осложнения диабета и ассоциируются с
частыми нарушениями липидного обмена.
У пациентов с диабетом 2-го типа дислипидемия выявляется в 45% случаев, что почти в 2 раза
превышает частоту нарушений липидного обмена среди населения (DIAB-CORE Consortium).
Диабетическая дислипидемия характеризуется повышением в плазме уровня триглицеридов,
общего холестерина и холестерина ЛНП, а также снижением холестерина ЛВП.
Дислипидемия с повышением уровня триглицеридов и снижением холестерина ЛВП при
холестерине ЛНП <2,5 ммоль/л также ассоциируется с повышением риска ИБС (Rana J. et al.,
2015). Эффективный контроль дислипидемии в существенно большей степени влияет на
снижение сердечно-сосудистой госпитализации, чем контроль гликемии у пациентов с диабетом
2 типа (ACCORD).
Хороший эффект: ингибиторы PCSK9, статины.
Эволокумаб снизил риск ССЗ на 17% у пациентов с диабетом (без диабета на 13%) в
рандомизированном исследовании FOURIER. В тоже время ингибиторы PCSK9 алирокумаб и
эволокумаб не повлияли на риск развития диабета и гипергликемии в крупных
рандомизированных исследованиях (ODYSSEY DM-INSULIN; FOURIER; метаанализ: Karatasakis A. et
al., 2019). Однако нельзя исключить возможность роста гипергликемии и риска диабета при
определенной генетической предрасположенности или длительном приеме ингибиторов PCSK9
(Schmidt A. et al., 2017; Ference B. et al., 2016; De Carvalho L. et al., 2018; Lotta L. et al., 2016; Da Dalt L.
et al., 2019).
Статины в интенсивном режиме назначают всем пациентам с диабетом 2-го типа и ССЗ или ХБП,
лицам после 40 лет с высоким риском атеросклеротических ССЗ (>20% по шкале PCE) для
достижения целевого уровня холестерина ЛНП ≤1,8 ммоль/л (ESC; ADA). У остальных пациентов с
диабетом целевой уровень холестерина ЛНП составляет 2,6 ммоль/л.
Метаанализ рандомизированных исследований, проведенных группой CTT, продемонстрировал
равное снижение общей и сердечнососудистой смертности, риска коронарных событий и
инсульта при лечении статинами у пациентов с наличием или отсутствием диабетом.
Лечение статинами может уменьшить риск диабетической ретинопатии и необходимость в
терапии болезни сетчатки, угрожающей потерей зрения (Kang E. et al., 2019).
В то же время, по данным мета-анализа 13 исследований статины на 9% повышают риск
развития диабета, особенно в старшей возрастной группе, при употреблении более активных
препаратов и высоких доз (Sattar N. et al., 2010; CNODES). У женщин в период менопаузы статины
Источник KingMed.info
68
повышали частоту развития диабета на 48%, а у пациентов высокого риска диабета - на 36%
(WHI; DPP).
Представляется, что риск развития диабета повышается в ряду правастатин, питавастатин,
аторвастатин, розувастатин (Navarese E. et al., 2013; JUPITER; Choi J. et al., 2018).
Риск диабета был выше на 12% при использовании высоких доз статинов, по сравнению с
умеренными (Preiss D. et al., 2011).
Показано, что статины снижают на 24% чувствительность к инсулину и на 12% уменьшают
секрецию инсулина (Cederberg H. et al., 2015) .
Очевидно, что вероятность развития диабета не должны ограничивать применение статинов для
профилактики ССЗ, особенно при высоком риске последних. Расчеты показали, что при лечении
статинами в течение 4 лет у 1 пациента из 255 развивается диабет, но предупреждается 9
катастрофических ССЗ (метаанализ: Sattar N. et al., 2010).
Возможный эффект: эзетимиб.
У пациентов после ИМ добавление эзетимиба к статинам снизило риск ССЗ в большей степени в
группе с диабетом в исследовании IMPROVE-IT. При этом эзетимиб не увеличил риск развития
диабета при добавлении к статинам у пациентов с предиабетом (Barkas F. et al., 2016) .
Нейтральный эффект: фибраты.
В случае высокой гипертриглицеридемии применяют фибраты. Последние рекомендуют также
при невысокой триглицеридемии в случае холестерина ЛВП <1,0 ммоль/л и холестерина ЛНП в
диапазоне 2,6-3,3 ммоль/л (ADA).
Фибраты в большей степени снижают уровень триглицеридов и повышают уровень холестерина
ЛВП, чем статины. Кроме того, фибраты могут увеличить толерантность к глюкозе и снизить
потребность в антигипер-гликемических препаратах.
В исследовании FIELD применение фенофибрата в дозе 200 мг/сут у пациентов с диабетом 2-го
типа привело к снижению риска ретинопатии, требующей лазерной фотокоагуляции, и
ампутации нижних конечностей.
Однако не получено убедительных данных по снижению сердечнососудистого риска у пациентов
с диабетом при использовании фибра-тов в качестве монотерапии или в дополнение к статинам
(ACCORD; ACCORDION). Хотя есть небольшие исследования, показывающие профилактическую
пользу препаратов (Helsinki Heart Study; VA-HIT; DAIS).
Лечение диабета
Липидные аномалии могут быть результатом нарушения метаболизма при диабете, а хороший
контроль гликемии способствует снижению диабет-ассоциированной дислипидемии. В
частности, лечение антидиабетическими препаратами у пациентов с диабетом 2-го типа
уменьшает уровень триглицеридов в крови и не изменяет или немного повышает уровень
холестерина ЛВП. При оптимальном контроле гликемии можно добиться снижения уровня
холестерина ЛНП на 10-15%.
Влияние антигипергликемических препаратов на показатели липидного спектра плазмы
представлено в табл. 2.2. Связь содержания инсулина и липидов в плазме достаточно сложна. С
одной стороны, ги-перинсулинемия у пациентов с диабетом 2-го типа тесно ассоциируется с
Источник KingMed.info
69
сердечно-сосудистыми факторами риска (включая дислипидемию), а с другой - нормализация
углеводного обмена при инсулинотерапии сопровождается улучшением липидного спектра.
Таблица 2.2. Влияние антигипергликемических препаратов на липиды крови (PBM-SHG; PCEC)
Препарат
Холестерин ЛНП
Холестерин ЛВП
Общий холестерин
Триглицериды
Акарбоза
=
=
=
↓
Вилдаглиптин
↑
=
Лираглутид
=
=
=
Инсулин
=↑
Метформин
↑=
=
Пиоглитазон
↑
↑
↑
ПСМ
=
=
=
=
Репаглинид
=
=
=
=
Ситаглиптин
=
↑
=
Эксенатид
↑
иНГЛТ-2
↑
↑
↑
Пиоглитазон повышает уровень холестерина ЛНП на 5-10%, холестерина ЛВП на 18-20% и
снижает уровень триглицеридов на 10-12% (PROactive).
Комбинированная терапия
Фибраты повышают концентрацию и усиливают гипогликемическое действие ПСМ,
пиоглитазона.
Комбинированное лечение фибратами и статинами оказалось не более эффективным по
сравнению с монотерапией статинами у пациентов с диабетом 2-го типа. В то же время
увеличивается риск миопатии и рабодомиолиза.
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Гиполипидемические препараты оказывают существенное позитивное влияние на течение
атеросклероза и сосудистых заболеваний, что позволяет игнорировать очень низкий риск
усугубления поражения печени.
Обструкция желчевыводящих путей, иногда сопровождающая диффузные заболевания печени,
может привести к выраженной гиперхоле-стеринемии, резистентной к гиполипидемическим
препаратам.
Возможный эффект: статины.
В рандомизированных исследования при лечении статинами небольшое повышение уровня
трансаминаз (>3 раз) выявляется достаточно редко, в среднем у 1% пациентов. Изолированное
повышение уровня трансаминаз не указывает на повреждение печени, а мониторирование их
уровня не помогает предупредить исключительно редкие случаи ге-патотоксичности,
встречающиеся примерно у 0,001% пациентов (AHA).
Исследования показывают, что статины могут безопасно применяться при хронических
заболеваниях печени и компенсированном циррозе печени и даже оказывать положительное
влияние на выраженность фиброза, частоту декомпенсации цирроза и смертность (Kim R.et al.,
2017; Kamal S. et al., 2017).
Статины способны уменьшить выраженность стеатоза и воспаления, уровень трансаминаз и
сердечно-сосудистую заболеваемость при неалкогольной жировой болезни печени (GREACE;
Cochrane Review).
Источник KingMed.info
70
Прием статинов может усилить устойчивый вирусологический ответ на противовирусную
терапию у пациентов с гепатитом С и диабетом (VHA Medical SAS Datasets).
Статины способны немного снизить портальную гипертензию за счет снижения
внутрипеченочного сосудистого сопротивления (Wright A. et al., 2015).
При выраженной печеночной дисфункции со снижением связывающей активности белков
может повыситься риск статин-индуцирован-ной миопатии.
По данным метаанализа исследований, прием статинов ассоциируется с уменьшением риска
развития гепатоцеллюлярной карциномы на 37% (Singh S. et al., 2013).
Нейтральный эффект: ингибиторы PCSK9, фибраты, эзетимиб.
Фибраты повышают литогенность желчи (снижается концентрация желчных кислот и
повышается концентрация холестерина) и риск камнеобразования в желчевыводящих путях.
Нежелательный эффект: ломитапид
ρ
, мипомерсен
ρ
.
Ингибитор синтеза аполипопротеина B (белок, образующий ядро атерогенных частиц)
мипомерсен
ρ
и ингибитор микросомального белка транспорта триглицеридов ломитапид
ρ
,
которые одобрены для лечения семейной гомозиготной гиперхолестеринемии, обладают
гепатотоксическим действием и не показаны при умеренном или выраженном поражении
печени (классы В-С по Чайлду), активной болезни печени, включая необъяснимое
персистирующее повышение трансаминаз.
Дозы препаратов при дисфункции печени
При печеночной дисфункции (классы А-В по Чайлду) следует уменьшить дозу статинов и
фибратов. У пациентов с циррозом печени класса В среди статинов препаратами выбора следует
считать розу-вастатин и правастатин, концентрация которых повышается меньше других
статинов (в 2 раза), нежелателен аторвастатин, концентрация которого возрастает сильнее всего
(в 16 раз) (Wright A. et al., 2015).
Если ориентироваться на фармакокинетику у здоровых людей, то меньше всего (70%) в печени
метаболизируется правастатин.
Эзетимиб противопоказан при печеночной дисфункции (>7 баллов по шкале Чайлда).
Дозы моноклональных антител к ферменту PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб) не требуют
коррекции при нетяжелой дисфункции печени.
Лечение семейной гомозиготной гиперхолестеринемии
В тяжелых резистентных случаях семейной гомозиготной гиперхо-лестеринемии может быть
проведена трансплантация печени, которая быстро снижает уровень холестерина в плазме.
Противовирусная терапия
Тенофовир значительно лучше снижает риск холестерина ЛНП, чем энтекавир, что можно
использовать при лечении ССЗ (Shaheen A.A. et al., 2017).
Не рекомендуют сочетать аторвастатин и симвастатин с глекапре-вир+пибрентасвиром, а
розувастатин с софосбувиром/ледипасвиром (EASL).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана