Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
81
Нейтральный эффект: β-блокаторы, дезагреганты, ранолазин, стати-ны, ривароксабан,
триметазидин.
β-Блокаторы рекомендуют для лечения стенокардии при наличии аортального стеноза. Вместе с
тем эти средства снижают ЧСС, что при исходной брадикардии сдерживает их применение. В
исследованиях SALTIRE, SEAS и ASTRONOMER профилактический эффект стати-нов в отношении
аортального стеноза не был подтвержден.
Нежелательный эффект: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), никорандил,
нитраты.
При выраженном стенозе аортального клапана противопоказаны даже венозные
вазодилататоры, поскольку уменьшение преднагрузки может существенно ухудшить состояние
больного.
Снижение сократимости недигидропиридиновыми антагонистами кальция может усугубить
дисфункцию ЛЖ и усилить СН.
Негативный эффект: дигидропиридины.
При тяжелом стенозе аортального клапана противопоказаны артериальные вазодилататоры,
которые могут вызвать гипотензию, вплоть до кардиогенного шока.
Хирургическое лечение
При сочетании стеноза устья аорты и коронарных артерий целесообразна операция по
коррекции стеноза в сочетании с коронарным шунтированием. Исходы операции хуже у
пациентов с коморбидной ИБС - 10-летняя выживаемость 43 против 59% (Beach J. et al., 2013).
Широкое использование биологических клапанов, в том числе с помощью транскатетерных
систем, позволяет отказаться от варфарина и снизить риск кровотечений.
В случае механического клапана сердца предпочтительнее имплантация голых металлических
стентов, так как лечение варфарином и двумя дезагрегантами (АСК + клопидогрел) можно
сократить до месяца и снизить риск кровотечений.
АРИТМИИ
Дисфункция синусового узла
Атеросклероз правой или левой огибающей коронарной артерии может привести к нарушению
кровоснабжения синусового узла с обратимой дисфункцией. При стойкой и тяжелой ишемии
миокарда возможно необратимое поражение синусового узла.
Брадикардия может позитивно повлиять на выраженность ишемии миокарда. В то же время
выраженное снижение ЧСС у пациентов со значительным повреждением ЛЖ может привести к
падению сердечного выброса, АД и уменьшению кровоснабжения миокарда, несмотря на
снижение потребности миокарда в кислороде.
Возможный эффект: дигидропиридины.
Если синусовый узел реагирует на внешние стимулы, дигидропири-дины могут повысить ЧСС за
счет рефлекторного увеличения симпатической активности.
Нейтральный эффект: дезагреганты (АСК, клопидогрел), никорандил, ривароксабан,
нитраты, ранолазин, статины, триметазидин.
Источник KingMed.info
82
Нежелательный эффект: тикагрелор.
В исследовании PLATO у пациентов, принимавших тикагрелор, была повышена частота
брадикардии (пауза ≥3 с), особенно в первую неделю приема, однако не увеличилась частота
синкопе, имплантаций кардиостимулятора и остановки сердца (Scirica B. et al., 2011).
Негативный эффект: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), β-блокаторы.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и β-блокаторы угнетают активность синусового
узла и противопоказаны в случае брадикардии. У дилтиазема отрицательное хронотропное
действие меньше, чем у верапамила.
Лечение дисфункции синусового узла
Если брадикардия снижает сердечный выброс и кровоснабжение миокарда, то необходимо
повысить ЧСС.
При сохранении способности синусового узла к генерации импульсов достаточной частоты
(инфузия нитроглицерина, тест с атропином) и ишемической природе заболевания показана
реваскуляризация миокарда. Если же имеется необратимое повреждение синусового узла, то
имплантируют кардиостимулятор.
Атриовентрикулярная блокада
АВ-блокада может быть обусловлена ишемией или необратимыми изменениями проводящей
системы сердца. Выраженная брадикардия с асинхронной работой предсердий и желудочков
способствует усилению ишемии миокарда вследствие снижения сердечного выброса (обычно
при ЧСС <40 в минуту) и коронарного кровоснабжения.
Нейтральный эффект: дезагреганты, дигидропиридины, никорандил, ривароксабан,
нитраты, ранолазин, статины, триметазидин.
При тяжелом поражении миокарда нифедипин в редких случаях может ухудшить АВ-проведение.
Возможно усиление брадикардии при дистальной блокаде в случае рефлекторного повышения
частоты генерации импульсов в синусовом узле после приема артериальных вазодилататоров.
Негативный эффект: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), β-блокаторы.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и β-блокаторы угнетают проведение по АВ-
соединению и особенно опасны при проксимальной блокаде. Заметим, что при брадикардии эти
препараты не должны давать существенного антиангинального эффекта.
Лечение атриовентрикулярной блокады
Если брадикардия снижает сердечный выброс и кровоснабжение миокарда, то необходимо
повысить ЧСС. Если снижение проведения обусловлено ишемией, то показана реваскуляризация
миокарда, а при необратимом повреждении имплантируют кардиостимулятор.
Фибрилляция предсердий
У пациентов в возрасте 50-72 лет с пароксизмальной или персисти-рующей ФП по данным
мультиспиральной компьютерной томографии в 82% случаев выявили коронарные стенозы (в
половине случаев >50%), в то время как у пациентов без ФП частота коронарных стенозов
составила 68% (Nucifora G. et al., 2009).
Источник KingMed.info
83
Атеросклеротическое поражение сосудов (коронарная болезнь сердца, болезнь периферических
артерий) ассоциируется с повышением риска тромбоэмболий/инсультов у пациентов с ФП
(Olesen J. et al., 2012).
Ишемия миокарда предсердий может спровоцировать ФП, однако наличие аритмии у больного
с ИБС еще не говорит об ее «ишемическом» происхождении. Такую связь доказывает развитие
аритмии после стенокардии, предшествующего смещения сегмента ST при мониторировании
ЭКГ или во время стресс-теста, а также эффект реваскуляризации. Более того, механизм
предсердной аритмии, запускающейся из очага в легочных венах, существенно отличается от ко-
ронарогенной ишемии миокарда ЛЖ. Например, при добутаминовом стресс-тесте с
эхокардиографией ФП индуцировалась только у 0,9% пациентов (Mansencal N. et al., 2019).
Во многих случаях АГ и хроническая коронарная недостаточность приводят к фиброзу миокарда,
который способствует появлению нарушений сердечного ритма.
С другой стороны, тахикардия повышает потребность миокарда в кислороде и приводит к
усилению коронарной недостаточности, вплоть до ИМ, тромбоэмболии в коронарные артерии
могут вызвать некроз миокарда.
Хороший эффект: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), β-блокаторы .
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и β-блокаторы используют для контроля ЧСС. β-
Блокаторы эффективны при тахиа-ритмиях, возникающих при физической нагрузке и
эмоциональном стрессе.
Возможный эффект: дезагреганты, ранолазин, ривароксабан, статины.
Ранолазин может повысить эффективность кардиоверсии с помощью амиодарона и
предупреждать ФП (Koskinas K. et al., 2014; метаанализ: Guerra F. et al., 2017). Следует отметить
дозозависимое удлинение интервала Q-Tс при лечении ранолазином.
Дезагреганты недостаточно эффективно предупреждают тромбоэмболии из предсердий и не
рекомендованы при ФП.
По данным метаанализов, статины могут уменьшить частоту ФП, особенно периоперационных и
вторичных (Fauchier L. et al., 2013; Wang Z. et al., 2011).
У пациентов с ИБС ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сочетании с АСК может уменьшить риск
ССЗ по сравнению с монотерапией АСК, однако для профилактики тромбоэмболий при ФП
используется доза 20 мг (COMPASS).
Нейтральный эффект: дигидропиридины, никорандил, нитраты, три-метазидин.
У никорандила описаны антиаритмические свойства. Например, препарат может предупреждать
желудочковые аритмии у пациентов с ИМ, которым проводилась инвазивная реперфузия (Wu M.
et al., 2013).
Лечение ишемической болезни сердца
Контроль факторов риска ИБС позволил увеличить длительность синусового ритма в когортном
исследовании (ARREST-AF).
Средиземноморская диета не снижает время в терапевтическом диапазоне международного
нормализованного отношения (МНО) эффективность лечения варфарином (Pignatelli P. et al.,
2015).
Источник KingMed.info
84
Курение не повышает риск инсульта и тромбоэмболий, но увеличивает общую и сердечно-
сосудистую смертность, риск больших кровотечений у пациентов с ФП (метаанализ: Zhu W. et al.,
2016).
Наличие ФП повысило госпитальную смертность, риск постпроцедурных кровотечений, СН,
кардиогенного шока у пациентов, которым проводили чрескожное коронарное вмешательство
(ЧКВ) в большом многоцентровом регистре (Sutton N. et al., 2016).
В когортном исследовании не было выявлено преимуществ стентов с лекарственным покрытием
над голометаллическими стентами у пациентов с коронарной болезнью сердца и ФП.
Данные исследований свидетельствуют о сопоставимой эффективности и большей безопасности
приема орального антикоагулянта с одним антиагрегантом, нежели тройной терапии у
пациентов после ЧКВ (метаанализы: Agarwal N. et al., 2017; Cavallari I. et al., 2018). При высоком
риске кровотечений предпочтительнее апиксабан или даби-гатран в дозе 110 мг.
У пациентов после коронарного шунтирования в 30-50% случаев развивается ФП, которая
ассоциируется с повышением риска смерти, ССЗ, увеличением длительности стационарного
лечения.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey АГ выявили в 62%
случаев, при этом в возрасте до 50 лет - в 45%, а после 70 лет - в 71% случаев.
АГ является большим фактором риска развития коронарного атеросклероза и ИБС. Стенокардия
и АГ часто встречаются вместе и отягощают течение друг друга: повышение АД приводит к
возрастанию потребности миокарда в кислороде, а ишемия миокарда может вызвать
возрастание АД.
У пациентов, перенесших ИМ, риск последующих фатальных и нефатальных ССЗ выше при более
высоком АД.
Хороший эффект: антагонисты кальция, β-блокаторы.
β-Блокаторы и антагонисты кальция относятся к основным группам антиангинальных
препаратов, поэтому их использование при сочетании стенокардии с АГ особенно оправданно.
FDA допущены для лечения стабильной стенокардии напряжения амлодипин, пролонгированные
формы нифедипина и фелодипина.
Нейтральный эффект: дезагреганты, никорандил, нитраты, ранолазин, статины,
триметазидин.
По данным исследования НОТ, применение АСК в дозе 75 мг/сут у пациентов с легкой и
умеренной АГ не приводит к повышению риска геморрагических осложнений. При тяжелой
неконтролируемой АГ дезагреганты могут повысить риск кровотечения.
АСК в низких дозах не повышает АД, в отличие от других НПВП. Нитраты и никорандил нередко
вызывают головную боль, которую пациенты часто связывают с повышением АД.
Нежелательный эффект: дигидропиридины короткого действия, рива-роксабан.
Дигидропиридины короткого действия могут повысить смертность при стенокардии,
сочетающейся с АГ.
Источник KingMed.info
85
Сочетанный прием ривароксабана и АСК может увеличить риск внутримозговых геморрагий при
неконтролируемой АГ.
Диагностика ишемической болезни сердца
У пациентов с АГ, особенно плохо контролируемой, гипертрофией ЛЖ, диастолической
дисфункцией снижается чувствительность и специфичность (68 и 77% соответственно) стресс-
теста с ЭКГ. Высокая АГ может вызвать депрессию сегмента ST на ЭКГ. Перфузионная сцин-
тиграфия миокарда более информативна в этих случаях. Выявление дефектов наполнения при
перфузионном тесте коррелирует с величиной левого предсердия при наличии гипертрофии ЛЖ
(Nawathe A. et al., 2013).
Диагностировать асимптомную ИБС у пациентов с АГ может быть целесообразно лишь в случае
высокого риска обструктивного коронарного атеросклероза (ESH).
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ
Артериальная гипотензия, с одной стороны, уменьшает потребность миокарда в кислороде, а с
другой стороны, снижает коронарный кровоток. В этой ситуации необходимо соблюдать
осторожность при выборе антиангинальной терапии.
Нередко причиной усиления ишемии миокарда является преходящее снижение АД,
регистрируемое при суточном мониторировании. В этом случае целесообразно повысить АД, а
не увеличивать дозы анти-ангинальных препаратов, усугубляя артериальную гипотензию.
Если во время стенокардии отмечается снижение АД, то следует квалифицировать эту ситуацию
как нестабильную стенокардию с высоким риском ИМ.
Нейтральный эффект: дезагреганты, ранолазин, ривароксабан, стати-ны, триметазидин.
Триметазидин и ранолазин повышают устойчивость кардиомио-цитов к гипоксии, увеличивают
переносимость физических нагрузок и снижают частоту стенокардии, не изменяя АД.
Нежелательный эффект: никорандил, нитраты.
Нитраты увеличивают емкость венозных сосудов и могут снизить сердечный выброс, что опасно
при артериальной гипотензии. Поэтому нитраты при низком АД можно назначать лишь в малых
дозах. Встречаются больные с выраженной антигипертензивной реакцией (вплоть до
ортостатических синкопе) на прием нитратов внутрь. Кроме того, отмечают быстрое развитие
толерантности к нитратам при артериальной гипотензии - у 71% больных через 1-2 нед.
Негативный эффект: антагонисты кальция, β-блокаторы.
Лечение ортостатической гипотензии
Симпатомиметические препараты (мидодрин) могут повысить частоту стенокардии вследствие
повышения тонуса периферических артерий. Однако, если роль артериальной гипотензии в
ишемии миокарда велика, эти препараты улучшают течение стенокардии. Подбирать лечение
при артериальной гипотензии лучше с помощью суточного мониторирования АД и ЭКГ.
Лечение стенокардии
Учитывая невозможность применения основных антиангинальных препаратов в адекватных
дозах у пациентов с низким АД, предпочтение отдают реваскуляризации миокарда.
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Источник KingMed.info
86
Гипертрофия миокарда способствует развитию ишемии, связанной с неадекватным коронарным
кровоснабжением увеличенной массы миокарда и сдавлением коронарных сосудов мышечной
тканью.
При обструктивной форме кардиомиопатии имеется затрудненный отток крови из ЛЖ
вследствие сужения субаортальной области между гипертрофированной перегородкой и
передней створкой митрального клапана.
Хороший эффект: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), β-блокаторы.
β-Блокаторы снижают ЧСС, что приводит к удлинению диастолы и улучшению пассивного
наполнения желудочков, уменьшают одышку в среднем у 70% больных, снижают градиент
давления в выходном отделе ЛЖ у 85% пациентов, уменьшают потребность миокарда в
кислороде (Nistri S. et al., 2012). β-Блокаторы более эффективны у пациентов без градиента
давления или с лабильным градиентом давления.
Предпочтительнее применять неселективные препараты в максимально переносимых дозах,
например пропранолол до 300-400 мг/сут.
Верапамил улучшает расслабление миокарда и чаще применяется при необструктивной форме
кардиомиопатии. Дилтиазем исследован мало.
Нейтральный эффект: дезагреганты, ранолазин, статины, тримета-зидин.
Нежелательный эффект: дигидропиридины, никорандил, нитраты.
В случае обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии нежелательны артериальные
и венозные вазодилататоры, поскольку повышается риск артериальной гипотензии.
ИНСУЛЬТ
Инсульт ишемический
У пациентов с ИБС повышен риск ишемического инсульта, особенно при многососудистом
поражении (Olesen K. et al., 2019). После ИМ ежегодная частота ишемического инсульта
составляет 1-3% (Wang Y. et al., 2014).
Преобладание ишемического инсульта при ИБС обусловлено сходными механизмами нарушения
мозгового и коронарного кровообращения при атеросклерозе артерий.
Хороший эффект: дезагреганты, ривароксабан, статины.
АСК в дозе 162,5-325 мг назначают в первые 24-48 ч ишемического инсульта (после 24 ч в случае
тромбоза), а в дальнейшем для вторичной профилактики длительно в поддерживающей дозе 75-
100 мг (AHA/ASA).
Длительное лечение тикагрелором в дополнение к АСК пациентов после ИМ снизило риск
ишемического инсульта, без повышения частоты внутримозговых кровоизлияний (PEGASUS-TIMI
54).
Двойная терапия антиагрегантами (клопидогрел + АСК) у пациентов с малым инсультом или
транзиторной ишемической атакой высокого риска, обусловленными внутримозговым
атеросклерозом, может предупреждать инсульты при небольшом повышении риска
кровотечений в первые 10-30 сут лечения (метаанализы: Kauw F. et al., 2018, Hao Q. et al., 2018;
CHANCE).
Источник KingMed.info
87
Наряду с профилактикой ишемического инсульта, дезагреганты могут незначительно увеличить
частоту геморрагических форм, однако польза значительно перевешивает риск (Phan K. et al.,
2017; Behrouz R., Miller C.M., 2015).
У пациентов после транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта,
предположительно связанного с атеросклерозом артерий, рекомендуется интенсивная терапия
статинами, даже если нет дислипидемии. В этих случаях терапия статинами может снизить риск
повторного инсульта и смертность, преимущественно за счет ИБС (Cochrane Review; SPARCL).
Добавление эзетимиба к симвастатину у пациентов после ОКС снизило частоту ишемического
инсульта, особенно повторного в исследовании IMPROVE-IT.
В рандомизированном исследовании COMPASS добавление риварок-сабана к терапии АСК у
пациентов с ИБС или болезнью периферических артерий привело к снижению частоты
ишемического инсульта наполовину у пациентов без инсульта в анамнезе и на 67% с наличием,
при этом не возросла частота геморрагического инсульта.
Нейтральный эффект: антагонисты кальция, β-блокаторы, нитраты, ранолазин,
триметазидин.
Исследования препаратов с вазодилатирующим эффектом не показали благоприятного эффекта
при ишемическом инсульте. Более того, есть информация о возможности «синдрома
обкрадывания».
Инфузия нитроглицерина редко повышает внутричерепное давление при ишемическом отеке
мозга. Опасность пероральных нитратов сильно преувеличена.
Реваскуляризация
ЧКВ редко (0,1-0,3% процедур) может осложниться кардиоэм-болическим инсультом обычно в
области средней мозговой артерии (Kwok C.S. et al., 2015). Максимальная частота приходится на
первые 2 сут (риск выше в 17 раз) и постепенно снижается в последующие недели (Varmdal T. et
al., 2016). Смертность в этих случаях значительно возрастает, составляя 37% в стационаре и 56%
через год. В подобной ситуации немедленная тромболитическая терапия может привести к
полному или почти полному устранению неврологического дефекта.
Возможно, что бессимптомные инфаркты мозга чаще при трансрадиальном, нежели
трасфеморальном, доступе (Göksülük H. et al., 2018).
Коронарное шунтирование существенно чаще чрескожного коронарного вмешательства
осложняется инсультом - 1,2% за 30 сут (Palmerini T. et al., 2012). Существуют противоречивые
оценки сравнительной частоты инсультов при использовании техники off-pump и on-pump.
Наличие умеренного каротидного стеноза не влияет на исходы коронарного шунтирования, а
тяжелый стеноз повышает смертность, но не риск инсульта (Narayan P. et al., 2017).
Одновременное выполнение коронарного шунтирования и эндар-терэктомии по меньшей мере
не улучшает исходы по сравнению с изолированным коронарным шунтированием (Weimar C. et
al., 2017).
Инсульт геморрагический
У пациентов с ИБС возможны как спонтанные геморрагические инсульты (внутримозговые,
субарахноидальные), так и вызванные применением противотромботических препаратов.
Источник KingMed.info
88
Ежегодная частота геморрагического инсульта у пациентов после ИМ составляет 0,2% (Wang Y. et
al., 2014). По данным Medicare, 30-дневная и годовая смертность от геморрагического инсульта
намного выше, чем от ишемического: 46 и 61% соответственно.
Недостаточно изучены особенности лечения ишемического инсульта со спонтанной
геморрагической трансформацией.
Нейтральный эффект: антагонисты кальция, β-блокаторы, нитраты, ранолазин, статины,
триметазидин.
Метаанализы многих исследований не выявили возрастания риска и прогноза внутримозговых
геморрагий у пациентов, принимающих статины (метаанализы: McKinney J., Kostis W., 2012; Lei C .
et al., 2014; Tapia P. et al., 2015). Вместе с тем нельзя исключить неблагоприятное влияние высоких
доз статинов (Pandit A. et al., 2015).
Нежелательный эффект: дезагреганты, ривароксабан.
Прием дезагрегантов у пациентов после внутримозгового кровоизлияния не увеличил
существенно частоту рецидивов опасного заболевания по данным датского регистра (Schmidt L.
et al., 2016). Аналогичные результаты показаны и в других исследованиях, что можно учитывать
при решении вопроса о пользе/риске противотромботической терапии (Flynn R. et al., 2010;
Viswanathan A. et al., 2006).
Риски, связанные с рецидивами геморрагического инсульта, при использовании малых доз
ривароксабана не исследованы.
МИГРЕНЬ
В проспективном когортном исследовании наличие мигрени у женщин ассоциировалось с
увеличением риска ССЗ, ИМ, инсульта, стенокардии/реваскуляризации миокарда на 50, 39, 62 и
73% соответственно (Kurth T. et al., 2016). Выявленная связь может быть обусловлена системными
сосудистыми дисфункциями, усилением тромбообразова-ния, воспалением, повышением
частоты факторов риска.
Хороший эффект: β-блокаторы.
β-Блокаторы (метопролол, надолол, атенолол) используются для профилактики мигрени.
Нейтральный эффект: антагонисты кальция, дезагреганты, ранолазин, ривароксабан,
статины, триметазидин.
Нежелательный эффект: нитраты.
Нитраты могут спровоцировать приступы мигрени или повысить их частоту.
Особенности лечения мигрени
Некоторые препараты, применяемые для купирования приступов (эрготамин, суматриптан),
обладают вазоконстрикторным действием и могут усилить коронарную недостаточность, вплоть
до развития ИМ.
ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ХРОМОТА
Около 2-3% мужчин и 1-2% женщин старше 60 лет страдают от перемежающейся хромоты.
Источник KingMed.info
89
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey болезнь
периферических артерий выявили в 7% случаев. С другой стороны, у 50% пациентов с
перемежающейся хромотой выявляют ИБС.
ССЗ являются основной причиной смертности пациентов, которая обусловлена в основном ИМ
и инсультом. Ежегодная частота сердечно-сосудистых катастроф (инсульт, ИМ, сердечная смерть)
составляет 5-7%.
Отметим сложность функциональной оценки степени недостаточности коронарного
кровообращения с помощью теста с физической нагрузкой. Таким пациентам для неинвазивного
выявления обструктивного коронарного атеросклероза проводят фармакологические стресс-
тесты или компьютерную томографическую ангиографию.
Хороший эффект: дезагреганты, ривароксабан, статины.
В исследовании COMPASS у пациентов с болезнью периферических артерий, включая нижние
конечности (предшествующее шунтирование или ангиопластика, ампутация, перемежающаяся
хромота), риварокса-бан в дозе 2,5 мг 2 раза в дополнение к АСК снизил риск сердечно-
сосудистых событий без увеличения критических кровотечений.
Дезагреганты при симптомной болезни артерий нижних конечностей уменьшают общую и
сердечно-сосудистую смертность и необходимость в реваскуляризации (Cochrane Reviews).
Положительный локальный эффект дезагрегантов связывают с предупреждением или снижением
тромбоцитарного тромбоза на поверхности атеросклеротической бляшки (STIMS). Возможно,
ингибиторы P2Y
12
-рецепторов тромбоцитов более эффективны, чем АСК (CAPRIE , EUCLID).
У пациентов с болезнью периферических артерий, независимо от наличия ИБС, статины снижают
сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, частоту неблагоприятных событий,
связанных с нижней конечностью (Aung P. et al., 2007; Westin G. et al., 2014; REACH).
Нейтральный эффект: антагонисты кальция, β
1
-блокаторы, нитраты, ранолазин,
триметазидин.
Не следует ожидать значительного эффекта антагонистов кальция типа нифедипина. Хотя эти
препараты и обладают вазодилатирующим действием, но не влияют на фиксированный стеноз.
Более того, возможно неоптимальное перераспределение периферического кровотока и
снижение перфузионного давления, важного для постстенотического кровотока.
Пациентам с ИБС (особенно после ИМ, с СН) назначение β-блокаторов показано, так как
снижаются риск ИМ и смертность. В больших дозах β-блокаторы повышают тонус
периферических сосудов и могут усилить симптомы артериальной недостаточности. В то же
время метаанализ применения β-блокаторов показал малое влияние на проходимое пациентами
расстояние и кровоток в артериях голени (Cochrane Reviews).
Нежелательный эффект: β-блокаторы неселективные.
Неселективные β-блокаторы могут усилить симптомную обструкцию сосудов нижних
конечностей.
Лечение перемежающейся хромоты
Цилостазол обладает дезагрегирующим эффектом и может уменьшить риск повторных
реваскуляризаций после чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией стентов с
лекарственным покрытием (ACCEL-RESISTANCE; CILON-T; Friedland S. et al., 2012).
Источник KingMed.info
90
Цилостазол снизил выживаемость пациентов с СН III-IV ФК и не рекомендуется при СН любой
степени.
Цилостазол не показан пациентам с выраженной тахиаритмией, недавними нестабильной
стенокардией, ИМ или коронарным шунтированием (EMA).
Препарат простагландина E
1
алпростадил, который применяют при выраженных
облитерирующих заболеваниях артерий (3-4-я стадии по Фонтейну), не показан в первые 6 мес
после ИМ, при наличии СН или аритмии.
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СИСТОЛИЧЕСКАЯ
В исследовании Euro Heart Survey выраженная систолическая СН III-IV ФК выявлена у пациентов
со стабильной стенокардией в 5 и 0,6% случаях соответственно. Частота и длительность
ангинозных приступов не повысила частоту снижения ФВЛЖ при длительном наблюдении, в
отличие от перенесенного ИМ (Slavich M. et al., 2016).
Ишемия миокарда, наряду со стенокардией, может проявляться одышкой и другими симптомами
острой СН (кашель, влажные хрипы, набухание шейных вен). В этом случае отмечается быстрый
эффект нитроглицерина, а при суточном мониторировании регистрируют ише-мическое
смещение сегмента ST с последующим появлением симптомов СН. Причиной транзиторной
ишемической СН является преходящая дисфункция ЛЖ.
Хроническое нарушение коронарного кровообращения приводит к структурным изменениям
кардиомиоцитов и снижению сократимости миокарда - ишемической кардиомиопатии. С другой
стороны, ухудшение функции ЛЖ вызывает гипоксемию и повышает потребность миокарда в
кислороде.
Признаки острой СН во время стенокардии характеризуются повышением риска сердечно-
сосудистых событий.
Хороший эффект: β-блокаторы, карведилол.
Сразу после назначения β-блокаторы подавляют сократимость миокарда, а при длительном
лечении снижение потребности миокарда в кислороде приводит к включению в процесс
сокращения «спящих» кардиомиоцитов и повышению сократимости.
В случае систолической СН предпочтение отдают метопролола сук-цинату, бисопрололу и
карведилолу, которые могут снизить смертность при хронической СН.
В исследовании CIBIS-II бисопролол, назначенный дополнительно к обычному лечению СН,
снизил смертность на 34% (5,5% абсолютно) при ишемической и неишемической
кардиомиопатии.
Назначают β-блокаторы методом титрования: например, бисопролол начинают с дозы 1,25
мг/сут, метопролол - с 12,5 мг/сут и увеличивают дозу препарата в 2 раза через каждые 2-3 нед.
Клинический эффект следует ожидать к 3 мес лечения.
Возможный эффект: нитраты, триметазидин.
Нитраты обладают венодилатирующим действием и снижают пред-нагрузку. Нитроглицерин
может улучшить физическую активность у пожилых пациентов без коронарной болезни сердца,
вероятно, за счет коронарной вазодилатации и улучшения обеспечения сердечной мышцы
кислородом (ADVANCE). Наиболее эффективна инфузия нитратов при лечении обострений СН.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана