Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 4010 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Источник KingMed.info

Триметазидин может улучшить симптомы и снизить госпитализации от сердечных причин у

пациентов с СН по данным анализа подгрупп рандомизированных исследований (Zhou X., Chen

J., 2014; Gao D. et al., 2011).

Нейтральный эффект: дезагреганты, дигидропиридины (амлодипин, фелодипин),

никорандил, ранолазин, ривароксабан, статины.

В исследовании BEAUTIFUL назначение ивабрадина пациентам со стабильной ИБС и

дисфункцией ЛЖ не повлияло на смертность и частоту госпитализаций вследствие ИМ или СН и

возможно эффективно только у пациентов с ЧСС ≥70 в минуту. В то же время ивабрадин

повысил сердечно-сосудистую смертность и частоту ИМ в подгруппе пациентов со стенокардией

≥II ФК без СН (SIGNIFY).

Дезагреганты и оральные антикоагулянты не влияют на общую смертность у пациентов с

систолической СН и синусовым ритмом (Cochrane Reviews; Madelaire C. et al., 2018).

Тикагрелор может вызвать одышку, не связанную с нарушением функции сердца.

В исследовании COMMANDER HF у пациентов с систолической СН прием ривароксабана 2,5 мг

дважды в день не снизил частоту смерти, ИМ и инсульта.

Лечение розувастатином не повлияло на риски ССЗ и смертность у пациентов с СН II-IV ФК

независимо от наличия ИБС и выраженности дисфункции ЛЖ в двух рандомизированных

исследованиях.

Нежелательный эффект: дигидропиридины.

Амлодипин вполне безопасен при длительном приеме у больных с выраженной дисфункцией

ЛЖ (III-IV ФК, ФВЛЖ < 30%) по данным исследования PRAISE. Вместе с тем, дигидропиридины

нередко (10-20%) вызывают отеки голеней, симулирующие усиление СН. Ли-пофильные

дигидропиринины (лерканидипин, лацидипин) реже вызывают отеки, однако не одобрены для

лечения ИБС.

Негативный эффект: верапамил, дилтиазем.

Верапамил подавляет сократимость миокарда и противопоказан при систолической СН.

Дилтиазем снижает сократимость миокарда и повысил риск сердечно-сосудистых событий у

пациентов, перенесших ИМ с легочным застоем или дисфункцией ЛЖ (MDPIT).

Комбинированное лечение

Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний

представлены в табл. 3.3.

Таблица 3.3. Эффекты комбинированного применения препаратов

Препарат

Эффект

Антагонисты кальция

Дигоксин

Усиление действия дигоксина

Верапамил

Эплеренон

Усиление действия дигоксинаэплеренона

Дилтиазем

Дигоксин

Усиление действия дигоксина, брадикардия

АСК

иАПФ

Снижение эффекта иАПФ

Лечение ишемической болезни сердца

По-видимому, средиземноморская диета недостаточно эффективна у пациентов с СН (MEDIT-

AHF; PREDIMED).

Источник KingMed.info

Пациентам с ИБС и СН показана коронарография для решения вопроса о реваскуляризации

миокарда, которая у некоторых больных даже c выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ <15-20%)

может значительно увеличить функциональную способность миокарда.

Даже при тотальной окклюзии ЧКВ улучшает ФВЛЖ и выживаемость (метаанализ: Hoebers L. et

al., 2015).

Коронарное шунтирование по сравнению со стентированием снижает общую и сердечно-

сосудистую смертность, частоту реваскуляри-зации у пациентов с выраженной коронарной

болезнью сердца (поражение ствола, трех основных сосудов) и дисфункцией ЛЖ (метаанализ:

Wolff G. et al., 2017). B исследовании STICH коронарное шунтирование у пациентов с

ишемической дисфункцией ЛЖ и ФВЛЖ ≤35% при стенозе передней нисходящей артерии или

трехсосудистом поражении снизило смертность и госпитализации от сердечных причин в

течение 6 лет наблюдения по сравнению с медикаментозным лечением. По данным метаанализа

исследований, коронарное шунтирование у пациентов с ИБС и ФВЛЖ ≤35 характеризуется

приемлемыми показателями операционной смертности (5%) и 5-летней выживаемости (73%)

(Kunadian V. et al., 2011).

ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГИПЕРТИРЕОЗ

Гипертиреоз повышает потребность миокарда в кислороде и может привести к обострению ИБС.

Кроме того, повышенный уровень гормонов щитовидной железы способствует спазму

коронарных артерий, вплоть до развития ИМ. В корейском исследовании среди пациенток до 50

лет с подтвержденным при ангиографии коронарным спазмом в 29% случаев выявили

гипертиреоз (Choi Y. et al., 2005).

У пожилых людей ухудшение коронарного кровообращения может быть единственным

клиническим проявлением гипертиреоза. Даже субклинический гипертиреоз ассоциируется с

увеличением риска ИБС, сердечно-сосудистой и общей смертности (Collet T. et al., 2012).

На ЭКГ при гипертиреозе возможно появление отрицательных зубцов Т и депрессии

сегмента ST, описываемых иногда в рамках гиперти-реоидной кардиомиопатии.

Отметим, что курение повышает риск развития не только ИБС, но и заболеваний щитовидной

железы, особенно диффузного токсического зоба (болезни Грейвса).

Возможный эффект: антагонисты кальция.

Верапамил и дилтиазем снижают ЧСС и потребность миокарда в кислороде, а также могут

предупредить вазоспазм.

Нейтральный эффект: β-блокаторы, антикоагулянты оральные, дезагреганты,

дигидропиридины, никорандил, нитраты, ранолазин, ривароксабан, статины,

триметазидин.

β-Блокаторы рекомендуют при тиреотоксикозе для подавления сим-патикотонии и ее

проявлений (сердцебиение, тремор, тревога). В то же время следует учитывать, что β-блокаторы

могут провоцировать коронарный спазм.

Дигидропиридины более эффективны при коронарном вазоспазме, хотя не снижают ЧСС.

Диагностика ишемической болезни сердца

Источник KingMed.info

В случае необходимости проведения коронарной ангиографии с введением контрастных

препаратов, содержащих йод, следует учитывать возможность обострения тиреотоксикоза с

ухудшением коронарного кровообращения. При стойкой компенсации заболевания перед

введением контраста проводят премедикацию с тиреостатическими препаратами Лечение

гипертиреоза

При тиреотоксикозе и ИБС предпочтительнее лечение радиоактивным йодом, чем

использование тиреостатиков, поскольку чаще удается добиться излечения тиреотоксикоза.

У пациентов с ИБС может быть целесообразным лечение субклинического гипертиреоза

(тиреостатики,

131

I, хирургия) для предупреждения сердечно-сосудистых событий, переломов и

прогрессирования в явный гипертиреоз (ATA, ETA).

ГИПОТИРЕОЗ

Стенокардия и ИМ при гипотиреозе встречаются относительно редко. Этот феномен объясняют

снижением метаболической активности миокарда.

Гипотиреоз часто сопровождается дислипидемией с повышением уровня холестерина ЛНП и

триглицеридов. Анемия, нередко встречающаяся при гипотиреозе, может усилить ишемию

миокарда.

Хотя гипотиреоз ассоциируется с увеличением риска ИБС, однако снижается частота острого

коронарного синдрома и госпитальной смертности (Dhital R. et al., 2017).

При гипотиреоидной кардиомиопатии на ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы Т и

депрессия сегмента ST. При гипотиреозе нужно помнить о возможности повышения активности

креатинкиназы мышечного происхождения.

Метаанализы выявили связь субклинического гипотиреоза с повышением риска ИБС, сердечно-

сосудистой смертности (Ochs N. et al., 2008; Tseng F. et al., 2012; Rodondi N. et al., 2010). При этом

чем выше были показатели тиреотропного гормона, тем хуже прогноз (Rodondi N. et al., 2010;

HUNT).

В то же время, по данным 20-летнего эпидемиологического исследования Whickham Survey,

связи повышения риска ИБС с разными формами гипотиреоза найдено не было.

Нейтральный эффект: дезагреганты, дигидропиридины, никорандил, нитраты, ранолазин,

ривароксабан, статины, триметазидин.

У пациентов с гипотиреозом повышен риск миопатии, вызванной статинами, особенно в высоких

дозах. По мере достижения компенсации функции щитовидной железы повышается печеночный

метаболизм, и может потребоваться изменение дозы ряда препаратов.

Нежелательный эффект: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), β-блокаторы.

β-Блокаторы усиливают брадикардию и могут вызывать вазоспастические реакции у пациентов с

гипотиреозом.

Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) снижают ЧСС и увеличивают риск тяжелой

брадикардии.

Диагностика и лечение ишемической болезни сердца

Источник KingMed.info

При стенокардии и гипотиреозе в связи с трудностями подбора лечения (β-блокаторов,

левотироксина) может быть полезной ре-васкуляризация. Рентгеноконтрастные вещества,

содержащие йод, обычно безопасны. Инвазивное лечение - минимальная замещающая терапия

левотироксином, чтобы снизить риск тяжелой интраопе-рационной тахикардии. В

послеоперационном периоде полное замещение функции щитовидной железы можно достичь,

не опасаясь рецидива стенокардии. Гипотиреоз ассоциируется с увеличением риска сердечно-

сосудистых событий после стентирования по сравнению с пациентами без гипотиреоза (Zhang M.

et al., 2016).

Лечение гипотиреоза

У пациентов до 70 лет с субклиническим гипотиреозом лечение левотироксином может снизить

риск развития ИБС, но лечение не уменьшает риски в более старшем возрасте (Razvi S. et al.,

2012; TRUST).

Пациентам с ИБС назначают левотироксин в низких дозах (12,5-25 мкг/сут) и медленно

увеличивают дозу (на 25 мкг/мес) под контролем клинической картины и ЭКГ. Такая

осторожность обусловлена повышением потребности миокарда в кислороде при

восстановлении эутиреоза и усилением чувствительности миокарда к тиреоидным гормонам. В

начале лечения тиреоидными гормонами полезны β-блокаторы для улучшения адаптации к

замещающей терапии. В ряде случаев полезно не добиваться полной компенсации гипотиреоза.

Игнорирование этих правил может привести к усилению коронарной недостаточности, вплоть

до некрозов миокарда. Описаны даже случаи острого ИМ при назначении левотироксина

пациентам без ИБС в анамнезе и с нормальными коронарными ангиограммами. Контроль

эффективности лечения по уровню тиреотропного гормона проводится через каждые 4-6 нед.

ДИАБЕТ

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey диабет выявили в

18% случаев, при этом среди пациентов в возрасте до 50 лет - в 11%, а после 70 лет - в 22%.

Среди пациентов с диабетом ИБС встречается в 2-4 раза, а ИМ - в 2 раза чаще.

Диабет ускоряет развитие коронарного атеросклероза, появление клинических форм

заболевания в молодом возрасте и повышает тяжесть ИБС и смертность.

По данным исследования BARI 2D, у пациентов с диабетом и документированным коронарным

атеросклерозом частота клинических форм ИБС была следующая: типичная стенокардия в 26%,

эквиваленты стенокардии в 22% и бессимптомное течение в 16%. Наличие или отсутствие

стенокардии у пациентов с диабетом 2-го типа и коронарным атеросклерозом не влияло на риск

ССЗ и смерти.

Ранняя диагностика бессимптомной формы коронарного атеросклероза существенно не влияет

на смертность, частоту сердечных событий и госпитализаций (DIAD, DYNAMIT).

Хороший эффект: статины.

Статины эффективно предупреждают ССЗ и рекомендованы для первичной (в возрасте >40 лет)

и вторичной профилактики у пациентов с диабетом, хотя и увеличивают риск развития диабет 2-

го типа.

По данным исследования 4S при легком или умеренном повышении холестерина у больных с

ИБС лечение дислипидемии с помощью сим-вастатина снизило риск коронарной смерти и ИМ

на 9%, а в подгруппе больных с диабетом снижение риска составило 25%.

Источник KingMed.info

Даже при нормальном уровне холестерина правастатин у больных с ИБС снизил риск

коронарной смерти, нефатального ИМ и реваскуля-ризации примерно в равной степени у

пациентов с диабетом и без него (CARE). Аналогичные данные были получены и в исследовании

LIPID.

Интенсивная терапия статинами может существенно замедлить прогрессирование атеросклероза

и даже привести к регрессу бляшек (SATURN).

Возможный эффект: ранолазин.

Ранолазин снижает не только частоту эпизодов ишемии, но и уровень HbA

(-1,2%), гликемии

натощак (-1,4 ммоль/л) у пациентов с острым коронарным синдромом и диабетом без

увеличения риска гипогликемии (MERLIN-TIMI). Антигипергликемический эффект ранолазина был

подтвержден в исследовании CARSIA у пациентов с хронической ИБС. Ранолазин также снизил

частоту стенокардии у пациентов со стабильной ИБС и диабетом в исследовании TERISA при

назначении дополнительно к 1-2 антиангинальным препаратам. При этом антиангинальный

эффект был сильнее при более выраженной гипергликемии.

Нейтральный эффект: антагонисты кальция, дезагреганты, никоран-дил, нитраты,

ривароксабан, триметазидин.

Препараты типа нифедипина могут усилить ортостатическую гипотензию при диабете с

вегетативной нейропатией.

АСК не противопоказана при ретинопатии, включая и микроаневризмы, поскольку не

повышается риск прогрессирования ретинопатии, потери зрения и кровоизлияний в

стекловидное тело.

У пациентов с диабетом гипергликемия ассоциируется со снижением чувствительности к АСК

при ее длительном применении.

У многих пациентов с диабетом снижается ингибирование P2Y

-рецепторов клопидогрелом, что

связывают с фармакокинетикой препарата - уменьшением концентрации активных метаболитов

(Angiolillo D. et al., 2014).

В исследовании THEMIS добавление тикагрелора к АСК у пациентов с коронарной болезнью

сердца (реваскуляризация, стеноз >50%, без ИМ или инсульта) и диабетом снизило риск ССЗ.

Нитраты при местном и системном применении могут облегчить диабетическую

нейропатическую боль по данным небольших исследований.

Нежелательный эффект: β-блокаторы.

У β-блокаторов описана способность вызывать гипергликемию, увеличивать риск диабета,

провоцировать кетоацидоз, маскировать гипогликемические реакции. Более того, анализ данных

исследования NHANES и ACCORD показал, что β-блокаторы могут повысить риск ССЗ и даже

смертность у пациентов с диабетом и ИБС (Tsujimoto T. et al., 2017, 2018). Карведилол с более

благоприятным метаболическим профилем меньше изучен у пациентов с ИБС. При

диабетической ней-ропатии эффект β-блокаторов может отсутствовать.

Диагностика ишемической болезни сердца

У асимптомных пациентов с диабетом и адекватным контролем факторов риска скрининг ИБС

нецелесообразен, поскольку не улучшает прогноз и смертность (ADA; FACTOR-64).

Источник KingMed.info

Диагностика ИБС может быть полезна при наличии атипичных сердечных симптомов

(необъяснимая одышка, дискомфорт в груди), признаков болезни сосудов (шум на сонных

артериях, транзиторная ишемическая атака, инсульт, перемежающая хромота), аномалий ЭКГ

(зубец Q).

Стресс-тест с оценкой перфузии миокарда значительно информативнее (26 против 14%) для

оценки ишемии миокарда теста с ЭКГ у асимптомных пациентов с диабетом (Hage F. et al., 2013).

В последнее время шире используется компьютерная томографическая ангиография,

позволяющая достаточно точно выявлять коронарный атеросклероз, способствующий

уточнению прогноза и снижению частоты ССЗ (Celeng C. et al., 2016; PROMISE).

Немедикаментозное лечение ишемической болезни сердца

Средиземноморская диета (фрукты, овощи, рыба, оливковое масло, орехи, сухое вино) снижает

риск развития не только ИБС, но и диабета 2-го типа.

После прекращения курения, особенно в первые 3 года, возрастает риск развития диабета 2-го

типа, возможно, вследствие увеличения массы тела (ARIC). Поэтому целесообразны скрининг

диабета и профилактические мероприятия.

Реваскуляризация миокарда

При диабете поражение сосудов обычно более диффузное и дистальное, что ограничивает

проведение реваскуляризации. Следует также отметить повышенный риск контрастной

нефропатии у пациентов с диабетом, особенно имеющих гипергликемию.

У пациентов с диабетом результаты чрескожной реваскуляризации несколько хуже, чем у

больных без диабета (BARI; CAVEAT-I). Частота рестеноза после ЧКВ увеличивается на 23-30% у

пациентов с диабетом (SCAAR).

В исследовании BARI 2D у пациентов с диабетом 2-го типа и ИБС в группах медикаментозного

лечения и реваскуляризации (ангиопластика, шунтирование) показатели смертности и частоты

ССЗ через 5 лет не различались, в то же время достоверно снизилась частота усиления

стенокардии (8 против 13%), вновь возникшей стенокардии (37 против 51%), реваскуляризации

(18 против 33%), а также увеличилось число пациентов без стенокардии (66 против 58%). ЧКВ в

дополнение к адекватному медикаментозному лечению не снизило риск смерти и ИМ у

пациентов с диабетом (COURAGE).

Коронарное шунтирование повышает выживаемость при значительном стенозе основных левых

коронарных артерий и трехсосудистом поражении, особенно при дисфункции ЛЖ по сравнению

с имплантацией стентов, выделяющих лекарства (FREEDOM).

По данным метаанализов, у пациентов с диабетом коронарное шунтирование снижает

смертность на 33-44% по сравнению с ЧКВ, при этом возрастает риск инсульта (Tu B. et al., 2014;

Verma S. et al., 2013).

Комбиниро ванная терапия

АСК усиливает действие ПСМ, метформина и репаглинида, что может привести к гипогликемии.

Ранолазин в дозе 1000 мг 2 раза повышает концентрацию метформи-на в плазме крови, и доза

последнего не должна превышать 1700 мг/сут. Глибенкламид (но не гликлазид или глимепирид)

блокирует калиевые аденозинтрифосфатные каналы и может снизить эффективность нико-

рандила, открывающего эти каналы.

Источник KingMed.info

МЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ПЕРЕХОД

В период менопаузы у женщин возрастает риск развития ИБС. Например, у 30% женщин старше

65 лет имеются проявления ИБС.

Ранняя менопауза (до 45 лет) ассоциируется с повышением риска ИБС в 1,5 раза и фатальной

ИБС на 11% (Muka T. et al., 2016).

Недостаточно ясно, имеется ли связь риска ИБС и собственно гормональной перестройки во

время менопаузы, поскольку риск может быть обусловлен возрастом, повышением в крови

холестерина, АГ и другими факторами.

Диагностика ишемической болезни сердца

У женщин в менопаузе информативность стресс-теста с ЭКГ значительно снижается:

чувствительность составляет 50-57%, а специфичность - 78%. Прием эстрогенов или эстрогенов в

комбинации с прогестероном не влияет на чувствительность, однако специфичность в первом

случае значительно ниже (46%), чем при комбинированной терапии (80%).

Относительно низкая информативность стресс-теста с ЭКГ у женщин в менопаузе обусловливает

рекомендацию использования визуальных тестов (перфузионная сцинтиграфия) и/или

компьютерной томографической ангиографии.

Лечение симптомов менопаузального перехода

Гормональная терапия не показана для первичной и вторичной профилактики ИБС, поскольку

может повысить риск ССЗ у пожилых женщин (WHI; HERS). Более опасно применение

гормональной терапии после 60 лет (RUTH). По данным американского эпидемиологического

исследования Healthcare Cost and Utilization Project, снижение частоты приема гормональной

терапии у женщин в возрасте 45-79 лет уменьшило риск ИМ. Если же ИБС развивается на фоне

приема гормональной терапии, необходимо рассмотреть альтернативное лечение (AACE; NAMS;

ACOG).

Комбинированные препараты также повышают риск ИМ и ишемического инсульта, если

содержат ≥50 мкг эстрогена (Cochrane Reviews).

Лечение дезагрегантами может снизить немного повышенный риск тромбоэмболий при

заместительной гормональной терапии.

Гормоны для лечения менопаузальных симптомов рекомендуется применять в минимальной

дозе и возможно более короткий период.

Для лечения приливов женщинам с ИБС не показаны препараты, содержащие алкалоиды

спорыньи, способствующие вазоспастическим реакциям.

ОЖИРЕНИЕ

Традиционное представление о неблагоприятном влиянии избыточной массы тела и ожирения

на смертность у пациентов с ИБС не соответствует результатам научных исследований

(«парадокс ожирения»).

Среди пациентов с ИБС наименьшая смертность наблюдалась при избыточной массе тела и

ожирении, а наибольшая - при дефиците массы тела (De Schutter A. et al., 2013).

Источник KingMed.info

Данные двух американских регистров (PREMIER и TRIUMPH) показали, что после ИМ у пациентов

с нормальной, избыточной массой тела и ожирением годовая смертность составила 9, 6 и 5%

соответственно.

Согласно данным Шотландского регистра, после коронарного шунтирования у пациентов с

индексом массы тела 27,5-30 кг/м

5-летняя смертность была ниже на 41% (Hastie C. et al., 2010).

Важнее не столько избыток массы тела, сколько метаболические нарушения (дислипидемия,

гипергликемия) и центральный характер ожирения, которые ассоциируются с повышением

общей и сердечно-сосудистой смертности (Coutinho T. et al., 2011; Ortega F. et al., 2012).

Диагностика и лечение ишемической болезни сердца

После отказа от курения у пациентов нередко увеличивается вес (+4,5 кг в среднем) и

повышается риск гипергликемии и СД, однако эти негативные последствия не влияют на

снижение вполовину риска ССЗ (Stein J., 2013; Clair C. et al., 2013). Наличие ожирения затрудняет

использование для диагностики нарушений коронарной перфузии стресс-сцинтиграфии и

компьютерной томографической ангиографии.

Коронарная реваскуляризация у пациентов с ожирением ассоциируется с лучшим прогнозом по

сравнению с имеющими нормальную массу тела (Hastie C. et al., 2010; Holroyd E. et al., 2017).

Лечение ожирения

Снижение массы тела с помощью медикаментозного лечения не уменьшает сердечно-

сосудистой заболеваемости и смертности (Yanovski S. et al., 2014).

У пациентов с ожирением прием сибутрамина в течение 2-5 лет привел к снижению массы тела

в среднем на 2,6 кг, но риск ССЗ увеличился на 16%, ИМ - на 28%, а инсульта - на 36% (James W.

et al., 2010). При тяжелом ожирении предпочтительнее бариатрическая хирургия.

Прием лираглутида пациентами с ССЗ, включая ИБС, снизил риск сердечно-сосудистых событий

на 17%, а общую смертность на 15% (LEADER). Безопасность орлистата, лоркасерина

налтрексона/бупро-пиона, фентермина/топирамата у пациентов не изучена.

При тяжелом ожирении с индексом массы тела ≥35 кг/м

и ассоциированными заболеваниями

предпочтительнее бариатрическая хирургия (IFSO), которая показала безопасность у пациентов в

небольших группах пациентов с ИБС (Afolabi B. et al., 2009; Lopez-Jimenez F. et al., 2005; Delling L.

et al., 2010).

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ

Беременность

ИБC у беременных встречается редко, обычно после 40 лет. Среди факторов риска отмечают

длительную АГ, курение, диабет, ранние ССЗ у прямых родственников.

ИБС может проявляться выраженной или прогрессирующей одышкой, синкопе при нагрузке,

болью в груди при нагрузке или эмоциональном стрессе.

У беременных с предшествующей ИБС в 18% развивается обострение стенокардии, а в 10%

случаются выраженные сердечные события, включая ИМ, остановку сердца, желудочковую

аритмию, СН (Burchill L. et al., 2015). Кроме того, увеличивается риск осложнений беременности и

родов (16%) и неблагоприятных событий у плода/ новорожденного (30%).

Возможный эффект: АСК, нифедипин, пропранолол.

Источник KingMed.info

У женщин с высоким риском преэклампсии и эклампсии (эпизоды в анамнезе) показана

профилактика АСК в дозе 75-150 мг/сут (ACOG; WHO).

В исследовании ASPRE у женщин, принимавших 150 мг/сут АСК с 11-й по 36-ую неделю

беременности, риск преэклампсии был ниже на 62% (1,6 против 4,3%). По данным метаанализа

исследований, АСК в малых дозах снижает на 2-5% абсолютный риск развития преэклампсии, не

увеличивая риск геморрагических осложнений, и показан женщинам с высоким риском

преэклампсии (Henderson J. et al., 2014).

Токолитические свойства нифедипина используют при угрозе преждевременных родов, а

пропранолол - для стимуляции при слабости родовой деятельности.

Нейтральный эффект: верапамил, метопролол, клопидогрел, нитраты.

Нежелательный эффект: антагонисты кальция (амлодипин, дилтиа-зем), β-блокаторы

(атенолол, бисопролол), ранолазин, ривароксабан, тикагрелор, триметазидин.

Указанные препараты недостаточно изучены у беременных. Диги-ропиридиновые антагонисты

кальция могут вызвать отеки голеней.

Реваскуляризация миокарда

Коронарное вмешательство с приемлемой дозой облучения (доза 50-100 мЗв может вызывать

мальформации) возможно у беременных. Желательно избегать периода органогенеза (до 15 нед

после последней менструации).

Риски, связанные со стентами, выделяющими цитостатические препараты, длительной

дезагрегантной терапией, недостаточно изучены.

Лактация

В связи с недостаточной изученностью влияния на плод многих препаратов требуется

осторожность в выборе лекарств. Если препараты не влияют на выживаемость, риски острых

коронарных событий и симптомы мало выражены, можно воздержаться от приема препаратов.

Если требуется более одного препарата, лучше отказаться от грудного кормления.

Нейтральный эффект: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин), β-

блокаторы (пропранолол, метопролол).

Нежелательный эффект: дезагреганты (АСК, клопидогрел), β-бло-каторы (атенолол,

бисопролол, надолол), никорандил, нитраты, рива-роксабан, ранолазин, триметазидин.

Данные о риске синдром Рея у новорожденных, получающих низкие дозы АСК с молоком, при

вирусной инфекции отсутствуют.

Таблица 3.4. Проникновение препаратов в молоко матери (UKDILAS; LACTMED)

Группа

Препарат

Доза матери, %

Применение

β-Блокаторы

Атенолол

5,7-19,2

Нежелательно

Метопролол

1,7-3,3

Возможно

Надолол

5,1

Возможно

Пропранолол

0,2-0,9

Безопасно

Антагонисты кальция

Верапамил

0,14-0,84

Безопасно

Дилтиазем

0,9

Безопасно

Нифедипин

Низкий уровень

Безопасно

Амлодипин

3,1-7,3

Возможно

Источник KingMed.info

100

Другие препараты

АСК

9,4

Возможно

Ривароксабан

1.3

Возможно

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

ИБС имеет общие факторы риска с бронхиальной астмой (курение и ожирение) и значительный

вклад воспаления, но редко наблюдается у молодых, в отличие от астмы.

У пациентов с бронхиальной астмой в 1,4 раза повышен риск ИБС и в 2 раза риск развития

вазоспастической стенокардии (Hung M. et al., 2015; Iribarren C. et al., 2012).

Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии, повышению АД и перегрузке миокарда,

способствуя усилению ишемии миокарда и стенокардии.

Диагностика ИБС может затрудняться возможностью проявления преходящей ишемии миокарда

в виде одышки и связью приступов бронхиальной обструкции (включая дискомфорт в груди) с

физической нагрузкой.

Нейтральный эффект: антагонисты кальция, никорандил, нитраты, ингибиторы P2Y

рецепторов, ранолазин, ривароксабан, статины, три-метазидин.

Нитраты и антагонисты кальция оказывают очень слабое бронхо-дилатирующее действие. При

тяжелой ХОБЛ антагонисты кальция могут подавить адаптивную гипоксическую

вазоконстрикцию, которая компенсирует неравномерную вентиляцию и перфузию и улучшает

газообмен.

Антагонисты кальция могут уменьшить массу гладкой мускулатуры бронхов и снизить частоту

обострений астмы (Girodet P. et al., 2015).

При лечении дезагрегантом тикагрелором в первые дни 39% пациентов испытывали одышку,

которая, однако, не была связана с нарушением функции легких и обычно проходила в течение

недели (ONSET/OFFSET).

Нежелательный эффект: АСК, β

-блокаторы.

Распространенность обострений респираторного заболевания, ассоциированного с АСК, у

пациентов с астмой состаляет 7%, а при тяжелой астме - 15% (метаанализ: Rajan J. et al., 2015).

Среди пациентов с носовыми полипами и риносинуситом обострения астмы выявлены в 10 и 9%

соответственно. Вместе с тем у лиц, принимающих длительно небольшие дозы АСК, риск

развития астмы снижается, по данным эпидемиологических исследований.

У пациентов с АСК-индуцированными респираторными болезнями и эозинофилией возможно

развитие коронарного вазоспазма (Shah N. et al., 2016).

Негативный эффект: β-блокаторы неселективные.

Неселективные β-блокаторы усиливают бронхиальную обструкцию и противопоказаны при

бронхиальной астме. Лечение бронхоспазма, вызванного β-блокаторами, с помощью

теофиллина при ИБС может быть опасно.

Диагностика ишемической болезни сердца

Применение неинвазивных фармакологических стресс-тестов для диагностики перфузии

миокарда с дипиридамолом и аденозином при наличии лабильной бронхиальной обструкции не

показано. Дипиридамол, применяемый при стресс-тестах, является антагонистом теофиллина.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 4010 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20264 Мб0Книга_3202_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_3207_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3208_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3209_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3211_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3214_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3220_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20263 Мб0Книга_3221_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3224_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3229_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf