Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1810_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
221
Таким образом, минимизируется длительность дорогостоящего
стационарного лечения по хирургическому профилю, улучшается
преемственность и качество оказания помощи больным с дисфагией.
В рамках проведенной диссертационной работы проведен эксперимент по
организации нутриционной поддержки через искусственный питательный свищ
больным с дисфагией. В реализации пилотного проекта приняли участие
отделение реабилитации стомированных больных СПбГБУЗ «Городской
клинический онкологический диспансер» («Стома-центр»), хоспис СПбГБУЗ
«Городская больница №14», хирургическое отделение №1 СПбГБУЗ «Городская
больница №26» и хоспис СПбГБУЗ «Городская поликлиника №91» [35].
В «Стома-центре» и указанных хосписах курируются пациенты,
нуждающиеся в паллиативной медицинской помощи. При выявлении у пациента
дисфагии 3–4-й степени проводилась оценка его соматического статуса,
ожидаемая продолжительность жизни. Больному и его родственникам (законным
представителям) подробно излагалась информация о возможных паллиативных
способах коррекции дисфагии и проводилось предварительное обучение
кормлению через свищ и выполнению необходимых мероприятий ухода. При
наличии показаний к формированию искусственного питательного свища и
согласии пациента на операцию больной направлялся на госпитализацию в
СПбГБУЗ «Городская больница №26», где после краткой предоперационной
подготовки выполнялось хирургическое вмешательство – гастростомия или
еюностомия. При отсутствии осложнений в раннем послеоперационном периоде
пациент выписывался на амбулаторное или стационарное лечение в учреждениях,
оказывающих паллиативную помощь. Большинство больных злокачественными
опухолями получали энтеральное питание в «Стома-центре». С 2021 по 2023 годы
в рамках пилотного проекта организовано энтеральное питание через
искусственный свищ у 17 пациентов, нуждавшихся в паллиативной медицинской
помощи. Применение алгоритма позволило минимизировать длительность
стационарного периода, повысить эффективность обучения пациента и
222
родственников мероприятиям ухода, оптимизировать процесс абилитации и
свести к минимуму риск развития осложнений, обусловленных дефектами ухода.
Небольшое количество случаев реализации предложенного алгоритма
обусловлено ограниченным количеством участников проекта, который
рассматривался как пилотный и может быть экстраполирован в больших
масштабах [35].
223
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Существует большая группа больных, нуждающихся в паллиативной
помощи в связи с дисфагией. Эти пациенты изначально страдают различными
заболеваниями, нарушения глотания имеют разный патогенез. Однако, несмотря
на общую проблему с питанием, нет единого регистра больных с дисфагией и
объективных данных о медико-социальной характеристике этой группы
пациентов, применяемых организационных и хирургических технологиях для
проведения адекватного энтерального питания.
Для больных с тяжелой дисфагией признано преимущество энтерального
питания, для длительного проведения которого применяется формирование
искусственного питательного свища желудка или тощей кишки, что возможно вне
зависимости от причины дисфагии. В большинстве случаев выполняется
гастростомия, при которой сохраняется желудочный этап пищеварения.
Еюностому накладывают в качестве самостоятельной окончательной операции
при патологии желудка, не позволяющей использовать гастростомию. В
настоящее время общепризнаны преимущества малоинвазивных пункционных
способов гастростомии. При этом сохраняется актуальность традиционных
операций путем лапаротомии или лапароскопии. Это обусловлено
необходимостью диагностических и симультанных операций или отсутствием
технической возможности применения пункционных методик. Предложено более
100 способов гастростомии, но обоснованных рекомендаций по выбору
конкретной техники формирования свища нет.
Традиционно в качестве гастростомической трубки использовались
мочевые катетеры Фолея, Пеццера и другие. В настоящее время появилось
большое количество специализированных трубок для гастростом. Наиболее часто
для изготовления трубок и катетеров используется латекс, полиуретан,
поливинилхлорид и силикон, но однозначных рекомендаций в пользу
224
конкретного материала нет. Обоснованных рекомендаций по выбору диаметра
питательной трубки также нет.
Существует большое количество сообщений о преимуществах
специализированных трубок, которые традиционно сравнивают с латексными
мочевыми катетерами. Однако есть сообщения об успешном применении
мочевых катетеров и отсутствии существенной разницы в осложнениях. Таким
образом, в мире вопрос о возможности применения мочевых катетеров в качестве
гастростомических трубок еще обсуждается. В Российской Федерации, с учетом
существования специализированных изделий иностранного производства,
применять мочевые катетеры не по инструкции запрещено. Отечественных
специализированных гастростомических трубок для формирования свища на
момент проведения исследования не существует.
Медико-социальная характеристика больных с искусственными
питательными свищами
С помощью анкетирования изучены медико-социальные характеристики
126 паллиативных больных с питательными свищами в возрасте от 43 до 84 лет,
среднее – 65,8±8,55 лет. Все пациенты являлись гражданами РФ. Среди больных
было 83 (65,9%) мужчины и 43 (34,1%) женщины. Статистически значимой
разницы в возрасте пациентов мужского и женского пола не выявлено (р˃0,05).
Причиной дисфагии в 108 (85,7%) случаях являлись злокачественные
новообразования, в 18 (14,3%) случаях – нарушения акта глотания после ОНМК.
При сравнении нозологических групп по возрасту статистически значимой
разницы не выявлено (р>0,05).
Начальное образование получили 9 (7,14%) больных, среднее– 21 (16,67%)
пациент, среднее профессиональное – 55 (46,65%) лиц, высшее – 41 (32,54%)
человек.
Пациенты работали в профессии, требующей преимущественно
физического труда, в 68 (53,97%) случаях, в 15 (11,9%) – служили в силовых
225
ведомствах, в 8 (6,35%) – занимались домашним хозяйством, в 35 (27,78%) –
занимались интеллектуальным трудом.
Двухфакторный дисперсионный анализ показал, что уровень образования
статистически значимо не влиял на различия среднего возраста, но имеются
статистически значимые различия среднего возраста больных в зависимости от
профессии: работники умственного труда и бывшие сотрудники силовых
ведомств на момент исследования были старше занимавшихся физическим
трудом (р˂0,01). Других статистически значимых различий возраста в
зависимости от вида труда не выявлено (р˃0,05).
До появления приведшего к дисфагии заболевания работал 31 (24,6%)
человек, 17 (13,5%) лиц были безработными, получали пенсию 39 (31,0%)
пациентов. Из числа пенсионеров было 7 (17,9%) инвалидов и 4 (10,2%) ветерана
боевых действий. Всего инвалидность отмечена до развития основного
заболевания у 46 (36,5%) человек из общего числа пациентов, включая
пенсионеров.
На момент анкетирования 2 (1,61%) пациента работали и находились на
больничном листе. Остальные 124 (98,39%) не работали. При этом увеличилось
количество больных, получавших пособие по инвалидности, до 60 (48,39%)
человек.
При оценке семейного положения выяснилось, что 14 (11,1%) пациентов
были не женаты. Другие 69 (54,8%) человек жили в браке, который в 14 (11,1%)
случаях официально не регистрировался. Среди больных 29 (23,0%) человек
овдовели, 14 (11,1%) – разведены. Таким образом, жили без супруга 57 (45,2%)
больных.
Двухфакторный дисперсионный анализ показал, что у женщин нет
значимой разницы в возрасте в зависимости от семейного положения (р>0,05).
Средний возраст женатых мужчин выше на 11,02 года по сравнению с не
состоящими в браке (р˂0,01) и на 5,93 года по сравнению с живущими в
незарегистрированном браке (р<0,05). Средний возраст вдовцов выше на 15,79
226
лет, чем возраст неженатых (p<0,01) и на 10,7 года выше, чем у живущих в
незарегистрированном браке (p<0,01). Остальные группы различий не имеют.
У 88 (69,8%) больных были взрослые дети, у 38 (30,1%) пациентов детей не
было. Среди бездетных больных только 14 (11,1%) человек жили в браке, а 24
(19,1%) – были и без детей, и без супруга.
Собственное жилье было у 99 (78,57%) пациентов, 8 (6,35%) человека жили
у родителей, 10 (7,94%) – у взрослых детей. У других родственников проживали 3
(2,38%) больных, 4 (3,17%) – снимали квартиру, 1 (0,79%) пациент жил в
коммунальной квартире и 1 (0,79%) не имел постоянного места жительства. При
этом жили на первом этаже или имели лифт в доме 103 (81,7%) больных,
остальные 23 (18,3%) респондента отметили дополнительные затруднения выхода
на улицу из-за отсутствия лифта.
В 22 (17,48%) случаях больные жили одни. С супругом или супругой жили
61 (48,41%) пациента, с взрослыми детьми жили 29 (23,01%) больных. При этом 6
(4,76%) пациентов жили и с супругом, и с детьми. В 1 (0,7%) анкете указано, что
пациент живет с несовершеннолетними детьми. В 4 (3,17%) случаях больной жил
с родителями, при этом в 2 (1,59%) случаях – с родителями и взрослыми детьми.
С другими родственниками жили 10 (7,94%) больных. В 9 (7,14%) анкетах
указано совместное проживание с неофициальной женой или знакомой.
Свой материальный уровень оценил как высокий 1 (0,79%) пациент,
сравнительно высокий материальный уровень указали 30 (23,81%) пациентов,
средний – 85 (67,46%) пациент, ниже среднего – 6 (4,76%) пациента, 4 (3,17%)
пациента оценили свой материальный уровень как крайнюю нужду.
По указанному респондентами росту и массе тела вычислен ИМТ, который
находился в диапазоне от 14,9 до 35,1 кг/см
2
, среднее – 20,8±3,72 кг/см
2
.
Пациенты с неврологической патологией отличались более высоким ИМТ
(р<0,05). При статистической обработке значимых различий ИМТ в зависимости
от пола пациента не выявлено (р˃0,05).
227
При оценке вредных привычек выяснилось, что 82 (65,1%) респондента на
момент опроса не курили, из них 18 (14,3%) – ранее курили, но отказались от
курения задолго до появления основного заболевания. Еще 30 (23,8%)
респондентов отказались от табака когда заболели. Продолжали курить 37 (29,4%)
больных, еще 7 (5,6%) – отказались отвечать на вопрос о курении. Алкоголь не
употребляли 96 (76,2%) пациентов, умеренное употребление алкоголя признали
26 (20,6%) пациентов. В 4 (3,2%) анкетах указано, что пациент злоупотребляет
алкоголем. Наркотические вещества не употребляли 93 (73,0%) пациента, 12
(9,5%) – пробовали 1–2 раза, 7 (5,6%) – периодически принимали по медицинским
показаниям, 12 (9,5%) – принимали по назначению врача. Отказались от ответа 2
(1,6%) респондента. При статистическом анализе подтвердилось, что табак и
алкоголь часто употреблялись совместно (p<0,01).
Малоинвазивные пункционные гастростомы сформированы у 19 (15,0%)
пациентов, в 2 (1,6%) случаях выполнена лапароскопическая гастростома.
В остальных 105 (83,3%) случаях операция выполнена через лапаротомию: в 23
(18,25%) случаях – гастростомия по Витцелю, в 25 (19,84%) – по Штамму-Сенну-
Кадеру, в 4 (3,17%) – по Топроверу, в 5 (3,97%) – прижимная гастростомия через
минилапаротомию, в 46 (36,5%) случаях респонденты не знали название
методики. В 2 (1,59%) случаях через лапаротомию сформирована еюностома.
По данным анкет, специализированная гастростомическая трубка
бамперного типа установлена 19 (15%) пациентам, которым выполнена ЧЭГ.
Специализированные питательные трубки баллонного типа использовались в 10
(7,9%) случаях. Мочевые катетеры Фолея и Пеццера применялись в 37 (29,4%)
случаях при формировании традиционной гастростомы путем лапаротомии.
В 60 (47,6%) анкетах питательная трубка не идентифицирована.
Информацию о сроках выполнения операции после появления симптомов
дисфагии удалось получить в 84 (66,6%) случаях. В 6 (7,1%) случаях дисфагии до
вмешательства не было, гастростома наложена во время другой онкологической
228
операции. В остальных 78 (61,9%) случаях длительность дисфагии находилась в
диапазоне от 2 до 14 недель, средняя 5,75±3,26 недели.
Информацию о порядке госпитализации для наложения питательного свища
удалось получить в 113 (89,7%) случаях. В экстренном порядке по направлению
поликлиники госпитализированы 12 (9,5%) пациентов, по направлению скорой
медицинской помощи – 73 (57,9%) пациента, самостоятельно обратились в
стационар – 13 (10,3%) больных. Плановую госпитализацию отметили 15 (11,9%)
респондентов.
Для питания через гастростому использовали только специализированную
питательную смесь 8 (6,4%) человек. В 71 (56,3%) случае пациентов кормили
измельченной обычной пищей, которую в 13 (10,3%) случаях комбинировали с
детским или спортивным питанием. В 2 (1,6%) анкетах указано, что через
гастростому вводилось детское или спортивное питание. В 45 (35,7%) случаях
пациенты чередовали блендерное и специализированное энтеральное питание.
При этом лишь 2 (1,6%) пациента с еюностомой получали питание капельно через
гравитационную капельную систему, остальные 124 (98,4%) человека вводили
питание с помощью шприца Жане.
В 12 (9,5%) случаях онкологические пациенты были обеспечены питанием,
остальные 114 (90,5%) покупали питание и расходные материалы за свой счет.
Чем, вероятно, объясняется редкое применение специализированного
энтерального питания и капельного способа введения, который требует
приобретения одноразовых капельных систем.
О наличии осложнений искусственного питательного свища сообщили 87
(69,0%) респондентов. Наиболее часто в качестве осложнения указывалось
подтекание желудочного содержимого вдоль питательной трубки, что имело
место в 83 (65,9%) случаев и составило 95,4% осложнений. Вторым по частоте
осложнением являлось выпадение гастростомической трубки из питательного
свища, что отмечено в 29 (23,0%) случаях и сочетались с другими осложнениями
в 26 (20,6%) случаях. Гипергрануляции в области гастростомы отмечены в 3
229
(2,4%) случаях. Кровотечение в области гастростомы было в анамнезе 1 (0,8%)
пациента, об эпизоде нагноения в области свища сообщил 1 (0,8%) респондент.
Статистически значимой взаимосвязи развития осложнений с видом операции не
выявлено (р˃0,05).
Об участии специалистов паллиативной медицинской помощи в судьбе
пациентов с искусственными питательными свищами получены следующие
данные: 47 (37,3%) пациентов не наблюдались у специалистов паллиативной
медицинской помощи, 45 (35,7%) – находились на формальном учете, 26
(20,6%) – активно курировались специалистами паллиативной медицинской
помощи, 8 (6,4%) – госпитализировались в хоспис.
По данным анкет, в социальные службы обращались 16 (12,7%) пациентов:
в 4 (3,2%) случаях в социальной поддержке было отказано, в 12 (9,5%) случаях
социальный работник оказывал помощь на дому. Не обращались в службы
социальной поддержки 110 (87,3%) больных.
Пациенты могли себя обслуживать в 48 (38,1%) случаях, 78 (61,9%)
больных нуждались в посторонней помощи и уходе. По данным анкет, пациенты
обслуживали себя сами в 20 (22,2%) случаях, в 98 (77,8%) случаях за больными
ухаживали родственники, в 8 (6,4%) случаях дополнительно нанимались платные
сиделки.
Полученные результаты свидетельствуют о существующей
неудовлетворенной потребности в организации полноценного обеспечения
поддержки пациента с дисфагией и его родственников мерами медицинского и
социального характера на современном уровне технологий, что несет
дополнительную психоэмоциональную и экономическую нагрузку на
неизлечимого больного и окружающий его социум.
230
Современные организационные и хирургические технологии
формирования искусственного питательного свища у паллиативных
больных с дисфагией в Санкт-Петербурге
Изучены современные организационные и хирургические технологии
формирования искусственного питательного свища у паллиативных больных с
дисфагией в Санкт-Петербурге. Контент-анализ руководящих документов выявил
дискретность организации энтерального питания через хирургически
сформированные свищи паллиативным больным с дисфагией, обусловленную
отсутствием утвержденного порядка маршрутизации паллиативных больных при
организации энтерального питания через искусственные свищи и регламента
взаимодействия учреждений, оказывающих специализированную паллиативную
медицинскую и специализированную хирургическую помощь.
Выполнение паллиативных операций при дисфагии осуществляется в
рамках специализированной медицинской помощи в стационарах хирургического
профиля преимущественно по экстренным показаниям. При этом экономическая
целесообразность диктует необходимость сокращения длительности пребывания
в специализированном хирургическом стационаре, что, наряду со стрессом
периоперационного периода, затрудняет полноценное обучение пациентов и их
родственников особенностям общего ухода за больным и энтерального питания
через свищ. При оказании специализированной паллиативной помощи больных с
дисфагией и их родственников до формирования свища не обучают
соответствующим компетенциям. Перегруженность врачей, оказывающих
паллиативную помощь по месту жительства, не позволяет обучать и
контролировать правильность ухода и питания через гастростому. Как
следствие – появление осложнений, обусловленных дефектами ухода.
Запланированный в бюджете Санкт-Петербурга объем финансирования
стационарной паллиативной помощи превышает необходимое финансирование
реального коечного фонда, что позволяет открыть койки паллиативной
медицинской помощи в городских многопрофильных стационарах. Это позволит
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана