Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3213_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Источник KingMed.info
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ В УСЛОВИЯХ КОМОРБИДНОСТИ
Аннотация
В книге рассмотрены особенности диагностики и лечения заболеваний внутренних органов у пациентов с
коморбидными болезнями и состояниями. Приведена оригинальная классификация лекарственных препаратов
в зависимости от влияния на сопутствующие заболевания. Представленная информация поможет врачу
назначить более эффективное и безопасное лечение. Основу книги составляют рекомендации авторитетных
медицинских обществ, результаты крупных рандомизированных исследований лекарственных средств.
Издание значительно переработано и включает новые данные более 500 научных исследований и клинических
рекомендаций.
Книга рассчитана на кардиологов и врачей других специальностей, которые не ограничиваются знанием
заболеваний в своей области.
Библиография
Лечение болезней в условиях коморбидности / Белялов Ф.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
Источник KingMed.info
2
Содержание
Список сокращений и условных обозначений…………………….3
Предисловие……………………………………………………………7
Проблема коморбидности в медицине ……………………………………9
Хронические сердечно-сосудистые болезни……………………………..18
Острые сердечно-сосудистые болезни……………………………………166
Другие болезни………………………………………………………………212
Литература…………………………………………………………….319
Источник KingMed.info
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ρ
- лекарственное средство, не зарегистрированное в Российской Федерации
АВ - атриовентрикулярный
АГ - артериальная гипертензия
аГПП-1 - агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1
АД - артериальное давление
АСК - ацетилсалициловая кислота
АДд - диастолическое артериальное давление
АДс - систолическое артериальное давление
аМКР - антагонист минералокортикоидных рецепторов
БРА - блокатор рецепторов ангиотензина-2
ВНОА - Всероссийское научное общество аритмологов
ЖТ - желудочковая тахикардия
иАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца
иДПП-4 - ингибитор дипептидилпептидазы-4
ИМ - инфаркт миокарда
иМАО - ингибитор моноаминоксидазы
ИМТ - индекс массы тела
иНГТ-2 - ингибитор натрий-глюкозного котранспортера-2
иПП - ингибитор протонной помпы
иОЗСН - ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
иФНО - ингибитор фактора некроза опухоли
иЦОГ-2 - ингибитор циклооксигеназы-2
ККр - клиренс креатинина
ЛВП - липопротеид высокой плотности
ЛЖ - левый желудочек
ЛНП - липопротеид низкой плотности
МНО - международное нормализованное отношение
НПВП - нестероидный противовоспалительный препарат
ОФВ
1
- объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
ПСМ - препарат сульфонилмочевины
Источник KingMed.info
4
РКО - Российское кардиологическое общество
рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации
СИОЗС - селективный ингибитор обратного захвата серотонина
СН - сердечная недостаточность
ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание
ТЦА - трициклический антидепрессант
ТПН - терминальная почечная недостаточность
ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка
ФК - функциональный класс
ФП - фибрилляция предсердий
ХБП - хроническая болезнь почек
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство
ЭКГ - электрокардиография
AACE - Американская ассоциация клинических эндокринологов (American Association of Clinical
Endocrinologists)
AASLD - Американская ассоциация по изучению болезней печени (American Association for the
Study of Liver Diseases)
ACC - Американская коллегия кардиологов (The American College of Cardiology)
ACCF - Американская коллегия кардиологического фонда (American College of Cardiology
Foundation)
ACCP - Американская коллегия торакальных врачей (American College of Chest Physicians)
ACOG - Американская коллегия акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and
Gynecologists)
ADA - Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association)
AGA - Американская гастроэнтерологическая ассоциация (American Gastroenterological
Association)
AHA - Американская ассоциация сердца (American Heart Association)
APA - Американская психиатрическая ассоциация (American Psychiatric Association)
ASA - Американская ассоциация инсульта (American Stroke Association)
ASE - Американское общество эхокардиографии (American Society of Echocardiography)
ATA - Американская тиреоидологическая ассоциация (American Thyroid Association)
ATS - Американское торакальное общество (American Thoracic Society)
Источник KingMed.info
5
CHMP - Комитет по медицинским продуктам для применения у человека (Committee for Medicinal
Products for Human Use)
EAE - Европейская ассоциация эхокардиографии (European Association of Echocardiography)
EAS - Европейское общество атеросклероза (European Atherosclerosis Society)
EASD - Европейская ассоциация по изучению диабета (European Association for the Study of
Diabetes)
EHRA - Европейская ассоциация ритма сердца (European Heart Rhythm Society)
EMA - Европейское агентство лекарственных средств (European Medicines Agency)
ESC - Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology)
ESH - Европейское общество гипертензии (European Society of Hypertension)
EULAR - Европейская лига против ревматизма (European League Against Rheumatism)
EUSI - Европейская инициатива по инсульту (European Stroke Initiative)
FAA - Управление (администрация) федеральной авиации (Federal Aviation Administration)
FDA - Управление по продуктам и лекарствам (Food and Drug Administration)
GTH - Группа по периоперационному гемостазу Общества исследований тромбоза и гемостаза
(Perioperative Haemostasis Group of the Society on Thrombosis and Haemostasis Research)
HbA
1c
- гликированный гемоглобин
HRS - Общество сердечного ритма (Heart Rhythm Society)
ICAO - Международная организация гражданской авиации (International Civil Aviation
Organization)
IDSA - Американское общество инфекционных болезней (Infectious Diseases Soсiety of America)
KDIGO - Болезнь почек: улучшение глобальных исходов (Kidney Disease: Improving Global
Outcomes)
KDOQI - Инициатива качества исходов болезни почек (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
NAMS - Североамериканское общество менопаузы (North American Menopause Society)
NHMRC - Национальный совет исследований здоровья и медицины (National Health and Medical
Research Council)
NICE - Национальный институт здоровья и клинического усовершенствования (National Institute
for Health and Care Excellence)
NHLBI - Национальный институт болезней сердца, легких и крови (National Heart, Lung and Blood
Institute)
NKF - Национальный почечный фонд (National Kidney Foundation)
NPF - Национальный фонд псориаза (National Psoriasis Foundation)
Источник KingMed.info
6
ÖGARI - Группа по периоперационной коагуляции Австрийского общества анестезиологии,
реанимации и интенсивного лечения (Group on Perioperative Coagulation of the Austrian Society
for Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care)
PBM-SHG - Группа стратегии здравоохранения по преимуществам фармакологического лечения
(Pharmacy Benefits Management Strategic Healthcare Group)
PCEC - Образовательный консорциум первичной помощи (Primary Care Education Consortium)
SOGC - Общество акушеров и гинекологов Канады (Society of Obstetricians and Gynaecologists of
Canada)
UKDILAS - Консультативная служба Великобритании по препаратам при лактации (UK Drugs in
Lactation Advisory Service)
Источник KingMed.info
7
ПРЕДИСЛОВИЕ
Никто не обнимет необъятного.
Козьма Прутков
Очевидно, что лечение, учитывающее особенности пациента и окружающей среды, позволяет
лечить более эффективно. Среди научных направлений, изучающих индивидуальные
особенности заболевания, наряду с коморбидной медициной следует отметить психосоматику,
гериатрию, хрономедицину, медицинскую прогностику, гендерную, этнорасовую,
персонализированную/точную и личностно-ориентированную концепции.
В медицинской практике врачам часто приходится лечить больных с сочетанием нескольких
заболеваний и синдромов. Такие ситуации обусловлены высокой распространенностью
заболеваний и их тесными взаимосвязями. Например, с одной стороны, повышение
артериального давления приводит к дисфункции почек, а с другой стороны, снижение функции
почек способствует развитию артериальной гипертензии.
Сочетанные заболевания создают новую клиническую ситуацию, требующую учета ее
особенностей при выборе лекарственных средств. Препарат, эффективный при одном
заболевании, может привести к существенному ухудшению сопутствующей болезни или,
наоборот, хорошо помогает при обоих заболеваниях. Исследований особенностей диагностики и
лечения сочетанных заболеваний проведено мало. В связи с этим сочетанные заболевания
представляют практически важную и недостаточно изученную область медицины.
В настоящее время для широкого применения можно рекомендовать только препараты с
надежно доказанным эффектом. В соответствии с этими требованиями эффект препарата должен
быть доказан в крупных проспективных рандомизированных плацебо-контролируемых
исследованиях и метаанализах таких исследований. Вместе с тем в этих исследованиях обычно
изучают одно заболевание и стараются исключить выраженные сопутствующие болезни. Анализ
подгрупп рандомизированных исследований с разной выраженностью коморбидных
заболеваний является недостаточно надежным и часто не включает оценку взаимодействия,
особенно если исследование спонсируется производителем.
В связи с дефицитом рандомизированных исследований в работе приведены данные и менее
надежных наблюдательных исследований лекарств, в которых оценка эффекта препарата
затруднена влиянием неконтролируемых факторов, включая приверженность лечению, что
приводит к низкому соотношению сингал/шум для измеряемых исходов и необходимости очень
больших выборок для демонстрации различий.
Сложные клинические ситуации с наличием сочетания разных заболеваний требуют
индивидуальных клинических решений, поэтому в работе приведены данные исследований,
которые могут помочь врачу принять оптимальное решение.
В клинической практике используются препараты без официально утвержденных
производителем показаний (off-label). Последние составляют 11-21% назначений врачей общей
практики (Radley D. et al., 2006; Eguale T. et al., 2012).
C целью помощи в практической работе автором разработана классификация выбора лекарств
для лечения болезней в условиях комор-бидности (Белялов Ф.И., 1998-2018).
Эффект препарата
Влияние на сопутствующее заболевание
Класс
Хороший
Препарат можно применять в качестве монотерапии
А
Возможный
Умеренное лечебное действие
В
Источник KingMed.info
8
Нейтральный
Препарат не оказывает существенного влияния, или данных недостаточно для оценки эффекта
С
Нежелательный
Достаточно редкая опасность ухудшения
D
Негативный
Достаточно высокая частота опасных осложнений
X
Для более удобного использования классификации предложено дополнить ее буквенными
обозначениями, аналогично известным классификациям препаратов у беременных (FDA) и лиц
преклонного возраста (FORTA).
Важно отметить, что неблагоприятное влияние препарата на сопутствующее заболевание не
может препятствовать его применению. Например, повышение риска развития диабета не
ограничивает применения статинов у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.
В то же время, когда показания к назначению статинов неубедительные, в случае высокого риска
диабета от приема препарата можно воздержаться.
Безусловно, что для поддержки врачебных решений, особенно при наличии коморбидных
заболеваний, требуются специализированные программы для мобильных устройств, способные
оперативно подсказать оптимальное (эффективное и безопасное) лечебное решение.
Для использования классификации препаратов в практической работе автором во вторую
версию программы «КардиоЭксперт» для мобильных устройств включен выбор препаратов при
коморбидности.
С целью развития данного направления в Иркутске в течение многих лет проводится
межрегиональная научно-практическая конференция. Дополнительную информацию по многим
вопросам коморбидности и медицины можно найти на сайтах автора: «Web-медицина»
(http://webmed.irkutsk.ru) и «Кардиосайт» (http://therapy.irkutsk.ru).
Большее число исследований по данной проблеме включено в программу «Каталог», которую
можно без ограничений скачать на сайте «Web-медицина» со страницы, посвященной
компьютерным программам, вместе с ежемесячно обновляемой базой данных ссылок.
Первое издание книги вышло в свет в 1998 г., и с тех пор работа над ней продолжается до
настоящего времени. Данное издание подверглось значительной переработке, включая
оптимизированную структуру заболеваний, большое число дополнений и уточнений,
соответствующих современному уровню медицинской науки, также было исключено много
исследований, не выдержавших проверку. В издание включены новые данные более 500
научных исследований и клинических рекомендаций. В связи со сложностью анализа большого
объема весьма противоречивых и постоянно обновляющихся данных автор будет благодарен
коллегам за присланные советы и критические замечания, способствущие повышению качества
информации. Сообщения можно направлять электронной почтой по адресу: fbelyalov@yandex.ru.
Источник KingMed.info
9
ПРОБЛЕМА КОМОРБИДНОСТИ В МЕДИЦИНЕ
В любой человеческой деятельности выделение стандартных, универсальных приемов и методов
позволяет ускорить работу, повысить ее эффективность, улучшить контроль и снизить затраты.
Аналогичные подходы распространены и во врачебной деятельности в форме стандартов,
рекомендаций, алгоритмов диагностики и лечения, узкой специализации. Результаты и выводы
научных исследований по сути также являются унификацией, так как основаны на усреднении
данных больших групп пациентов.
Вместе с тем не всегда «универсальные» подходы наиболее эффективны у данного пациента.
Многие научные направления, включая генетику, гериатрию, этническую медицину, гендерную
медицину, психосоматику, хрономедицину, стремятся выявить индивидуальные особенности и
повысить эффект лечения болезней человека (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Концепция индивидуальной медицины
Часто пациенты получают консультации и рекомендации от специалистов по определенным
органам и системам. В этих случаях нередко проблема пациента не решается эффективно,
поскольку требуется интегральная оценка состояния человека, создание целостной картины из
имеющихся фрагментов. В связи с этим в последние годы в медицине все больше внимания
уделяется состояниям с сочетанием двух заболеваний и более у одного пациента.
Сосуществование болезней нередко в отечественных работах описывается как сочетанные,
сопутствующие, ассоциированные заболевания и состояния. В зарубежной научной литературе
чаще применяются термины «коморбидные заболевания» или «коморбидные состояния»
(comorbid diseases, comorbid conditions), «коморбидность» (comorbidity), «мультиморбидность»
(multimorbidity).
Собственный клинический и научный опыт, анализ многочисленных исследований позволили
автору сформулировать основные тезисы коморбидности с кратким обоснованием и
комментариями.
1. Коморбидные болезни встречаются часто, особенно у пожилых пациентов.
Врачам часто приходится вести пациентов с сочетанием нескольких заболеваний. Анализ 10-
летнего австралийского исследования пациентов с шестью хроническими болезнями показал,
Источник KingMed.info
10
что около половины пожилых пациентов с артритом имеют артериальную гипертензию (АГ), 20%
- сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), 14% - диабет и 12% - психические расстройства
(Caughey G. et al., 2008). Более 60% пациентов с астмой указали на сопутствующий артрит, 20% -
ССЗ и 16% - диабет, а среди пациентов с ССЗ 60% имели артрит, 20% - диабет и 10% - астму или
психические проблемы.
Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) значительно чаще, чем
пациенты без этого заболевания, страдали артритом, остеопорозом, ишемической болезнью
сердца (ИБС), сердечной недостаточностью (СН), инсультом (Schnell K. et al., 2012).
У пациентов со стабильной стенокардией нарушения функции почек выявляется в 52% случаев,
чаще легкое (EUROPA). При развитии острых коронарных синдромов нормальная функция почек
определяется лишь у 16% пациентов, а у 9% имеется тяжелая почечная дисфункция (Masoudi F. et
al., 2004). При развитии терминальной почечной недостаточности (ТПН), требующей
заместительной терапии, у каждого третьего выявляются коморбидные ССЗ (USRDS).
Число коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом. Мультиморбидность
увеличивается с 10% в возрасте, не превышающем 19 лет, до 80% у лиц 80 лет и старше (Van den
Akker M. et al., 1998; AIHW).
Совершенствование лечения и возрастание продолжительности жизни привели к повышению
частоты коморбидных состояний и увеличению числа принимаемых лекарств. Например, по
данным исследования NHANES, у пациентов с СН частота наличия более 5 коморбидных
заболеваний повысилась с 42 до 58% в период с 1988 до 2008 г. (Wong C. et al., 2011).
2. Повышенная частота коморбидности не может объясняться только высокой
распространенностью болезней.
Исследования показывают, что нельзя полностью объяснить высокую частоту сочетания
заболеваний только математическим умножением частот. Можно выделить следующие типы
коморбидности (Schellevi F., 1993; Schafer I. et al., 2010):
• случайная - заболевания не связаны между собой;
• причинная - общая причина вызывает обе болезни;
• осложненная - основное заболевание вызывает другое;
• кластерная - состояния связаны, но характер отношений нельзя определить однозначно.
Неслучайный характер связи заболеваний может быть обусловлен общими причинами,
факторами риска и патофизиологическими механизмами.
В частности, вирус гепатита С может вызвать гломерулонефрит, периферическую нейропатию,
миокардит, тиреоидит и другие болезни.
Такие известные факторы риска, как АГ, дислипидемия, гипергликемия, диабет и курение,
являются общими факторами риска ИБС, ишемического инсульта, перемежающейся хромоты,
СН, хронической болезни почек (ХБП), эректильной дисфункции.
Следует отметить, что коморбидные состояния повышают риск развития других заболеваний
даже на ранних стадиях. Например, пред-гипертензия и нарушенная гликемия натощак
увеличили риск фибрилляции предсердий (ФП) на 27% (Lee S. et al., 2017).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана