Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
221
Течение астмы может быть различным у одной и той же женщины во время первой и
последующей беременности.
У пациенток с астмой вероятность наступления беременности на 34% ниже, чем без астмы (Gade
E. et al., 2016).
Неэффективное лечение астмы приводит к повышению перинатальной смертности, частоты
преждевременных родов, низкой массе тела новорожденных. Поэтому при беременности нужна
адекватная терапия астмы, которая практически не отличается от обычного ее лечения. При
эффективном лечении бронхиальной астмы частота перинатальной патологии не повышается.
Нейтральный эффект: антигистаминные препараты, β
2
-агонисты, глю-кокортикоиды,
монтелукаст, теофиллин, холинолитики.
Холинолитики и β
2
-агонисты достаточно безопасны при беременности. Отказ от ингаляционных
глюкокортикоидов во время беременности приводит к повышению риска обострения
заболевания и возможного, вследствие гипоксемии, негативного влиняния на плод. Наиболее
изученным и безопасным считается будесонид. Нельзя исключить связь ингаляции высоких доз
глюкокортикоидов в I триместре и врожденных мальформаций (Blais L. et al., 2009).
Преднизолон плохо проникает через плаценту и достаточно безопасен. Лишь при применении
высоких доз преднизолона возможно небольшое увеличение частоты преждевременных родов
и снижение веса плода.
Контролируемые исследования не подтвердили предположение о развитии врожденных
аномалий сердца при лечении теофиллином. В III триместре беременности клиренс теофиллина
снижается на 25-30%, поэтому его дозу уменьшают. Исследование антилейкотриенового
препарата монтелукаст не выявило увеличение частоты врожденных мальформаций
относительно обычного популяционного уровня 1-3% (Koren G. et al., 2010).
Для контроля тошноты и рвоты беременных рекомендованы антигистаминные препараты
дифенгидрамин, дименгидринат, доксиламин, прометазин (ACOG).
Дифенгидрамин широко применяется при беременности как антигистаминный, седативный,
противотошнотный препарат, а в больших дозах может оказывать эффект, сходный с действием
окситоцина.
Ведение беременных
β
2
-Агонисты применяют в акушерской практике как токолитики для профилактики
преждевременных родов при усиленных сватках, торможения родовых схваток во время родов
при острой внутриматочной асфиксии перед мануальным поворотом плода из поперечного
положения. В то же время эти препараты не используют в I триместре беременности и при
угрозе выкидыша с кровотечением. Магния сульфат, рекомендуемый для лечения преэклампсии
и эклампсии, иногда помогает при астме, рефрактерной к традиционному лечению.
FDA одобрило комбинацию доксиламин + пиридоксин (антигистаминный препарат + витамин В
6
)
для лечения утреннего недомогания или тошноты и рвоты во время беременности.
Лактация
Хотя около 10% лекарства, принимаемого кормящей матерью, проникает в молоко и желудок
младенца, это обычно не ассоциируется со значимым риском побочных эффектов.
Источник KingMed.info
222
Нейтральный эффект: антигистаминные препараты II-III поколений (лоратадин,
дезлоратадин, фексофенадин, цетиризин, левоцетиризин), β
2
-агонисты, кромолины,
глюкокортикоиды, холинолитики.
Если принимается внутрь большая доза глюкокортикоидов (>50 мг/сут преднизолона), то
кормление нежелательно.
Нежелательный эффект: антигистаминные препараты I поколения, теофиллин.
Дифенгидрамин и клемастин проникают в молоко в небольших количествах и могут вызвать
сонливость или раздражительность ребенка.
Высокие дозы теофиллина могут вызвать раздражительность у ребенка.
Выбор препаратов при лактации
При выборе медикаментозных препаратов для кормящей матери, важно учитывать
проникновение препарата в молоко и риск для ребенка (табл. 10.2).
Таблица 10.2. Проникновение препаратов в молоко матери (UKDILAS; LACTMED)
Группа
Препарат
Доза матери, %
Применение
Антигистаминные
Лоратадин
0,7
Безопасно
Цетиризин
Низкий уровень
Безопасно
Дезлоратадин
0,4
Безопасно
Фексофенадин
0,1
Безопасно
Противовоспалительные
Метилпреднизолон
Низкий уровень
Безопасно
Преднизолон
0,3
Безопасно
ГЛАУКОМА
При глаукоме риск постепенного снижения зрения, вплоть до слепоты, требует учета влияния
медикаментозных препаратов на внутриглазное давление.
Нейтральный эффект: антигистаминные препараты II-III поколений, теофиллин,
холинолитики.
Нежелательный эффект: β
2
-агонисты, глюкокортикоиды ингаляционные.
β
2
-Агонисты могут повысить внутриглазное давление при закрыто-угольной глаукоме.
Ингаляционные глюкокортикоиды при длительном приеме в высоких дозах увеличивают риск
обострения глаукомы.
Негативный эффект: антигистаминные препараты I поколения, глюко-кортикоиды
пероральные.
Пероральные глюкокортикоиды повышают внутриглазное давление и противопоказаны при
глаукоме. Антигистаминные препараты I поколения обладают холинолитическим эффектом и
противопоказаны при закрытоугольной глаукоме.
Лечение глаукомы
Отмечено, что даже местное применение β-блокаторов (пропрано-лол, тимолол) и
холиномиметиков (пилокарпин) могут вызвать брон-хоспазм. Неселективные β-блокаторы
препятствуют бронходилатиру-ющему эффекту β2-агонистов.
Синтетический простагландин F2α латанопрост, по-видимому, безопасен у пациентов с астмой
(Hedner J. et al., 1999).
Источник KingMed.info
223
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ
Выявлена алкоголь-индуцированная бронхиальная форма астмы у азиатских народов, в отличие
от европейцев. Существуют противоречивые данные о влиянии алкоголя на течение
бронхиальной обструкции. По-видимому, алкоголь оказывает небольшое бронходилатирую-щее
действие, в то время как различные добавки могут спровоцировать приступ атопической астмы.
Например, бисульфит натрия, использующийся как консервант в производстве вин и пива, может
вызывать аллергическую реакцию с обострением бронхиальной астмы.
Алкоголь может существенно усилить седативный эффект антигистаминных препаратов, среди
которых меньшее побочное действие отмечается у препаратов последних поколений.
ПОЖИЛОЙ И СТАРЧЕСКИЙ ВОЗРАСТ
Бронхиальная астма часто не диагностируется у пожилых, что объясняется как наличием
хронических заболеваний легких, связанных с длительным курением и внешними загрязнениями,
так и трудностями оценки функции легких, требующей физических усилий. В этих случаях можно
попробовать лечение глюкокортикоидами, и в случае повышения ОФВ
1
более чем на 12%
диагностируют астму.
Оценка тяжести астмы у пожилых затруднена вследствие нарушения адекватной субъективной
оценки ее симптомов. Кроме того, нередко затрудняет диагностику астмы частое наличие у
пожилых хронической СН.
Лечение ингаляционными препаратами у пожилых обычно требует использования спейсера или
порошковых ингаляторов (турбохайлеры) ввиду трудности синхронизации дозируемых
аэрозольных ингаляций и вдоха.
Важно знать, что ингалируемые глюкокортикоиды повышают риск активного туберкулеза (в 2-4
раза), а также у пациентов с ХОБЛ на 70% возрастает риск пневмонии. Чем выше доза
глюкокортикоидов, тем чаще инфекции. Эту негативную ассоциацию объясняют увеличением
колонизации флоры и снижением в первую очередь местного иммунитета.
Ингаляции холинолитиков могут вызвать острую задержку мочи у пожилых пациентов с
доброкачественной гиперплазией предстательной железы (Loke Y., Singh S., 2013).
У пожилых предпочтительнее антигистаминные препараты III поколения с минимальным
седативным эффектом.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При бронхиальной астме повышается риск легочных осложнений при торакальных или
абдоминальных операциях и наркозе длительностью более 3 ч. Кроме того, затрудняют лечение
аллергические реакции на лекарственные препараты.
В предоперационном периоде назначают спирометрию и исследование газов крови. Общий
наркоз может вызвать бронхоспазм, поэтому перед операцией необходимо активно лечить
пациента бронходилата-торами.
При симптомной астме можно использовать системные глюкокор-тикоиды, которые вводят не
позднее чем за 12 ч до операции, поскольку для развития эффекта препаратов требуется более 6
ч. Глюкокортикои-ды дают в высокой дозе в течение нескольких дней в первую
послеоперационную неделю и затем отменяют.
Источник KingMed.info
224
В послеоперационном периоде нужно очень осторожно использовать седативные и
наркотические средства (например, назначать в малых дозах), поскольку возможно угнетение
дыхательного центра.
Источник KingMed.info
225
Глава 11
ВОСПАЛЕНИЕ
В клинической практике часто встречается воспаление неинфекционной природы с поражением
суставов, сердца, почек, других органов и тканей. Для быстрого подавления воспаления в этих
случаях принимают неселективные НПВП и глюкокортикоиды (табл. 11.1).
Таблица 11.1. Классификация анальгетиков и противовоспалительных препаратов
Группа
Препараты
Анальгетики
Ненаркотические
Метамизол, парацетамол, флупиртин
Наркотические
Трамадол
Противовоспалительные препараты
Неселективные НПВП
Диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, мелоксикам, напроксен,
фенилбутазон, пироксикам
иЦОГ-2
Целекоксиб
Глюкокортикоиды
Дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триам-цинолон
Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты синтетические
Аминохинолины
Гидроксихлорохин, хлорохин
Ингибиторы янус-киназ
Барицитиниб, тофацитиниб, упадацитиниб
Салазопрепараты
Сульфасалазин
Цитостатики
Азатиоприн, лефлуномид, метотрексат, микофенолат, хлорамбуцил,
циклофосфамид
Другие препараты
Циклоспорин
Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты биологические
Ингибиторы фактора некроза опухоли
(иФНО)
Адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт, цертолизумаб
Окончание табл. 11.1
Группа
Препараты
Антагонисты интерлей-кинов
Анакинра, тоцилизумаб, устекинумаб
Другие препараты
Абатацепт, белимумаб, ритуксимаб
Препараты для лечения подагры
Урикодепрессивные препараты
Аллопуринол, пеглотиказа
ρ
, фебуксостат
Кроме того, в данном разделе рассматриваются анальгетики, активно развивающаяся группа
модифицирующих ревматические заболевания препаратов и средства для лечения подагры.
Более стойкой ремиссии можно добиться с помощью модифицирующих болезнь
противоревматических препаратов.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЭРОЗИИ И ЯЗВЫ
Среди пациентов с ревматическими болезнями имеется повышенный риск повреждения
слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки, а также других отделов тонкого кишечника
(НПВП-индуцированная энтеропатия) с эрозиями, язвами, перфорацией и кровотечением.
Например, повреждение желудка при эндоскопии выявили у 17% пациентов с ревматоидным
артритом (Tsujimoto S. et al., 2018).
Многие противовоспалительные препараты способны вызвать острые эрозии и язвы слизистой
оболочки желудка, реже - луковицы двенадцатиперстной кишки или привести к обострению
язвенной болезни. В случае уже имеющихся деструктивных повреждений слизистой желудка
риск кровотечения делает применение данных средств весьма опасным.
Источник KingMed.info
226
Заметим, что глюкокортикоиды и цитостатики снижают информативность серологических тестов
на наличие H. pylori.
Нейтральный эффект: анальгетики, сульфасалазин, циклоспорин.
У 15% пациентов, принимающих лефлуномид, появляются симптомы диспепсии. Прием
трамадола ассоциируется с двукратным повышением 30-дневной смертности у пациентов,
госпитализированных с перфорированной язвой, что сопоставимо с риском при употреблении
НПВП.
Нежелательный эффект: аминохинолины, НПВП (ацеклофенак, ибупрофен, целекоксиб),
глюкокортикоиды, цитостатики.
иЦОГ-2 снижают риск развития гастродуоденальных язв и их осложнений на 50-65% по
сравнению с неселективными НПВП (CLASS; MELISSA; VIGOR).
Более того, по данным исследования CONDOR, среди пациентов старше 60 лет с язвенным
анамнезом риск желудочно-кишечных событий был существенно ниже при приеме целекоксиба
по сравнению с комбинированной терапией диклофенаком и омепразолом.
По-видимому, глюкокортикоиды реже, чем большинство НПВП, вызывают тяжелые гастропатии
(3-6%), и их частота примерно равна частоте поражений желудка при приеме ибупрофена. У
пациентов с перфоративной язвой, принимавших глюкокортикоиды внутрь, летальность была в
1,5 раза выше. В случае необходимости назначения глюкокортикоидов лучше выбрать
метилпреднизолон, который реже вызывает желудочно-кишечные осложнения.
Внутрисуставное введение глюкокортикоидов может оказывать системное действие, вплоть до
развития синдрома Кушинга.
Аминохинолиновые препараты могут вызвать поражение слизистой желудочно-кишечного
тракта, аналогичное НПВП, но обычно без кровотечений. Цитостатики замедляют рубцевание
язв. У 15% пациентов, принимающих лефлунамид, появляются симптомы диспепсии.
Негативный эффект: НПВП.
Для лекарственных язв характерны острые множественные изъязвления, бессимптомное или
малосимптомное течение.
Поражение слизистой желудочно-кишечного тракта является самым частым побочным
эффектом НПВП и обусловлено в основном снижением синтеза простагландинов и слизи, что
нарушает защитный барьер для ионов водорода. Поэтому язвы возникают независимо от пути
введения НПВП. Кроме того, имеется и прямое повреждение поверхностного эпителия, особенно
выраженное у АСК. Прием НПВП ассоциируется с повышением частоты кровотечений и
перфораций.
Риск осложнений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта повышен до 2 раза у
ацеклофенака, ибупрофена и целекоксиба, в 2-4 раза у диклофенака, мелоксикама, нимесулида и
кетопрофена, в 4-5 раз у напроксена и индометацина, более чем в 5 раз у пироксикама и
кеторолака (метаанализ: Castellsague J . et al., 2012).
Формы НПВП с кишечнорастворимой пленкой, быстрорастворимые свечи уменьшают местное,
но не основное системное действие препаратов, и поэтому существенного снижения риска
осложнений добиться не удается.
Источник KingMed.info
227
АСК часто вызывает небольшие потери крови через желудочно-кишечный тракт, что может дать
положительный результат анализа кала на скрытую кровь. Длительный прием АСК (возможно,
других НПВП) обладает профилактическим эффектом в отношении колоректального рака.
По данным метаанализа исследований, глюкокортикоиды достоверно увеличивают риск
желудочно-кишечных кровотечений и перфораций на 40% только у госпитализированных
пациентов (Narum S. et al., 2014). Возможно, метилпреднизолон реже вызывает желудочно-
кишечные осложнения.
Профилактика гастродуоденальных язв при лечении нестероидными
противовоспалительными препаратами
Профилактика гастродуоденальных поражений при длительном лечении НПВП показана
пациентам с факторами высокого риска (возраст >65 лет, язвенная болезнь в анамнезе, высокие
дозы препаратов, одновременный прием нескольких НПВП, сочетание с глюкокорти-коидами и
антикоагулянтами, длительность лечения >6-12 нед, курение, употребление алкоголя,
инфицирование H. pylori).
По данным метаанализа исследований, наиболее эффективно предупреждает
гастродуоденальные осложнения комбинация целекокси-ба и иПП, далее иЦОГ-2, затем
неселективные НПВП вместе с иПП (Yuan J.Q. et al., 2016).
H. pylori и НПВП являются независимыми факторами риска развития гастродуоденальных язв,
взаимно усиливающими повреждение слизистой. При приеме НПВП гастродуоденальные язвы
реже развиваются, если отсутствует H. pylori. Также показано снижение частоты развития
лекарственных язв при излечении инфекции H. pylori перед длительным назначением НПВП (но
не кортикостероидов). В случае постоянного приема малых доз АСК эрадикационная терапия
также эффективно предупреждает желудочно-кишечные кровотечения, как и омепра-зол.
Комбинированная терапия
Антациды, содержащие алюминий, снижают всасывание салицилатов, индометацина и
глюкокортикоидов, поэтому требуется интервал 2-3 ч между приемом этих средств.
Нежелательно применение всасывающих антацидов, содержащих натрий, и глюкокортикоидов
или НПВП, задерживающих натрий.
При сочетанном приеме метотрексата и пантопразола описаны выраженные генерализованные
миалгии и оссалгии.
иПП иногда повышают концентрацию метотрексата в крови, что может потребовать отмены иПП
при использовании высоких доз ме-тотрексата.
иПП могут повысить риск повреждения тонкого кишечника, вызванного НПВП. Существуют
противоречивые оценки влияния иПП на риск остеопороза и переломов, что требует учета при
длительном приеме кортикостероидов (Yu E. et al., 2011).
ПАНКРЕАТИТ
У пациентов с поражением поджелудочной железы при назначении противовоспалительных и
болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов нужно учитывать повышение
риска острого панкреатита.
Нейтральный эффект: аминохинолины, иФНО, напроксен, цитостати-ки (лефлуномид,
метотрексат, циклофосфамид).
Источник KingMed.info
228
Нежелательный эффект: глюкокортикоиды, НПВП, препараты 5-ами-носалициловой
кислоты, сульфасалазин, цитостатики (азатиоприн, мер-каптопурин, микофенолат,
такролимус), циклоспорин.
В популяционном исследовании случай-контроль прием глюко-кортикоидов привел к
повышению риска острого панкреатита на 53%, наибольшая частота которого приходится на
первые 4-14 сут приема (Sadr-Azodi O. et al., 2013). В то же время глюкокортикоиды рекомендуют
применять при аутоиммунном панкреатите с симптомами, включая длительное лечение для
профилактики рецидивов (Masamune A. et al., 2017). Глюкокортикоиды могут предупреждать
панкреатит у пациентов с ревматоидным артритом (Chang C. et al., 2015).
НПВП (чаще диклофенак, очень редко напроксен) могут вызывать острый панкреатит (Pezzilli R.
et al., 2010).
Ретроградная холангиопанкреатография
Использование перед ретроградной холангиопанкреатографией ректального введения НПВП
(диклофенак, индометацин) снижает риск панкреатита, ассоциированного с процедурой (Luo H.
et al., 2016; Sethi S. et al., 2014).
ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Невирусные гепатиты
Среди невирусных гепатитов чаще встречается алкогольное поражение печени и намного реже -
лекарственный и аутоиммунный гепатиты. Последний больше характерен для молодых и женщин
среднего возраста. Аутоиммунный гепатит нередко приводит к циррозу печени.
Возможный эффект: глюкокортикоиды, цитостатики (азатиоприн, микофенолат).
При аутоиммунной форме гепатита обычно эффективны глюко-кортикоиды и цитостатики, из
которых предпочтение отдают азатио-прину (BSG). Последний может сам вызвать лекарственный
гепатит (Björnsson E. et al., 2013). При резистентных ситуациях может помочь микофенолата
мофетил.
Преднизолон (40 мг/сут) может снизить месячную, но не отдаленную смертность у пациентов с
тяжелым алкогольным гепатитом, при этом возрастает риск инфекций (STOPAH).
Нейтральный эффект: аминохинолины, ибупрофен, НПВП, парацетамол, циклоспорин.
При циррозах печени применение НПВП может иногда вызвать острое повреждение почек,
поэтому необходим более тщательный контроль функции почек.
Прием терапевтических доз парацетамола (до 4 г/сут) считается безопасным, даже при
злоупотреблении алкоголем (Rumack B. et al., 2012). При употреблении больших доз
парацетамола (с целью суицида, непреднамеренно в случае приема нескольких препаратов,
содержащих парацетамол) зарегистрированы случаи тяжелого поражения печени, включая
летальные исходы. В этих случаях рекомендуют N-ацетилцистеин до снижения аланиновой
трансаминазы <100 ЕД/л.
Нежелательный эффект: иФНО, диклофенак, ингибиторы янус-киназ, парацетамол,
сульфасалазин, тоцилизумаб, флупиртин.
По-видимому, среди НПВП чаще всего лекарственные гепатиты вызывает диклофенак
(Schmeltzer P. et al., 2016; Sriuttha P. et al., 2018). При приеме диклофенака в 15% случаев
повышается уровень трансаминаз без других признаков поражения печени. В редких случаях
Источник KingMed.info
229
возможно развитие тяжелых поражений печени, в том числе фульминантного гепатита с
желтухой или без таковой, потребовавших трансплантации печени (FDA). Гепатотоксические
реакции возможны также и на местные формы (гель) диклофенака. Рекомендуют
контролировать уровень трансаминаз в первые 4-8 нед лечения.
Назначение иФНО этанерцепта пациентам с алкогольным гепатитом привело к повышению
смертности в 4,6 раза (Boetticher N. et al., 2008).
Частота дисфункции печени при назначении тоцилизумаба составляет 15 случаев на 100
пациенто-лет и возрастает в 2,5 раза у пациентов, уже имеющих поражение печени (Kaneko A. et
al., 2013). Тофацитиниб может вызывать стеатоз печени.
Комбинированная терапия
В случае аутоиммунного гепатита важно помнить, что аллопуринол снижает метаболизм
азатиоприна (и меркаптопурина), поэтому требуется снижение (в 4 раза) дозы азатиоприна.
Вирусные гепатиты
Хронические вирусные гепатиты, особенно вызванные вирусом гепатита С, могут
ассоциироваться с хроническими артритами. Возможен симметричный полиартрит с
вовлечением мелких суставов без эрозий, а также моноили олигоартрит с интермиттирующим
течением и крио-глобулинами в плазме крови.
Нейтральный эффект: аминохинолины, НПВП, парацетамол.
Есть рекомендации по применению аминохинолинов для подавления выраженного воспаления
в печени, однако недостаточно убедительно доказан их эффект. При использовании
сульфасалазина очень редко развивается острый гепатит.
Нежелательный эффект: абатацепт, глюкокортикоиды, диклофенак, ритуксимаб,
сульфасалазин, тоцилизумаб, циклоспорин, флупиртин.
Глюкокортикоиды могут увеличить репликацию вирусов и должны назначаться только перед
терапией интерфероном. Правда, такое комбинированное лечение, направленное на усиление
репликации вируса, не имеет преимуществ перед монотерапией интерфероном. Также следует
учесть, что глюкокортикоиды противопоказаны при циррозе печени с выраженной портальной
гипертензией и отечно-асцитиче-ским синдромом, терминальном поражении печени с малым
объемом функционирующей ткани. В то же время глюкокортикоиды могут быть эффективны при
алкогольном гепатите с печеночной энцефалопатией без желудочно-кишечных кровотечений.
Циклоспорин может вызвать повышение билирубина и трансами-наз, а также холестаз.
Имеются сообщения о способности абатацепта и тоцилизумаба реактивировать вирус гепатита В
(Naгd F. et al., 2015).
Анальгетик флупиртин может вызвать поражение печени, обычно позднее 2 нед приема (Douros
A. et al., 2014).
Негативный эффект: ингибиторы янус-киназ, иФНО, цитостатики.
Цитостатики, иФНО могут вызывать реактивацию вирусной инфекции, включая гепатиты В и С.
Метотрексат нередко вызывает повышение уровня трансаминаз, которое обычно достигает
максимума к 4-5-му дню и сохраняется в течение 1-2 нед. В случае 2-3-кратного повышения
Источник KingMed.info
230
уровня ферментов в крови лечение продолжается, а при более высоком уровне препарат
отменяют или снижают дозу.
У 1/3 больных, принимавших метотрексат в течение более 2 лет, развился фиброз печени,
однако цирроз печени (формирование узлов-регенератов, портальной гипертензии) является
нечастым осложнением. Выраженность фиброза печени зависит от дозы препарата и
длительности лечения. Доза метотрексата до 15 мг/нед считается безопасной. Для раннего
распознавания фиброза (цирроза) печени рекомендуют после приема в общей сложности 2 г
препарата или в течение 2 лет сделать биопсию печени.
Возможно, циклофосфамид и азатиоприн реже вызывают реактивацию вирусной инфекции и
гепатотоксические реакции, чем другие цитостатики (Ferri C. et al., 2012; Morisco F. et al., 2013).
Нередко ци-тостатики приходится назначать пациетам с вирусной инфекций при наличии
тяжелого воспалительного заболевания (гломерулонефрит, болезни кишечника, смешанная
криоглобулинемия, вызванная в том числе вирусами гепатита).
Несмотря на гепатотоксичность, метотрексат может быть эффективен при первичном билиарном
циррозе в комбинации с урсодезоксихо-левой кислотой и колхицином.
Лечение вирусного гепатита
При аутоиммунных заболеваниях противопоказана терапия интерфероном. Вакцинация при
гепатите В не ухудшает течения ревматоидного артрита.
Дозы препаратов при дисфункции печени
В случае поражения печени или выраженной дисфункции печени целесообразно снизить дозу
препаратов, метаболизирующихся в печени (табл. 11.2).
Таблица 11.2. Коррекция дозы препаратов при дисфункции печени
Доза не изменяется
Доза снижается
Кетопрофен, фенилбутазон
АСК, ибупрофен, индометацин, напроксен, пирокси-кам
Барицитиниб
Парацетамол
-
Глюкокортикоиды
-
Азатиоприн, лефлуномид, циклоспорин
-
Тофацитиниб
НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
При идиопатическом или вторичном аутоиммунном гломерулонеф-рите применяют
противовоспалительные средства. Заметим, что лихорадочные и воспалительные состояния
могут вызвать протеинурию, обычно не превышающую 1 г/сут.
Хороший эффект: глюкокортикоиды, цитостатики (хлорамбуцил, цик-лофосфамид,
микофенолат).
Глюкокортикоиды и некоторые цитостатики являются основными средствами подавления
иммунного воспаления при быстропрогрессирующем и хроническом гломерулонефрите.
Возможный эффект: циклоспорин, ритуксимаб.
Ритуксимаб может быть эффективен при некоторых формах гломе-рулонефрита.
Нейтральный эффект: цитостатики (лефлуномид, метотрексат), иФ НО.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана