Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
как следствие лапаротомии с гастротомией и особенностей послеоперационного
периода у животных. У 5 кроликов осложнений не было.
Рисунок 29 – Катетер Пеццера и разработанный наконечник
Рисунок 30 – Пункция желудка через переднюю брюшную стенку под
визуальным контролем и заведение проводника
132
Рисунок 31 – Протягивание катетера через стенку желудка
и переднюю брюшную стенку
Рисунок 32 – Прижимная фиксация стенки желудка
к передней брюшной стенке в области гастростомы
133
Рисунок 33 – Подшивание гастростомической трубки к коже с натяжением
Рисунок 34 – Фотография кролика после завершения операции:
гастростома наложена на расстоянии от лапаротомной раны
134
6.2 Оригинальная гастростомическая трубка
На момент написания главы специализированной трубки отечественного
производства для наложения ЧЭГ и даже традиционной гастростомы не было.
Особенности материалов и конструкции применяемых изделий подробно описаны
в предыдущих главах. Наружная прижимная пластинка специализированных
гастростомических трубок является съемным внешним приспособлением,
поэтому рассматривается как отдельное изделие.
Недостатком простых силиконовых трубок и зондов является отсутствие
внутреннего упора, препятствующего выхождению внутреннего конца трубки из
полости желудка или тонкой кишки. Кроме того, эти изделия не
сертифицированы для наложения искусственных питательных свищей желудка и
тонкой кишки.
Известны гастростомические трубки баллонного типа, представляющие
собой полые полимерные трубки, в стенке которых имеется канал, через который
водой заполняется полый шарик, циркулярно фиксированный на внешней стенке
конца трубки, располагающегося в просвете желудка. При наполнении этот шарик
играет роль внутреннего упора.
Недостатком гастростомических трубок баллонного типа является быстрое
разрушение стенки раздутого внутреннего баллона под действием желудочного
сока, что делает изделие менее надежным и требует более частой замены.
Необходимость дополнительного канала в стенке для заполнения баллона
усложняет производство конструкции и повышает стоимость. Раздутый баллон на
конце трубки циркулярно давит на стенку желудка и может привести к развитию
пролежня стенки и бампер-синдрома.
Катетер Пеццера не сертифицирован для установки в желудок, но успешно
применяется в качестве гастростомической трубки в течение длительного
времени, поэтому его можно взять за прототип для создания новой
гастростомической трубки.
135
Кроме материала, недостатком прототипа, является возможность
застревания и засыхания пищи в просвете грибовидного расширения на конце,
поэтому в практической хирургии при наложении свищей желудка используется
кустарная модификация катетера путем отсечения наружной части грибовидного
расширения трубки, чтобы получилась трубка с перпендикулярной ей прижимной
пластиной по окружности.
Недостатком кустарно модифицированного катетера Пеццера является
затруднение заведения внутреннего конца трубки в просвет желудка, которое
требует увеличения отверстия в стенке желудка, превышающего внешний
диаметр трубки катетера вне прижимной пластины на конце. Это деформирует
орган, что ведет к уменьшению функционирующего объема желудка и развитию
осложнений. Малая жесткость латексной пластинки на конце катетера после
отсечения части грибовидного утолщения не позволяет использовать прижимной
механизм гастростомии.
Для устранения конструкционных недостатков разработана оригинальная
гастростомическая трубка – приспособление для формирования внутреннего
каркаса искусственных свищей желудка и тонкой кишки для питания и
декомпрессии (Патент на изобретение RU 2730978). Изобретение представляет
собой трубку с внутренним просветом, достаточным для введения питания в
просвет желудка или тонкой кишки и отведения избыточного содержимого
наружу. На полостном конце трубки перпендикулярно ее оси циркулярно
расположены гибкие пластинки, имеющие между собой свободные промежутки.
При этом общий диаметр пластинок при сложении не превышает наружного
диаметра трубки.
Благодаря изгибанию прижимных перпендикулярных оси трубки пластинок
кпереди до диаметра трубки упрощается операция наложения желудочного или
кишечного свища путем облегчения заведения трубки в просвет желудка или
тонкой кишки. При этом нет необходимости в дополнительном увеличении
отверстия в стенке желудка или тонкой кишки больше диаметра трубки вне
136
прижимных пластинок, что снижает травматизм операции и деформацию
желудка. Уменьшение деформации желудка снижает риск развития осложнений, в
частности желудочно-пищеводного рефлюкса.
Циркулярное расположение прижимных пластинок, перпендикулярных оси
трубки, равномерно распределяет нагрузку на пластинки и на стенку желудка или
тонкой кишки, что снижает травматизацию стенки желудка (тонкой кишки),
уменьшает риск развития ишемических осложнений (бампер-синдром) и
обеспечивает необходимую фиксацию трубки за счет упора прижимных
пластинок в стенку желудка или тонкой кишки вокруг полостного конца трубки.
Кроме того, циркулярное расположение перпендикулярных оси трубки пластинок
позволяет изгибать их под действием силы в продолжение трубки с общим
наружным диаметром, соответствующим наружному диаметру трубки.
Наличие расстояния между прижимными пластинками,
перпендикулярными оси трубки, приводит к уменьшению площади давления
внутреннего конца на слизистую желудка за счет чередования участков под
давлением и без него, что, в свою очередь, уменьшает ишемию тканей стенки
желудка.
Периодическая смена зон давления путем вращения трубки вокруг оси за
счет перемещения прижимных пластинок препятствует развитию пролежня
стенки и бампер-синдрома, которые встречаются при применении
гастростомических трубок с циркулярной сплошной прижимной пластинкой.
На рисунке 35 показана схема устройства. Оно состоит из полимерной
трубки 1, на полостном конце которой циркулярно расположены прижимные
пластинки 2.
137
Рисунок 35 – Чертеж приспособления для формирования внутреннего каркаса
искусственных свищей желудка и тонкой кишки
Предполагается следующий способ установки трубки в желудок при
гастростомии. Перед установкой трубки в просвет желудка (тонкой кишки) через
отверстие в его стенке прижимные пластинки 2 на вводимом в просвет конце
трубки 1 силой сгибаются вдоль её оси и формируют продолжение трубки 1 с
равным ей диаметром. В этом положении прижимные пластинки 2 фиксируются
медицинской нитью. Затем конец трубки с изогнутыми прижимными
пластинками 2 проводится через отверстие в стенке желудка в его просвет. Петля
нити, закрепляющей прижимные пластинки 2, распускается (или разрезается) и
вытягивается из операционной раны. В результате прижимные пластинки 2
возвращаются в исходное перпендикулярное трубке 1 положение, циркулярно
располагаясь на стенке желудка и выполняя функцию внутреннего прижимного
плато, что препятствует выхождению трубки 1 из просвета желудка (тонкой
кишки).
2
1
138
Заявляемое устройство позволит упростить ход операции наложения
искусственного свища желудка и тонкой кишки за счет облегчения заведения
трубки в просвет желудка или тонкой кишки. Отсутствие необходимости
дополнительного увеличения размеров отверстия в стенке желудка больше
внешнего диаметра трубки вне прижимных пластин позволит уменьшить
травматизм операции и деформацию желудка, что уменьшает риск развития
осложнений типа желудочно-пищеводного рефлюкса. Приспособление уменьшает
площадь давления на стенку желудка и ишемию тканей, снижает риск
возникновения пролежня стенки органа и развития бампер-синдрома.
6.3. Оригинальная наружная прижимная пластинка
для фиксации гастростомической трубки
Известны различные способы наружной фиксации питательных трубок в
просвете искусственных свищей желудка и тонкой кишки: фиксация с помощью
подшивания и подвязывания к коже нитью, фиксация к повязанному вокруг
живота бинту или кустарно изготовленному поясу, фиксация с помощью
наружных приспособлений, которые устанавливаются на наружной части трубки
вблизи кожи и препятствуют перемещению трубки внутрь [117].
Недостатком фиксации к коже с помощью нити является травматизация
мягких тканей, быстрое пропитывание нити биологическими жидкостями и
размножение микроорганизмов. Кроме того, шов со временем прорезается, из-за
чего образуется дополнительная рана и необходимость повторного прошивания
кожи и подвязывания трубки. Недостатком фиксации подвязыванием к бинту или
поясу, одетому вокруг живота, является быстрое инфицирование бинта или пояса
из-за контакта с кожей и свищом, мацерация и раздражение кожи от постоянного
ношения.
Существуют наружные приспособления в виде различных полимерных
пластин с отверстием в центре, в котором фиксируется питательная трубка
(Рисунок 36).
139
Рисунок 36 – Наружные прижимные пластинки
от гастростомических трубок для ЧЭГ
Эти пластины входят в специализированные наборы для гастростомии и
различаются формой и материалом. Недостатком этих приспособлений является
нарушение аэрации кожи вокруг наружного отверстия искусственных свищей
желудка и тонкой кишки, давление на ткани, что создает условия для развития
местных осложнений на коже. Кроме того, эти устройства не могут быть
временно сняты и полностью дезинфицированы, что создает условия для развития
на них микрофлоры и инфекционных осложнений.
В качестве прототипа использована наружная прижимная пластинка
специализированной гастростомической трубки фирмы Avanos (Рисунок 37),
представляющая собой силиконовую трубку с внутренним диаметром, который
несколько меньше внешнего диаметра гастростомической трубки, что
обеспечивает фиксацию, от конца трубки отходит пластинка с отверстиями,
которая прижимается к коже и препятствует смещению трубки внутрь желудка.
140
Рисунок 37 – Наружная прижимная пластинка
на гастростомической трубке для ЧЭГ
Недостатком этого приспособления является невозможность временно
снять его с гастростомической трубки для полноценной очистки, что создает
условия для инфицирования, особенно внутренней поверхности трубки наружной
прижимной пластинки. Плотный контакт пластины с кожей создает парниковый
эффект и повышает риск осложнений на коже. Кроме того, внутренний диаметр
трубки наружной прижимной пластинки неизменен, поэтому применение этого
приспособления возможно только с трубками соответствующего диаметра.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана