Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
С помощью критерия V Крамера анализирована теснота связи между
летальностью в ходе госпитализации, видом операции, нозологической группой и
полом (Таблица 22).
Таблица 22 – Теснота связи между летальностью в ходе госпитализации
и различными факторами
Фактор
V Крамера
р
Тип операции
0,249 (средняя)
<0,01
Нозологическая группа
0,253 (средняя)
<0,01
Пол
0,011 (несущественная)
0,542
С помощью бинарной логистической регрессии были получены
скорректированные отношения шансов значимых для летальности в ходе
госпитализации (Таблица 23).
Таблица 23 – Скорректированные отношения шансов значимых для летальности
в ходе госпитализации
Факторы
Грубое ОШ
Скорректированное ОШ
COR; 95% CI
p
AOR; 95% CI
p
Пол
1,01; 1,00-1,02
<0,01
1,58; 1,27-1,07
<0,01
Возраст
1,06; 0,88-1,29
0,542
1,02; 1,01-1,02
<0,01
Тип
операции
ЛГ
1,76; 1,46-2,13
<0,01
5,37; 3,67-7,87
<0,01
ЧЭГ
2,23; 1,81-2,75
<0,01
5,12; 3,27-8,00
<0,01
Нозологи-
ческая
группа
Злокачественные
новообразования
0,32; 0,27-0,39
<0,01
0,43; 0,34-0,55
<0,01
Доброкачественные
заболевания
верхних отделов
ЖКТ
0,50; 0,31-0,81
<0,01
0,28; 0,17-0,46
<0,01
112
У мужчин шансы летального исхода в 1,58 раз выше, чем у женщин, при
прочих равных условиях. Шансы летального исхода при гастростомии через
лапаротомию увеличивались в 5,37 раз, а при ЧЭГ – в 5,12 раз. Шансы летального
исхода в ходе данной госпитализации уменьшались в 1/0,43=2,33 раза, если у
пациента было злокачественное образование, и в 1/0,28=3,57 раза в случаях
доброкачественных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.
Контент-анализ случаев паллиативной коррекции дисфагии у детей
За период с 01.01.2015 по 20.10.2020 Санкт-Петербургским
территориальным фондом ОМС оплачено 272 случая гастростомии у детей до
18 лет. При этом 139 (51,1%) операций выполнено детям в возрасте до 1 года.
Случаев реканализации и стентирования пищевода у детей не было, что
объясняется анатомо-физиологическими особенностями и патогенезом дисфагии
у детей.
Медианный возраст в группе детей – 0 лет, первый квартиль – 0 лет, третий
квартиль – 5 лет (Рисунок 24).
По полу пациенты распределялись следующим образом: 161 (59,2%)
мальчик и 111 (40,8%) девочек, соотношение 1,5 : 1. Медианный возраст
мальчиков – 0 лет, первый квартиль – 0 лет, третий квартиль – 6,5 лет.
Медианный возраст девочек – 0 лет, первый квартиль – 0 лет, третий квартиль – 4
года (Рисунок 25). Статистически значимой разницы в возрасте мальчиков и
девочек нет (р=0,262).
113
Рисунок 24 – Возрастная характеристика пациентов детского возраста
Рисунок 25 – Характеристика пациентов по полу и возрасту
Лапаротомная гастростомия была выполнена в 190 (69,9%) случаях, ЧЭГ – в
82 (30,1%) случаях.
114
Возрастная характеристика пациентов при различных видах операции
представлена на Рисунке 26.
Рисунок 26 – Возрастная характеристика пациентов при различных видах
операции
Медианный возраст группы лапаротомной гастростомии был 0 лет, первый
квартиль – 0 лет, третий квартиль – 5 лет. Медианный возраст группы ЧЭГ –
2 года, первый квартиль – 0 лет, третий квартиль – 6 лет. Таким образом,
пациенты, которым выполнена лапаротомная гастростомия, были младше
пациентов, которым выполнена ЧЭГ (р=0,041).
Распределение пациентов по возрастным группам и видам операции
представлено в Таблице 24. Большинство операций (139 (51,1%)) выполнены в
возрасте до 1 года. Лапаротомная гастростомия в этой возрастной группе
выполнена в 106 (76,3%) случаях, ЧЭГ – в 33 (23,7%) случаях.
115
В группе пациентов раннего детства (1–3 года) выполнено 44 (16,2%)
операции. Из них в 29 (65,9%) случаях выполнена лапаротомная гастростомия, в
15 (34,1%) случаях выполнена ЧЭГ.
В группе первого детства (4–7 лет) выполнено 37 (13,6%) операций, из них
21 (56,8%) лапаротомных гастростомий и 16 (43,2%) ЧЭГ.
Таблица 24 – Распределение детей по возрастным группам и способу
гастростомии
Возрастные группы
Виды операции, n=272
p
ЧЭГ, n=82
Лапаротомная
гастростомия, n=190
Грудной возраст, n=139
33
23,7%
106
76,3%
0,037*
1–3 года (раннее детство), n=44
15
34,1%
29
65,9%
4–7 лет (первое детство), n=37
16
43,2%
21
56,8%
8–11 лет (второе детство), n=20
10
50,0%
10
50,0%
12–17 лет (подростковый
и юношеский возраст), n=32
8
25,0%
24
75,0%
П р и м еч ан и е – * post-hoc анализ не выявил статистически значимых отличий между
группами с учетом поправок на множественные сравнения.
В группе второго детства (8–11 лет) выполнено 20 (7,4%) операций, при
этом количество лапаротомных гастростом и ЧЭГ было одинаковым, по 10 (50%)
случаев.
В группе подросткового и юношеского возраста (12–17 лет) выполнено 32
(11,8%) операции, из них 24 (75,0%) лапаротомных гастростом и 8 (25,0%) ЧЭГ.
116
При статистической обработке связь между возрастной группой и типом
операции слабая (V Крамера = 0,194).
В Таблице 25 представлены группы заболеваний, послужившие причиной
гастростомии.
Таблица 25 – Нозологические группы и выполненные операции
Группы заболеваний
Виды операции, n=272
р
ЧЭГ,
n=82
Лапаротомная
гастростомия, n=190
Заболевания нервной системы (1),
n=99
49
49,5%
50
50,5%
<0,01
р
1,3
<0,01
р
1,4
<0,01
р
1,5
<0,01
р
1,6
<0,01
Онкологические заболевания ЦНС и
крови (2), n=9
3
33,3%
6
66,7%
Доброкачественные заболевания
верхних отделов пищеварительного
тракта (3), n=13
1
7,7%
12
92,3%
Перинатальная патология (4), n=71
13
18,3%
58
81,7%
Врожденные аномалии (5), n=53
11
20,8%
42
79,2%
Травмы и ожоги (6), n=23
1
4,3%
22
95,7%
Нарушения обмена веществ (7), n=4
4
100,0%
0
0,0%
Наиболее часто причиной гастростомии были заболевания нервной
системы – 99 (36,4%) случаев. При этом количество лапаротомных гастростомий
(50 (50,5%) случаев) приближалось к количеству ЧЭГ (49 (49,5%) случаев).
117
Перинатальная патология была причиной гастростомии в 71 (26,1%) случае.
В этой группе лапаротомная гастростомия выполнена в 58 (81,7%) случаях, ЧЭГ –
в 13 (18,3%) случаях.
Врожденные аномалии потребовали гастростомии в 53 (19,5%) случаях.
Лапаротомная гастростомия выполнена в 42 (79,2%) случаях, ЧЭГ – в 11 (20,8%)
случаях.
Травмы и ожоги были причиной операции в 23 (8,5%) случаях. При этом
лапаротомная гастростомия выполнена в 22 (95,7%) случаях, ЧЭГ – в 1 (4,3%)
случае.
Доброкачественные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта
были причиной гастростомии в 13 (4,8%) случаях, в 12 (92,3%) выполнена
лапаротомная операция, в 1 (7,7%) случае – ЧЭГ.
Онкологические заболевания крови и ЦНС были причиной дисфагии в 9
(3,3%) случаях. При этом лапаротомная гастростомия выполнена в 6 (66,7%)
случаях, ЧЭГ – в 3 (33,3%) случаях.
Наиболее редкой причиной операции были нарушения обмена веществ – 4
(1,5%) случая. У всех этих пациентов была выполнена ЧЭГ.
При проверке выявлена относительно сильная связь между нозологической
группой и типом операции (V Крамера = 0,403).
Среди 272 случаев госпитализации 228 (83,8%) завершились выпиской или
переводом пациента (Таблица 26). Летальный исход выявлен в 44 (16,2%) случаях
госпитализации. При лапаротомной гастростомии летальный исход
госпитализации был в 35 (18,4%) случаях, при ЧЭГ – в 9 (11%) случаях. При
обработке результатов статистически значимой разницы летальности в
зависимости от вида операции не выявлено (р>0,05).
118
Таблица 26 – Исход госпитализации в зависимости от вида операции
Результат госпитализации
Виды операции, n=272
ЧЭГ, n=82
Лапаротомная
гастростомия, n=190
Умер, n=44, 16,2%
9
11,0%
35
18,4%
Выписан, n=228, 83,8%
73
89,0%
155
81,6%
р
0,126
V Крамера
0,093 (связь несущественная)
При сравнении летальности в различных возрастных группах (Таблица 27)
выявлена средняя связь между летальностью и возрастной группой (V Крамера =
0,315; р<0,01).
Таблица 27 – Исходы госпитализации в различных возрастных группах
Возрастная группа
Результат госпитализации, n=272
р
Выписан, n=228
Умер, n=44
Грудной возраст
(1), n=139
101
72,7%
38
27,3%
p<0,01
p
1,2
<0,01
p
1,3
=0,013
1–3 года (раннее детство),
(2), n=44
43
97,7%
1
2,3%
4–7 лет (первое детство),
(3), n=37
36
97,3%
1
2,7%
8–11 лет (второе детство),
(4), n=20
19
95,0%
1
5,0%
12–17 лет (подростковый и
юношеский возраст), (5), n=32
29
90,6%
3
9,4%
119
При этом максимальная летальность выявлена в группе грудного возраста
до 1 года – 38 случаев, что составило 86,4% всех летальных исходов у детей.
При анализе летальных исходов в зависимости от нозологической группы
пациентов (Таблица 28) выявлена средняя связь между летальностью и
нозологической группой (V Крамера =0,348, р<0,01). Наиболее часто летальный
исход был в группе больных с перинатальной патологией – в 26 (36,6%) случаях.
В группе больных с врожденными аномалиями летальный исход был в 8 (15,1%)
случаях.
Таблица 28 – Исходы госпитализации в различных нозологических группах
Группы заболеваний
Результат госпитализации, n=272
р
Выписан, n=228
Умер, n=44
Заболевания нервной системы (1),
n=99
93
93,9%
6
6,1%
р
1,2
<0,01
р
1,3
<0,01
р
1,4
<0,01
р
1,5
<0,01
р
1,6
<0,01
Онкологические заболевания ЦНС
и крови (2), n=9
8
88,9%
1
11,1%
Доброкачественные заболевания
верхних отделов
пищеварительного тракта (3),
n=13
13
100,0%
0
0,0%
Перинатальная патология (4),
n=71
45
63,4%
26
36,6%
Врожденные аномалии (5), n=53
45
84,9%
8
15,1%
Травмы и ожоги (6), n=23
20
87,0%
3
13,0%
Нарушения обмена веществ (7),
n=4
4
100,0%
0
0,0%
120
Таким образом, наиболее частой причиной летального исхода были
врожденные аномалии и патология перинатального периода, которые суммарно
обусловили 73,3% случаев летального исхода. Преобладание этой патологии в
грудном возрасте (до 1 года) вызвало максимальную летальность в этой
возрастной группе.
4.3 Резюме
Контент-анализ руководящих документов выявил дискретность
организации энтерального питания через хирургически сформированные свищи
паллиативных больных с дисфагией, обусловленную отсутствием утвержденного
порядка маршрутизации паллиативных больных при организации энтерального
питания через искусственные свищи и регламента взаимодействия учреждений,
оказывающих специализированную паллиативную медицинскую и
специализированную хирургическую помощь.
Выполнение паллиативных операций при дисфагии осуществляется в
рамках специализированной медицинской помощи в стационарах хирургического
профиля преимущественно по экстренным показаниям. При этом экономическая
целесообразность диктует необходимость сокращения длительности пребывания
в специализированном хирургическом стационаре, что, наряду со стрессом
периоперационного периода, затрудняет полноценное обучение пациентов и их
родственников особенностям общего ухода и энтерального питания через свищ.
При оказании специализированной паллиативной помощи больным с дисфагией и
их родственников до формирования свища не обучают соответствующим
компетенциям. Перегруженность врачей, оказывающих паллиативную помощь по
месту жительства, не позволяет обучать и контролировать правильность ухода и
питания через гастростому. Как следствие – появление осложнений,
обусловленных дефектами ухода.
Запланированный в бюджете Санкт-Петербурга объем финансирования
стационарной паллиативной помощи превышает необходимое финансирование
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана